Transtornos de ansiedade

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Hanna MED 16
Transtornos de ansiedade
ansiedade fisioLógica 
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo.
	Manifestações periféricas de ansiedade
	Diarreia
	Vertigem
	Hiperidrose
	Reflexos aumentados
	Palpitações
	Dilatação da pupila
	Inquietação (p. ex., marchar)
	Síncope
	Taquicardia
	Formigamento das extremidades
	Tremores
	Perturbação estomacal (“borboletas”)
	Frequência, hesitação, urgência urinária
A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade – “os outros perceberão que estou assustado”. A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão conta de sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade.
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos.
a ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo
ANSIEDADE PATOLÓGICA
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças psiquiátricas. O Estudo Americano de Comorbidade relatou que 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. 
As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). 
Etiologia da ANSIEDADE patologica
São três escolas de teoria psicológica – psicanalítica, comportamental e existencial –contribuíram com teorias sobre as causas da ansiedade. Cada uma tem utilidade tanto conceitual como prática no tratamento dos transtornos de ansiedade
Teoria psicanalítica
A ansiedade, para Freud, era percebida como resultado de conflito psíquico entre desejos sexuais ou agressivos inconscientes, com as ameaças correspondentes ao superego e da realidade externa.
 No nível mais inicial, pode estar presente a ansiedade de desintegração. Esta deriva do medo de que o self se fragmente porque os outros não estão respondendo com a afirmação e a validação necessária.
A ansiedade persecutória pode estar associada com a percepção de que o self está sendo invadido ou aniquilado por uma força malévola externa. 
A teoria da ansiedade de castração, de Freud, está ligada à fase edípica do desenvolvimento em meninos, na qual uma figura paterna poderosa, em geral o pai, pode danificar os genitais do menino ou provocar dano corporal de outra forma.
A ansiedade do superego está relacionada a sentimento de culpa sobre não satisfazer padrões internalizados de comportamento moral, derivados dos pais. Muitas vezes, uma entrevista psicodinâmica pode elucidar o principal nível de ansiedade que o paciente está enfrentando. 
Teorias comportamentais 
As teorias comportamentais ou de aprendizagem da ansiedade postulam que a ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente. 
Em um modelo de condicionamento clássico, uma menina criada por um pai abusivo, por exemplo, pode se tornar ansiosa assim que enxerga esse pai. Por meio de generalização, ela pode passar a desconfiar de todos os homens. 
Teorias existenciais
As teorias existenciais da ansiedade fornecem modelos para ansiedade generalizada, na qual não há um estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansiedade. O conceito central da teoria existencial é o de que as pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. 
A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. Essas preocupações existenciais podem ter aumentado desde o desenvolvimento das armas nucleares e do terrorismo biológico
Etiologia biológica
Sistema nervoso autônomo: A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
Neurotransmissores: Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos com animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a serotonina e o ácido -aminobutírico (GABA). Boa parte da informação das ciências básicas sobre essa condição vem de experimentação com animais envolvendo paradigmas de comportamento e agentes psicoativos. Um desses experimentos foi o teste do conflito, em que o animal é apresentado, ao mesmo tempo, a estímulos positivos (p. ex., alimento) e negativos (p. ex., choque elétrico)
Um achado menos consistente é o de que pacientes com transtornos de ansiedade, particularmente transtorno de pânico, apresentam níveis elevados do metabólito noradrenérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido cerebrospinal (LCS) e na urina.
EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL: Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. A secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência à insulina, dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular.
 Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). O CRH também inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e reprodução
NPY e galanina: neuropeptídios que podem contribuir com o aumento da ansiedade.
TIPOS DE TRANSTORNOS
transtorno do pânico:
epidemiologia
Percebeu-se que as mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, ainda que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens possa contribuir para a distribuição distorcida
Quanto a raça, são poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros.
 O único fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de divórcio ou separação.
 O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem se desenvolver em qualquer idade.
Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico. Cerca de um terço das pessoas com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo maior antes de seu início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico pela primeira vez durante ou após o início de depressão maior.
Verificaram que os parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos
etiologias
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e do GABA. A disfunção serotonérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com medicamentos mistos agonistas e antagonistas daserotonina revelaram aumento dos níveis de ansiedade. 
Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no transtorno de pânico. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade
Fatores psicossociais
Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do que indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente experimentam mais tensão sobre os acontecimentos da vida do que os controles separação da mãe cedo na vida tinha claramente mais probabilidade de resultar em transtorno de pânico do que a separação do pai na coorte de 1.018 pares de gêmeas. 
