Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
109 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Unidade IV 7 O CUIDADO DA CRIANÇA HOSPITALIZADA E DE SUA FAMÍLIA: DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) E PNEUMONIA Iremos realizar a SAE por meio de um estudo de caso sobre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) na infância. O foco será o processo de hospitalização e seu impacto para a criança e sua família. Inicialmente, serão apresentados conceitos que subsidiam a compreensão e tomada de decisão para a prática clínica de enfermeiros envolvidos com o cuidado da família e restauração da saúde da criança. O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago, com ou sem exteriorização. No decorrer do primeiro ano de vida, é considerado um processo fisiológico caracterizado por regurgitações e vômitos em bebês saudáveis. Tais manifestações podem ocorrer várias vezes ao dia, especialmente após a alimentação (NORTON; PENNA, 2000). Observação Normalmente, o RGE fisiológico resolve‑se de forma espontânea, no entanto algumas crianças evoluem com sintomatologia adversa e complicações associadas, resultando em um quadro patológico denominado doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (FERREIRA et al., 2014). Cabe destacar a importância de distinguir DRGE do refluxo gastresofágico fisiológico na prática clínica, uma vez que o subdiagnóstico pode colocar a criança em risco devido à gravidade das complicações, assim como supervalorizar sintomas de crianças com RGE fisiológico pode expor a criança ao risco associado aos exames e intervenções desnecessárias (AMARAL, 2012). A fisiopatologia da DRGE é multifatorial e complexa. No primeiro ano de vida, está associada à imaturidade dos mecanismos de defesa que protegem o esôfago. Esses mecanismos são: barreira antirrefluxo, depuração esofágica e fatores que levam à resistência da mucosa esofágica (AMARAL, 2012). A barreira antirrefluxo é formada pelas estruturas que compõem a junção gastroesofágica: o esfíncter esofágico inferior (EEI), o diafragma crural, o ligamento frenoesofágico e o ângulo de His. O EEI e o diafragma crural são fixados pelo ligamento frenoesofágico e constituem os componentes intrínsecos e extrínsecos da barreira antirrefluxo, respectivamente. Eles limitam a frequência e intensidade do retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. Em recém‑nascidos e lactentes, a hipotonia e o relaxamento transitório inapropriado do EEI são os principais fatores causais do RGE (AMARAL, 2012). 110 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Em condições normais, o ângulo de His, formado pelo fundo gástrico e pela porção abdominal do esôfago, é agudo, dificultando assim a ocorrência de RGE. Já nos recém‑nascidos, o ângulo de His é obtuso e, portanto, predispõe o retorno de conteúdo gástrico ao esôfago. Peristaltismo e saliva são mecanismos de defesa, pois contribuem com a depuração esofágica. O peristaltismo protege a mucosa esofágica da exposição excessiva ao refluxo gástrico e a saliva neutraliza o ácido refluído. Já a resistência da mucosa esofágica é determinada pela camada de muco, concentração de bicarbonato na saliva, tamponamento celular e fluxo sanguíneo. A alteração desses mecanismos aumenta a exposição da mucosa esofágica ao material refluído e contribui para lesão da mucosa (AMARAL, 2012). O material refluído, além de secreção gástrica, pode conter uma mistura de secreções biliares e pancreáticas provenientes do duodeno. Isto determina seu pH e o potencial de causar lesão à mucosa esofágica, especialmente quando enzimas proteolíticas estão presentes. Crianças com comprometimento neurológico, patologias esofágicas congênitas, hérnia de hiato, obesidade, prematuridade e história familiar apresentam condições que predispõem ao desenvolvimento de formas graves de DRGE. Fatores que aumentam a pressão abdominal, como soluço e posicionamento em bebês‑conforto, podem contribuir para a DRGE (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). As manifestações clínicas da DRGE na infância são bastante diversificadas e as crianças podem ser praticamente assintomáticas ou apresentar quadro complexo com sintomatologia vigorosa. As manifestações clínicas variam com a idade da criança e os principais sinais e sintomas para cada fase estão descritos no quadro a seguir (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). Quadro 23 – Principais manifestações clínicas da DRGE Sintomas em lactentes Sintomas em pré‑escolares e escolares Salivação e regurgitação Azia Vômitos Dor abdominal Crescimento insuficiente Dor no peito Problemas respiratórios Tosse crônica Hematêmese Disfagia Apneia Asma noturna Choro excessivo, irritabilidade Pneumonia recorrente Arqueamento das costas com extensão do pescoço Fonte: Lammert; Wilson; Wilson (2014, p. 750). 111 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Observação Regurgitações são definidas como retorno de pequena quantidade de conteúdo gástrico para a faringe e boca sem esforço e diferencia‑se do vômito por não apresentar náuseas, desconforto abdominal e sintomas autonômicos e contração muscular torácica. Vômitos frequentes, regurgitações e recusa alimentar comprometem o ganho de peso. Essa situação associada ao aumento do gasto energético nas manifestações respiratórias culmina em comprometimento do crescimento. Uma manifestação específica e incomum é a síndrome de Sandifer, caracterizada pela postura de arqueamento das costas e hiperextensões repetidas da cabeça e pescoço. Ocorre em crianças pequenas e pode ser confundido com convulsões (AMARAL, 2012; LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). Os problemas respiratórios frequentemente associados à DRGE são: a otite média, a sinusite, a laringite e as pneumonias. Observam‑se tosse, respiração ofegante e ruidosa, estridor, engasgos, asfixia e apneia. Em algumas crianças, o broncoespasmo pode ser a única manifestação de DRGE. As principais complicações da DRGE são: • Esofagite: presença de lesões na mucosa esofágica causadas pelo refluxo. • Estenose esofágica: constrição persistente do lúmem esofágico causada por edema e fibrose. • Esôfago de Barret: metaplasia na qual o epitélio escamoso normal do esôfago inferior é substituído por epitélio colunar. • Laringite. • Pneumonias recorrentes. • Anemia. As complicações respiratórias são resultado da aspiração do conteúdo gástrico refluído para os pulmões para as vias aéreas superiores, assim como da acidificação intratraqueal, que, por estímulo de terminações nervosas, pode desencadear broncoespasmo. A aspiração de quantidade significativa de conteúdo gástrico leva à pneumonia aspirativa, asfixia e morte (NORTON; PENNA, 2000). O diagnóstico da DRGE deve começar pela história clínica e exame físico. Quando a família relata que o bebê apresenta regurgitações frequentes, sem outras queixas, e não há alterações associadas, a hipótese é RGE fisiológico. 112 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Na presença de sinais sugestivos de DRGE, há necessidade de confirmação por exames complementares para documentar a presença da patologia e suas complicações, bem como para avaliar a terapêutica (FERREIRA et al., 2014). O exame mais utilizado é a radiografia de esôfago, estômago e duodeno (REED). Outros exames como a cintilografia, a ultrassonografia do esôfago, a endoscopia digestiva alta, a monitorização do PH do esôfago (pHmetria), a impedanciometria intraluminal e o teste terapêutico empírico com supressão ácida são indicados para o diagnóstico de RGE na população pediátrica (FERREIRA et al., 2014). Os objetivos do tratamento são a promoção do crescimento adequado, a cicatrização das lesões teciduais, o alívio dos sintomas e a prevenção das complicações associadas(FERREIRA et al., 2014). As medidas terapêuticas para a DRGE incluem: • Tratamento não medicamentoso: orientações sobre medidas antirrefluxo gastroesofágico, mudanças nos hábitos de vida e na alimentação como frequência, volume e espessamento da alimentação. • Tratamento medicamentoso: supressão ácida por meio de inibidores de bomba de prótons e antagonistas do receptor H2 da histamina para aumentar o pH gástrico e prevenir refluxo ácido que é lesivo à mucosa esofágica. Os medicamentos que aumentam o tônus do EEI melhoram a depuração esofágica e promovem o esvaziamento gástrico e também são indicados. • Tratamento cirúrgico: indicado para crianças com complicações graves, ou quando a criança não responde ao tratamento farmacológico. A fundoplicatura de Nissen é o procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado. Nos diversos níveis de atenção, o enfermeiro deve direcionar seus cuidados na identificação de crianças com sintomas sugestivos de RGE e encaminhar para avaliação especializada. Os cuidados de enfermagem envolvem a orientação da família para os cuidados domiciliares da criança com DRGE. Os pais precisam de informações seguras sobre a doença e terapêutica e o enfermeiro deve disponibilizar tempo e escuta atenta às dúvidas que surgirem (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). É importante conversar com os pais sobre o posicionamento do bebê. Embora existam evidências que a posição prona é a postura mais eficiente na redução de episódios de refluxo, está associada à síndrome da morte súbita na infância e por isso é preciso desencorajar a utilização dessa posição para o sono do bebê. A posição supina é recomendada, a cabeceira da cama ou berço deve ser elevada a 30º. Evitar cobertores e objetos macios (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). Em relação à alimentação, o aleitamento materno deve ser mantido. A mãe que amamenta é aconselhada a evitar o consumo de substâncias que exacerbam o refluxo gástrico como tomates, alimentos fritos e cafeína. 