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1 GERENCIAMENTO DE RISCOS DE ACIDENTES EM UMA EMPRESA DE CONSTRUÇÃO CÍVIL Área temática: Gestão de Riscos e Crise Emerson Cláudio Silva eclaudio09@gmail.com Ualison Rébula de Oliveira ualison.oliveira@gmail.com Resumo: Este artigo é um estudo de caso em uma construtora, de construção e montagem industrial, que teve em seu processo produtivo muitos acidentes na fase inicial (2011 e 2012) e foram reduzindo nos últimos anos (2013 e 2014). Este estudo utilizou o banco de dados gerados pela comunicação de acidente do trabalho (CAT) emitidas e análise e investigação dos acidentes pela empresa. Foram utilizadas quatro técnicas de gerenciamento de riscos reversa e complementares entre si, para a estratificação dos setores que ocorreram maior número para o menor número de acidentes, a classificação e categorização das causas básicas do setor com maior número de acidentes e por fim a reestruturação do mapeamento de processo deste setor com as novas medidas implementadas. Constatou-se que o setor construção civil foi a que teve mais acidentes, e os subsetores que possuem maior número de prioridades-risco (RPN) são desforma e concretagem. Palavras-chaves: ISSN 1984-9354 2 1. INTRODUÇÃO 1.1 Contextualização do Problema De acordo com o Guia de Análise de Acidentes do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) publicado em 2010, que analisou no período de 2004 a 2008 um total de 2.884.798 acidentes de trabalho no território nacional. Estima-se que tais eventos possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto – PIB por ano. Estes dados demonstram o quão são representativos os acidentes de trabalho no lucro das empresas e na previdência social, sendo assim este artigo tem como proposta reanalisar todos os acidentes ocorridos na construção e montagem da empresa em epígrafe, durante o período de janeiro de 2011 a dezembro de 2014, excetuando-se os acidentes de trajeto, tendo em vista que estes fogem as regras/ procedimentos e boas práticas adotadas e implementadas pela empresa pesquisada. De acordo com o Anuário Estatístico da Previdência Social 2013 (AEPS), ocorreram no setor da Construção 40.465 acidentes, excluídos os acidentes de trajeto, de um total de 432.254 acidentes do trabalho, no ano anterior, 2012 foram 426.284, percebe-se um aumento no número de acidentes do trabalho típico, representando um aumento de 9,86%. Os acidentes são informações que colaboram para a melhoria continua dos processos e da própria segurança do sistema, criando oportunidade coletiva de aprendizagem Ballardin (2008), Dekker (2002), Zocchio (2002), Binder, Monteau, Almeida, (1996), Woods et al, (1994), entretanto se estes eventos ocorrem com bastante reincidência de suas causas básicas, demonstra que tal investigação não está tendo um papel importante para o aprimoramento dos processos. De acordo Freitas et al (2001) nos últimos anos tem se revelado cada vez mais a ineficiência das abordagens de investigações de acidentes de trabalho tendo um mero papel de manter determinadas estratégias de controle das relações sociais de trabalho pelas empresas do que um efetivo gerenciamento dos riscos no processo de produção. 1.2 Objetivos da Pesquisa A pesquisa tem como objetivo principal classificar e categorizar as causas básicas, dos acidentes de trabalho típico ocorridos, no período de 2011 a 2014 em uma empresa de construção e montagem eletromecânica no interior do Estado do Rio de Janeiro. Como objetivos específicos, pretende-se demonstrar que essas técnicas podem ser utilizadas de forma complementar, utilizando seus conceitos básicos e aplicações práticas, para a realização da categorização das causas básicas dos acidentes do trabalho ocorridos, mapear através do organograma da estrutura analítica do processo os subsetores que mais 3 tiveram a ocorrência de acidentes, e por fim, elaborar fluxograma destes subsetores críticos, para a política de Segurança e Saúde Ocupacional da construtora, com as atividades/medidas de prevenção inseridas. Desta forma, propõe a inserção de novas medidas preventivas no mapeamento de processo para os subsetores que mais colaboraram para o não cumprimento dos indicadores de segurança do trabalho, em especial a taxa de frequência sem afastamento (TFSA), taxa de frequência com afastamento (TFCA) e a taxa de gravidade (TG) da política de segurança e saúde ocupacional (SSO). 