Outro fator etiológico em pacientes mulheres adultas parece ser o abuso físico e sexual na infância. 
Cerca de 60% das mulheres com ataques de pânico apresentam história de abuso sexual, comparadas com 31% daquelas com outros transtornos de ansiedade
 Caraceristicas identificadas no paciente
1. Dificuldade de tolerar raiva.
2. Separação física ou emocional de pessoa significativa tanto na infância como na vida adulta.
3. Pode ser desencadeado por situações de aumento de responsabilidade no trabalho.
4. Percepção dos pais como controladores, assustadores, críticos e exigentes.
5. Representações internas de relacionamentos envolvendo abuso sexual ou físico.
6. Sensação crônica de se sentir em uma armadilha.
7. Círculo vicioso de raiva relacionada a comportamento de rejeição dos pais seguida pela ansiedade de que a fantasia destruirá o elo com os pais.
8. Falha da função da ansiedade-sinal no ego relacionada a fragmentação do self e a confusão dos limites self-outro.
9. Mecanismos de defesa típicos: formação de reação, anulação, somatização, exteriorização
DIAgnóstico do transtorno do pânico 
Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT.
Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado
O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia iminentes
Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. 
O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora.
Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. 
A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam designar o foco de sua ansiedade.
Critérios diagnósticos dsm-v
Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese. 
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 
13. Medo de morrer. 
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
 B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”). 
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). 
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
 D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Curso e prognostico
O transtorno de pânico geralmente tem seu início no fim da adolescência ou no início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante 
A infância, o início da adolescência e a meia-idade em geral é crônico, ainda que seu curso seja variável tanto entre pacientes.
Se associar condições mentais como depressão, pode complicar o quadro.
Tratamento
Terapia cognitiva: Os dois focos principais da terapia cognitiva para transtorno de pânico são a instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre os ataques de pânico. O primeiro ponto se concentra na tendência do paciente a interpretar de forma equivocada sensações corporais leves como indicativos iminentes de ataques de pânico, tragédia ou morte. O segundo inclui explicações de que, quando os ataques de pânico ocorrem, são de tempo limitado e não ameaçam a vida.
Inibidores seletivos da receptação de serotonina e clomipramina (+eficacia sobre os BZDS, IMAOs e triciclicos, em termos de tolerancia de efeitos adversos)
Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico. Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
TODOS os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e a paroxetina CR tem efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções. 
Benzodiazepínicos
Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma dose terapêutica. 
Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamentoserotonérgico é continuado
Embora eles provoquem uma sensação de bem-estar, sua interrupção gera uma síndrome de abstinência bem documentada e desagradável
ISRSs são considerados os agentes de primeira linha para o tratamento de transtorno do pânico. 
Entretanto, dados mostram que entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no tratamento desse transtornomaprotilina, a trazodona, a nortriptilina, a amitriptilina e a doxepina. Os medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias para o tratamento eficaz do transtorno.
Inibidores da monoaminoxidase. 
Dados consistentes apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns também apoiam o uso datranilcipromina. Os IMAOs parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado a utilização de IMAOs.
Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica, talvez para toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido.
AGORAFOBIA
Refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa.
DIAGNOSTICO E CARACTERISTICA CLINICA
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou uma ansiedade acentuada em relação a pelo menos uma situação de dois ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar transporte público (p. ex., ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em um espaço aberto (p. ex., parque, shopping center, estacionamento), (3) estar em um espaço fechado (p. ex., lojas, elevadores, cinemas), (4) estar no meio de uma multidão ou ficar em pé em uma fila, ou (5) ficar sozinho fora de casa. O medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos seis meses.
Critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia 
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes: 1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões). 2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes). 3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas). 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. 5. Sair de casa sozinho. 
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência). 
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade. D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade. 
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural. F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses. 
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo. 
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação). 
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
Diagnóstico diferencial psiquiátrico inclui transtorno depressivo maior, esquizofrenia, transtorno da personalidade paranoide, transtorno da personalidade esquiva e transtorno da personalidade dependente.