113 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Em caso de desmame, o bebê poderá receber fórmulas antirrefluxo ou espessamento da alimentação com cereal, pois diminuem os episódios de vômito e regurgitações. O orifício do bico da mamadeira deve ser aumentado para facilitar a sucção (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014). Após a alimentação, manter o bebê sentado em assento infantil apropriado por pelo menos uma hora ou em berço com cabeceira elevada a 30º (FERREIRA et al., 2014). Famílias com pré‑escolares e crianças maiores são aconselhadas para aumentar a frequência das refeições. Alimentos gordurosos devem ser evitados, pois tornam mais lento o esvaziamento gástrico. O enfermeiro deve fornecer informações específicas sobre as medicações administradas para tratamento da DRGE. Quando a criança não responde ao tratamento convencional e em situações particulares, a intervenção cirúrgica é necessária. As indicações para o tratamento cirúrgico são: atraso no crescimento, anomalias anatômicas, eventos ameaçadores da vida (apneia e aspiração), necessidade de tratamento farmacológico em longo prazo e em doses elevadas, estenose e esôfago de Barret. Entre as cirurgias para tratamento da DRGE, a fundoplicatura de Niessen é o procedimento mais adotado para a população pediátrica. Nessa cirurgia, o fundo gástrico é passado por trás do esôfago a fim de envolver o esôfago distal e criar um reforço para o EEI e, consequentemente, diminuir os episódios de retorno do conteúdo gástrico ao esôfago (AMARAL, 2012). A via laparoscópica é preferida em relação à abordagem convencional, especificamente por diminuir o tempo de internação pós‑operatório, apresentar menor taxa de complicações, reduzir o tempo de início da alimentação, reduzir a dor e apresentar melhor resultado estético. A fundoplicatura de Nissen pode ser associada à colocação de botão de gastrostomia nos casos em que a criança apresenta disfunção do mecanismo de deglutição, frequentemente associada a problemas neurológicos (AMARAL, 2012). Figura 27 – Suturas da fundoplicatura de Nissen passando através da musculatura esofágica 114 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Em decorrência das complicações, crianças com DRGE frequentemente são hospitalizadas em unidades pediátricas, especialmente por sintomas respiratórios associados à pneumonia por aspiração de conteúdo gástrico. Em todo o mundo, as infecções respiratórias Agudas (IRAs) são a principal causa de morbidade em crianças. Estima‑se que crianças tenham entre de 4 a 6 IRAs por ano e somente 2‑3% dos casos evoluem para pneumonia. No entanto, a pneumonia é a principal causa de morte por IRAs. (DIRETRIZES..., 2007). A população infantil é notadamente vulnerável às IRAs devido à imaturidade de seu sistema imunológico e ao tamanho das estruturas anatômicas que compõem o trato respiratório. Estas, por serem mais curtas, colaboram com migração rápida de patógenos para as vias inferiores. Elas também evoluem com maior gravidade de sintomas devido ao diâmetro reduzido das vias áreas inferiores que, associado ao edema das mucosas, causa estreitamento considerável e maior dificuldade respiratória (CONLON, 2014). Os principais fatores de riscos são a desnutrição, a baixa idade e as comorbidades, baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais. A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar. Pode ocorrer como uma doença primária ou como consequência de complicações de outras doenças, como a DRGE. Os principais agentes causais são vírus, bactérias, micoplasmas e aspiração de substâncias estranhas (CONLON, 2014). A pneumonia por aspiração ocorre quando alimentos, líquidos, secreções, materiais inertes e componentes voláteis entram no pulmão e causam inflamação e pneumonite química. O risco de aspirar alimentos e líquidos é maior quando a criança apresenta incapacidade ou dificuldade de deglutição, DRGE ou está com sonda nasogástrica. Situações nas quais a criança respira rapidamente ou é forçada a comer enquanto chora são extremamente perigosas. A gravidade da lesão depende do pH do material aspirado (CONLON, 2014). A aspiração de conteúdo gástrico, especialmente do ácido gástrico, provoca queimadura química das vias aéreas e pulmões e causa broncoconstrição, atelectasia, edema e hemorragia alveolar. Frequentemente, a mucosa irritada torna‑se foco de infecção bacteriana secundária (CONLON, 2014). Os sinais clínicos da pneumonia por aspiração nem sempre são distinguíveis de outras formas de pneumonia bacteriana. Os sintomas incluem febre, mal‑estar, respiração rápida e superficial, tosse e dor torácica e abdominal. O diagnóstico é realizado pela história clínica e exame físico. O exame de Raio‑X de tórax é complementar e o tratamento deve ser instituído independentemente do exame de Raio‑X (BRASIL, 2012a). Os critérios para internação estão baseados na gravidade dos sintomas e nos critérios a seguir (BRASIL, 2012a). • Idade < 2 meses. 115 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • Tiragem subcostal. • Convulsões. • Sonolência. • Estridor em repouso. • Desnutrição grave. • Impossibilidade de ingestão de líquidos. • Sinais de hipoxemia. • Doença de base debilitante (por exemplo: cardiopatia, pneumopatia crônica, doença falcêmica). • Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele. • Falha de terapêutica ambulatorial. • Apoio familiar não favorável ao tratamento domiciliar da criança com quadro agudo. Penicilina ou ampicilina/amoxicilina permanecem como os antibióticos mais efetivos e racionais para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças.Para as crianças hospitalizadas, o tratamento é determinado pela história vacinal da criança e complicações como derrame pleural e abscesso pulmonar (BEDRAN et al., 2012). Quadro 24 – Tratamento empírico intra‑hospitalar Primeira opção Alternativa Imunização completa e em local de baixa resistência a pneumococo Ampicilina ou penicilina Ceftriaxona Imunização incompleta ou em local de alta resistência a pneumococo Lactentes, risco de vida, complicações Ceftriaxona Fonte: Bedran et al. (2012, p. S45). 7.1 O impacto da doença e hospitalização para a criança e sua família A doença e o processo de hospitalização afetam de forma singular todos os membros da família, especialmente quando a pessoa diretamente envolvida é uma criança. Pais, avós e irmãos vivenciam inúmeros sentimentos que vão desde impotência, dúvidas quanto à competência da equipe, necessidade de obter informações claras, medo, incerteza e, em alguns casos, luto pela perda. 116 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV É certo que tais sentimentos diferem de indivíduo para indivíduo e de família para família, uma vez que as respostas à doença e hospitalização são influenciadas pela gravidade da doença, tipos de procedimentos envolvidos, sistemas de apoio disponíveis, comunicação entre os membros da família e habilidades de enfrentamento de cada sistema (MERK; MCELFRESH, 2014). Para a criança que adoece, a hospitalização é um momento difícil, pois resulta em dor, lesão corporal, separação e perda de controle. Elas possuem recursos limitados de enfrentamento para lidar com fatores estressores e precisam que suas necessidades sejam atendidas para passar pela crise (MERK; MCELFRESH, 2014). Cabe destacar que as reações das crianças à hospitalização são influenciadas pela idade de desenvolvimento, experiências prévias, capacidade inata de enfrentamento, gravidade da doença e sistemas de suporte. Crianças que ainda não completaram 1 ano de idade estão envolvidas na construção de vínculo e confiança obtidos por meio de relacionamentos sustentadores com adultos que fornecem cuidados diários permeados de amor e atenção. Essa é a principal necessidade a ser atendida nessa fase do desenvolvimento. A hospitalização pode dificultar esse processo quando as pessoas significativas não podem ou não conseguem interagir com a criança, seja pela impossibilidade de estar presente, pelo sofrimento que afasta ou por barreiras institucionais (VERÍSSIMO et al., 2009). As evidências científicas confirmam que crianças e adolescentes sofrem de ansiedade de separação quando hospitalizadas e apresentam manifestações específicas para cada fase de desenvolvimento. A separação prolongada entre pais e crianças com idades entre 6 meses e 30 meses de idade pode resultar em depressão anaclítica com sérias consequências para o desenvolvimento e saúde infantil (MERK; MCELFRESH, 2014). No início, essas crianças ficam inconsoláveis. Gritam por seus pais e recusam atenção de qualquer outra pessoa. Os protestos são contínuos, podem durar dias e cessam apenas com a exaustão física. Quando essa fase se encerra, a depressão é evidente. Elas ficam inativas, tristes e perdem o interesse pelo ambiente. Muitos regridem para comportamentos anteriores, como chupar o dedo e recusam alimentos. Posteriormente, evoluem para o desapego e demostram comportamentos que podem ser confundidos com ajuste à perda. Parecem felizes, no entanto se desligam dos pais numa tentativa de aliviar o sofrimento. Raramente, observa‑se desapego em situações de hospitalização prolongada, mas as fases de protesto e desespero são frequentemente observadas (MERK; MCELFRESH, 2014). A ansiedade de separação é o maior estresse imposto pela hospitalização. Embora crianças maiores e adolescentes sejam mais capazes de lidar com a separação dos pais, o medo de separação da família e amigos é frequentemente relatado durante a hospitalização (MERK; MCELFRESH, 2014). Dessa forma, a presença de pessoas significativas é de fundamental importância para minimizar o impacto da doença e hospitalização em crianças, uma vez que os relacionamentos sustentadores provêm segurança emocional e ajudam a lidar com dificuldades. 