1.3 Relevância e Justificativa da pesquisa Os acidentes do trabalho representam perdas significativas para os trabalhadores e seus familiares, para o governo e principalmente para as empresas, que além de arcar com todos os custos do acidente de trabalho, ficam com sua imagem marcada negativamente junto ao governo, clientes e familiares. O estudo das causas de acidentes de trabalho torna-se cada vez mais importante dentro das empresas, tendo em vista, que podem, além de levantar as verdadeiras causas e os impactos dentro e fora da empresa, trazer sugestões para melhorias no processo de trabalho, estabelecendo melhorias nas normas e procedimentos de prevenção de acidentes Ballardin (2008). Dessa forma, este trabalho propõe a utilização das técnicas de análise e avaliação de riscos ocupacionais de modo reverso e complementar das causas básicas dos acidentes, na construção e montagem eletromecânica, de todos os acidentes ocorridos no período estudado 1 . Este método inicia dos efeitos das falhas, acidentes com e sem afastamento, e suas respectivas causas básicas. Identificado o processo/setor, é elaborado um fluxograma da sequência produtiva, com tarefas e medidas de prevenção de acidentes, dos subsetores com maior incidência de eventos não desejados, que impactam a politica de segurança e saúde ocupacional da empresa. 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Nesta seção procurou-se mostrar uma revisão bibliográfica sobre acidente de trabalho, FMEA, a Metodologia de Análise de Pareto e o Mapeamento de Processo, utilizadas neste para estabelecer qual o subsetor ou subsetores mais críticos em acidentes de trabalho. 2.1 Acidentes do trabalho Conforme o art. 19 da lei 8.213 o acidente de trabalho: 1 Durante todo o período da pesquisa ocorreram 127 acidentes, destes 12 acidentes são com afastamento e 115 sem afastamento, nesta relação de acidentes com afastamento ocorreu um acidente com grave consequência. 4 Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. § 1º A empresa é responsável pela adoção e uso das medidas coletivas e individuais de proteção e segurança da saúde do trabalhador. § 2º Constitui contravenção penal, punível com multa, deixar a empresa de cumprir as normas de segurança e higiene do trabalho. § 3º É dever da empresa prestar informações pormenorizadas sobre os riscos da operação a executar e do produto a manipular. Conforme Zocchio (2001) o acidente de trabalho é um evento anormal e indesejável, que ocorre durante o labor do trabalhador e interrompe a tarefa. No local onde ocorre, ele prejudica outras atividades, provoca danos à integridade e à saúde dos trabalhadores, e de acordo com o grau das lesões e/ou morte, provocam prejuízos às empregadoras, colaborando também para o desequilíbrio socioeconômico do país. No âmbito jurídico, Diniz(2007) define o acidente de trabalho como sendo um evento danoso, resultado do exercício do trabalho, que provoca no empregado, direta ou indiretamente, lesão corporal, perturbação funcional ou doença que determine morte, perda total ou parcial, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. Relacionando as causas dos acidentes de trabalho com as falhas no processo de trabalho, Oliveira et al (2012), diz que as fontes de falhas são numerosas e originam-se da própria organização ou em seu ambiente. Pode-se atribuir como fonte do acidente as falhas no processo, não se resumindo a essas, pois geralmente são determinadas por um ou mais fatores, como desgaste de diversos mecanismos, isolado ou não, seus diversos modos de falha, condições ambientais, administrativas e comportamentais, que em combinação ou isolado propiciam ao evento indesejado. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT) a construção civil é o setor que apresenta os maiores números de acidentes de trabalho. Um dos setores mais propensos a graves acidentes de trabalho é a indústria da construção, onde os colabores em seu labor estão expostos a diversos riscos e danos a saúde, provando a hospitalização, incapacidade e até mesmo a morte (Lana et al, 2014; YI et al., 2012). Caracterizada por modificações dos 5 cenários e ambientes constantes, utilização de diferentes recursos, empregos informais, condições precárias de trabalho acentuadas por ruídos, vibração, exposição diretamente ao tempo e poeira (Lana et al, 2014; Pinto et al., 2011). 