TCC na Infancia - Terapia Cognitivo- Comportamental na Infância

Prévia do material em texto

Profa. Alessandra Pereira
Terapia Cognitivo-
Comportamental na Infância
TRANSTORNO DE 
ANSIEDADE EM CRIANÇAS 
Como sentimos emocionalmente a ansiedade?
Psicologicamente: 
Normalmente, aparece em nossa vida como um 
sentimento de apreensão, uma sensação de que algo 
está para acontecer, uma expectativa e um estado de 
alerta. 
Quando mais intensa, a Ansiedade é responsável por 
uma constante pressa em terminar as coisas que 
ainda nem começamos, um estado de "susto crônico 
e contínuo". 
É um estado de alarme contínuo e uma prontidão 
para o que der e vier. 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, 
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto 
derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido 
ou estranho.
Em crianças, pode causar efeito significativo no 
funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do 
desenvolvimento e interferir na capacidade de 
aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas 
relações familiares.
• Diferentemente dos adultos, crianças podem não 
reconhecer seus medos como exagerados ou 
irracionais, especialmente as menores.
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco 
antecipado.
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça 
necessária (ex. luta ou fuga).
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo 
futuro.
Neste sentido, ansiedade é uma resposta normativa concebida 
para facilitar a auto-proteção, com o foco particular do medo 
e da preocupação variando de acordo com o 
desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores.
A preocupação é um dos componentes mais importantes da 
ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho escolar, 
em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se 
alteram ao longo da infância.
Relacionam o medo e ansiedade a:
▪ Crianças muito pequenas: ruídos repentinos, 
acontecimentos inesperados e cautela em relação a 
estranhos; Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é 
comum surgir um medo de separação no final do primeiro 
ano.
▪ Em torno dos 6 a: continuam as preocupações com 
a perda do pais ou em se separar deles;
▪ Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a 
ferimentos, morte, perigos e desastres naturais;
▪ Na adolescência: temores baseados em 
comparações sociais, é comum a ansiedade em 
relação a falhas, críticas e aparência física.
Prevalência e Comorbidade: 
▪ Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em 
relatar fobias, transtorno de pânico, agorafobia e 
transtorno de ansiedade de separação), como 
também em crianças mais velhas;
▪ 2 a 4% das crianças entre 5 e 16 anos (Reino Unido e 
EUA)
▪ Mais comumente diagnosticados: TAG -
Ansiedade de separação - Fobia simples 
ocorrem em cerca de 5%
▪ Fobia social - agorafobia - transtorno de 
pânico - transtorno evitativo e TOC – índice 
de prevalência = abaixo de 2%.
Comorbidade: 
Há considerável comorbidade entre 
Transtornos de ansiedade e transtornos 
emocionais, em particular a depressão.
1 – A região neurológica mais importante para o início do
processo orgânico de ansiedade é o Hipotálamo (uma região
capaz de integrar uma série de informações recebidas pelo
SNC).
2
2 - Depois de integradas essas informações, o Hipotálamo age 
sobre a Hipófise. A Hipófise, então, passa a estimular toda a 
constelação endócrina do organismo.
https://lh4.googleusercontent.com/-e6bu1e83MmI/TW7lzL2NY4I/AAAAAAAABPs/v8bsNq_HfXw/s1600/hipotalamo_hipofisis.gif
3 - As Supra-Renais produz adrenalina e cortisol ( são glândulas da 
maior importância no processo de Ansiedade e Estresse)
Através de um esquema neuro-
endócrino-visceral todo organismo
participará da atitude do Estresse e
da Ansiedade
Avaliação Infantil durante anamnese:
• Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada
 obter o diagnóstico -  investigar as
informações – identificar e quantificar os sintomas e
áreas de comprometimento - definir alvos de
mudança terapêutica
• Auto relatos dos pais – professores - criança
• Escala de levantamento de 
medos
• Inventário de Ansiedade Traço 
Estado para Criança (IDATE), 
• Escala de Ansiedade Infantil 
"O Que Penso e Sinto" 
(OQPS)
• CBCL - Inventário de 
Comportamentos da Infância e 
Adolescência 
• Escala Yale-Brown de 
Obsessões e Compulsões 
versão para crianças (Y-
BOCS-VC) 
• Inventário de Obsessões de 
Leyton
• Inventário de Ansiedade e 
Fobia Social para Crianças 
(ISPAI-C)
• Utilizar critérios do DSM 5
Instrumentos
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes
(psicológicos, emocionais, comportamentais-corporais ou
somáticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais
habilidades de enfrentamento.