117 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Figura 28 – Importância da família para minimizar o impacto da hospitalização em lactentes Outro aspecto a ser considerado no atendimento das necessidades de crianças e adolescentes hospitalizados é ajudá‑los a ter certo grau de controle das situações. Os lactentes tendem a controlar seu ambiente por meio do choro e riso. À medida que são compreendidos e suas necessidades são atendidas, desenvolvem confiança em si mesmos, no outro e no mundo. Durante a hospitalização, a redução do sentimento de controle ocorre quando a rotina prioriza as necessidades da equipe ou quando as solicitações dos lactentes são mal interpretadas (MERK; MCELFRESH, 2014). Os infantes, definidos como crianças entre 1 e 3 anos de idade, estão em processo de construção da autonomia. São exploradores, egocêntricos e sentem‑se seguros com a regularidade da rotina diária. Durante a hospitalização, encontram muitas restrições que retiram da criança o controle de seu mundo. Perdem a previsibilidade dos acontecimentos, pois todos os detalhes diferem daqueles encontrados em casa. Em consequência dos escassos recursos emocionais, reagem de forma intensa, com negativismo, desobediência e crises de birra. Em geral, regridem para comportamentos anteriores, como uso de mamadeiras e fraldas quando já tinham feito conquistas nessas áreas. Assim como os infantes, os pré‑escolares também perdem o controle do ambiente, especialmente pela restrição física e alteração de rotinas. Geralmente, associam doença e hospitalização à punição por algo que fizeram ou que imaginam terem feito. Isso é resultado do egocentrismo e pensamento mágico que limita sua capacidade de compreender os eventos. Sua percepção está baseada em sua própria experiência. Além disso, são incapazes de raciocinar logicamente sobre causa e efeito e, consequentemente, extrapolam a compreensão de um evento para todas as situações similares. Essa situação é comum nos contextos de atendimento em saúde. Caso o profissional de saúde utilize roupas brancas e o atendimento envolva procedimentos dolorosos, como coleta de sangue para exames 118 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV laboratoriais, todos os atendimentos subsequentes com pessoas usando branco serão dolorosos (MERK; MCELFRESH, 2014). Para escolares, a tarefa é obter independência e produtividade e, nessa fase, eles são especialmente vulneráveis a situações que podem reduzir seus sentimentos de controle e poder. Durante a hospitalização, a falta de atividades produtivas e prazerosas, bem como a dependência são ameaças reais à segurança e controle. Já os adolescentes estão em busca de uma identidade pessoal. Para que essa conquista seja possível, lutam constantemente por independência e autoafirmação. A hospitalização gera dependência, impessoalidade e perda de controle. Normalmente separa o adolescente de seus sistemas de apoio, como o grupo de amigos. Eles podem reagir com rejeição, ausência de colaboração e afastamento (MERK; MCELFRESH, 2014). O quadro a seguir lista medidas que podem ser adotadas para amenizar o impacto da ansiedade de separação e da perda de controle nas diferentes fases do desenvolvimento. Quadro 25 – Medidas recomendadas para favorecer a adaptação da criança e adolescente no hospital Grupo etário Medidas recomendadas Lactente Atender às necessidades de alimentação, higiene, eliminação, sono, estimulação e afeto, seguindo a rotina familiar sempre que possível. Manter bom relacionamento com os pais. Evitar rodízio da equipe de enfermagem no cuidadocom as crianças. Abraçar, conversar, segurar as crianças de forma afetiva, incentivando a estimulação sensorial. Incentivar a permanência de objetos transicionais com a criança, como chupetas, paninhos e outros objetos preferidos. Ensinar os pais a se despedirem das crianças. Encorajar os pais a estar presentes nos procedimentos. Envolver os pais no cuidado do filho, estimulando‑os a participar dos cuidados prestados à criança. Empregar todos os meios para dar segurança e conforto quando a criança for submetida a um procedimento doloroso: ficar algum tempo com o bebê antes de realizar o procedimento e falar o que vai ser feito com voz firme e agradável, oferecer chupeta, dar algo para ele olhar e permitir que a mãe fique perto conversando com ele durante o procedimento; acariciá‑lo, oferecer chupeta e dar colo logo após o procedimento. Pré‑escolar Evitar procedimentos invasivos desnecessários. Promover atividades recreacionais ao ar livre e na unidade de internação. Aceitar comportamentos de regressão (chupar o dedo, solicitar mamadeira, usar fraldas) e explicar aos pais os motivos dessa regressão. Dar tempo para a criança fazer perguntas e respondê‑las em uma linguagem simples, concreta (utilizando desenhos, brinquedos ou objetos para demonstrar o que está sendo falado). Explicar procedimentos hospitalares com o uso do brinquedo terapêutico. Elogiar a colaboração da criança. 119 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Escolar Envolver a criança no planejamento dos cuidados. Incentivar o autocuidado. Explicar os procedimentos e fazer uma pausa para a criança elaborar perguntas. Orientar sobre as rotinas da unidade, informando sobre os limites estabelecidos. Encorajar a criança a manter seus pertences em ordem. Incentivar a verbalização. Dar oportunidade para desenvolver atividades escolares. Adolescentes Respeitar a privacidade no atendimento de suas necessidades. Permitir o uso de suas próprias roupas e a ingestão de alimentos favoritos respeitando as restrições nutricionais e estabelecendo limites, quando necessário. Promover independência. Promover o contato com amigos. Dar oportunidade para desenvolver e dar continuidade às atividades escolares. Desenvolver programas de promoção à saúde. Fonte: Sabatés (2008, p. 53‑54). Os pais frequentemente são os adultos significativos com quem a criança construiu laços de afeto e confiança, no entanto, em situações de hospitalização, estão vulneráveis e precisam de cuidados profissionais, assim como as crianças. Enfermeiros e profissionais de saúde estão cada vez mais atentos às necessidades da família em momentos de crise, adotando uma perspectiva de cuidado que vai além do atendimento da doença em si. O novo paradigma de atenção está focado em uma perspectiva de cuidado que inclui a criança e a família vivenciando a doença e a hospitalização de um dos seus membros. A abordagem centrada na família é uma filosofia de cuidados que vem ao encontro desse novo paradigma de cuidado. Nessa abordagem, a família é reconhecida como uma constante na vida da criança e o papel dos serviços e profissionais de saúde é “apoiar, respeitar, encorajar e potencializar as forças e competências da família”. A criança é parte da família (PETTENGILL; RIBEIRO; BORBA, 2008, p. 37). Parte‑se da premissa de que a família é a primeira responsável pelos cuidados de saúde de seus membros, no entanto, em situações de hospitalização, podem apresentar ruptura em sua unidade e dificuldades para o cuidado. Dessa forma, o objetivo do cuidado é atender às demandas biológicas, psicológicas, sociais e espirituais da família, além de fortalecer o senso de competência e autonomia. A prática do enfermeiro engajado com o cuidado centrado na família demanda: • Compreender o que é família e como ela se define. • Reconhecer a família como cliente. 120 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV • Compreender o significado da hospitalização para a família. • Conhecer as crenças da família. • Conhecer as crenças do profissional. • Avaliar a família da criança hospitalizada. • Propor intervenções com a família. A família pode ser definida de acordo com a proposta de Wright e Leahey: “Família é quem os sujeitos dizem que são” (WRIGHT; LEAHEY, 2008, p. 48). Observe que essa definição não delimita a família pelos laços de consanguinidade e atribui à própria família a responsabilidade de determinar seus membros e, consequentemente, quem poderá participar do processo de hospitalização. O enfermeiro precisa conhecer a família da criança que está sob seus cuidados e pode utilizar modelos de avaliação disponíveis para essa tarefa. O Modelo Calgary de Avaliação da Família (MCAF) possibilita avaliar a estrutura, o desenvolvimento e o funcionamento da família a fim de conhecer as forças, fraquezas e demandas que ela tem (WRIGHT; LEAHEY, 2008). Instrumentos como o genograma e ecomapa podem ser usados no processo de avaliação. O genograma é um desenho da árvore familiar e permite reconhecer os membros da família e seus relacionamentos nas três últimas gerações. Já o ecomapa é um diagrama que representa uma visão geral da família e de seus relacionamentos intrafamiliar e desta com a comunidade (WRIGHT; LEAHEY, 2008). Saiba mais O genograma e o ecomapa são valiosos instrumentos para a compreensão dos processos familiares de crianças hospitalizadas. Para conhecer mais sobre os símbolos para a representação do genograma e a estrutura do ecomapa, acesse: BRASIL. Ministério da Saúde. Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar. Brasília: Ministério da Saúde, 2012c. v. 2. (Caderno de Atenção Domiciliar). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/ geral/CAD_VOL2_CAP2.pdf>. Acesso em: 24 maio 2018. 121 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE ABUD, S. M. Instrumentos da abordagem familiar: genograma e ecomapa. [s.d.]. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile. php/2117294/mod_resource/content/1/Texto%202%20genograma%20 e%20ecomapa.pdf>. Acesso em: 24 maio 2018. PAULA, E. S. de; NASCIMENTO, L. C.; ROCHA, S. M. M. Religião e espiritualidade: experiência de famílias de crianças com Insuficiência Renal Crônica. Revista Brasileira de Enfermagem (Reben), Brasília, v. 62, n. 1, fev, 2009, p. 100‑106. Disponível em: <http://www.redalyc.org/ pdf/2670/267019601015.pdf>. Acesso em: 24 maio 2018. Cabe destacar que o uso desses instrumentos demanda conhecimento e habilidades de comunicação e, portanto, eles devem ser usados por profissionais competentes, como o enfermeiro (BORBA; PETTENGILL; RIBEIRO, 2008). Conhecer a experiência da família e os significados da doença e hospitalização é fundamental para o planejamento de intervenções efetivas que ajudem no enfrentamento da doença. Cada família tem uma perspectiva única do processo e possui crenças facilitadoras e limitadoras que norteiam suas ações e comportamentos. As intervenções de enfermagem são ações terapêuticas que ocorrem no contexto de relacionamento entre o enfermeiro e a família. Nessa abordagem, a família não está subordinada às decisões da equipe multiprofissional, mas participa ativamente no processo decisório. O enfermeiro é um facilitador e busca promover mudanças para o fortalecimento da família nos domínios cognitivo, afetivo e comportamental (BORBA; PETTENGILL; RIBEIRO, 2008). 7.2 Caso clínico: admissão de lactente com DRGE e pneumonia em Unidade de Internação Pediátrica Bruno, 4 meses e 15 dias, é admitido na Unidade de Internação Pediátrica, acompanhado da mãe, com hipótese diagnóstica de pneumonia e RGE, com acesso venoso periférico em mão esquerda recebendo soro de manutenção e pulseira de identificação em braço direito.Está em pausa alimentar; recebendo oxigênio por nebulização contínua com 8 lts/O2, sem máscara. História atual da doença: segundo dados colhidos com a mãe, há presença de tosse e coriza há 3 dias, sendo que, nas últimas 6 horas, apresentou piora do estado geral, dificuldade para mamar e temperatura corporal de 38,8 ºC. História de saúde pregressa: a mãe, cuidadora principal, relata que o lactente nasceu a termo, parto normal, 2400 g, sem necessidade de internação. Refere que a criança foi desmamada aos 2 meses e que recebe leite integral (6 vezes/dia), que as vacinas estão atualizadas e que o lactente ainda não frequenta a creche. Mora em casa de alvenaria, com rede de esgoto. Relata que a criança chora muito, regurgita com frequência e que sempre está com o “peito chiando”. 122 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV História da família: Rubens é o pai de Bruno, tem 33 anos de idade, arquivista, Ensino Médio incompleto. Silvia é a mãe, com 32 anos, trabalha em uma empresa como faxineira, Ensino Fundamental completo. Os pais estão juntos desde 2000, quando resolveram viver juntos. Silvia teve um relacionamento anterior com José, de 35 anos, de quem está separada desde 1998. Dessa união, tem 2 outros filhos, Davi, de 14 anos, estudante da 8ª série do Ensino Fundamental, saudável, e Breno. de 6 anos, que frequenta a Escola Municipal de Educação Infantil (Emei) do bairro e está em processo de alfabetização. Davi e Breno não mantêm contato com o pai, que reside atualmente em Pernambuco. Os pais de Silvia vivem em Fortaleza e os pais de Rubens, no Mato Grosso do Sul; eles mantêm contato esporádico por telefone não têm conflitos entre si. A família é católica e frequenta a igreja. Maria Helena é a madrinha de Bruno e é quem mais apoia Silvia, sendo sua amiga desde que chegou em São Paulo, há 16 anos. Os meninos mais velhos gostam da escola e têm um bom relacionamento com seus amigos. Silvia paga uma vizinha para cuidar de Bruno, enquanto ela trabalha. Silvia parecia estar muito ansiosa com a situação de Bruno, se iria ficar ainda muito tempo internado, por causa do emprego e dos outros filhos. Mas relatou que estava mais preocupada com a confirmação do diagnóstico de DRGE. Exame físico: dormindo, fontanela anterior normotensa. Palidez cutânea, mucosa oral e ocular corada e hidratada. Turgor cutâneo mantido. Ausência de hematomas. Temperatura corporal: 38,3 ºC. Tórax simétrico, presença de MV bilateralmente, com roncos e estertores difusos e sibilos expiratórios. Presença de batimento de asa de nariz e tiragens intercostais. Respiração: 48 rpm. Sat O2: 96% com oxigênio e 86%. em ar ambiente: Ausculta cardíaca com BRNF em 2T, sem sopros. Frequência cardíaca: 122 bpm. Pulsos periféricos palpáveis e finos. Perfusão periférica em 3 segundos. Abdome globoso, distendido, RHA+ e aumentados. Indolor à palpação. Peso atual: 5.480 g. Períneo íntegro. Fralda seca, no momento. Relato de sustenção do tronco e cabeça. Evidências de formação de vínculo afetivo. Prescrição médica: pausa alimentar, soro de manutenção, Ceftriaxona EV, inalação com soro fisiológico 0,9% e Berotec, e nebulização contínua com 8 l de O2. Quadro 26 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem apresentados no caso do lactente Bruno Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/fator de risco AVP em mão esquerda Hospitalização Risco de infecção Procedimento invasivo Alteração da integridade da pele. Exposição a doenças Regurgitações frequentes Risco de aspiração Esfíncter esofágico inferior incompetente Temperatura corporal: 38,3 ºC Hipertermia Pele quente Processo infeccioso/doença AVP em mão esquerda Integridade tissular prejudicada Tecido lesado Agente mecânico/cateter periférico 123 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Peso atual: 5480 g Recebe leite integral (6 vezes/dia) Desmame Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais Informações insuficientes Peso do corpo abaixo do ideal Ingestão alimentar insuficiente. Fatores biológicos Respiração: 48 rpm BAN e tiragens intercostais Padrão respiratório ineficaz Padrão respiratório anormal Taquipneia Uso de musculatura acessória para respirar Processo inflamatório Roncos e estertores difusos. Sibilos expiratórios Desobstrução ineficaz de vias aéreas Ruídos adventícios respiratórios Dispneia Mudança na frequência respiratória Infecção Muco Espasmo de via aérea Palidez cutânea. SatO2: 96% com oxigênio e 86% em ar ambiente. FC: 122 bpm. FR: 48 rpm Troca de gases prejudicadas Cor da pele anormal Hipoxemia Padrão respiratório anormal Taquicardia Mudanças na membrana alvéolo‑capilar Não consegue mamar FR: 48 rpm Intolerância a atividade Dispneia Fadiga Desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio Relato de choro constante, regurgitações frequentes e “chiados” Deglutição prejudicada 3º estágio: esofágico Regurgitações Irritabilidade DRGE Preocupação materna com a doença, hospitalização e tratamento Processos familiares interrompidos Crises situacionais (hospitalização) Mudança do estado de saúde de um membro da família Febre Fralda seca Taquipneia Pausa alimentar Risco de volume de líquidos deficiente Desvios que afetam a ingestão de líquidos Extremos de idade Fatores que influenciam a necessidade de líquidos Quadro 27 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem no caso do lactente Bruno Diagnóstico de enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC) Risco de infecção Controle de riscos Proteção contra infecção Controle da infecção Risco de aspiração Prevenção da aspiração Posicionamento Hipertermia Termorregulação Controle da infecção Controle do ambiente Integridade tissular prejudicada Integridade tissular Cuidados com o local da incisão 124 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais Estado nutricional do lactente Controle do peso Ensino: nutrição do lactente 4‑6 meses Padrão respiratório ineficaz Estado respiratório: ventilação Monitoração respiratória Administração de medicamentos Desobstrução ineficaz de vias aéreas Permeabilidade das vias aéreas Aspiração de vias aéreas Troca de gases prejudicadas Estado respiratório: troca gasosa Oxigenioterapia Monitoração respiratória Intolerância a atividade Energia psicomotora Controle do ambiente Assistência no autocuidado Deglutição prejudicada Estado da deglutição: fase esofágica Posicionamento Controle de medicamentos Controle da nutrição Processos familiares interrompidos Normalização familiar Aconselhamento Apoio emocional Facilitação da presença da família Risco de volume de líquidos deficiente Equilíbrio hídrico Controle hídrico Quadro 28 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem identificados no caso do lactente Bruno Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem Risco de infecção 1. Implementar e praticar precauções padrão. 2. Encorajar família e profissionais a lavarem as mãos. 3. Monitorar local do cateter periférico quanto a sinais de flebite e infiltração. 4. Monitorar sinais e sintomas de complicações respiratórias: hipóxia, taquipneia, esforço respiratório, taquicardia e piora do estado geral. 5. Trocar equipos de soro e extensões conforme orientação do SCIH. Risco de aspiração 1. Posicionar e supervisionar decúbito elevado a 30º. 2. Lateralizar o lactente durante as trocas de fralda, evitando aumento da pressão abdominal. 