Ficha de Anamnese Completa

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
IDENTIFICAÇÃO:
NOME:______________________________________________________________
IDADE: __________ SEXO/GÊNERO: F ( ) M ( )
COR/ETNIA: BRANCO ( ) PARDO ( ) PRETA ( ) INDÍGENA ( ) ASIÁTICO ( )
ESTADO CIVIL: CASADO ( ) SOLTEIRO ( ) DIVORCIADO ( ) VIÚVO ( ) OUTROS( )
PROFISSÃO: ______________________ LOCAL DE TRABALHO:______________
NATURALIDADE: __________________PROCEDÊNCIA:_____________________
RESIDÊNCIA:________________________________________________________
NOME DA MÃE: ______________________________________________________
NOME DO RESPONSÁVEL/CUIDADOR/ACOMPANHANTE: __________________
RELIGIÃO: ___________________________
LADO DOMINANTE: _________________________
QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (H.D.A.):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Interrogatório sistemático 
Geral: 
Alterações no peso ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo? _____________________________
Febre ( ) Sim ( ) Não Valor:_______________ Frequência: ______________
Horário de surgimento: ___________________________
Astenia ( ) Sim ( ) Não Tempo: ____________________________________
Alterações do peso: ganho ( ) Sim ( ) Não Perda ( ) Sim ( ) Não 
Tempo: ____________________________________
Sudorese ( ) Sim ( ) Não Tempo: __________________________________
Calafrios ( ) Sim ( ) Não Tempo: __________________________________
Prurido ( ) Sim ( ) Não Tempo: ____________________________________
Pele e anexos: 
Alteração de pele: 
Cor ( ) Sim ( ) Não
Cianose ( ) Sim ( ) Não Mãos ( ) Pés ( ) 
Cabelos e unhas enfraquecidos ( ) Sim ( ) Não
Hirsutismo ( ) Sim ( ) Não Local: _____________________ 
Cabeça e pescoço: 
Alopecia ( ) Sim ( ) Não Local: _____________________
Nódulo ( ) Sim ( ) Não Local: _____________________ 
Móvel ( ) Doloroso ( ) 
Tempo: ____________________________________
Rigidez ( ) Sim ( ) Não Local: _____________________
Cefaléia ( ) Sim ( ) Não Local: _____________________ 
Tonturas ( ) Sim ( ) Não
Síncopes ( ) Sim ( ) Não 
Traumatismos:___________________________________________
Olhos: 
Acuidade visual ( ) Sim ( ) Não 
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Secreção: ( ) Sim ( ) Não 
	Cor: ______________________ Textura: ______________________
Sensação de corpo estranho ( ) Sim ( ) Não 
Queimação ou ardência ( ) Sim ( ) Não 
Lacrimejamento ( ) Sim ( ) Não 
Sensação de olho seco ( ) Sim ( ) Não 
Diplopia ( ) Sim ( ) Não 
Fotofobia ( ) Sim ( ) Não 
Escotomas ( ) Sim ( ) Não 
Ouvidos: 
Acuidade auditiva ( ) Sim ( ) Não Se sim, Unilateral ( ) Bilateral ( )
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Otorréia ( ) Sim ( ) Não Qual o lado? _______________________________
Otorragia ( ) Sim ( ) Não Qual o lado? _______________________________
Zumbidos ( ) Sim ( ) Não Qual o lado? _______________________________
Vertigem ( ) Sim ( ) Não Para que lado? _______________________________
Utiliza aparelho auditivo ( ) Sim ( ) Não 
Nariz e seios paranasais: 
Obstrução nasal ( ) Sim ( ) Não 
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Rinorréia ( ) Sim ( ) Não 
Espirros ( ) Sim ( ) Não 
Prurido ( ) Sim ( ) Não 
Epistaxe ( ) Sim ( ) Não 
Alterações do olfato:
Hiposmia ( ) Sim ( ) Não 
Anosmia ( ) Sim ( ) Não 
Parosmia ( ) Sim ( ) Não 
Cacosmia ( ) Sim ( ) Não 
Cavidade oral, faringe e laringe: 
Sialorréia ou ptialismo (secreção abundante de saliva) ( ) Sim ( ) Não 
