Insulina e Diabetes

Prévia do material em texto

1 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
ANTIDIABÉTICOS 
8% da população adulta é diabética. Os sinais e sintomas só 
aparecem quando a glicemia atinge seus 140mg/dl em 
média. O valor de corte que caracteriza uma pessoa 
diabética é >125 (Diabetes mellitus). Os valores normais são 
de 60 a 99mg/dl. Entre 100 e 125mg/dl fica um ponto de 
interrogação, sendo um suposto pré-diabético. Com 125 até 
130 ainda não há praticamente percepção do quadro, muitas 
pessoas são diabéticas e não sabem. 
Os sinais e sintomas vão começando a aparecer com queixa 
de emagrecimento, polidipsia, poliuria, fome, e a suspeita é 
confirmada pelo exame laboratorial. Daí a importância de 
relembrarmos do exame de sangue, já que a identificação de 
glicose na urina, geralmente, só acontece quando os valores 
no sangue estão em torno de 140mg/dl. O rim tem 
capacidade de reabsorver a glicose no túbulo renal quando 
a glicemia está na faixa de 120mg/dl e 130mg/dl- paciente 
com ausência de glicosúria-, embora o sangue já venha 
revelando o aumento da glicemia. A realização desses 
exames é essencial, visto que, o que mata em si não é a 
hiperglicemia, e, sim, suas consequências. O diabetes não 
tratado se manifesta mais tardiamente, através de 
alterações visuais, neuronais, renais, que comprometem a 
circulação, seja por intermédio de ligação proteica, ou então 
pela formação de poliois (como vimos na bioquímica, as 
lesões por histamina, com a formação do Sorbitol). Então, 
em face do problema de saúde pública, do número de 
pessoas no mundo todo, bem como a tendência de que esse 
número aumente, a produção de medicamentos para essa 
doença é impressionante. 
INSULINA 
INTRODUÇÃO 
A Insulina é produzida nas células Beta pancreáticas, essa, 
está armazenada em vesículas, em formato de pré-pró-
ínsulina, à medida que a secreção vai sendo efetuada, essa 
se transforma em pró-insulina, e, essa se torna insulina. 
Antes de analisarmos a secreção da insulina, devemos ver os 
fenômenos que precedem essa secreção, visto que, essa 
célula precisa ser informada para secretar o hormônio. 
Fatores que influenciam a secreção de Insulina: 
O sensor não é apenas da glicose. Nós temos na membrana 
da célula Beta um receptor de glicose chamado de Glut2, e, 
além da glicose, temos hormônios, como Epinefrina, o 
próprio Glucagon, visto que, a medida que a glicemia cai, há 
necessidade de balanceamento fisiológico. Estimulações 
nervosas de modo geral, sistema vagal, como também 
receptores Beta que estão localizados na membrana da 
célula Beta. Aminoácidos, Ácidos Graxos, Potássio, os 
peptídeos intestinais, sendo as chamadas Incretinas, o GIP, 
o GLP-1, entre outros. Portanto, a quantidade de fatores que 
desencadeiam a secreção de Insulina é muito grande, não 
está restrita a glicose como poderíamos pensar. Vamos fazer 
 
 
 
 
 
