Ficha de Anamnese

Prévia do material em texto

TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 1 
 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: Estado civil: 
Nome da mãe: Escolaridade: 
Sexo: Profissão: 
Cor da pele: Ocupação: (se aposentado perguntar ocupação anterior) 
Idade: Naturalidade: 
Data de nascimento: Residência/procedência: 
Acompanhante: ( ) sim ( ) não nome: 
grau de parentesco: 
Fez alguma viagem recente? ( ) sim ( ) não 
onde? 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
O que te trouxe aqui? _____________________________________________________ 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: 
1°) Descrever os sintomas presentes: 
• O que está sentido? ___________________________________________________ 
• Quando começou? ____________________________________________________ 
• Como começou? (forma súbita ou gradual) __________________________________ 
• Qual a localização? _____________________________________________________ 
• Tem algum período que se torna mais intenso? ________________________________ 
• Com qual frequência ocorre? _____________________________________________ 
• Tem algum fator que melhora os sintomas? __________________________________ 
• Tem algum fator que piora os sintomas? _____________________________________ 
2°) Registrar os sintomas ausentes: 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 2 
3°) Exames e tratamentos já utilizados: 
• Utilizou algum medicamento para melhorar os sintomas? ( ) sim ( ) não 
Qual? ______________________________________________________ 
• Procurou médico antes? ( ) sim ( ) não 
OBS – Após a HMA é recomendado que se faça a SUMARIZAÇÃO- resumo daquilo que foi dito pelo 
paciente. 
ANAMNESE ESPECIAL: 
1°) SINTOMAS GERAIS: 
• Febre? ( ) sim ( ) não 
De quanto em quanto tempo? _________________________________________ 
Tomou algum medicamento para sanar? ( ) sim ( ) não 
Qual?____________________________________________________________ 
• Cefaleia? ( ) sim ( ) não 
Como que é essa dor? ______________________________________________ 
Onde se localiza? __________________________________________________ 
Qual é a intensidade? _______________________________________________ 
Tem algum período que e pior?_______________________________________ 
Tem alguma coisa que melhora ou piora a dor? __________________________ 
Tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não 
Qual? ___________________________________________________________ 
• Alteração de apetite e perda de peso? ( ) sim ( ) não 
• Mal estar no corpo? ( ) sim ( ) não 
2°) COONG: 
Inspeção e palpação da cabeça: 
• Linfonodos cervicais alterados? ( ) sim ( ) não 
• Alteração na inspeção e palpação da cabeça (anormalidades, retrações, malformações 
cranianas desvios de posição ou movimentos anormais)? ( ) sim ( ) não 
Se sim, Qual? _____________________________________________________ 
• Alteração no tamanho das fontanelas? ( ) sim ( ) não 
Oroscopia: 
• Alterações nos lábios, dentes, gengivas, língua, assoalho da boca? ( ) sim ( ) não 
Se sim, Qual? _____________________________________________________ 
 
Olhos e Pupiulas 
• Usa óculos ou lentes corretivas? ( ) sim ( ) não 
Qual é o seu problema?_____________________________________________ 
• Tem prurido (coceira) ocular? ( ) sim ( ) não 
• Tem midríase (pupila dilatada)? ( ) sim ( ) não 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 3 
• Tem miose (pupila contraída)? ( ) sim ( ) não 
• Tem anisocoria (pupilas desiguais)? ( ) sim ( ) não 
• Tem Discorria (irregularidade do contorno pupilar)? ( ) sim ( ) não 
• Alterações nas pálpebras (edema, retração palpebral, xantelasma)? ( ) sim ( ) não 
Se sim, Qual? _____________________________________________________ 
• Conjuntiva rosada? ( ) sim ( ) não 
• Tem esclera amarelada? ( ) sim ( ) não 
• Cristalino opaco? ( ) sim ( ) não 
• Pupilas arredondadas ou levemente ovaladas? ( ) sim ( ) não 
Audição: 
• Qualidade da audição? ( ) ótima ( ) boa ( ) média ( ) ruim 
• Sente dor no ouvido (otalgia)? ( ) sim ( ) não 
• Tem alguma secreção no ouvido (otorreia)? ( ) sim ( ) não 
• Sente dor ao engolir (odinofagia)? ( ) sim ( ) não 
• Tem dificuldade para engolir (disfagia)? ( ) sim ( ) não 
3º) ECTOSCOPIA 
• Bom estado gera? ( ) sim ( ) não 
Observação:_____________________________________________ 
• Está consciente: ( ) sim ( ) não 
• Apresenta orientação temporal ? ( ) sim ( ) não 
• Apresenta orientação espacial? ( ) sim ( ) não 
• Como está a postura do paciente? 