2.2 Mapeamento dos Processos Maciel (2007) esclarece que o que se toma sob o rótulo de análise de redes é resultado do desenvolvimento de métodos apropriados para o exame de dados relacionais, que reflete nas ligações entre atores e permitem a construção e o mapeamento da estrutura em que se dá ação social. Partindo do princípio de Maciel (2007), que o que se toma sob o rótulo de análise de redes é resultado do desenvolvimento de métodos apropriados para o exame de dados, que refletem as ligações entre atores e permitem a construção e o mapeamento da estrutura em que se dá a ação social. Pode-se substituir a palavra rede, descrita por ele, por processo levando em consideração suas inter-relações e suas respectivas fases, que descritas de forma gráfica mostram o modelo de mapeamento de processo, descrito por Tseng et al. (1999). Segundo Tseng et al. (1999), o Mapeamento de Processos deve ser apresentado sob a forma de uma linguagem gráfica que permita: expor os detalhes do processo de modo gradual e controlado; descrever o processo com precisão; focar a atenção nas interfaces do mapa do processo; e fornecer uma análise de processos consistente com o vocabulário do projeto. Um processo é um grupo de atividades realizadas numa sequência lógica com o objetivo de produzir um bem ou um serviço que tem valor para um grupo específico de clientes (Hammer e Champy, 1994). De acordo com Oliveira et al. (2012) e Pinho et al. (2006), quando se conhece o processo melhora a percepção das falhas, tendo em vista que o entendimento do desenvolvimento das atividades do processo dá a empresa uma compreensão mais clara das tarefas executadas no negócio. Para tanto, recomenda-se a técnica de Mapeamento de Processos (OLIVEIRA et al, 2012; HUNT, 1996). Neste sentido, optou-se neste trabalho pela utilização do fluxograma. Uma vez que o fluxograma é uma representação esquemática de um processo. 2.3 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) A ferramenta FMEA, segundo Yang et al. (2006), é uma metodologia sistemática que permite prever as possíveis falhas potenciais de um sistema, projeto e/ou processo, cujo objetivo é eliminar ou minimizar os riscos isolados ou associados, e, consequentemente, eliminar os modos de falha ou reduzir os riscos associados. A análise é feita, baseada na melhor opinião de especialistas e informações históricas para itens semelhantes, e em todas as 6 maneiras que cada componente ou subsistema pode não cumprir a sua função pretendida (ARVANITOYANNIS et al, 2007; JAMES, 1998). De acordo com Sharma et al (2005), o FMEA é uma abordagem estruturada, de baixo para cima, que começa com os potenciais modos de falha conhecidos em um nível e investiga o efeito sobre o próximo nível/ subsistema, deste modo, uma análise FMEA completa de um sistema, muitas vezes se estende por todos os níveis na hierarquia, sempre se dá de baixo para cima(veja a Figura 1). Modo de Falha Modo de FalhaModo de Falha Modo de Falha Adaptado de SHARMA et al (2005) Figura 01: Estrutura hierárquica de um sistema Fonte: Shafiee et al. (2014) Segundo Pillay e Wang (2003), o processo para a realização de um FMEA pode ser dividido em várias etapas: 1º Coletar as informações e função do processo: desenvolver uma boa compreensão sobre o que o processo deve realizar quando está em operando corretamente; dividir o sistema em atividades usando esquemas para identificar as relações entre as atividades, e finalmente, preparar uma lista completa para cada atividade; 2º Identificar os modos de falha de cada atividade; 3º Considerar como os modos de falha podem afetar o desempenho das tarefas, atividades, e todo o processo. Excluindo se o desempenho foi afetado; 4º Identificar as tensões operacionais e ambientais que causam falhas; 5º Estimar a probabilidade de falha de ocorrência, e encontrar a classificação de ocorrência (O) usando a escala de 10 pontos; 6º Categorizar o nível de risco de cada falha, e encontrar a classificação de severidade (S) usando a escala de 10 pontos; 7º Identificar os esquemas de controle atuais para detectar ou prevenir uma determinada causa de falha, e encontrar o ranking de detecção (D) usando a escala de 10 pontos; 8º Calcula-se o número de prioridades-risco (RPN) que é definido como o produto da ocorrência (O), a severidade (S) e de detecção (D) de uma falha, ou seja, RPN = O×S×D; 7 9º Valores Posto da RPN que estão entre 1 e 1000 para descobrir as falhas com maiores riscos para a correção; 10º Desenvolver recomendações (ações preventivas ou corretivas) para melhorar o desempenho do sistema; 11º Preparar relatório resumindo a análise do FMEA num formato tabular. A Prioridade de Risco (RPN) é uma medida do risco do processo, e é utilizada neste trabalho para priorizar as ocorrências dos acidentes em cada processo. De acordo com Hoseynabadi et al (2010), nos casos em que as NPR’s apresentam índices alto, a equipe deve concentrar seus esforços na redução dos riscos calculados através de ações corretivas. Neste sentido, deve-se consultar os quadros de índice de severidade, ocorrência e detecção do QS 9000 para se calcular o NPR. A FMEA neste artigo será utilizada a partir dos acidentes, ou seja, do efeito, sendo assim os modos de falhas não são elencados, e sim, as causas básicas de que culminou na falha, para esta pesquisa falhas são iguais a acidentes do trabalho com e sem afastamento. 