uma continuação baseada principalmente na influência da 
glicose. Quando a molécula da glicose entra dentro da célula 
(valendo para qualquer célula), ela é marcada, já que o 
reconhecimento enzimático de moléculas de carboidratos se 
dá através de moléculas fosforiladas. Então, essa glicose, em 
qualquer célula, e, especialmente no caso da célula Beta, ela 
será reconhecida pela glicoquinase, formando glicose-6-
fosfato, e essa da início às vias metabólicas, principalmente, 
a via glicolítica, na qual temos um aumento da relação entre 
ATP e ADP, isso permite uma regulação de canais de potássio 
que uma vez ativados, fecham a passagem do íon, ou 
diminuem o efluxo de potássio. Portanto, com a diminuição 
do efluxo de potássio, a membrana se torna despolarizada, 
e, em consequência, abrem-se canais de cálcio, com essa 
entrada, a vesícula se funde com a membrana da célula em 
um fenômeno chamado de exocitose, e, posteriormente, 
temos a secreção da Insulina. 
OBS: Chamando atenção para alguns canais de 
potássio e cálcio, vamos lembrar de uma das nossas 
ultimas aulas, especialmente a qual discutimos 
infecção por Anlodipina, em que uma mulher 
tentou suicídio ingerindo 100 comprimidos de 
Anlodipina, e, uma das primeiras características 
desse caso foi de uma hiperglicemia, onde um dos 
primeiros tratamentos foi com insulina. Fazendo 
ligação entre os fatos, o mecanismo de ação da 
Anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio, o 
qual atua como anti-hipertensivo. Canal de cálcio 
está espalhado, quando se faz um bloqueio do canal 
de cálcio, não temos secreção de insulina. 
Antes da secreção a insulina está na forma de uma pró-
insulina, há uma comunicação por um outro peptídeo, com 
o peptídeo A e o peptídeo B, daí esse peptídeo que liga as 
duas partes da molécula de insulina é chamado de peptídeo 
C. No momento da secreção, os dois se separam, o peptídeo 
C não tem atividade biológica, e a molécula da Insulina tem, 
mas o Peptídeo C tem uma importância muito grande para 
nós em termos de quantificação da Insulina. O hormônio 
ativo dura no sangue um tempo muito curto, após 5 minutos, 
basicamente, aquela insulina que foi secretada acaba 
perdendo o efeito, a meia-vida de eliminação é muito curta, 
tanto que é difícil avaliar a quantidade da Insulina secretada 
pelo pâncreas em função de sua rapidez de 
eliminação/perda de efeito, o que não acontece com o 
peptídeo C. Se você solicita em um laboratório a dosagem de 
Peptídeo C, você tem um valor aproximado da quantidade 
de hormônio que foi liberado. Isso é importante para 
avaliarmos o grau de disfunção de uma célula Beta. O 
diabético tipo 1 não produz Insulina, mas o diabético tipo 2 
produz, a falha do diabetes tipo 2 não é por diminuição da 
quantidade de hormônio, mas uma falha na célula 
receptora, tanto que, no Diabetes tipo 2 a Insulina também 
pode ser usada, como é usada principalmente no Diabetes 
tipo 1. Temos então esse aspecto no laboratório clínico que 
permite ao médico avaliar a produção de Insulina pela célula 
Beta. Isso é muito interessante, visto que, ao fazer um 
DISCIPLINA FARMACOLOGIA II 
 AULA 10- ANTIDIABÉTICOS 
PROFESSOR PAULO SIXEL 
 
2 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
tratamento com insulina, por tratar-se um hormônio 
proteico, ele, evidentemente, não pode ser administrado 
por via oral, portanto, sua administração é subcutânea, ou 
então endovenosa através de bombas, mas no dia a dia do 
diabético, o tratamento é subcutâneo. Portanto, o paciente 
ao se autoaplicar, ou com alguém aplicando nele, aquela 
quantidade fica armazenada nesse tecido, em um depósito, 
e vai sendo liberada gradativamente. Portanto, quando 
analisamos a concentração da Insulina fisiológica com a 
farmacológica, nós temos aspectos diferentes. 
Ao comparar a via endovenosa, via enteral, a via oral teria 
secreção de insulina mais rápida, por via enteral, quando a 
glicose começa a circular pelo intestino delgado, já começa 
a haver liberação do peptídeo inibidor gástrico e do peptídeo 
GLP-1, peptídeo tipo glucagon 1. Então, antes da glicose 
alcançar a circulação sanguínea, o pâncreas já está sendo 
sinalizado, e a secreção de Insulina fisiológica na veia porta 
hepática, já que a glicose chegando ao intestino, ela será 
rapidamente absorvida pela veia porta hepática, e o fígado 
retêm praticamente toda aquela carga oral, já que o fígado 
está simultaneamente recebendo Insulina proveniente do 
pâncreas. Então no nosso período pós-prandial nos temos 
uma secreção de insulina e ela está aumentada 
especialmente mais na veia porta hepática em comparação 
a circulação sistêmica, ao contrário da administração 
terapêutica farmacológica, você injetou no subcutâneo a 
acabou formando um depósito, esse depósito vai liberando 
gradativamente e não há como interrompermos essa 
transferência, é um depósito que não obedece a controle 
hormonal nem neuronal, é uma “caixinha” que vai pingando 
o que tem ali dentro dela. O GLP-1 no diabético é produzido 
em menor quantidade, o GIP não, isso faz com que a própria 
secreção de insulina seja menor, tendo uma tendência a 
hiperglicemia. 
A insulina é um hormônio anabolizante, portanto, ele iráfavorecer a glicogênese, a lipogênese, a proteinogênese, a 
captação de potássio e, ao mesmo tempo inibe a 
glicogenólise a glicólise e a proteólise, e, inibe também a 
gliconeogênese. 
 