Espontânea? ( ) sim ( ) não 
Passiva (não consegue mudar de posição sozinho)? ( ) sim ( ) não 
Antálgia (busca alívio da dor)? ( ) sim ( ) não 
• Apresenta mau hálito? ( ) sim ( ) não 
• Apresenta algum tipo de dependência? ( ) sim ( ) não 
Se sim, qual?:_____________________________________________ 
• Apresenta dificuldade na fala? ( ) sim ( ) não 
Voz rouca ou fanhosa (disfonia ou afonia)? ( ) sim ( ) não 
Gagueira, troca letras (dislalia)? ( ) sim ( ) não 
Problema na elaboração cortical da fala (disfasia)? ( ) sim ( ) não 
• Fácies normal? ( ) sim ( ) não 
Se não, quais características?___________________________________ 
• Biótipo: 
Tórax alargado (Brevilíneo)? ( ) sim ( ) não 
Tórax afilado (Longilíneo)? ( ) sim ( ) não 
Membros e tronco em harmônia? ( ) sim ( ) não 
• Peso: __________________________________ 
• Altura: __________________________________ 
• Mucosas úmidas? ( ) sim ( ) não 
• Turgor e elasticidade preservados? ( ) sim ( ) não 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 4 
• Coloração: 
Normocoradas (normal)? ( ) sim ( ) não 
Hipocoradas (mais clara)? ( ) sim ( ) não 
Hiperemia de conjuntiva (vermelhidão)? ( ) sim ( ) não 
Icterícia ou anictéricas (amarelada)? ( ) sim ( ) não 
Cianóticas ou acianóticas (azuladas)? ( ) sim ( ) não 
Sem bronzeamento? ( ) sim ( ) nã 
4°) PELE: 
• Textura da pele: 
Áspera? ( ) sim ( ) não 
Enrugada? ( ) sim ( ) não 
Fina? ( ) sim ( ) não 
Lisa? ( ) sim ( ) não 
Textura normal? ( ) sim ( ) não 
• Temperatura cutânea normal? ( ) sim ( ) não 
• Boa perfusão capilar? ( ) sim ( ) não 
• Alguma lesão elementar? ( ) sim ( ) não 
• Mancha na pele? ( ) sim ( ) não 
• Verrugas? ( ) sim ( ) não 
• Prurido? ( ) sim ( ) não 
5°) FÂNEROS: 
• Distribuição do cabelo é uniforme? ( ) sim ( ) não 
• Consistência, brilho, espessura e coloração estão normais? ( ) sim ( ) não 
• Aumento exagerado de pelo? ( ) sim ( ) não 
• Forma, implantação, espessura, brilho e coloração das unhas estão normais? ( ) sim ( ) não 
6°) APARELHO RESPIRATÓRIO: 
Inspeção estática: 
• Tórax chato, em tonel ou em barril, infundibuliforme (depressão de toráx)? ( ) sim ( ) não 
• Tórax caliniforme (abalamento na região do esterno)? ( ) sim ( ) não 
• Tórax em sino, instável ou traumático? ( ) sim ( ) não 
• Diâmetros ântero-posterior maior que o lateral-lateral? ( ) sim ( ) não 
• Cicatriz, tumores, lesões ou alterações na pele? ( ) sim ( ) não 
• Cinfose? ( ) sim () não 
• Lordose? ( ) sim ( ) não 
• Escoliose? ( ) sim ( ) não 
Inspeção dinâmica: 
• Frequência respiratória: __________________________________ 