2.4 Método de Análise de Pareto De acordo Falconi (1992) análise de Pareto é um recurso gráfico utilizado para estabelecer uma ordenação nas causas de perdas que devem ser sanadas, ou seja, consiste num gráfico de barras que ordena as frequências das ocorrências da maior para a menor, ou seja, permite visualizar e identificar as falhas, problemas, acidentes e suas causas de maior número de ocorrência propiciando ao a análise mais detalhada do problema e consequentemente a mitigação e/ ou eliminação de destes. Sua origem decorre de estudos do economista italiano Pareto e Juran. Para Vasconcelos e Queiroz (2010) é um gráfico de barras verticais que identifica a informação sobre um oudiversos temas estudados, de tal forma que indique a relevância destes. É possível identificar e classificar suas causas ou seus efeitos e o número de causas ou de efeitos. A informação organizada a partir desta ferramenta pode auxiliar no estabelecimento das falhas viáveis e mais recorrentes dentro de um processo. Segundo Souza (2007), a construção do Gráfico de Pareto, dá-se inicialmente através de informações contidas numa planilha, ou um banco de dados, que se deseja analisar. Estas informações podem ser as causas para o problema levantado ou identificado, para posteriormente, desenvolver um gráfico que permitirá visualizar melhor estes dados gerados. 8 Esta ferramenta é muito utilizada na identificação de um problema ou problemas, priorizando e classificando-os, entretanto sempre relacionando com o tema a ser estudado, pode ser a qualidade de produtos e serviços, entre outros. Falconi (1992) elenca os sete passos para construir o gráfico de Pareto, adaptando-o para identificar as causas e os acidentes: 1º Formar uma tabela listando as causas e sua frequência como uma porcentagem; 2º Organizar as linhas na ordem decrescente de importância das causas, ou seja, a causa mais importante primeiro; 3º Adicione uma coluna de percentual acumulado para a série; 4º Insira as causas no eixo X em formato de barras e o percentual acumulado no eixo Y, em formato de linha; 5º Alinha do eixo Y forma uma curva; 6º Verifique na linha o percentual acumulado dos fatores em relação ao total; 7º Insira uma linha vertical em 80% do eixo y. Esta linha tem a função de separar as causas importantes, que ficam à esquerda da linha, das causas menos importantes ou triviais, que ficam à direita. Desta forma, nesta pesquisa a metodologia de Pareto é utilizado para quantificar e demonstrar, em um gráfico, quais os subsetores que mais ocorreram acidentes e em outro gráfico, as causas básicas que mais contribuíram para a ocorrência de acidentes no período de realização da pesquisa. 3 METODOLOGIA Esse artigo caracteriza-se em uma pesquisa descritiva, que apresenta informações resumidas dos dados contidos em relatórios e ferramentas de análise de investigação de acidentes. Os dados apresentados através de gráficos e tabelas foram obtidos mediante levantamento de campo exploratório, que visa proporcionarão pesquisador maior conhecimento sobre o problema pesquisado em perspectiva, neste caso, os acidentes ocorridos no empreendimento (MATTAR, 2001). Como estratégia de pesquisa, optou-se pelo estudo de caso, precedido por um levantamento bibliográfico sobre as técnicas de gerenciamento de riscos, Ballardin (2008). Para realização desta pesquisa, utilizaram-se quatro técnicas que possuem propósitos bem definidos e complementares entre si, tendo em vista que cada uma possui peculiaridades próprias. 9 Neste escopo, foram investigados 127 (cento e vinte e sete) acidentes, com suas respectivas causas, ordenando-os de forma decrescente, ou seja, de maior ocorrência para o de menor ocorrência, categorizando e identificando a disciplina que possui maior incidência. Após a realização deste levantamento, propôs-se a inserção do fluxograma com tarefas de cunho preventivo ausente antes desta análise e colaborava para o não cumprimento da meta. Conforme Gonçalves e Dias (2011), a análise dos acidentes de trabalho é executada com base numa concepção “unicausal”, ou seja, as causas dos acidentes são associadas ao fator técnico ou humano, ou “multicausal”, são resultados da interação entre o operador e outros componentes da situação de trabalho, claro que atrelado aos fatores elencados. De acordo com Binder et al (1997), a Análise de Árvore de Causa (ADC) é uma ferramenta adequada para ser utilizada na investigação de acidente, tendo em vista que este método engloba dois conceitos. O de variação, este é a mudança ocorrida em relação ao funcionamento habitual do processo, considerada indispensável à ocorrência do acidente e o conceito de atividade, este é composto de quatro componentes: o indivíduo; a tarefa; o material e o meio de trabalho (MT). A empresa, objeto deste estudo, possui