EFEITO IMPORTANTE DA INSULINA: 
AUMENTA A CAPTAÇÃO DE POTÁSSIO 
 
Todos esses efeitos decorrem de ações dos receptores 
insulínicos, que estão espalhados pelo organismo, mas, 
principalmente, no adipócito e no miócito. A molécula da 
Insulina é plenamente reconhecida por esses receptores, 
fazendo assim com que a glicose seja captada, e, sendo 
captada, a glicemia vai diminuindo, e aquelas células são 
simultaneamente ensinadas que é o momento de construir, 
o adipócito, forma triglicerídeo a partir da glicose, o miócito 
gasta o combustível, e, a tendência é que os valores 
glicêmicos caiam rapidamente. 
Foi mencionado o aspecto do potássio, já que, por exemplo, 
na clínica, em determinadas situações, iremos vivenciar 
casos de cetose, paciente diabéticos, que não são tratados, 
tem hiperglicemia, essa é a característica, então, devemos 
começar a lembrar, se ele não consegue usar o combustível 
que é a glicose, os combustíveis alternativos são 
triglicerídeos e proteínas, nesse caso, a prioridade é dada 
para os lipídeos, e, em segundo plano, as proteínas, então, 
começa haver uma lipólise e uma cetogênese, que leva a 
uma acidemia característica em uma cetose, um aumento da 
glicemia, aumento dos corpos cetônicos, diminuição do 
bicarbonato, diminuição do pH, e aí você observa que os 
valores de potássio estão normais, mas, ao dar Insulina para 
esse paciente, onde as vezes a glicemia está 400, 300 ou 
menos ainda, a glicemia vai diminuindo, cessa a produção de 
corpos cetônicos, o pH vai voltando ao pH normal, e, o 
potássio que estava aparentemente normal, ele entra 
dentro da célula, já que a Insulina promove captação de 
potássio, então, isso é uma coisa básica e fundamental, 
quando administramos Insulina, precisamos administrar 
potássio. 
 
INSULINA DEVE SER ADMINISTRADA JUNTO COM 
POTÁSSIO 
 
A calemia normal é aparente, quando você dá insulina, o 
potássio volta para dentro da célula, é importante repor ao 
extracelular, caso contrário, teríamos uma hipocalemia. 
O tratamento do diabético com Insulina sempre se 
recomenda alimentos com potássio, e caso não gostem de 
tais alimentos, devem fazer uso do cloreto de potássio na 
forma de comprimido, e isso é questão de opção, você pode 
gastar seu dinheiro, comprando laranja e banana, ou deixar 
100 reais na farmácia por um comprimido de cloreto de 
potássio. 
Vamos usar a palavra insulina no plural, por muito tempo, a 
medicina humana utilizou as insulinas de pâncreas de porco 
e boi, porque são aquelas que tem mais analogia estrutural 
com a insulina humana. É uma proteína alvo que usamos 
diariamente, então isso leva algumas pessoas a quadros de 
hipersensibilidade, mas esse fenômeno foi devidamente 
contornado com o desenvolvimento do projeto genoma, 
antes dele, já havia sido isolado o gene humano responsável 
pela insulina, e, uma vez que esse gene foi identificado, ele 
foi transferido para bactérias E. coli, e hoje usamos no 
tratamento de Diabetes mellitus insulina humana que é 
obtida através de bactérias. A molécula da insulina foi 
modificada várias vezes, alterações sutis na molécula da 
insulina, podem fazer com que ela n]ao perca sua atividade, 
mas altere suas características farmacocinéticas. Quando 
mudamos um aminoácido na cadeia de uma proteína, 
dependendo da localização desta mudança, o efeito 
hormonal não é alterado, mas sim o ponto isoelétrico da 
proteína, com isso, temos alteração de solubilidade, fazendo 
com que algumas derivações possam ter permanência no 
organismo mais rápida e outros fatores. 
TABELA 
 