• Aceleração do ritimo respiratório (Traquipnéia)? ( ) sim ( ) não 
 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 5 
• Sente falta de ar (dispneia)? ( ) sim ( ) não 
• Tem tosse? ( ) sim ( ) não 
• Sente um assobio ao respirar (sibilo)? ( ) sim ( ) não 
 
7°) APARELHO CARDIOVASCULAR: 
• Sente inchaço (edema)? ( ) sim ( ) não 
• Está quente (calor)? ( ) sim ( ) não 
• Está vermelho (rubor)? ( ) sim ( ) não 
• Sente dor? ( ) sim ( ) não 
• Teve perda de função? ( ) sim ( ) não 
• Edema com causa local (unilateral) ? ( ) sim ( ) não 
• Edema com causa sistêmica (bilateral)? ( ) sim ( ) não 
• Edema simétrico? ( ) sim ( ) não 
• Edema assimétrico? ( ) sim ( ) não 
• Edema mole (acumulo de liquido)? ( ) sim ( ) não 
• Edema duro? ( ) sim ( ) não 
• Tem dor torácica? ( ) sim ( ) não 
• Tem palpitações? ( ) sim ( ) não 
8°) APARELHO DIGESTIVO: 
• Hábito intestinal diário? ( ) sim ( ) não 
• Aspecto das fezes? ________________________________________________ 
• Número de evacuações?____________________________________________ 
• Queimação no estomago (pirose)? ( ) sim ( ) não 
• Sente azia? ( ) sim ( ) não 
• Tem alguma alteração nas fezes (melena)? ( ) sim ( ) não 
Qual?____________________________________________________________ 
• Tem hemorragia retal (hematoquezia)? ( ) sim ( ) não 
9°) APARELHO UROGENITAL: 
• Hábito urinário normal? ( ) sim ( ) não 
• Aspecto da urina?________________________________________________ 
• Incontinência urinaria? ( ) sim ( ) não 
• Desconforto ao urinar (algúria)? ( ) sim ( ) não 
• Dor ou queimação ao urinar (disúria)? ( ) sim ( ) não 
• Tem urinado uma quantidade normal? ( ) sim ( ) não 
10°) APARELHO LOCOMOTOR: 
• Tem dificuldade de locomoção? ( ) sim ( ) não 
• Sente dores articulares? ( ) sim ( ) não 
• Tem rigidez articular? ( ) sim ( ) não 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 6 
11°) SISTEMA NERVOSO: 
• Tem alterações de equilíbrio? ( ) sim ( ) não 
• Sente vertigem (tontura)? ( ) sim ( ) não 
• Tem déficit de memória? ( ) sim ( ) não 
12°) ASPECTOS PSICOLÓGICOS: 
• Sono? ( ) ótimo ( ) insônia no inicio da noite ( ) insônia no final da noite 
• Tem alteração de humor? ( ) sim ( ) não 
Com qual frequência? _______________________________________________ 
HÍSTÓRIA PESSOAL E SOCIAL: 
• Alguma doença grave na infância? 
( ) Sarampo ( ) Catapora ( ) Rubéola ( )Febre Reumática ( ) Caxumba 
( ) Escarlatina ( )Poliomelite ( )Coqueluxe ( ) Bronquite 
Outras:__________________________________________________________ 
• Alguma doença quando adulto? 