um grupo interdisciplinar, cujos cargos e funções dos participantes alteram de acordo com a gravidade do acidente. Os 127 (cento e vinte e sete) acidentes levantados nesta pesquisa foram investigados, conforme quadro abaixo: Quadro 01: Procedimento de investigação da empresa A Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Não há comissão a) Encarregado/especialista da atividade/área; b) 1 resp. da CIPA; c) 1 resp. do SMS; d) 1 resp. da saúde. a) Encarregado/ supervisor; b) 1 resp. da CIPA; c) 1 resp.do SMS; d) 1 resp. da saúde; e) Coordenador da área; f) Gerente da área; g) Representante da Cliente. Fonte: Procedimento de Investigação da Empresa (2015) A metodologia de falhas reversa inicia com a utilização da ADC, a qual subsidiou um banco de dados com todas as informações sobre os acidentes, entretanto o que fazer com toda informação gerada por estas investigações? As ações eram realmente eficazes? Em resposta a este questionamento surgiu a demanda de identificar as causas básicas e os setores com maior número de acidentes. Estes dados puros não eram suficientes para uma análise detalhada, conforme se exige na avaliação de eficácia. Para tanto era necessária outras técnicas que se complementassem para que pudesse chegar as causas básicas com maior incidência, sendo assim era necessário iniciar com uma ferramenta que permitiria a identificação e estratificação dos setores em ordem decrescente, para esta etapa a metodologia de Pareto se encaixou 10 perfeitamente, permitindo ao autor a categorizar o setor, mas para esta era importante uma ferramenta que permitisse a categorização das causas básicas dos acidentes estratificados e ao mesmo tempo propor as medidas preventivas, sendo assim a metodologia FMEA era a mais indicada. Para o lançamento dos valores da severidade na tabela da FMEA foi determinado que os acidentes sem afastamento, tem peso de 1 a 5, de acordo com a lesão sofrida pelo acidentado e para os acidentes com afastamento serão de 6 a 9 e 10 para acidente fatal. Para a detecção se leva em conta o tipo de causa básica, onde a comunicação dos trabalhadores, o comportamento, liderança, treinamento e outras que o fator humano não se mensura e controla terá o maior peso, sempre levando em consideração o número de vezes que este repete. Para o lançamento de dados da ocorrência se levou em consideração o percentual de que cada disciplina possui no gráfico de Pareto, ou seja, a quantidade de acidentes ocorridos por disciplina, neste caso foi utilizado o número máximo 6, para a disciplina que possui maior percentual. O mapeamento de processo é a técnica mais utilizada para identificar uma seqüência produtiva, este será utilizado através de fluxograma como última etapa da pesquisa, cuja finalidade é mapear os subsetores, com tarefas preventivas, que colaboram com a prevenção e mitigação das falhas que culminaram nestes acidentes. 4 RESULTADOS DA PESQUISA A pesquisa inicia com os dados obtidos a partir da análise e investigação dos acidentes que ocorreu através da metodologia da árvore de causas. Esta foi adotada pela empresa, por proporcionar ao investigador uma visão sistêmica e sem juízo de valor. Para Benner (1978), a teoria das ramificações dos eventos mostra que o acidente passa ser considerada multifatorial, a análise do acidente é realizada sob ponto de vista estatístico e a partir da definição de uma variável independente (fator). Dessa forma, os dados podem ser analisados de forma a estimar as probabilidadesde um acidente com base nas influências das variáveis, sem criar juízo de valor ou culpa do empregado. Com o banco de dados gerados pelas análise dos acidentes, foi possível criar o Gráfico de Pareto dos setores, o qual este aponta o setor da civil como o que mais ocorreu acidentes de trabalho com ou sem afastamento, conforme ilustra gráfico 1. 11 Gráfico 01: Acidentes por Setor Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015) A estratificação dos setores denota que a civil colaborou com 30%, o andaime com 20% e a estrutura metálica com 10% dos acidentes ocorridos. Conforme proposta inicial o setor com maior percentual é decomposto em subsetores para categorizar o mais crítico. Segundo Ballardin (2008) e Hollnagel (2003) o acidente é uma seqüência de eventos paralelos ou em série que ocorrem em virtude das causas básicas, identificando e estratificando estas, é possível determinar qual a que mais ocorreu e definir o peso de cada uma, como pode ser visto no gráfico de Pareto 2 a seguir. Gráfico 02: Causas Básicas Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015) 12 Num processo de trabalho, em que as pessoas têm seu envolvimento como fator preponderante Binder (1997), o resultado não poderia ser diferente do que foi