3 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
Regular, NPH e Protamina são as mais antigas que 
conhecemos. As de ação ultra rápida e ultra lenta são as mais 
modernas que surgiram por modificações de aminoácidos 
nas cadeias peptídicas, e o nome delas dá uma pista para nós 
do que foi modificado, por exemplo, na palavra “Lispro” 
estão embutidos símbolos de 2 aminoácidos, essas Insulinas 
foram modificas estruturalmente, preservaram sua 
atividade, mas mudaram seu perfil isoelétrico, 
consequentemente, alterando sua duração de efeito. As que 
são mais usadas na clínica médica são a Regular e a NPH. 
NPH é muito usado para paciente idoso pelo fato da 
dificuldade ao se auto-aplicar, as vezes precisa de terceiros 
que o façam, e então para facilitar a vida de todo mundo, é 
melhor usar o medicamento uma vez ao dia do que 3 a 4 
vezes. Embora, o controle com uma única dose não seja 
perfeito, o ideal é quando podemos usar mais de um tipo e 
controla-se a glicemia nas 24horas do dia, o NPH tem uma 
duração de 16 a 24h mas ele não compre as 24 horas 
completamente. Comparando a NPH com a Regular, a 
Regular tem uma duração de 5 a 8 horas apenas, então, 
muitas vezes, você tem associações em que inicia com a 
regular, e, depois complementa com a NPH, na prática temos 
várias complicações, que não iremos entrar em detalhes, 
mas teremos na endocrinologia, e, certamente, isso será 
colocado em discussão, a necessidade de ser feito um 
tratamento mais amplo, e termos a disposição diversas 
insulinas para serem efetuadas. Temos também regras 
básicas para isso, pensando no início do dia, um indivíduo 
despertou, supondo que isso se dê as 7 da manhã, e antes 
de fazer qualquer tipo de refeição, ele se autoaplica ou 
alguém aplica nele algumas unidades de insulina, então, 
vejamos que insulina é proteina, produto biológico 
conhecido a quase um século, não se prescreve Insulina em 
mg, e sim em unidades. Supondo 30unidades de insulina 
para controlar a glicemia dele, o início de efeito 1h e 30min 
depois, então, 30min depois da administração da insulina, já 
começa a acontecer a ingestão do alimento. No caso da 
Regular, o início de efeito é de 30 minutos, então, você se 
alimenta 30 minutos antes, porque aí é uma coincidência, 
como a glicose está sendo liberado no intestino delgado, 
começa a acontecer absorção, com a liberação da insulina do 
depósito do subcutâneo, já que nesse, a liberação é na 
circulação sistêmica, ao contrário da secreção fisiológica, 
que é na porta hepática, só que a Regular vai durar de 5 a 
8horas, então, é possível que uma pessoa com consciência, 
tenha condições de controlar sua glicemia através do 
glicosímetro, e aplica uma quantidade de unidades 
satisfatória da Regular. Analisando a tabela, e tomando 
como exemplo a insulina regular, o momento de maior risco 
de hipoglicemia no paciente é na hora do pico de seu efeito, 
portanto, é esperado que se a pessoa comeu de menos, ou 
se exercitou demais, essa possa ter um pico glicêmico 
porque coincide com a intensidade máxima na circulação. A 
vida do diabético deve ser muito controlada, quantidade de 
comida pré-determinada, e hábitos do dia a dia sem grandes 
alterações. Uma pessoa que usa as 7 da manhã 30unidades 
de Insulina, as 7:30 comeu uma quantidade balanceada de 
carboidratos e outras coisas mais, vai de carro/ônibus para o 
trabalho e faz isso por semanas e meses, um belo dia, seu 
carro quebrou e ela decide caminhar até seu trabalho, nessa, 
gasta-se combustivel fisiológico, se não for feita uma 
reposição de alimentos, tem-se maior risco de hipoglicemia, 
por isso, deve-se andar com uma banana dentro da bolsa, e 
tem que aprender os sinais e sintomas da hipoglicemia. 
Alguns profissionais inclusive, provocam hipoglicemia na 
pessoa para que ela aprenda por si própria. A pessoa irá ficar 
agitada, ansiosa, sua visão ficará embaçada, apresentará 
sudorese, sendo todos esses sintomas de uma descarga 
adrenérgica. Uma pessoa no frio com a camisa molhada de 
suor, é um indício de uma hipoglicemia, portanto, deve-se 
andar com uma banana na bolsa e caso não esteja na hora 
do lanche, esse deve ser antecipado, já que esse processo 
pode levar até ao coma, um diabético pode ir a morte por 
conta de depressão respiratória. (*o quadro deve ser 
guardadocom muito carinho) 
No comércio, existem ASSOCIAÇÕES entre as Insulinas da 
tabela, por exemplo, associação da NPH+Regular na mesma 
ampola/frasco tem-se os dois, portanto, temos uma que faz 
um início de efeito rápido, e sua duração é menor, e ela vai 
sendo complementada. 
As ultra lentas e ultra rápidas são muito caras, então, não são 
Insulinas que se dispõe no SUS, o paciente deve desembolsa-
las ao final do mês. 
NPH é símbolo de uma instituição onde foi desenvolvida, 
essa, trata-se de uma Protamina neutra, porque nós temos 
uma Protamina com zinco, que é a chamada Protamina 
zinco, o zinco favorece que os monômeros da insulina 
formem dímeros, trímeros, tetrâmeros e assim por diante, é 
fácil entendermos. Imaginando vários triângulos 
representando uma subunidade da molécula de insulina, na 
presença do zinco, essas unidades (favor não confundir 
unidade da dose com unidade estrutural) ela pode formar 
um dímero, como pode formar um trímero, como pode 
formar um tetrâmero. Quanto maior o número dessas 
combinações, ela vai ficando mais insolúvel, dessa forma, ela 
se deposita por tempo maior. 
OBS: Na administração diária, a via é subcutânea, e 
nas emergências endovenosas, quando se faz 
administração subcutânea, é importante alternar o 
local porque com a continuidade das aplicações no 
mesmo local, há o risco de se formar o fenômeno 
de LIPODISTROFIA. Essa, pode ser uma lipoatrofia, 
ou ainda pode ser uma lipohipertrofia, em uma 
lipoatrofia, o tecido subcutâneo faz uma 
concavidade, um lipohipertrofia, o tecido 
subcutâneo faz um “montinho”, isso se fosse 
aplicado no mesmo local, por esse motivo sempre 
se alterna. Alterna-se na face posterior da coxa, no 
abdome, no braço, e, também nas nádegas. 
A lipoatrofia acontecia muito com as insulinas de 
porco ou de boi, é um fenômeno alérgico, reação de 
natureza anafilática localizada, e, como não se usa 
mais insulina de porco, muito menos a de boi, a 
lipoatrofia não é mais observada, mas hipertrofia, 
decorre de efeito anabólico, especialmente 
lipogênese. Se você infiltra, em um mesmo local 
durante um tempo muito prolongado, aquela 
região começa a formar depósitos de triglicerídeos. 
 