CURSO E PROGNÓSTICO
Acredita-se que a maioria dos casos de agorafobia seja causada por transtorno de pânico. Quando esse transtorno é tratado, a agorafobia muitas vezes melhora com o tempo. Para uma redução rápida e completa dessa condição, a terapia comportamental é, às vezes, indicada
TRATAMENTO
Psicoterapia
Psicoterapia de apoio : psicoterapia de apoio envolve o uso de conceitos psicodinâmicos e uma aliança terapêutica para promover o enfrentamento adaptativo. As defesas adaptativas são encorajadas e fortalecidas, e as mal-adaptativas são desencorajadas. O terapeuta auxilia no teste de realidade e pode oferecer conselho em relação ao comportamento.
Psicoterapia orientada ao insight: Nessa psicoterapia, o objetivo é aumentar o desenvolvimento de insight do paciente a respeito dos conflitos psicológicos, que, se não resolvidos, podem se manifestar como sintomas comportamentais.
Terapia comportamental: As técnicas incluem reforço positivo e negativo, dessensibilização sistemática, inundação, implosão, exposição gradual, prevenção de resposta, interrupção de pensamento, técnicas de relaxamento, terapia de controle do pânico, automonitoração e hipnose.
Terapia cognitiva. Essa é terapia baseada na premissa de que o comportamento mal-adaptativo é secundário a distorções em como as pessoas se percebem e em como os outros as percebem. O tratamento é de curto prazo e interativo, com atribuição de lição de casa e tarefas a serem realizadas entre as sessões enfocando a correção de suposições e cognições distorcidas. A ênfase é em confrontar e examinar situações que evocam ansiedade interpessoal e depressão leve associada.
Fobia específica
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou situação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido.
As taxas de fobias específicas em mulheres (14 a 16%) eram o dobro das dos homens (5 a 7%), embora a proporção seja mais próxima de 1 para 1 para o medo de sangue, injeção ou ferimentos
A idade de pico para o início das fobias do tipo ambiente natural e do tipo sangue-injeção-ferimentos é dos 5 aos 9 anos, ainda que possa ocorrer mais tarde. No entanto, a idade de pico para o início das fobias do tipo situacional (exceto para medo de altura) é mais alta, em torno dos 20 anos.
Os transtornos comórbidos comuns com fobia específica incluem os de ansiedade, de humor e relacionados a substâncias
Princípios gerais das fobias
 Fatores comportamentais
Na teoria clássica de estímulo-resposta, o estímulo condicionado de modo gradual perde sua potência para desencadear uma resposta se não for reforçado pela repetição periódica do estímulo não condicionado. Nas fobias, a atenuação da resposta ao estímulo não ocorre; o sintoma pode durar anos sem qualquer reforço externo aparente.
 A teoria do condicionamento operante fornece um modelo para explicar esse fenômeno: a ansiedade é um impulso que motiva o organismo a fazer o que puder para evitar o afeto doloroso. No curso desse comportamento aleatório, o organismo aprende que certas ações permitem que ele evite o estímulo provocador de ansiedade
Fatores psicanalíticos
A formulação de Sigmund Freud da neurose fóbica ainda é a explicaçãoanalítica para a fobia específica e a fobia social. Freud hipotetizou que a principal função da ansiedade é sinalizar para o ego que um impulso inconsciente proibido está forçando sua expressão para a consciência, a fim de que fortaleça e reúna suas defesas contra a força instintiva ameaçadora. Freud considerava a fobia – histeria de ansiedade, como continuou a denominá-la – o resultado de conflitos centrados em uma situação edípica da infância não resolvida
o ego precisa convocar defesas auxiliares. Em pacientes com fobias, a principal delas é o deslocamento; isto é, o conflito sexual é deslocado da pessoa que o evoca para um objeto ou uma situação aparentemente sem importância, que passa a ter, então, o poder de despertar uma constelação de afetos, um dos quais se denomina ansiedade-sinal. O objeto ou a situação fóbica podem ter uma conexão associativa direta com a fonte primária do conflito e, assim, simbolizá-lo (mecanismo de defesa de simbolização)
além disso, a situação ou o objeto costumam ser algo que o indivíduo pode evitar; com o mecanismo de defesa adicional de esquiva, o indivíduo pode se livrar do sofrimento da ansiedade grave. O resultado final é que a combinação de três defesas (repressão, deslocamento e simbolização) pode eliminar a ansiedade
	· Os principais mecanismos de defesa incluem deslocamento, projeção e esquiva.
	· Estressores ambientais, incluindo humilhação e crítica de um irmão mais velho, brigas dos pais, ou perda ou separação dos pais.
	· Um padrão característico de relações objetais internas é exteriorizado em situações sociais, no caso da fobia social.