apresentado pelo gráfico 02, ou seja, a falta de percepção de riscos com 20% (vinte por cento), procedimento com 13% (treze por cento), falha no planejamento com 13% (treze por cento), e outras causas contribuíram com menos de 10% (dez por cento) cada, essas causas são todas voltadas para a condição psico-fisiológicos dos trabalhadores, corroborando com as afirmações de Gonçalves e Dias (2011). Após a identificação do setor e das causas básicas com maior incidência pelo Gráfico de Pareto, pode-se reduzir o grupo de dados que se deseja analisar, neste caso a execução da próxima etapa, categorizar os subsetores do setor identificado. Nesta etapa a tabela FMEA foi adaptada para que todos os subsetores e tarefas da construção civil pudessem ser categorizados, ou seja, identificar o subsetor mais crítico ou os subsetores mais críticos. É importante ressaltar que a severidade terá maior peso para os acidentes com afastamento, onde os acidentados que ficaram mais tempo afastados. O quadro 2, demonstra a aplicação da técnica FMEA adaptada para este pesquisa. Quadro 02: FMEA Subsetor Tarefa Tipo de acidente Causas Básicas Controles atuais Índices Ação Corretiva e/ou Preventiva Recomendada O D S RPN Central de carpintaria Montagem e Desmontag em de formas e outros materiais Sem afastame nto Falha no planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 5 5 150 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 5 180 Treinamento percepção de riscos, movimentação man. de cargas, ferramentas; projeto padrinho. Comportame ntal (fatores pessoais, distração, cansaço físico, negligencia). Treinamento; Inspeção de rotina; DDPS; Audicomp Campanhas. 6 8 4 192 Teste psicológico; Treinamento; Carta de princípios da empresa; Inspeção multidisciplinar. Estaca Hélice Contínua Colocação da Armadura Sem afastame nto Falha no planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 5 7 2 70 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Comportame ntal (fatores pessoais, distração, cansaço físico, negligencia). Treinamento; Inspeção de rotina; DDPS; Audicomp; Campanhas. 6 8 3 144 Teste psicológico; Treinamento; Carta de princípios da empresa; Inspeção multidisciplinar. Escavação, aterro, reaterro e compactaçã o Escavação mecânica e/ou manual Sem afastame nto Equipamento / Ferramenta inadequado. Inspeção; manutenção; Planilha de controle de manutenção e inspeção. 6 4 3 72 Criar sistemática de inspeção/ elaboração de AST/ Checklist para atividade Falha na comunicação Procedimento; treinamento. 6 9 3 162 Criar sistemática de trabalho; Equipamento/ ferramenta adequada. Forma, escorament o, Descimbra mento e desforma Dimensões das formas Sem afastame nto Treinamento (falta/ ineficaz) Controle dos contratados; Monitoramento e controle de lista de presença; Avaliação de ineficácia. 6 6 4 144 Fluxograma de contratação com todos os cursos por disciplinas antes da contratação; Revisão da LNT com apoio da área específica. Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 4 144 Treinamento percepção de riscos, movimentação man. de cargas, ferramentas; projeto padrinho. Forma, escorament o, Descimbra mento e desforma Dimensões das formas Sem afastame nto Falha no planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 4 168 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Descimbra mento Sem afastame nto Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 4 144 Treinamento percepção de riscos, movimentação man. de cargas, ferramentas; projeto padrinho. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 14 Subsetor Tarefa Tipo de acidente Causas Básicas Controles atuais Índices Ação Corretiva e/ou Preventiva Recomendada O D S RPN Desforma Com afastame nto (fratura mão) Falha da supervisão Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 6 252 Teste específico para liderança, antes da contratação; Reunião Gerencial; Treinamento de liderança. Treinamento (falta/ ineficaz) Controle dos contratados; Monitoramento e controle de lista de presença; Avaliação de eficácia. 6 6 6 216 Fluxograma de contratação com todos os cursos por disciplinas antes da contratação; Revisão da LNT com apoio da área específica. Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 6 216 Treinamento percepção de riscos, movimentação man. de cargas, ferramentas; projeto padrinho. Montagem de armadura Limpeza Sem afastame nto Condição insegura Controle dos processos; Inspeção de campo; APR. 6 8 3 144 Análise do local de trabalho por equipe interdisciplinar (SMS e líder), antes da tarefa. Dobrament o Sem afastame nto Comportame ntal (fatores pessoais, distração, cansaço físico, negligencia). Treinamento; Inspeção de rotina; DDPS; Audicomp Campanhas. 