( ) Diabetes Melitus ( )Hipertensão Arterial ( ) Hepatite ( ) Asma 
( ) Hiv Outras:____________________________________________________ 
• Já foi internado alguma vez? ( ) sim ( ) não 
Motivo: _________________________________________________________ 
• Já fez alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não 
Motivo:__________________________________________________________ 
Data:____________________________________________________________ 
• Tem alguma alergia? ( ) sim ( ) não 
Qual?____________________________________________________________ 
• Cartão de vacina está em dia? ( ) sim ( ) não 
Em caso do idoso, perguntar sobre a vacina do tétano que tem que ser renovada a cada 10 
anos. 
• Usa drogas? ( ) sim ( ) não 
Com qual frequência? ______________________________________________ 
Qual tipo? _______________________________________________________ 
• Fuma? ( ) sim ( ) não 
Com qual frequência? ______________________________________________ 
Quantos maços por dia? _____________________________________________ 
• Faz uso de álcool? ( ) sim ( ) não 
Com qual frequência?_______________________________________________ 
Em média qual é a quantidade?_______________________________________ 
• Faz uso de medicamento continuo? ( ) sim ( ) não 
Qual?____________________________________________________________ 
Em caso de mulher perguntar se usa anticoncepcional. 
• Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não 
Parceiro fixo? ( ) sim ( ) não 
Número de parceiros?_______________________________________________ 
Faz uso de preservativos? ( ) sim ( ) não 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 7 
Qual?____________________________________________________________ 
• Em caso de mulher: Faz acompanhamento ginecológico? ( ) sim ( ) não 
Anual? ( ) sim ( ) não 
Data da 1° menstruação? ____________________________________________ 
Data da última menstruação?_________________________________________ 
Número de filhos?_________________________________________________ 
Parto? ( ) normal ( ) cesárea 
Aborto? ( ) sim ( ) não Quantos?_________________________________ 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
• Pais vivos? ( ) sim ( ) não 
Idade? Mãe __________________ Pai_____________________ 
Tem alguma doença? ( ) sim ( ) não 
Qual?_________________________________________________ 
Qual motivo do óbito?____________________________________ 
• Tem irmãos? ( ) sim ( ) não Quantos?___________________ 
Idade? _______________________________________ 
Tem alguma doença? ( ) sim ( ) não 
Qual?_________________________________________________ 
Qual o motivo do óbito?____________________________________ 
• Tem filhos? ( ) sim ( ) não Quantos?___________________ 
Idade? _______________________________________ 
Tem alguma doença? ( ) sim ( ) não 
Qual?_________________________________________________ 
Qual o motivo do óbito?____________________________________ 
• Tem conhecimento do estado de saúde de outros familiares? ( ) sim ( ) não 
Tem alguma doença? ( ) sim ( ) não 
Qual?____________________________________________________________ 
Alguém da sua casa esta doença infecciosa? ( ) sim ( ) não 
Qual? ____________________________________________________________ 
HISTÓRIA SOCIAL: 
• :Como é o ambiente de trabalho? ___________________________________ 
• Como é o ambiente familiar? ________________________________________ 
• Quais são os seus hábitos de lazer? ___________________________________ 
Condições de moradia? ____________________________________________ 
 Saneamento básico? ( ) sim ( ) não 
Acesso a transportes? ( ) sim ( ) não 
• Como é a sua alimentação? _________________________________________ 
• Pratica atividade física? ____________________________________________ 
• Situação financeira boa? ( ) sim ( ) não 
Ganha quantos salários?_____________________________________________ 
Está satisfeito? ( ) sim ( ) não 
OBS- Em caso de dúvida e recomendado que faça o PARAFRASEAMENTO – perguntas curtas para 
confirmar algo que foi dito pelo paciente e não ficou muito claro. 
TH 2 Bloco Puberdade e Adolescência 
Rafaela Forti 
 8 
OBS - Quando percebo que o paciente esta triste e quero confirmar e necessário que faça a 
REFLEXÃO DE SENTIMENTOS - ´´estou achando o senhor (a) mais triste, o que está acontecendo? Ou 
é impressão minha? ´´