3. Manter decúbito elevado às trocas de roupas e fraldas. 4. Posicionar adequadamente em bebê‑conforto, mantendoelevação de tronco e cabeça. Hipertermia 1. Manter ambiente fresco e arejado. 2. Administrar antitérmicos conforme prescrição médica. 3. Manter roupas confortáveis e apropriadas à temperatura ambiental. Integridade tissular prejudicada 1. Monitorar local do cateter periférico quanto a sinais de flebite e infiltração. 2. Substituir curativo do acesso venoso conforme necessário ou segundo recomendação do SCIH. 3. Trocar dispositivo venoso conforme recomendação do SCIH ou se houver presença de complicações locais. 125 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais 1. Controlar infusão do soro de manutenção. 2. Pesar a criança diariamente. 3. Fornecer orientações sobre medidas que diminuam os episódios de regurgitações. 4. Fornecer orientações sobre alimentação complementar para crianças com idade superior a 4 meses que foram desmamadas, em momento apropriado. Padrão respiratório ineficaz 1. Posicionar e supervisionar decúbito elevado a 30º, mantendo posição neutra da cabeça e proporcionando eficiência respiratória e vias aéreas patentes. 2. Manter apoio (ninho), evitando deslize no berço e promovendo conforto. 3. Monitorar frequência, ritmo e profundidade respiratória a cada 2 horas. 4. Administrar antibióticos e broncodilatadores prescritos. Desobstrução ineficaz de vias aéreas 1. Posicionar e supervisionar decúbito para facilitar a drenagem de secreções. 2. Aspirar as vias aéreas sempre que houver queda da saturação, ruídos adventícios ou desconforto respiratório. 3. Realizar percussão torácica para facilitar a drenagem das secreções. 4. Fornecer umidificação por meio de nebulizador, conforme prescrição médica. 5. Instilar SF 0,9% em narinas, na presença de sinais de obstrução nasal. Troca de gases prejudicadas 1. Monitorar saturação de oxigênio a cada 2 horas. 2. Fornecer oxigênio conforme prescrição médica. Intolerância a atividade 1. Organizar a rotina de cuidados, evitando manipulação excessiva do lactente. 2. Monitorar disposição geral e nível de atividade. 3. Realizar mudança de decúbito. 4. Oferecer brinquedos/brincadeiras no leito. Deglutição prejudicada 1. Fornecer orientações de alta escritas sobre cuidados domiciliares com a criança com RGE, especialmente, posicionamento, alimentação e administração de medicamentos, em momento apropriado. 2. Fornecer orientações sobre adequação do berço da criança para manutenção da posição elevada durante o sono, em momento apropriado. 3. Fornecer orientações sobre espessamento de alimentos da dieta da criança, em momento apropriado. Processos familiares interrompidos 1. Promover cuidados centrado na família. 2. Criar espaço para expressão de dúvidas e sentimentos quanto à doença e hospitalização da criança. 3. Incentivar troca de acompanhantes para que a mãe possa descansar, voltar para casa e cuidar dos irmãos. 4. Estimular a participação da família nos cuidados com a criança. 5. Fornecer informações sobre a condição da criança. 6. Apoiar a família, fortalecendo‑os na resolução de problemas. Risco de volume de líquidos deficiente 1. Controlar rigorosamente a infusão de soluções. 2. Monitorar turgor cutâneo, fontanela, perfusão periférica e diurese. 3. Pesar fraldas. 4. Realizar balanço hídrico. 126 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV 8 O CUIDADO DA CRIANÇA DEPENDENTE DE TECNOLOGIA E SUA FAMÍLIA: TRAQUEOSTOMIA E TRANSIÇÃO PARA OS CUIDADOS DOMICILIARES Realizaremos a SAE por meio de um estudo de caso sobre a criança com traqueostomia e o treinamento da família para os cuidados domiciliares. Inicialmente, serão apresentados conceitos que subsidiam a compreensão e tomada de decisão para a prática clínica de enfermeiros envolvidos com o planejamento e processo de alta. Graças aos avanços nas pesquisas científicas, que permitiram o desenvolvimento de tecnologias médicas e dos cuidados com a saúde, foi possível sobreviver a condições de saúde potencialmente fatais. Atualmente, crianças com condições graves de saúde e anteriormente consideradas sem prognósticos recebem tratamento de ponta que incorporam o uso de novas tecnologias. Esse é o caso de prematuros extremos e de crianças com condições crônicas e complexas, como as distrofias musculares e a fibrose cística. Entende‑se por criança dependente de tecnologia aquelas que “dependem de dispositivo médico para compensar a perda de alguma função vital e que necessitam de substancial e contínuo suporte de enfermagem a fim de evitar a morte ou piora da condição” (UNITED STATES CONGRESS, 1987, p. 3, tradução nossa). Cabe destacar que essa definição incorpora dois traços específicos desse grupo: cuidados especializados e necessidade de dispositivos tecnológicos. Essas duas características as diferenciam das de crianças que precisam apenas de cuidados adicionais, como comprometimento cognitivo, e das que requerem somente uso de equipamentos tecnológicos, como as que usam aparelho auditivo (GLENDINNING et al., 2001). Ressalta‑se que essas crianças têm condições complexas que acometem várias funções vitais e que precisam de equipe de saúde multidisciplinar, suporte e serviços comunitários para que vivam em seu potencial mais saudável. São classificadas em grupos conforme suas características clínicas: Quadro 29 Grupos Características clínicas Grupo I Crianças dependentes de respiradores mecânicos pelo menos em parte do dia. Grupo II Crianças que necessitam de administração prolongada de substâncias ou drogas intravenosas. Grupo III Crianças com dependência diária de equipamento respiratório ou nutricional, incluindo traqueostomia. Grupo IV Crianças com dependência prolongada de outros equipamentos médicos que compensem as funções vitais e cuidados de enfermagem diários ou quase diários, como monitor de apneia, diálise renal, cateteres urinários, bolsas de colostomias e similares. Fonte: United States Congress (1987, p. 4, tradução nossa). 127 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Crianças pertencendo a um mesmo grupo ainda apresentam variações de causa, idade de início da dependência, duração, gravidade e frequência do uso de tecnologia. Aqui, o foco será os cuidados de enfermagem para com as crianças que dependem de traqueostomia para manutenção da função respiratória. Observação Define‑se traqueostomia como: “abertura cirúrgica da traqueia com inserção de uma cânula que possibilita troca direta com o ambiente externo” (DAL’ASTRA et al., 2017, p. 208). A traqueostomia é um procedimento cirúrgico antigo que pode ser realizado de forma eletiva ou emergencial em crianças de qualquer idade, até mesmo em recém‑nascidos e lactentes (DAL’ASTRA et al., 2017). As principais indicações de traqueostomia estão relacionadas ao alívio da obstrução das vias aéreas superiores, melhora da higiene pulmonar e manutenção da ventilação assistida prolongada. Atualmente, a indicação mais comum é a intubação prolongada, seguida da intubação para limpeza traqueobrônquica e malformações congênitas da via aérea (FRAGA; SOUZA; KRUEL, 2009). Quadro 30 Principais indicações de traqueostomia em crianças Alívio da obstrução das vias aéreas superiores (VAS) • Anomalias da laringe e da traqueia. • Condições neurológicas afetando a laringe. • Traumas laríngeos internos e externos. Higiene pulmonar • Doenças neurológicas ou neuromusculares. • Incoordenação da deglutição associada à aspiração em doenças neurológicas. Manutenção da ventilação assistida • Após a segunda falha eletiva de extubação. • Persistência de estridor ou disfonia após 72 horas de extubação. As cânulas de traqueostomia são tubos curvos inseridos na abertura cirúrgica após suarealização. Há várias marcas de cânula no mercado, elas podem ser de material metálico ou plástico. São muito semelhantes em suas partes e compostas de presilhas, tubo, conector, obturador e lúmem (PICCOLO et al., 2002). As presilhas são aberturas laterais encontradas nas asas da cânula por onde são passados fixadores que a mantêm localizada. O tubo fica no interior da traqueia. Já o obturador funciona como guia para facilitar a passagem da cânula de traqueostomia pela abertura cirúrgica. As cânulas plásticas possuem um conector para adaptação do circuito do ventilador ou de uma bolsa de pressão positiva conhecida como ambu. 128 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Figura 29 – Cânula de traqueostomia Silastic As cânulas de traqueostomia indicadas para a população pediátrica devem ser feitas de material que se moldam à traqueia e ao pescoço, como o plástico (PVC) ou o silicone (Silastic). Esses materiais são termossensíveis, isto é, amolecem conforme temperatura corporal, obedecendo ao contorno da traqueia. Elas também possuem angulação mais aguda que os tubos para adultos. Essas características visam prevenir pontos de pressão e, consequentemente, lesões na mucosa traqueal e na pele (DAL’ASTRA et al., 2017). O plástico e o silicone dificultam a aderência de secreções no interior do tubo e por isso não possuem cânula interna. As cânulas podem ter balonetes ou cuffs, que, ao serem insuflados, diminuem a passagem de ar entre a parede da traqueia e o tubo, aprimorando a ventilação assistida. Outra função do balonete é reduzir transitoriamente as microaspirações de secreções (PICCOLO et al., 2002). Cabe destacar que o balonete não é um dispositivo para fixação da cânula de traqueostomia. Quando em uso, a pressão do balonete precisa ser mensurada e não pode ultrapassar 20 cm – H20 ou 15 mmHg. Esse cuidado é extremamente importante, uma vez que a balonetes hiperinsuflados pressionam a parede traqueal, reduzindo a irrigação local e levando à lesão isquêmica, e posteriormente, à estenose fibrótica (DAL’ASTRA et al., 2017). A escolha do tamanho da cânula de traqueostomia leva em consideração o peso e a idade da criança. É importante considerar o diâmetro e o comprimento da cânula. Um diâmetro muito largo pode causar lesão ou isquemia da parede traqueal. Um comprimento curto da cânula pode favorecer a saída acidental do tubo ou formação de um falso trajeto. Já o uso de cânulas demasiadamente longas leva à lesão da carina traqueal e à intubação seletiva. 