	· A antecipação de humilhação, crítica e ridículo é projetada nos indivíduos no ambiente.
	· Vergonha e embaraço são os principais estados afetivos
	· Os membros da família podem encorajar o comportamento fóbico e servir como obstáculos a qualquer plano de tratamento.
	· A autoexposição à situação temida é o princípio básico do tratamento
. ATITUDE CONTRAFÓBICA
Em vez de ser uma vítima passiva de circunstâncias externas, o indivíduo inverte a situação e tenta confrontar e dominar qualquer coisa que seja temida. Indivíduos com atitudes contrafóbicas procuram situações de perigo e se envolvem nelas com entusiasmo.
Os brinquedos das crianças podem exibir elementos contrafóbicos, como quando brincam de médico e aplicam em uma boneca a injeção que receberam mais cedo naquele dia no consultório do pediatra. Esse padrão de comportamento pode envolver o mecanismo de defesa relacionado de identificação com o agressor.
DIAGNÓSTICO
DSM-V
O DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: tipo animal, tipo ambiente natural (p. ex., tempestades), tipo sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas), tipo situacional (p. ex., carros, elevadores, aviões) e outro tipo (para fobias específicas que não se enquadram nos quatro tipos anteriores). O aspecto fundamental de cada tipo de fobia é que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de um objeto específico.
 O tipo sangue--injeção-ferimentos é diferenciado dos outros, porque bradicardia e hipotensão com frequência seguem a taquicardia inicial, que é comum a todas as fobias. O tipo sangue-injeção-ferimento de fobia específica tende a afetar, em especial, muitos membros e gerações de uma família.
Critérios diagnósticos
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). 
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. 
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. 
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural. 
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. 
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social)
 Diagnostico diferencial
As condições médicas não psiquiátricas que podem resultar no desenvolvimento de uma fobia incluem uso de substâncias (em particular alucinógenos e simpatomiméticos), tumores do SNC e doenças cerebrovasculares. A esquizofrenia também está no diagnóstico diferencial de fobia específica, porque os pacientes que a apresentam podem ter sintomas fóbicos como parte de suas psicoses. Considerar transtorno de pânico, agorafobia e transtorno da personalidade esquiva como diagnósticos diferenciais.
Pacientes com fobia específica tendem a experimentar ansiedade assim que se defrontam com o estímulo fóbico. Além disso, a ansiedade ou o pânico são limitados à situação identificada; os pacientes não são ansiosos a esse nível quando não estão diante do estímulo fóbico ou quando não o antecipam.
CURSO E PROGNÓSTICO
 A fobia específica exibe uma idade de início bimodal, com um pico na infância para fobia de animais, fobia de ambiente natural e fobia de sangue-injeção-ferimentos, e um pico no início da idade adulta para outras fobias, como a do tipo situacional.
TRATAMENTO
Terapias
Terapia comportamental: O tratamento mais estudado e mais eficaz para as fobias provavelmente seja a terapia comportamental. As características fundamentais do tratamento bem- -sucedido são: (1) compromisso do paciente com o tratamento; (2) problemas e objetivos identificados com clareza; e (3) estratégias alternativas disponíveis para lidar com os sentimentos. Uma variedade de técnicas de tratamento comportamental tem sido utilizada, a mais comum sendo a dessensibilização sistemática, um método desenvolvido por Joseph Wolpe. 
Nesse método, o paciente é exposto em série a uma lista predeterminada de estímulos que provocam ansiedade, graduada em uma hierarquia do menos ao mais assustador. Por meio do uso de medicamentos antiansiedade, hipnose e instrução de relaxamento muscular, os pacientes são ensinados a como autoinduzir um repouso mental e físico. Após terem dominado essas técnicas, eles são ensinados a utilizá-las para induzir relaxamento quando em contato com o estímulo que provoca ansiedade.
Outras técnicas comportamentais utilizadas mais recentemente envolvem exposição intensiva ao estímulo fóbico tanto por meio da imaginação quanto por meio de dessensibilização in vivo.
Psicoterapia orientada ao insight
No início do desenvolvimento da psicanálise e das psicoterapias de orientação dinâmica, os teóricos acreditavam que esses métodos eram os tratamentos de escolha para a neurose fóbica, que se pensava então ser originada de conflitos edípicos. Logo em seguida, entretanto, os terapeutas reconheceram que, apesar do progresso em revelar e analisar os conflitos inconscientes, os pacientes com frequência não conseguiam perder seus sintomas fóbicos.