6 8 3 144 Teste psicológico; Treinamento; Carta de princípios da empresa; Inspeção multidisciplinar. Concretage m Transporte do Concreto Sem afastame nto Falha na comunicação Procedimento; treinamento. 6 9 3 162 Criar sistemáticade trabalho; Equipamento/ ferramenta adequada. Falha da supervisão Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 3 126 Teste específico para liderança, antes da contratação; Reunião Gerencial; Treinamento de liderança. Concretage m Com afastame nto (Fratura mão) Falha da supervisão Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 7 294 Teste específico para liderança, antes da contratação; Reunião Gerencial; Treinamento de liderança. Concretage m Concretage m Com afastame nto (Fratura mão) Treinamento (falta/ ineficaz) Controle dos contratados; Monitoramento e controle de lista de presença; Avaliação de eficácia. 6 6 7 252 Fluxograma de contratação com todos os cursos por disciplinas antes da contratação; Revisão da LNT com apoio da área específica. Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 7 252 Treinamento percepção de riscos, movimentação man. de cargas, ferramentas; projeto padrinho. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 15 Subsetor Tarefa Tipo de acidente Causas Básicas Controles atuais Índices Ação Corretiva e/ou Preventiva Recomendada O D S RPN Montagem de Elementos Estruturais Pré- Moldados Transporte e Armazena mento Sem afastame nto Falha no planejamento Procedimento; treinamento;Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 3 126 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Falha na comunicação Procedimento; treinamento. 6 9 3 162 Criar sistemática de trabalho; Equipamento/ ferramenta adequada. Falha na percepção de risco Campanhas; Treinamento. 6 6 3 108 Treinamento percepção de riscos, movimentação manual de cargas, ferramentas; projeto padrinho. Manuseio e Descarrega mento Sem afastame nto Sinalização ou acesso (inadequada/ inexistente) Treinamento; DDPS; Inspeção de rotina; Campanhas. 6 7 4 168 Avaliação periódica do local de trabalho; Reunião de produção. Falha no planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 4 168 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Uso inadequado de EPI Treinamento; Campanhas; DDPS; Inspeção de rotina; 6 3 4 72 Treinamento em uso de EPI; Inspeção de Rotina; Tabela EPIXFUNÇÂO no almoxarifado. Grauteame nto Execução de forma Sem afastame nto Falha da supervisão Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 3 126 Teste específico para liderança, antes da contratação; Reunião Gerencial; Treinamento de liderança. Treinamento (falta/ ineficaz) Controle dos contratados; Monitoramento e controle de lista de presença; Avaliação de eficácia. 6 6 3 108 Fluxograma de contratação com todos os cursos por disciplinas antes da contratação; Revisão da LNT com apoio da área específica. Grauteame nto Aplicação do graute; Sem afastame nto Falha no Planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 4 168 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Edificações / Arquitetura Colocação de louças, metais e acessórios Sem afastame nto Falha no Planejamento Procedimento; treinamento; Curso de liderança; Gestão de produtividade. 6 7 4 168 Elaboração de folha tarefa; Procedimento de Produção com SMS; Reunião de interface. Ocorrência (O) Detecção (D) Severidade (S) Improvável 1 Alta 1 Apenas perceptível 1 Muito pequena 2 a 3 Moderada 2 a 3 Pouca importância 2 a 3 XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 16 Subsetor Tarefa Tipo de acidente Causas Básicas Controles atuais Índices Ação Corretiva e/ou Preventiva Recomendada O D S RPN Moderada 4 a 6 Pequena 4 a 6 Moderada 4 a 6 Alta 7 a 8 Muito pequena 7 a 8 Grave 7 a 8 Alarmante 9 a 10 Improváv el 9 a 10 Gravíssima 9 a 10 Graus de Prioridade de Risco (RPN) Baixo - 1 a 100 Moderado - 101 a 300 Alto - 301 a 1000 Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015) Com objetivo de demonstrar a aplicação da técnica FMEA, proposta deste artigo, os dois subsetores críticos da construção civil, ou seja, que tiveram o maior RPN, são concretagem e forma, escoramento, descimbramento e desforma. Com os dados obtidos pela FMEA o subsetor de concretagem foi o mais crítico. Após reuniões com os especialistas da área, análise da sequência produtiva inicial foi elaborado o fluxograma do processo de concretagem, neste foram inseridas tarefas que permitiram os executantes a perceber ações simples que propiciaram a prevenção de acidentes. A seguir, o fluxograma processo produtivo de concretagem com as tarefas preventivas, assim denominadas pela equipe, em azul para destacar das existentes, conforme figura 3. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 17 Figura 3: Fluxograma da atividade crítica 1 Fonte: Elaboração própria (2015) Com os dados obtidos pela FMEA o subsetor de forma, escoramento, descimbramento e desforma foi o segundo mais crítico. Foi realizada reunião com os especialistas e foi proposta a elaboração de um novo fluxograma para mapear a sequência produtiva deste subsetor. Com este novo fluxograma foi possível melhorar a visão sistêmica do processo pelos executantes, carpinteiros, ajudantes e liderança, reduzir os eventos e também os resíduos gerados, pois tarefas simples como analisar o projeto passou a ser realizada. Neste fluxograma foram também inseridas tarefas que visão a prevenção de acidentes, estas em azul, como demonstra a figura 4 . XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 18 Figura 4: Fluxograma da atividade crítica 2 Fonte: Elaboração própria (2015) 5 ANÁLISE DA PESQUISA Através das informações extraídas na aplicação da metodologia de falhas reversa foi possível perceber a sequência produtiva através dos fluxogramas, as causas básicas com maior incidência,os subsetores críticos dos processos estudados, a estratificação dos setores e por fim todos os acidentes ocorridos no período. Estas técnicas se complementaram permitindo aprofundar nas análises realizadas. A ADC propiciou o start ou o início para uso das ferramentas propostas, pois sem estes dados, o Gráfico de Pareto estaria descartado. Como a proposta deste artigo é a identificação dos setores com maior número de acidentes e a categorização dos subsetores críticos, esta metodologia foi essencial para esta pesquisa. O Gráfico de Pareto 01 mostra que a disciplina com 30% do total de acidentes com e sem afastamento é a civil, entretanto somente estes dados não proporcionam uma pesquisa bem estruturada e fundamentada, pois se há acidente houve falhas nos bloqueios existes ou adotados pela empresa e é neste contexto que a FMEA é essencial para a conclusão do estudo. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 19 A FMEA neste artigo foi adaptada, para a pesquisa em questão, uma vez que a aplicação deste se inicia através dos efeitos. O modo de falha foi substituído pela causa básica, e foi inserido o processo e todos os outros itens foram mantidos. Com base nas informações extraídas da aplicação da FMEA percebe-se que 80% das causas básicas, que culminaram nos acidentes são vinculadas ao comportamento e condições psico- fisiológicas do trabalhador, sendo as menos representativas as falhas de manutenção ou equipamentos, e por fim a condição de trabalho quase não colaborou para os acidentes. Neste sentido observa-se aqui um ponto de atenção para com os trabalhadores que estão inseridos neste contexto, como a formação acadêmica e profissional. Percebe-se que as medidas de controles existentes foram insuficientes. O Mapeamento de Processo em tela tem como finalidade identificar e mapear processo executivo das etapas construtivas dos subsetores críticos, consequentemente, que colaborou com o desvio dos indicadores (taxa de frequência com e/ ou sem afastamento) da empresa, neste propiciou inserir tarefas simples e propiciaram um trabalho seguro. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 20 6 CONCLUSÕES Diante dos resultados obtidos, verifica-se que é possível e viável a aplicação das quatro técnicas de gerenciamento de riscos de forma complementar e reversa, pois propiciaram a identificação dos subsetores críticos com eficácia, assim como propiciou também as novas medidas de controle atrelado as causas básicas. Durante a aplicação das ferramentas complementares foi possível identificar que os subsetores críticos para a política de segurança e saúde ocupacional foi a concretagem, pois a sua categorização foi 294 e a segunda mais crítica foi o subsetor de forma, escoramento, descimbramento e desforma com a categorização de 252. E ainda percebe-se que a aplicação do mapeamento de processo como a última técnica utilizada, através de fluxograma para subsetor identificado como crítico, foi fundamental para demonstrar da sequência hierárquica das tarefas destes e das ações preventivas neste processo, para mitigar as falhas e eliminação da reincidência dos acidentes do trabalho. XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 13 e 14 de agosto de 2015 21 7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABNT NBR ISO/IEC 31010. Gestão de riscos — Técnicas para o processo de avaliação de riscos, Associação Brasileira de Normas Técnicas. ABNT, 2012. ANDERY, P. R. P. Aplicação de ferramentas de análise de falhas e melhoria de processos de execução em obras prediais. Encontro nacional de engenharia de produção, XIX ENEGEP, Rio de Janeiro, 1999. ARVANITOYANNIS, IOANNIS S.; SAVELIDES, SÓCRATES C. 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