129 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Quadro 31 – Diâmetro de cânula de traqueostomia adequada para idade/peso Idade/peso Cânula de traqueostomia recomendada (diâmetro interno em milímetros) Prematuros e RN pesando <1.000 gramas 2,5 mm Bebês pesando ente 1.000 g e 2.500 gramas 3,0 mm RN entre 0 – 6 meses 3,0 – 3,5 mm Lactentes entre 6 – 12 meses 3,5 – 4,0 mm Lactentes entre 1 – 2 anos 4,0 – 4,5 mm Maiores de 2 anos (Idade + 16)/4 Adaptado de: Dal’astra et al. (2017). Na tabela anterior, a sigla RN significa recém‑nascido. Cânulas de metal não são indicadas para crianças devido a sua rigidez, que aumenta o risco de lesão traqueal. São constituídas de uma parte externa fixada por cadarços ao redor do pescoço e por uma parte interna que pode ser removida para limpeza e retirada de secreções aderidas. Mesmo em cânulas com diâmetro apropriado, a parte interna da cânula de metal pode reduzir o lúmem e, consequentemente, levar à insuficiência respiratória. É consenso entre especialistas brasileiros que a traqueostomia deve ser realizada em centro cirúrgico, sob anestesia geral, após realização do exame endoscópico de vias aéreas (EVA) para elaboração da proposta terapêutica futura e melhor planejamento do procedimento. O exame EVA deve ser feito logo após o procedimento quando houver impossibilidade de realização prévia à traqueostomia (AVELINO et al., 2017). Durante o procedimento, cirurgiões optam pela colocação de pontos de reparo da parede traqueal, esses pontos são fundamentais em caso de saída acidental da cânula no pós‑operatório, pois, quando tracionados, permitem abertura e anteriorização do orifício traqueal, facilitando a recolocação da cânula (FRAGA; SOUZA; KRUEL, 2009). No pós‑operatório, as crianças são monitoradas quanto a complicações como hemorragia local, edema, decanulação acidental, obstrução das vias aéreas e indícios de pneumotórax. A observação rigorosa e o uso de monitores ajudam no controle nesse período, uma vez que a criança pode não estar capacitada para indicar que precisa de ajuda (BROW, 2014). Recomenda‑se manter à beira do leito cateteres de aspiração, sistema de aspiração com coletor, luvas, gaze estéril, tesoura, fixação e cânulas de traqueostomia extras, uma do mesmo tamanho que a já instalada e outra de tamanho menor (BROW, 2014). Os cuidados de enfermagem no pós‑operatório envolvem: • Manter a via aérea pérvia. • Facilitação da remoção das secreções pulmonares. 130 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV • Fornecimento de umidificação. • Limpeza do estoma. • Monitoração da capacidade de engolir. • Prevenção de complicações. A administração de líquidos intravenoso (IV) garante a hidratação adequada até que a criança possa ingerir quantidades suficiente de líquido (BROW, 2014). A troca da cânula de traqueostomia é geralmente executada uma semana após a realização da traqueostomia para minimizar a formação de tecido de granulação. A rotina de trocas periódicas deve respeitar a orientação do fabricante da cânula e não deve exceder um mês. No Brasil, esse procedimento é realizado pelo cirurgião e a família recebe treinamento para fazer a troca da cânula em situações emergenciais (AVELINO et al., 2017; BROW, 2014). Cabe destacar que a traqueostomia em crianças está associada a maior morbidade e mortalidade quando comparada ao adulto, especialmente quando há comorbidades graves, prematuridade e baixo peso. Na infância, a traqueia é menor e menos consistente, o que dificulta a realização do procedimento. A estimativa é que 0,5 e 2% das crianças submetidas à intubação e ventilação mecânica necessitem de traqueostomia (AVELINO et al., 2017). As principais complicações pós‑operatórias precoces e tardias são: granuloma, infecção, obstrução da cânula, decanulação acidental e fístula traqueocutânea pós‑decanulação (DAL’ASTRA et al., 2017). Saiba mais Conheça o 1° Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças: AVELINO, M. A. et al. First Clinical Consensus and National Recommendations on Tracheostomized Children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 83, n. 5, p. 498‑506, 2017. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/bjorl/v83n5/ pt_1808‑8694‑bjorl‑83‑05‑0498.pdf>. Acesso em: 24 maio 2018. Crianças com traqueostomia podem ser cuidadas no contexto domiciliar depois que sua condição clínica estiver estabilizada. O propósito dos cuidados em casa é melhorar a qualidade de vida da criança e da família minimizando os efeitos do uso da tecnologia e doença (RICE, 2014). 131 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE O processo de transição da alta hospitalar para os cuidados em casa requer treinamento da família para a realização de cuidados especializados. Durante o período de hospitalização, os membros da família são estimulados e inseridos nos cuidados para adquirir habilidades como: trocar a fixação da cânula de traqueostomia, aspirar secreções traqueais, manter vias aéreas umidificadas e fazer a limpeza peritraqueostomia (PICCOLO et al., 2002). Além da aquisiçãodessas habilidades, a família precisa de orientações sobre como lidar com emergências, como a saída acidental da cânula de traqueostomia (PICCOLO et al., 2002). A orientação e o fortalecimento da família para a rotina de cuidados diários com a criança é uma das atribuições do enfermeiro‑pediatra no processo de alta e transição para cuidados domiciliares. O objetivo final é atingido quando a família reconhece as necessidades da criança e torna‑se competente para realizar os cuidados (RICE, 2014). Cabe destacar que algumas crianças com traqueostomia possuem dependência de tecnologia ventilatória e nutricional que requerem recursos médicos e cuidados adicionais envolvendo serviços de cuidados domiciliares especializados e cuidados de enfermagem 24 horas. Estudaremos os cuidados da criança com traqueostomia que pode ser cuidada em casa por seus pais e familiares. 8.1 Transição do hospital para o cuidado domiciliar da criança com traqueostomia: treinamento de familiares O plano de alta da criança com traqueostomia inclui o treinamento de familiares e instruções escritas específicas sobre a rotina de cuidados, materiais e equipamentos e manejo de situações emergenciais. Ao menos dois adultos precisam executar o treinamento para os cuidados domiciliares. A rotina de cuidados inclui os cuidados específicos e cuidados do dia a dia de qualquer criança. Os cuidados específicos são: avaliação do estoma e limpeza peritraqueostomia, fixação da cânula, umidificação das vias aéreas e aspiração traqueal. A aspiração traqueal tem a finalidade de remover excesso de secreção e não deve ser feita em horários preestabelecidos. Recomenda‑se aos cuidadores realizarem a aspiração no mínimo ao acordar e antes de dormir (AVELINO et al., 2017). A aspiração traqueal precisa ser executada sempre que a criança apresentar dificuldade para respirar, respiração ruidosa com presença de roncos, antes das refeições (se houver secreção) e quando houver sinais de obstrução da cânula de traqueostomia. Os sinais de obstrução parcial da cânula de traqueostomia são aumento da frequência cardíaca, aumento do esforço respiratório, queda da saturação de oxigênio, cianose e elevação da pressão respiratória positiva do ventilador (BROW, 2014). 132 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV No hospital, os pais aplicam técnica estéril durante o treinamento, no entanto, em casa, frequentemente, usa‑se a técnica estéril modificada ou técnica limpa. A American Thoracic Society recomeda a técnica estéril modificada (ATS, 2000). • Técnica estéril: luva estéril e sonda de aspiração estéril. • Técnica estéril modificada: luva limpa e sonda estéril. A mão dominante e enluvada não toca a ponta da sonda de aspiração a ser introduzida na cânula. • Técnica limpa: mãos rigorosamente lavadas e sonda de aspiração reutilizada após desinfecção. As sondas de aspiração estão disponíveis em uma variedade de tamanhos, sendo as numerações 6, 8 e 10 as mais utilizadas em pediatria. Elas possuem uma porta lateral para que sejam introduzidas sem aspiração e removidas enquanto a sucção é aplicada. Figura 30 – Sonda de aspiração. Observe a porta lateral sobre a gaze O calibre da sonda de aspiração deve ser igual à metade do diâmetro da cânula de traqueostomia. O uso de sondas menores que o indicado prolonga o procedimento e causa hipóxia. Já as sondas maiores que o indicado podem lesar a parede traqueal (ATS, 2000). Atenção deve ser dada à profundidade da aspiração para evitar traumas à traqueia provocados pelo contato com a ponta da sonda. Recomenda‑se mensurar previamente o comprimento da sonda a ser inserido utilizando a medida da cânula. O obturador pode ser usado para estimar o comprimento da cânula (ATS, 2000; BROW, 2014). Há situações em que a sonda de aspiração deve ser inserida até encontrar resistência, como nos casos de obstrução da cânula traqueal. 