Envolve três estágios:
▪ A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos
neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;
▪ A reestruturação cognitiva – erros cognitivos
(catastrofização);
▪ As intervenções baseadas em exposições e prevenções
de resposta ao estímulo fóbico.
Tratamento com TCC
• Não são considerados terapêutica de 
primeira escolha em crianças e 
adolescentes.
• Há alguns estudos com utilização de 
fluoxetina e sertralina associada à TCC 
Farmacologia
• Reestruturação cognitiva
• Utilização de recompensas
• Automonitoração
• Relaxamento
• Treino de respiração
• Solução de problemas
• Exposição gradual
• Correção de pensamentos distorcidos
• Treino de habilidades sociais
Intervenções com TCC
▪ Prevenção de respostas baseadas em uma 
hierarquia de sintomas
▪ Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se 
as “10 mais” difíceis situações numa ordem 
estabelecida de acordo com o nível de medo 
e\ou evitação. Estas situações são avaliadas 
pela ação da criança e dos pais em uma 
escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem 
evitação - 8=medo extremo, sempre evita).
Intervenções com TCC
Processo terapêutico Instrumento 
específico
Objetivo
Automonitoraçao Balões
Trilhas do medo
Termômetro do medo 
Inventários de autos 
relatos
Determina Unidades subjetivas de Sofrimento
Serve como base para construção de 
hierarquia de ansiedade e medo
Identifica os componentes cognitivos, 
emocionais, interpessoais , fisiológicos e 
comportamentais do medo
Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve 
como base para a intervenção
Avalia quantitativa e qualitativamente os 
componentes específicos de medos e 
ansiedades. – Fornece alvos para o 
tratamento
Relaxamento Respiraçao 
diafragmática
Relaxamento 
Muscular 
Progressivo 
Diminui a tensão muscular e as queixas somáticas
Contra-
condicionamento
Dessensibilizaçao 
sistemática
Rompe as associações entre sinais geradores de 
ansiedade e resposta do medo
Treinamento de 
Habilidades 
Sociais
Fantoches – role-
play
Enevoar-se
Ignorar e afastar-
se (Distração
Observação)
Diário de 
provocações
Prática de HS de maneira divertida e gradual
Quando sente-se provocado  fingir espanto e 
responder com humor ( a criança desaponta seus 
provocadores
Observar como o outro lida com as provocações
Registrar (Como fui provocado - Como me senti -
O que passou em minha cabeça - O que fiz -
Como funcionou t=terrível o=ótimo)
TRANSTORNO DEPRESSIVO
FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:
Feto Eduardo Sá 
(2001)
Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
❖ Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no 
desenvolvimento fetal ou após o nascimento.
Primeira 
Infância (0 a 2 
anos):,
Clerget
(1999)
A ansiedade pode se apresentar com:
❖ Recusa em alimentar-se; 
❖ Atraso no crescimento, no desenvolvimento 
psicomotor, da linguagem; 
❖ Perturbação do sono e afecções somáticas.
Idade pré-
escolar (2 a 6 
anos): 
Kashani, et al. 
(1987) 
Clerget
(1999)
A perturbação depressiva, se manifesta por 
❖ Distúrbios de humor
❖ Distúrbio vegetativo;
Nas crianças pequenas, podem existir:
❖ Comportamentos regressivos a todos os níveis, 
nomeadamente a nível esfincteriano, motor e 
de linguagem.Depressão
FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:
Idade Escolar 
(6 a 12 anos):, 
Clerget
(1999)
Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, ansiedade 
de separação e sintomas psicossomáticos. 
Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos 
depressivos através de baixa auto-estima, ideias 
autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de 
energia, interesse e desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação 
da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da 
concentração intelectual e dos problemas de 
comportamento, além dos problemas alimentares e de 
sono. 
Podem também surgir queixas psicossomáticas.
Sintomas Comuns:
Humor depressivo ou irritável, dificuldade de 
concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em 
crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, 
diminuição de interesses, isolamento social, declínio 
escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, 
ainda que em crianças menores de sete anos a noção de 
morte não tenha conotação definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas 
frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente 
no sexo masculino.
Comorbidades
• Ansiedade, 
• Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, 
• Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e 
• Transtorno de conduta. 
É comum também:
problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais, 
portadores de epilepsia ou enxaqueca.
Avaliação:
• Entrevista com pais e outros; 
• Observações em sessões, em casa e na escola
• Desenhos, redações, argila, etc...
• Inventários e monitoramento de atividades diárias;
• Investigações das principais características e
funcionamento social e conjugal dos pais que 
podem estar influenciando direta ou indiretamente o 
comportamento da criança
• Na comunicação familiar, desempenho de 
papéis, regras, punições, etc...
• Comportamentos familiares que exponha a criança 
a riscos, como violência doméstica (incluindo 
negligência, abuso psicológico, físico e sexual), 
alcoolismo, drogadição, etc...
Modelo Cognitivo da Depressão proposto por Beck
Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade 
cognitiva), uma vez que elas podem ser errôneas, 
demasiadamente rígidas, difíceis de serem mudadas, 
levando o sujeito à disfuncionalidade.
Técnicas
✓ Psicoeducação;
✓ Treinamento de Habilidades Sociais e 
Assertividade (iniciar e manter diálogos, 
defender seu ponto de vista e entender que os 
outros podem não concordar, que isso não 
significa ser rejeitado, expressar seus desejos 
de forma adequada, etc...)
Técnicas
✓Treinamento de Resolução de Problemas
✓Modelação – estimular o paciente na busca de um 
comportamento desejado.
✓Treinamento aos pais
TRANSTORNO BIPOLAR
Alterações cíclicas do humor que se manifestam com 
episódios depressivos alternando-se com 
episódios de euforia ou de mania em diferentes 
graus de intensidade. 
Está associado a alterações cerebrais funcionais 
envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala, 
fundamentais para o processamento das emoções e 
motivação e o hipocampo, importante para a memória. 
E também:
A produção de serotonina, um neurotransmissor que 
atua no funcionamento harmônico do sistema nervoso.
Fase maníaca
• Estado de humor excessivamente elevado, eufórico
Fase depressiva 
• Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta 
de esperança, culpa excessiva ou pessimismo. 
• Choro e melancolia. 
• Sentimentos de inferioridade. 
• Fadiga ou perda de energia e outros ......
Estado misto
• É caracterizado por sintomas depressivos e 
maníacos acentuados acontecendo 
simultaneamente em um mesmo dia.
Estado de hipomania 
• É um estado de euforia mais leve, que não 
causa muitos prejuízos
Transtorno ciclotímico ou ciclotimia
• Há uma alteração crônica e flutuante do 
humor, alternando períodos de sintomas 
maníacos e períodos de sintomas depressivos 
não graves, nem suficientes para se ter 
certeza de se tratar de depressão ou de 
mania.
O TB acarreta graves problemas no
funcionamento global das crianças e nos 
relacionamentos familiares.
Elas apresentam dificuldades acadêmicas, 
nas relações interpessoais e apresentam 
maior risco para abuso de substâncias, 
além de problemas legais, maior frequência 
de comportamento suicida, e também 
maior número de hospitalizações.
O Transtorno Bipolar é uma doença 
séria que prejudica severamente o 
crescimento emocional e cognitivo 
da criança.
Em Adolescentes:
• Comumente não é reconhecido até o final da 
adolescência devido às características da fase;
• Podem ser confundidos com o TDAH, com um 
transtorno de comportamento, com o TDO ou com o 
transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia.