 
4 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
SE VOCÊ ALTERNA OS LOCAIS PARA APLICAÇÃO DA 
INSULINA, VOCÊ NÃO A LIPO HIPERTROFIA 
 
Um fenômeno também muito interessante relacionado a 
administração da Insulina é relacionado ao momento do dia, 
aqui nós temos mais uma vez, um exemplo clássico de 
variação circadiana. Fazemos um teste para diagnóstico de 
Diabetes mellitus chamado Teste de Tolerância Global a 
Glicose, paciente as vezes está com a glicemia pelo 100 e 
120, sendo o chamado pré-diabético, e, então, você quer 
saber se ele tem uma tendência para desenvolver o diabetes 
ou não, e podemos tirar a dúvida. Esse teste foi visto na 
bioquímica, uma pessoa em jejum ingere uma carga de 
glicose, onde o padrão são 75g de glicose, e de acordo com 
a glicemia de 2horas depois daquela carga de glicose, você 
tem um perfil se a pessoa tem ou não tendência ou ainda se 
já é diabética. Se você faz o exame pela manhã, começa com 
80, e depois retorna ao seu patamar. Quando fazemos o 
exame de manhã, é isso, se fizemos pela tarde, será 
diferente. A capacidade hipoglicemiante da insulina é maior 
pela manhã, isso é o que contribui para acordamos de 
manhã, administrarmos o 
paciente, e ao comer de 
menos, andar demais, ou 
ainda ter esquecido de 
comer, coincide com a 
capacidade fisiológica, sendo 
contribuição da 
cronofarmacologia. 
 