133 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Para a prevenção de atelectasias, a pressão do vácuo deve variar entre 40‑60 mmHg para recém‑nascido e entre 80‑100 mmHg para lactentes e crianças (BROW, 2014). Observação Cada aspiração traqueal não deve demorar mais que 5 segundos. Ensinar os pais a contar mil e um, mil e dois, mil e três em diante é uma estratégia simples para que controlem o tempo. A instilação rotineira de solução salina na cânula de traqueostomia antes da aspiração não é recomendável. Pesquisas sustentam que a administração de solução salina antes da aspiração está relacionada à dessaturação de oxigênio durante o procedimento, ao aumento da frequência de pneumonia e à elevação da pressão intracraniana (BROW, 2014). Para reduzir a hipóxia, recomenda‑se oferta de oxigênio a 100% antes ou depois da aspiração, usando máscara com bolsa de reserva de oxigênio ou ajustando a fração inspirada de oxigênio do ventilador (BROW, 2014). Quadro 32– Descrição da técnica de aspiração traqueal para o treinamento dos familiares/ cuidadores de crianças com traqueostomia 1. Separe materiais: sonda adequada, luva, gaze e aspirador portátil. 2. Lave as mãos. 3. Converse com seu filho sobre a necessidade da aspiração. Um oxímetro pode ser usado para monitorar a saturação de oxigênio. 4. Teste o aspirador e a extensão que irá conectar a sonda ao frasco coletor. Lembre‑se de manter a pressão do aspirador entre 40‑60 mmHg para recém‑nascido e entre 60‑100 mmHg para lactentes e crianças. 5. Técnica estéril: abra as embalagens da sonda e da luva deixando os materiais dentro das respectivas embalagens abertas. Calce a luva estéril na mão dominante. Não é necessário colocar luva na outra mão. Com a mão enluvada, pegue a sonda e a enrole em sua mão. Segure a porta lateral entre o polegar e o indicador da mão enluvada e a conecte à extensão do aspirador. Utilize a mão sem luva para segurar a extensão e facilitar a adaptação sonda – extensão. 6. Técnica estéril modificada: use luvas limpas e sonda estéril. Não toque a ponta da sonda durante todo o procedimento. Atenção ao conectar sonda e extensão para evitar contaminação. 7. Mensure a sonda utilizando o obturador. O comprimento a ser inserido deve corresponder ao tamanho da cânula. Não permita que a sonda encoste no obturador. 8. Introduza a sonda de aspiração no orifício da cânula de traqueostomia com a porta lateral aberta até o comprimento pré‑mensurado. Oclua a porta lateral da sonda, inicie a contagem para monitorar o tempo e siga removendo a sonda enquanto a secreção está sendo aspirada. A sonda deve ser totalmente removida em 5 segundos. 9. Deixe seu filho descansar por 30‑60 segundos para permitir que a oxigenação volte ao normal. Ofereça oxigênio se indicado. Se a criança estiver em ventilação assistida, retorne sempre ao aparelho, entre uma aspiração e outra. 10. Repita o procedimento se houver secreção até que a traqueia fique limpa. Fonte: Piccolo et al. (2002, p. 23). 134 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Porta de aspiração aberta Figura 31 – Aspiração traqueal. Observe a inserção da sonda com a porta lateral aberta A avaliação do estoma da traqueostomia inclui a observação de sinais de infecção e lesões. A pele deve ser mantida limpa e seca e crostas ao redor do estoma precisam ser delicadamente removidas. A área ao redor do estoma deve ser limpa diariamente, com maior ou menor frequência dependendo da quantidade de secreção e de complicações locais. Não há indicação do uso rotineiro de pomadas, exceto quando há sinais de inflamação e com indicação médica (AVELINO et al., 2017; BROW, 2014). Curativos específicos e altamente absorventes como o Allevyn podem ser usados para controlar a umidade na região e prevenir lesões por atrito. Gazes também podem ser usadas em volta da cânula e, se usadas, devem ser substituídas sempreque houver acúmulo de secreção e umidade (BROW, 2014). A limpeza da área pode ser feita com solução salina. Na presença de fios de sutura observados em cirurgias recentes, os pais devem ser orientados a substituir os adesivos que prendem os fios sempre que estiverem descolando. Quadro 33– Descrição da técnica de limpeza periestoma para treinamento dos familiares/ cuidadores de crianças com traqueostomia 1. Separe os materiais: gaze e soro fisiológico. 2. Lave rigorosamente as mãos. No hospital, avalie a necessidade de luva estéril. 3. Retire as gazes ou o curativo que envolve a cânula de traqueostomia. 4. Limpe a área periestoma com movimento de 360 graus. 5. Troque a gaze ao término do círculo. 6. Coloque um curativo ou gaze nova envolvendo a cânula. Fonte: Piccolo et al. (2002, p. 27). A cânula de traqueostomia é mantida por cadarços ou fixações de espuma com velcros ao redor do pescoço, são substituídas diariamente quando úmidas ou após o banho da criança. Para manter a segurança da criança e evitar decanulação acidental, esse procedimento deve ser realizado por duas pessoas. 135 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Durante a troca, os cadarços antigos só podem ser cortados e removidos quando os novos já estiverem firmemente presos com nó triplo (BROW, 2014). Figura 32 – Fixadores da cânula traqueal. Fixação com aderência em velcro, cadarços e fixação com espuma e cadarço Quadro 34– Descrição da técnica da troca da fixação da cânula para pais de crianças com traqueostomia 1. Separe materiais para a troca: cadarços ou fitas de velcro, tesoura sem ponta, gazes e soro fisiológico. 2. Lave rigorosamente as mãos. 3. Sem remover a fixação antiga, passe a fixação nova pelas presilhas e prenda nas laterais. Se utilizar cadarços, realize três nós. Não corte o cadarço rente ao nó, pois ele se desfaz. 4. Após, corte o cadarço sujo e retire‑o. 5. Verifique se a pele do pescoço está irritada, limpe a pele com solução salina. 6. Verifique se há rachaduras na cânula de traqueostomia e comunique à equipe médica para realizar a substituição. Fonte: Piccolo et al. (2002, p. 25). As funções de umidificação e aquecimento do ar inspirado estão comprometidas na criança traqueostomizada e, consequentemente, as secreções podem se tornar espessas, com tendência à formação de rolhas de muco e risco de obstrução da cânula. O uso de aquecedores no inverno e do ar‑condicionado no verão altera a fluidez das secreções e aumenta a necessidade de umidificação (FRAGA; SOUZA; KRUEL, 2009). 136 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV A melhor estratégia para manter a via aérea hidratada é uma boa ingestão hídrica. Equipamentos como nebulizadores e inaladores também são indicados para manter a umidade das vias aéreas. Durante o treinamento, os pais recebem orientações específicas para o uso e limpeza desses equipamentos (AVELINO et al., 2017; BROW, 2014). Outra estratégia para umidificação das vias aéreas é o uso de filtros hidroscópicos, também conhecidos como trocadores de calor e umidade. O filtro é pequeno e, em seu interior, há uma camada de material com alta afinidade à água. Ele retém o calor e a água do ar expirado e, na inspiração seguinte, ele devolve para o ar inspirado a umidade e o calor retido. Pode conter filtro para poeira e bactérias. Sua indicação depende principalmente da quantidade de secreção e da função pulmonar da criança (BROW, 2014). Antes da alta, os pais precisam reconhecer sinais de gravidade e demonstrar conhecimento sobre como agir em situações emergenciais como a obstrução da cânula e decanulação acidental. Para diminuir as dificuldades, os pais devem: • Ter o número do Serviço Médico de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) em todos os telefones e celulares da casa. • Chamar o Samu e iniciar atendimento imediato quando a criança apresentar sinais de obstrução da cânula ou decanulação acidental. • Manter materiais para o cuidado organizados e com fácil acesso. • Ter duas cânulas de traqueostomia: uma do mesmo número que a criança está usando e outra com numeração menor. • Quando sair com a criança, levar uma mochila com materiais para atendimento de emergências, como cânulas extras, materiais para aspiração traqueal e ambu. A saída acidental da cânula de traqueostomia requer ações imediatas, pois a via aérea pode colapsar, especialmente em crianças com traqueia flexível. A cânula deve ser prontamente reinserida no estoma aberto. Se não for possível a recolocação da cânula que se deslocou, uma de menor calibre deve ser inserida. A família receberá orientações para reposicionar a cânula com a criança posicionada adequadamente, mantendo hiperextensão cervical, expor o estoma afastando a pele com os dedos e lubrificando o orifício (AVELINO et al., 2017; BROW, 2014). Se não houver sucesso na reinserção de uma cânula traqueal pelo estoma, medidas para o suporte básico de vida devem ser iniciadas (BROW, 2014). O 1° Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças (apud AVELINO et al., 2017) disponibiliza uma lista de materiais de consumo sugerido para o cuidado domiciliar mensal. 