Essa abordagem capacita o paciente a compreender a origem da fobia, o fenômeno do ganho secundário e o papel da resistência, bem como o incentiva a procurar formas sadias de lidar com os estímulos provocadores de ansiedade.
Um tratamento comum para fobia específica é a terapia de exposição. Nesse método, os terapeutas dessensibilizam o paciente mediante uma série de exposições graduais, passo a passo, ao estímulo fóbico e ensinam-lhe várias técnicas para lidar com a ansiedade, incluindo relaxamento, controle da respiraçãoe abordagens cognitivas
Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem ser úteis no tratamento de fobia específica, em especial quando associada com ataques de pânico. A farmacoterapia (p. ex., benzodiazepínicos), a psicoterapia ou a terapia combinada dirigida aos ataques também podem ser benéficas.
Transtorno de ansiedade social (fobia social) 
O transtorno de ansiedade social (também referido como fobia social) envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos. As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si.
Em estudos epidemiológicos, as mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens, mas, em amostras clínicas, o inverso. A idade de pico de início para transtorno de ansiedade social é na adolescência, embora seja comum dos 5 aos 35 anos.
ETIOLOGIAS
Pelo menos algumas pessoas com transtorno de ansiedade social podem ter exibido inibição comportamental durante a infância
Fatores neuroquímicos 
O sucesso dos tratamentos farmacológicos na fobia social gerou duas hipóteses neuroquímicas específicas sobre dois tipos de transtorno de ansiedade social. Especificamente, a utilização de antagonistas dos receptores β-adrenérgicos – por exemplo, propranolol – para as fobias de desempenho (p. ex., falar em público) levou ao desenvolvimento de uma teoria adrenérgica para essas fobias. Pacientes com fobias de desempenho podem liberar mais norepinefrina ou epinefrina, tanto central como perifericamente, do que pessoas não fóbicas, ou podem ser sensíveis a um nível normal de estimulação adrenérgica.
Fatores genéticos 
Parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno de ansiedade social têm cerca de três vezes mais probabilidade de ser afetados com a condição do que parentes em primeiro grau de indivíduos sem transtornos mentais
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de ansiedade social
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
 Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros). 
C. C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. 
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais. 
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses. 
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica. 
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista. 
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo
CURSO E PROGNÓSTICO
 O transtorno de ansiedade social tende a começar no fim da infância ou início da adolescência. Achados epidemiológicos prospectivos existentes indicam que esse transtorno costuma ser crônico, embora os pacientes cujos sintomas sofrem remissão tendem a permanecer bem pode incluir problemas nas realizações acadêmicas e interferência no desempenho profissional e desenvolvimento social.
TRATAMENTO
Tanto a psicoterapia como a farmacoterapia são úteis no tratamento do transtorno de ansiedade social.
Os medicamentos eficazes no tratamento do transtorno de ansiedade social incluem:1) ISRSs, 2) os benzodiazepínicos, 3) venlafaxina e 4) buspirona. A maioria dos médicos considera os ISRSs o tratamento de primeira linha para pacientes com formas de transtorno de ansiedade social mais generalizada
Em casos graves, tem sido relatado o tratamento bem-sucedido com IMAOs irreversíveis, como a fenelzina, e também com os reversíveis, como a moclobemida e a brofaromina, que não estão disponíveis nos Estados Unidos.
O tratamento do transtorno de ansiedade social associado com situações de desempenho muitas vezes envolve a utilização de antagonistas β-adrenérgicos um pouco antes da exposição a um estímulo fóbico. Os dois compostos mais amplamente utilizados são atenolol, 50 a 100 mg administrados cerca de 1 hora antes do desempenho, ou propranolol, 20 a 40 mg.
transtorno de ansiedade generalizada.
Este é definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses. A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação.
A proporção de mulheres para homens com o transtorno é de aproximadamente 2 para 1, mas a proporção de mulheres para homens que está recebendo tratamento hospitalar para o transtorno é de 1 para 1.
O transtorno, em geral, começa no fim da adolescência ou início da vida adulta, embora seja comum ver casos em adultos mais velhos.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos: A eficácia terapêutica dos benzodiazepínicos e das uzaspironas (p. ex., buspirona) tem-se focalizado na pesquisa biológica sobre os sistemas neurotransmissores do ácido γ-aminobutírico e da serotonina.