• Os sintomas mais frequentemente encontrados:
• são mudanças episódicas de humor 
(depressão e irritável) e 
• raiva descontrolada, com ausência de diferença 
de gênero na apresentação do sintomas.
Psicofármacos
Estabilizadores de humor – primeira escolha: 
• lítio, 
• Valproato de sódio , 
• carbamazepina, 
• antipsicótico (risperidona)
Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: 
pode ser tratado, mas somente após estabilização 
com um estabilizador do humor (antidepressivos e 
estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).
A TCC Inclui dois componentes: 
O cognitivo
Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno 
bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si 
ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou 
positivos.
Ex. crenças de que...
“Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou 
“Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu 
quiser”, 
 desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania; 
O Comportamental
São abordadas questões de modificação de 
comportamento, a fim de melhorar os sintomas e 
o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais 
para melhora dos sintomas depressivos e treinos de 
manejo da raiva para sintomas de impulsividade.
Os esquema situação-pensamento-ação
São trabalhados buscando o reconhecimento e 
entendimento dos pensamentos distorcidos, 
modificando a forma de reagir às situações.
Técnicas
• Psicoeducação: (Fornecer material educativos)
Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos 
da criança como doença para pode prevenir crises 
e melhorar a interação e o apoio familiar.
• Focar a melhora da comunicação e gerando 
estratégias de resolução de problemas sociais;
• Indicar associações locais e se necessário, 
programa de inclusão escolar, principalmente 
durante o período de crise
• Técnicas de manejo da impulsividade 
(comportamentos) (ABC, habilidades sociais);
• Técnica de relaxamento e respiração (crises 
maníacas)
• Técnica de resolução de problemas.
• Recompensas
• Fortalecimento da auto-estima
• Modelagem
• Contenção de contingências - negociação e troca. 
• Treinamento de pais, a qual visa suprimir o 
comportamento-problema da criança ou 
adolescente. 
TDAH E TDO
Crianças que não conseguem parar 
quietas, estão o tempo todo 
“aprontando”, “a mil”, como se 
estivessem “ligadas na tomada”. 
Muitas vezes parecem não ouvir 
quando chamadas, e quando 
“ouvem” parecem ter muita 
dificuldade em se organizar para 
fazer o que lhes é pedido. 
Frequentemente têm dificuldade em 
aguardar sua vez nas atividades, 
interrompem os outros, mudam de 
assunto de forma recorrente e agem 
impulsivamente, chegando a 
apresentar comportamentos 
agressivos. 
Na escola apresentam, frequentemente, 
dificuldades no aprendizado, assim 
como no relacionamento com seus 
colegas, levando tanto a repetências
quanto à evasão escolar, a expulsões e 
a sentimentos de menos valia e 
baixa auto-estima.
TDAH
Um transtorno de origem na infância
que caracteriza-se por dificuldades
intensas e persistentes na regulação
da atenção e/ou impulsividade e 
hiperatividade frequente, levando ao
comprometimento da vidasocial, 
profissional e acadêmica.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos 
países, com características culturais revelaram 
que o TDAH existe em todas as culturas.
Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é 
secundário a fatores ambientais como 
estilo de educação dos pais (a famosa 
“falta de limites”) ou conseqüência de 
conflitos psicológicos.
Sabe-se que várias áreas cerebrais estão 
envolvidas no TDAH, principalmente o córtex 
pré-frontal, que funciona como um “freio” 
inibitório.
Para prestar atenção a um estímulo precisamos 
constantemente filtrar, ou inibir os demais 
estímulos a nossa volta. Portanto, um 
comprometimento dessa região torna a pessoa mais 
desatenta, hiperativa e impulsiva.
Avaliação diagnóstica do TDAH:
É feito a partir da demonstração de características 
neurocomportamentais de desatenção e 
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do 
funcionamento do indivíduo e impróprias para 
determinada fase do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade
É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.