137 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • 120 unidades de sondas uretrais (descriminar calibre). • 120 unidades de ampolas (flaconetes de 10 ml) de soro fisiológico 0,9%. • 60 pacotes de gazes estéreis (pacotes com 5 unidades). • 3 caixas de luvas de procedimento. • 1 unidade de micropore 25 mm x 10. • 1 unidade de cadarço para fixação (a cada 3 meses). • 1 vidro de 150 ml de álcool. Além dos materiais anteriormente descritos, são recomendados: 1 ambu infantil com máscara de silicone e sem reservatório e materiais permanentes para urgências, 1 cânula de traqueostomia meio tamanho menor do que a em uso e xilocaína gel ou outro lubrificante para facilitar passagem da cânula (AVELINO et al., 2017). Recomenda‑se que os serviços ofereçam no momento da alta um cartão identificando informações importantes para o cuidado da criança traqueostomizada como nome, idade, data de realização da traquestomia, número da cânula em uso, número da sonda de aspiração recomendada, profundidade recomendada para aspiração, identificação do médico e serviço de seguimento da criança e se a via aérea acima da traqueostomia se encontra pérvia ou não (AVELINO et al., 2017). Crianças com traqueostomia devem ter suas necessidades de desenvolvimento asseguradas por meio de oportunidades que possibilitem um cotidiano muito semelhante ao das outras crianças, cercado de experiências adequadas e de cuidados que forneçam segurança emocional e respeito às diferenças, proteção física e prevenção de agravos à saúde, limites e participação em uma rede de social estável e amparadora (VERÍSSIMO et al., 2009). Fortalecer a família é essencial para que as necessidades da criança com traqueostomia sejam atendidas e o enfermeiro deve agir para ajudá‑las no enfrentamento dessa tarefa (MARTINS; OLIVEIRA; SILVEIRA, 2011). Sem a intenção de priorizar a necessidade de proteção física em detrimento das outras necessidades de desenvolvimento, alguns procedimentos precisam ser discutidos com os pais para garantir a segurança da criança durante os cuidados diários, especialmente no banho, quando um volume considerável de água pode entrar pelo orifício da traqueostomia. Os pais precisam atentar‑se durante as brincadeiras para que, por curiosidade, outras crianças não puxem a cânula traqueal ou ainda objetos pequenos sejam introduzidos pelo orifício do tubo. 138 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Crianças com traqueostomia podem frequentar a escola, mas precisam de cuidados realizados por pessoa treinada duranteo período (AVELINO et al., 2017). Falar com traqueostomia envolve passagem do ar entre a parede da traqueia e a cânula de traqueostomia em direção às cordas vocais, ao nariz e à boca. É possível em crianças com desenvolvimento adequado que usam cânulas menores que o diâmetro da traqueia e em crianças que usam válvulas fonatórias. 8.2 Caso clínico Ana Beatriz, 5 meses, internada na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, no 1º pós‑operatório de traqueostomia. Encontra‑se em berço com decúbito e grades elevadas, com pulseira de identificação em braço direito e oximetria de pulso contínua. Recebe soro de manutenção controlado por bomba de infusão por cateter periférico em mão. É mantido em bomba de infusão e nebulização contínua com 5 litros de oxigênio. No momento está acompanhada da mãe, cuidadora principal. A criança nasceu pré‑termo, IG 35 semanas, peso 2.680 gramas e comprimento 47 cm. Evoluiu com estridor laríngeo, dificuldade de mamar e baixo ganho de peso. Faz acompanhamento com otorrinolaringologista que solicitou broncoscopia para determinar o diagnóstico de laringomalácia. Ao exame físico: acordada, chorosa. Avaliação comportamental da dor (FLACC): escore 5. Recebeu fontanela anterior normotensa, corada, mucosa oral com saliva. Turgor cutâneo mantido e ausência de hematomas. Temperatura corporal 36,3 ºC. Presença de cânula de traqueostomia tipo Shiley, nº 3,5, sem balonete e fixada com cadarços. Região periestoma com pequena quantidade de secreção serosanguilonenta e presença de pontos de reparo fixados à pele com micropore. Secreção traqueal em pequena quantidade de aspecto mucoide, espesso. Tórax simétrico, presença de MV bilateralmente, com roncos difusos. Respiração: 28 rpm. Sat O2: 98% com oxigênio e 89% em ar ambiente. Aceitou pequeno volume de leite, apresenta dificuldade para engolir. Ausculta cardíaca com BRNF em 2T, sem sopros. Frequência cardíaca: 104 bpm. Perfusão periférica < 3 segundos. Abdome globoso, flácido, RHA+. Indolor à palpação. Peso atual: 4.230 g. Períneo íntegro. Eliminações vesicointestinais presentes. Balanço hídrico: +50 ml. Recebe Cefalotina IV, soro de manutenção IV, Dipirona IV e oxigenioterapia. Prescrita dieta líquida. História familiar: a família nuclear é formada por Ana Beatriz, pela mãe Rita, 26 anos e pelo pai, Fábio, 28 anos. Rita é esteticista, trabalha em um centro de estética e Fábio é engenheiro, trabalha em uma empresa. Ana Beatriz é a primeira filha do casal e a primeira neta da família. Os avós maternos e paternos moram na mesma cidade e possuem bom relacionamento. Os pais estão preocupados e inseguros com os cuidados com a traqueostomia após a alta hospitalar. O casal possui convênio médico fornecido pela empresa de Fábio. 139 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Quadro 35 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem apresentados no caso da lactente Ana Beatriz Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/fator de risco Ferida operatória Cateter periférico em mão esquerda Risco de infecção Procedimento invasivo. Alteração da integridade da pele. Diminuição da ação ciliar. Exposição ambiental Estoma traqueal Presença de secreção serosanguinolenta periestoma Integridade tissular prejudicada Tecido lesado Procedimento cirúrgico Baixa aceitação do leite Risco de volume de líquidos deficiente Desvio que afeta a ingestão de líquidos Saturação de oxigênio: 89% em ar ambiente Troca de gazes prejudicada Hipoxemia Ausculta pulmonar com roncos difusos Desobstrução ineficaz de vias aéreas Ruídos adventícios respiratórios Secreções retidas Baixo peso Risco de crescimento desproporcional Doença crônica Uso de traqueostomia por tempo indeterminado Risco de desenvolvimento desproporcional Dependência de tecnologia Distúrbio congênito Prematuridade Tubo traqueal, secreção espessa Risco de sufocação Lesão no pescoço Dificuldade para ingerir Baixa aceitação do leite Risco de aspiração Capacidade de deglutição prejudicada Cirurgia de pescoço Preocupação dos pais com os cuidados após alta Tensão do papel do cuidador Apreensão quanto à capacidade futura de fornecer cuidados Complexidade das atividades de cuidado Avaliação comportamental da dor (FLACC): escore 5 Chorosa Dor aguda Comportamento expressivo Evidência de dor usando escala de dor Agente lesivo físico Quadro 36 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem no caso da lactente Ana Beatriz Diagnóstico de enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC) Risco de infecção Controle de riscos Proteção contra infecção Integridade tissular prejudicada Integridade tissular Cuidados com o local da incisão Risco de volume de líquidos deficiente Equilíbrio hídrico Controle hídrico Troca de gazes prejudicada Estado respiratório: troca gasosa Oxigenioterapia Desobstrução ineficaz de vias aéreas Permeabilidade das vias aéreas Aspiração das vias aéreas 140 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade IV Risco de crescimento desproporcional Crescimento Monitoração nutricional Risco de desenvolvimento atrasado Desenvolvimento da criança Orientação antecipada Risco de sufocação Estado respiratório: permeabilidade das vias aéreas Controle de vias aéreas Monitoração respiratória Risco de aspiração Prevenção da aspiração Posicionamento Alimentação por mamadeira Tensão do papel do cuidador Desempenho do cuidador: cuidados diretos Ensino Apoio familiar Dor aguda Controle da dor Administração de medicamentos Distração Quadro 37 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem identificados no caso da lactente Ana Beatriz Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem Risco de infecção 1. Implementar e praticar precauções padrão. 2. Encorajar família e profissionais a lavarem as mãos. 3. Trocar equipos de soro e extensões conforme orientação do SCIH. 4. Substituir cobertura do AVP conforme orientação do SCIH. 5. Observar sinais de complicações locais em mão esquerda. 6. Monitorar sinais inflamatórios em região periestoma: edema, dor, rubor e presença de secreção purulenta. 7. Monitorar sinais e sintomas de infecção respiratória: taquipneia, taquicardia, aumento do esforço respiratório, piora do estado geral, febre e coloração da secreção traqueal. Integridade tissular prejudicada 1. Realizar limpeza periestoma com solução salina sempre que as gazes estiverem sujas ou úmidas. 2. Manter gazes periestoma para reduzir o atrito com as presilhas da cânula traqueal. 3. Observar e anotar presença de rubor, edema, sangramento e deiscência. Risco de volume de líquidos deficiente 1. Pesar diariamente. 2. Pesar fraldas para controle de débito urinário. 3. Controlar administração do soro prescrito com bomba de infusão. 4. Monitorar e anotar o estado de hidratação: mucosa oral, turgor da pele, fontanela, perfusão periférica, adequação do pulso. 5. Monitorar ingestão da dieta líquida. Troca de gazes prejudicada 1. Monitorar saturação de oxigênio com oximetria de pulso contínua. 2. Fornecer oxigênio conforme prescrição médica. 3. Posicionar em decúbito elevado. 4. Monitorar permeabilidade das vias aéreas. 141 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Desobstrução ineficaz de vias aéreas 1. Realizar aspiração da traqueostomia quando necessário, utilizando técnica estéril, diâmetro adequado e comprimento pré‑mensurado da sonda. 2. Auscultar sons respiratórios antes e após aspiração. 3. Monitorar o estado de oxigenação durante a aspiração. 4. Oferecer oxigênio suplementar antes e após cada aspiração. Risco de crescimento
Compartilhar