CAPACIDADE HIPOGLICEMIANTE DA INSULINA É MAIOR 
PELA MANHÃ 
 
OUTROS FARMACOS ANTI DIABÉTICOS 
 
HIPOGLICEMIANTES 
1)SULFONILURÉIAS 
Temos aqui um grupo de anti diabéticos que são chamados 
de HIPOGLICEMIANTES. É importante fazermos essa 
distinção porque nem todo antidiabético trata-se de um 
hipoglicemiante, essa palavra vem de uma derivação de 
hipoglicemia. Os valores de corte são abaixo de 60, quando 
o paciente vai chegando próximo a 40 começa a surgir os 
sinais e sintomas da hipoglicemia, nem todo antidiabético 
provoca hipoglicemia, vamos começar a discutir 
antiglicemiante com as SULFONILURÉIAS, essa, trata-se de 
uma família com vários membros. Aqui temos fármacos de 
várias gerações CLORPROPRAMIDA é um exemplo antigo, e 
hoje em dia, praticamente não está sendo usada no mercado 
farmacológico, essas foram substituidas por 
GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLICAZIDA, chamo atenção 
aqui para o seguinte detalhe, após Glibenclamida, 
GLIBURIDA foi colocada entre parenteses. A nomenclatura 
internacional, a qual o Brasil faz parte, utiliza a primeira 
expressão, o americano gosta de ser diferente, e usa a 
segunda nomeclatura. Todas as Sulfonilureias atuam 
fazendo fechamento de canal de potássio, a diferença entre 
Clorpropamida e as outras é o sítio de ação, falamos canais 
de potássio, sendo esse um canal proteico, e esse tem vários 
locais que uma substância pode interagir. 
 
TODAS AS SULFONILURÉIAS INIBEM CANAIS DE K 
 
Por inibirem canais de K, consequentemente, diminuem o 
efluxo de K, levando ao aumento da condutância de cálcio, 
logo, secreção de insulina. Raciocinando em termos de 
mecanismo de ação em paciente diabético, tendo Diabetes 
mellitus tipo I, não há indicação dessa classe, já que nessa 
Diabetes há ausência de produção de insulina, e a 
Sulfoniureia precisa que a célula Beta esteja funcionante. 
 
SULFONIURÉIAS NÃO SÃO UTILIZADAS EM DIABETES 
TIPO I 
 
A diferença entre os fármacos desse grupo são a respeito do 
canal de potássio ser mais ou menos específico da célula 
Beta, canal de potássio está presente em todas as células, 
portanto, percebemos que a utilização em doses indevidas 
pode afetar canal de potássio em qualquer célula, 
diminuindo efluxo de potássio, fazendo despolarização e 
alterando o potencial ionico da membrana. A Clorpropamida 
foi perdendo sua utilização devido sua atividade cardíaca. 
 
CLORPROPAMIDA TEM MAIS EFEITO ADVERSO 
CARDÍACO 
 
PERGUNTA: Você tem um paciente com Diabetes mellitus 
II, na faixa de 40 anos, tem obesidade, IMC elevado, maior 
risco de IAM, consequentemente. Nesse caso, Sulfoniuréia 
é ou não indicada? 
A Insulina é anabolizante, se a Sulfoniuréia favorece a ação 
da Insulina, a Insulina vai tirar a glicose do sangue, vai 
transforma-la em glicogênio mas vai transformá-la também 
 