Avaliação diagnóstica do TDAH:
• Não existem exames laboratoriais 
específicos;
• Como pesquisa utiliza-se a tomografia, 
ressonância magnética ou SPECT cerebral;
• Utiliza-se a histórica clínica completa, 
entrevistas (com criança, pais e professores)
• Avaliação neurológica
• Avaliação psiconeurológica (WISC-WAIS)
Comorbidades com o TDAH:
• Transtornos disruptivos (transtornos de 
conduta e transtorno desafiador de oposição) –
entre 30 e 50%
• Depressão – entre 15 a 20%
• Transtornos de ansiedade – aproximad. 
25%
• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%
• Abuso e/ou dependência de drogas –
entre 9 e 40%.
TRANSTORNO DESAFIADOR DE 
OPOSIÇÃO - TDO
É a maior comorbidade encontrada em crianças e 
adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos 
casos de TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e 
32% são meninas.
Caracteriza-se por um comportamento desafiador e 
opositivo com relação às figuras de autoridade, 
principalmente pais e professores. 
Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam 
regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando 
limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em 
respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças 
e adolescentes revidam descontroladamente.
Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e 
punições, gerando uma maior baixa auto-estima, mais 
agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e 
transtornos anti-sociais.
Etiologia:
Acredita-se que fatores genéticos associados a 
desencadeadores ambientais possam estar 
envolvidos (práticas parentais 
inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.
Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de 
idade.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO
MEDICAÇÕES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH
NOME QUÍMICO NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
Metilfenidato (ação 
curta)
Ritalina 5 a 20mg de 2 a 3 vezes 
ao dia
3 a 5 horas
Metilfenidato (ação 
prolongada)
Concerta
Ritalina LA
18 a 72mg pela manhã
20 a 40mg pela manhã
Cerca de 12 horas
Cerca de 8 horas
Atomoxetina
Strattera
bloqueador de NA
Antidepressivo
10,18,25,40 e 60mg 1 
vez ao dia Cerca de 24 horas
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (não são a primeira opção)
Imipramina 
(antidepressivo)
Tofranil
2,5 a 5mg por kg de 
peso divididos em 2 
doses
Nortriptilina 
(antidepressivo)
Pamelor
1 a 2,5mg por kg de 
peso divididos em 2 
doses
Bupropiona 
(antidepressivo)
Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao dia
Clonidina (medicamento 
anti-hipertensivo)
Atensina
0,05mg ao deitar ou 2 
vezes ao dia 12 a 24 horas
TRANSTORNO DE CONDUTA
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um 
dos quadros mais problemáticos por situar-se nos 
limites da psiquiatria com a moral e a ética.
Anteriormente chamado de delinqüência, o qual se 
caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de
conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no 
mínimo seis meses. 
TRANSTORNO DE CONDUTA
• Causa sérios prejuízos no 
funcionamento social, acadêmico ou 
ocupacional, favorecendo uma espécie 
de círculo vicioso: transtornos de 
conduta, prejuízo sócio-ocupacional, 
repressões sociais, rebeldia, mais 
Transtorno de Conduta.
A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade, 
explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas 
vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado.
Sintomas:
Crueldade com animais Destruição propriedade alheia
Brigas Fuga de casa
Imposição de sexo a força Crueldade com pessoas
Uso de armas Provocaçáo de incêndio
Ausência na escola Roubos …….
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve 
ser feito muito cuidadosamente, pois pode 
ser indício do TDAH, ou Retardo Mental, 
Episódios Maníacos do Transtorno 
Afetivo Bipolar ou mesmo a 
Esquizofrenia. 
Tratamento psicofármaco
• Estimulantes: metilfenidato (reduzem
comporamento desinibido)
• Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes
(reduzem o descontrole comportamental)
• Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do 
SNC)
• Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a 
toleräncia a frustração) 
Abordagens com a TCC
▪ Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de 
capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas
morais)
▪ Automonitoração (modelo ABC)
▪ Treinamento no manejo da raiva
▪ Habilidades comportamentais básicas (HS)
▪ Treinamento de empatia
Abordagens com a TCC
▪ Resolução de problemas
▪ Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra
explicação para a situação?)
▪ Projeção do tempo
▪ Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)
▪ Técnicas de relaxamento e de respiração
▪ Programas de treinamento de pais (TP)