Xerostose (sensação de boca seca) ( ) Sim ( ) Não 
Halitose ( ) Sim ( ) Não 
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Gengivorragias ( ) Sim ( ) Não 
Glossodinia ( ) Sim ( ) Não 
Odinofagia ( ) Sim ( ) Não 
Disfagia ( ) Sim ( ) Não 
Pigarro ( ) Sim ( ) Não 
Rouquidão ( ) Sim ( ) Não 
Aftas ( ) Sim ( ) Não 
Usa prótese dentária ( ) Sim ( ) Não 
Tireoide e paratireoides:
Dor ( ) Sim ( ) Não Espontânea ( ) À deglutição ( )
Nódulo ( ) Sim ( ) Não Em que lado: ______________________________
Bócio ( ) Sim ( ) Não 
Disfagia ( ) Sim ( ) Não 
Vasos e linfonodos (do pescoço):
Dor ( ) Sim ( ) Não 
Linfadenomegalias ( ) Sim ( ) Não 
Localização e outras características semiológicas: ___________________________
Pulsações e turgência jugular ( ) Sim ( ) Não 
Tórax: 
Dor: ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Irradia? ( ) Sim ( ) Não Local (is): _________________________________
Tosse: ( ) Sim ( ) Não Algo que aumente: _________________________
Seca ( ) Produtiva ( ) Há quanto tempo?:___________________________
Secreção ou expectoração:
Cor: claro ( ) branco ( ) amarelado ( ) esverdeado ( ) amarronzado ( ) hemoptóico ( ) 
Volume: _________________________________
Frequência: ______________________________
Há quanto tempo? ________________________
Hemoptise: ( ) Sim ( ) Não 
Dispnéia ( ) Sim ( ) Não 
Ortopnéia ( ) Sim ( ) Não 
Edema ( ) Sim ( ) Não Localização: _________________________ Tipo: ____________________
Sibilos ( ) Sim ( ) Não 
Estridor ( ) Sim ( ) Não 
Mamas: 
Nódulos ( ) Sim ( ) Não Em que lado: ______________________________
Desconforto ou dor: ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_______________ 
Frequência: _________________________
Descarga ou secreção mamilar: ( ) Sim ( ) Não Em que lado: _______________
Exames de prevenção (Mamografia anual > 40 anos): ( ) Sim ( ) Não 
OBS.:______________________________________________________________ 
 
Diafragma e mediastino:
Dor ( ) Sim ( ) Não Não Intensidade:____________________ 
Frequência: _________________________ 
Soluço ( ) Sim ( ) Não 
Sistema cárdio: 
Precordialgia ( ) Sim ( ) Não Intensidade:____________________ 
Frequência: _________________________ 
Palpitações ( ) Sim ( ) Não 
Dispnéia aos esforços ( ) Sim ( ) Não 
Cianose central ( ) Sim ( ) Não 
Gastrointestinal:
Disfagia (dificuldade para deglutir): ( ) Sim ( ) Não
Odinogafia (dor ao deglutir): ( ) Sim ( ) Não
Epigastralgia: ( ) Sim ( ) Não
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Pirose (“azia”): ( ) Sim ( ) Não
Regurgitação: ( ) Sim( ) Não
Eructação: ( ) Sim ( ) Não
Hematêmese: ( ) Sim ( ) Não
Náuseas: ( ) Sim ( ) Não
Vômitos: ( ) Sim ( ) Não
Dispepsia (empanzinamento) ( ) Sim ( ) Não
Abdome:
Dor ( ) Sim ( ) Não Intensidade:_________ Frequência: _________________
Irradia? ( ) Sim ( ) Não Local (is): _________________________________
Alterações da forma e do volume ( ) Sim ( ) Não
Desconforto epigástrico ( ) Sim ( ) Não
Abaulamentos ( ) Sim ( ) Não Local (is): __________________________
Hábito intestinal:
Funcionamento intestinal: ( ) 1 ou 2 vezes / semana ( ) 3 ou 4 vezes / semana 
( ) 1 ou 2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia 
número de evacuações diárias: ________________
	 Aspecto das fezes:
	 Cor:___________________ Consistência: _____________________
	 Presença de elementos anormais: sangue ( ) muco ( ) pus ( )
Diarréia: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________ Odor: ( ) Sim ( ) Não 