5 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
em gordura, em triglicerídeo, portanto, se ele já é obeso, só 
tende a aumentar sua massa corporal. Temos uma 
substância usada para o Diabetes a qual pode ser contra-
indicada se relacionada a outras enfermidades. 
2)METIGLINIDAS 
Fazem a mesma ação que as Sulfoniluréias, mas tem uma 
diferença sútil entre os dois, essa diferença notável é com 
referência ao tempo de duração do efeito. Ambos inibem o 
canal de potássio, em locais diferentes, mas tem também 
propriedades farmacocinéticas diferentes. As Metiglinidas 
são de curta duração de efeito, enquanto a Sulfoniluréia 
dura cerca de várias horas, devendo ser feita uma dose por 
dia, no máximo duas, a Metiglinida é usada conforme a 
alimentação, uma refeição, uma dose. Se você almoçou, 
você usa o medicamento naquele momento. Se você come, 
você tem secreção de insulina, se você não come, você não 
tem. 
 
METILGLINIDAS TEM TEMPO DE AÇÃO CURTO, APESAR 
DE TER O MESMO MECANISMO DE AÇÃO DAS 
SULFONILURÉIAS 
SENSIBILIZADORES DE INSULINA (ANTI-
HIPERGLICEMIANTES) 
1)BIGUANIDAS 
Um outro grupo, talvez o mais praticado, sejam os 
SENSIBILIZADORES DE INSULINA e então temos a família das 
BIGUANIDAS mas essa família só tem um membro, que é a 
METFORMINA. Essa, trata-se do anti-diabético mais usado 
no Brasil, e, talvez em todo mundo, ela é altamente eficiente, 
barata e segura. Outras Biguanidas existem, mas foram 
retiradas do mercado em função de acidose láctica, que é um 
tipo de acidose metabólica, outras Biguanidas, quando 
utilizadas para o paciente, apresentaram quadro de 
acidemia. Essa, não é hipoglicemiante, e sim, um 
sensibilizador de insulina, ou seja,um ANTI-
HIPERGLICEMIANTE, ambos vão permitir uma regulação da 
glicemia, mas a Sulfoniuréia pode provocar hipoglicemia, ou 
seja, os valores basais podem ser inferiores a 60. Com o 
Sensibilizador de Insulina, o efeito é anti-hiperglicemiante, 
ele impede o aumento súbito da glicemia, tendo efeito 
sistêmico verificado mesmo que você não esteja na presença 
do alimento. 
 
PODEM SER UTILIZADOS SEM A PRESENÇA DO 
ALIMENTO 
 
Podemos resumir rapidamente o mecanismo de ação da 
Metformina, sendo a inibição da gliconeogênese. Muitas 
sugestões foram feitas sobre o mecanismo de ação, quando 
se estuda uma substância nova, temos métodos in vitro e in 
vivo, sendo uma análise in vitro, podemos ter uma 
propriedade caracterizada, mas isso não significa que aquela 
propriedade seja responsável pelo efeito terapêutico, então, 
com relação a Metformina, temos muitas prováveis ações, e 
só recentemente ficou uma comprovação aceita 
uniformemente, um mecanismo de ação que explica os 
fenômenos sem bater com os demais, é uma inibição da 
gliconeogênese que pode ser traduzida por uma inibição da 
enzima chamada Glicerol-3-fosfato-desidrogenase. 
 
MECANISMO DE AÇÃO DA METFORMINA CONSISTE EM 
INIBIÇÃO DA ENZIMA GLICEROL-3-FOSFATO-
DESIDROGENASE, OU SEJA, INIBIÇÃO DA 
GLICONEOGÊNESE 
 