Outras áreas do cérebro que têm sido, por hipótese, envolvidas nesse transtorno são os gânglios da base, o sistema límbico e o córtex frontal. Visto que a buspirona é um agonista no receptor 5-HT1A de serotonina, existe a hipótese de que a regulação do sistema da serotonina no transtorno de ansiedade generalizada seja anormal.
Estudos de imagens cerebrais de pacientes com transtorno de ansiedade generalizada revelaram achados significativos. Um estudo por PET relatou uma taxa metabólica mais baixa nos gânglios da base e na substância branca de pacientes com o transtorno do que em controles normais
Fatores PSICOSSOCIAIS: As duas principais escolas de pensamento sobre fatores psicossociais que levam ao desenvolvimento de transtorno de ansiedade generalizada são a cognitivo-comportamental e a psicanalítica. De acordo com a escola cognitivo-comportamental, indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada respondem de forma incorreta e imprecisa aos perigos percebidos. Isso é gerado pela atenção seletiva a detalhes negativos no ambiente, por distorções no processamento de informações e por uma visão global negativa sobre a própria capacidade de enfrentar os problemas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão ou inquietação motora. A ansiedade é excessiva e interfere em outros aspectos da vida da pessoa. Esse padrão deve ocorrerna maioria dos dias por pelo menos seis meses. A tensão motora manifesta-se mais comumente como tremor, inquietação e cefaleias.
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de ansiedade generalizada 
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). 
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses). 
D. Nota: Apenas um item é exigido para crianças. 1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele. 2. Fatigabilidade. 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente. 4. Irritabilidade. 5. Tensão muscular. 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). 
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo). 
G. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo- compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante)
CURSO E PROGNÓSTICO 
É difícil de especificar a idade de início; a maioria dos pacientes com o transtorno relata apresentar estados ansiosos desde que podem se lembrar. Em geral, eles chegam à atenção de um médico na faixa dos 20 anos.
TRATAMENTO
· O tratamento mais eficaz para transtorno de ansiedade generalizada provavelmente seja um que combine psicoterapia, farmacoterapia e abordagens de apoio. Ele pode durar um período significativo, dependendo do profissional envolvido, seja um clínico, um psiquiatra, seja o médico da família ou outro especialista.
· As principais abordagens terapêuticas ao transtorno de ansiedade generalizada são a cognitivo-comportamental, a de apoio e a orientada ao insight.
· As principais técnicas utilizadas nas abordagens comportamentais são o relaxamento e o biofeedback
· A terapia de apoio oferece encorajamento e conforto para os pacientes, ainda que sua eficácia a longo prazo seja duvidosa. A psicoterapia orientada ao insight enfoca a revelação de conflitos inconscientes e a identificação de forças do ego.
· Abordagem psicodinâmica aos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada envolve uma busca por seus medos subjacentes.
FArmacoterapia
As três principais opções de medicamentos a serem consideradas para o tratamento desse transtorno são os benzodiazepínicos, os ISRSs, a buspirona e a venlafaxina. Outros agentes que podem ser úteis são os tricíclicos (p. ex., a imipramina), os anti-histamínicos e os antagonistas β-adrenérgicos (p. ex., o propranolol)
Embora o tratamento medicamentoso do transtorno de ansiedade generalizada seja, às vezes, considerado uma intervenção de 6 a 12 meses, alguma evidência indica que ele deve ser a longo prazo, talvez por toda a vida.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos têm sido os medicamentos de escolha no transtorno de ansiedade generalizada. O diagnóstico, os sintomas-alvo e a duração do tratamento devem ser definidos, e a informação, compartilhada com o paciente. O tratamento para a maioria das condições de ansiedade dura de 2 a 6 semanas, seguidas por 1 a 2 semanas de redução gradativa da utilização do medicamento antes de sua interrupção
Buspirona
 A buspirona é um agonista parcial dos receptores 5-HT1A e pode ser mais eficaz em 60 a 80% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada
 venlafaxina 
É eficaz no tratamento de insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva associadas com o transtorno de ansiedade generalizada. É um inibidor não seletivo da recaptação de três aminas biogênicas – serotonina, norepinefrina e, em menor grau, dopamina.
Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem reduzir as manifestações somáticas da ansiedade, mas não a condição subjacente, e sua utilização costuma ser limitada a manifestações situacionais, como a ansiedade de desempenho.
Referências
Fonte: Compêndio de psiquiatria, Kaplan & Sadock, 11ª edição.