Esteatorréia: ( ) Sim ( ) Não
Cólicas: ( ) Sim ( ) Não
Distensão abdominal: ( ) Sim ( ) Não
Flatulência: ( ) Sim ( ) Não
hemorragia digestiva: ( ) Sim ( ) Não
Obstipação intestinal: ( ) Sim ( ) Não
Sangramento anal: ( ) Sim ( ) Não
Urinário:
Disúria: ( ) Sim ( ) Não
Oligúria: ( ) Sim ( ) Não
Poliúria: ( ) Sim ( ) Não
Polaciúria: ( ) Sim ( ) Não
Anúria: ( ) Sim ( ) Não
Nictúria: ( ) Sim ( ) Não
Hersitação: ( ) Sim ( ) Não
Alteração do jato urinário (homem): ( ) Sim ( ) Não
Incontinência: ( ) Sim ( ) Não
Para homens: 
Presença de lesões genitais: ( ) Sim ( ) Não
Corrimento uretral: ( ) Sim ( ) Não
Disfunções sexuais:
Impotência: ( ) Sim ( ) Não
Ejaculação precoce: ( ) Sim ( ) Não
diminuição da libido: ( ) Sim ( ) Não
Para mulheres: 
DUM: ______________________
Corrimento: ( ) Sim ( ) Não 
			Cor: __________________ Odor: ______________________
Prurido: ( ) Sim ( ) Não
Disfunções sexuais:
Dispareunia ( ) Sim ( ) Não
Frigidez: ( ) Sim ( ) Não
Diminuição da libido: ( ) Sim ( ) Não
Menopausa ( ) Há quanto tempo?: _________________
Climatério ( )
Distúrbios menstruais: 
Polimenorréia (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias): ( ) Sim ( ) Não 
Oligomenorréia (menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias): ( ) Sim ( ) Não 
Amenorréia (falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos): ( ) Sim ( ) Não
Hipermenorréia (menstruação dura mais de 8 dias): ( ) Sim ( ) Não
Hipomenorréia (menstruação dura menos de 2 dias): ( ) Sim ( ) Não
Menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual): ( ) Sim ( ) Não
Dismenorréia: ( ) Sim ( ) Não
Metrorragia (perda de sangue excessiva sem relação com o período menstrual): ( ) Sim ( ) Não
Exame PAPANICOLAU: ( ) Sim ( ) Não Ano: _______________
Resultado: __________________________________________________________
Sistema hemolinfopoético:
Distúrbios de coagulação: ( ) Sim ( ) Não
Adenomegalias: ( ) Sim ( ) Não Local (is): ___________________________
Anemia: ( ) Sim ( ) Não
Alterações leucocitárias: ( ) Sim ( ) Não
Varizes: ( ) Sim ( ) Não Local (is): __________________________________
Músculo-esquelético: 
Mialgias: ( ) Sim ( ) Não
Articulares:
Artralgias: ( ) Sim ( ) Não
Artrites: ( ) Sim ( ) Não Quais articulações?: _________________________
Rigidez: ( ) Sim ( ) Não
Edema: ( ) Sim ( ) Não Local (is): ________________________________
Deformidades de estruturas ósseas ( ) Sim ( ) Não
Psicológico:
Alterações psicológicas / psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: ____________________________________________________________
Perda de memória: ( ) Sim ( ) Não 
Dificuldade de concentração: ( ) Sim ( ) Não 
Problemas ou dificuldade em fazer amigos: ( ) Sim ( ) Não 
Sente que sua vida faz sentido: ( ) Sim ( ) Não 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não 
OBS.: ______________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Epilepsia: convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: ____________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não Tempo: ______________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ____________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________
Atividade sexual:
Sexarca: _____________________
Uso de preservativo: ( ) Sim ( ) Não nº de parceiro(s): _____________
Orientação:
___________________________________________________________________
HSM ( ) HSH ( )
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES (A.P. e A.F.)
Antecedentes pessoais fisiológicos:
Gestação e nascimento: 
Como decorreu a gravidez? ______________________________
Condições de parto: 
Normal: ( ) Sim ( ) Não
Fórceps: ( ) Sim ( ) Não
Cesariana: ( ) Sim ( ) Não
A termo ( ) ou pré-termo ( ) 
Estado da criança ao nascer Apgar: _________________________________ 
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):
Dentição: ___________________________________
Deambulação: _______________________________
Fala (lalação): _______________________________
Dificuldade de aprendizado? ( ) Sim ( ) Não
Imunizações: 
Vacinação compulsária na infância: BCG ( ), Hepatite B ( ), DPT ( ), Anti-pólio ( ) Tríplice viral ( )
Na fase adulta: vacina antitetânica ( ), H1N1 ( )
Antecedentes pessoais patológicos (A.P.P.):
Doenças sofridas pelo paciente: 
Doenças da infância: sarampo ( ), varicela ( ), coqueluche ( ), parotidite ( ), amigdalites ( ), rubéola ( )
Doenças apresentadas na vida adulta: Tuberculose ( ) Pneumonia ( ) Meningite ( )
DSTs: ________________________________
Gestação: 
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ 
A quanto tempo:_____________________
G____P____A____C___
Como decorreu a gravidez? ______________________________
Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
Uso de medicamentos ou irradiações sofridas: ( ) Sim ( ) Não
Viroses: ( ) Sim ( ) Não
Condições de parto: 
Normal: ( ) Sim ( ) Não
Fórceps: ( ) Sim ( ) Não
Cesariana: ( ) Sim ( ) Não
A termo ( ) ou pré-termo ( ) 
Estado da criança ao nascer: _________________________________
História familiar 
Diabetes ( )
HAS ( )
Cardiopatias ( )
Câncer ( ) Localização: ___________________________________________
Asma ( )
Outras patologias de etiologia familiar _____________________________________
Óbitos – causas, idade do falecimento e tempo da ocorrência: __________________
Alergia: __________________________________________
Descrição: ______________________________________________
Cirurgias: _______________________________________________
Hospitalizações: 
Motivo: _________________________________________________
Hemotransfusões: 
Época: _______________________________________________
Local: ________________________________________________
Causa: ________________________________________________Medicações atuais e passadas: __________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não 
Frequência: ___________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não 
Qual: _____________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _______________
Tempo de duração: __________________________ (Anos/maço de cigarro)
Etilista: ( ) Sim ( ) Não 
Frequencia: ________________________________
Uso de drogas ilícitas: Maconha ( ), cocaína ( ), anfetaminas ( ), sedativos e estimulantes ( )
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ 
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Pratica Atividade física ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________
Qual frequência: ______________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ 
Anotações:
___________________________________________________________________
HistórICO social
Situação familiar: 
Quantas pessoas moram na residência: _________________
Renda familiar: _____________________________
Tipo de moradia: ____________________________
Saneamento básico: __________________________
Situação socioeconômica: ______________________________________________
Atividades de lazer: ___________________________________________________
Banhos de rios e açudes ( ) Sim ( ) Não