Essa é uma enzima chave da gliconeogênese. A 
gliconeogênese consiste em produção de glicose a partir de 
compostos não carboidratos. Então, devemos pensar o 
seguinte, em jejum, começo a metabolização de gorduras e 
proteínas. Pensando no adipócito, temos uma reserva de 
triglicerídeos, esses, começam a ser hidrolisados, e os ácidos 
graxos vão formar os corpos cetônicos. Nosso glicerol irá 
formar glicose. Esse Glicerol, inicialmente é transformado 
em Glicerol-3-fosfato, e essa enzima glicerol-3-fosfato-
desidrogenase que irá transformar em di-hidroxicetona 
fosfato, e essa entra então na formação da glicose. Portanto, 
se nossa Metformina diminui atividade dessa enzima, não se 
forma di-hidroxicetona, e, consequentemente, não se forma 
glicose. É uma atividade específica da Metformina na enzima 
da mitocôndria, ela não afeta sua isoforma no citosol. 
Isso, gradativamente, faz o indivíduo ter uma perda de peso, 
por isso é importante que o paciente seja informado da 
importância do exercício físico. Inicialmente, a pessoa tem 
uma indisposição gástrica, sente um gosto metálico, e tem 
redução de ativação da Vitamina B12. Vitamina B12 é um 
fator extrínseco, então, se você usa medicamentos no 
tratamento da gastrite, úlcera péptica, você diminui a 
secreção de HCl, e, consequentemente, reduz a absorção de 
B12, mas você tem um estoque guardado de B12 e mantém. 
Se você está tomando uma substância inibidora da secreção 
do ácido, há contrassenso em fazer uso de B12 por via oral. 
Pacientes diabéticos precisarão de reforço, mas não significa 
que precisa de B12 injetada no músculo, e sim de uma 
alimentação que a tenha, juntamente ao potássio. 
2)TIAZOLIDINEDIONAS (“GLITAZONAS”) 
Vamos analisar, juntamente aos sensibilizadores de insulina 
as TIAZOLIDINEDIONAS, vulgarmente chamadas de 
GLITAZONAS. Esses medicamentos surgiram mais ou menos 
ao final do século passado, foram vistos como verdadeiras 
obras primas no tratamento do Diabetes mellitus. O 
mecanismo de ação das Glitazonas irá nos remeter ao 
mecanismo de ação dos Fibratos, os quais são usados no 
controle das hipertrigliceridemias, o mecanismo de ação 
desses é aumento da expressão gênica, atuando como 
agonistas de receptores de peroxissoma, portanto, são 
substâncias que ao interagirem com genes irão resultar no 
aumento da expressão de várias lipoproteínas, e no caso das 
Glitazonas, é aumento da expressão de enzimas do 
metabolismo lipídico, favorecendo a glicogênese, a 
lipogênese, são fármacos que interferem no nosso DNA. 
Teoricamente, quando esses foram lançados tinham como 
característica uma grande eficácia no tratamento do 
diabetes, mas sua eficácia não pode ser confundida com 
 
6 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
segurança. Tem um exemplo chamado de ROSEGLITAZONA 
a qual foi uma das primeiras -glitazonas a serem utilizadas, e 
quando essa estava sendo estudada clinicamente, foi 
observado que o grupo placebo tinha uma menor incidência 
de iam do que o grupo teste, fazendo com que esse ensaio 
fosse interrompido. Com a PIOGLITAZONA, isso não foi 
provado, entretanto, elas fazem parte do mesmo grupo. 
INIBIÇÃO DA GLICOSIDASE 
1)ACARBOSE 
Entre os anti-diabéticos, talvez os mais seguros de todos, 
sejam aqueles que fazem inibição da glicosidase. Temos um 
exemplo, a ACARBOSE. A glicosidase é uma enzima que tem 
como substrato glicídios com ligação do tipo alfa, sendo uma 
esterase que quebra ligações glicosídicas. Então, se 
comemos amido, esse é um polímero da glicose que tem 
ligações glicosídicas do tipo alfa. Sacarose é outro tipo de 
glicídio, em que a molécula da glicose está ligada a molécula 
da frutose. Então, essas ligações são de natureza alfa. No 
nosso tubo digestório, nós temos nas bordas de escova das 
nossas células dos enterócitos, as glicosidases, então, se eu 
diminuo a atividade das glicosidases, amido e sacarose fica 
acumulado na luz intestinal, tendo efeito anti-
hiperglicemiante, sendo eficaz exatamente no período pós-
prandial, portanto, irá afetar principalmente a circulação 
porta hepática, diminuindo o aporte de glicose do intestino 
para o fígado. O efeito colateral mais comum desse fármaco 
será diarreia, flatulência e desconforto abdominal, se os 
glicídios não são hidrolisados, eles se acumulam, passam 
para o intestino grosso, as bactérias irão fazer uso dele, 
então, por osmose temos diarreia, e a fermentação 
bacteriana gerando gases. 
Acarbose pode ser associada com os outros fármacos 
explicados anteriormente. A diabete trata-se de uma doença 
que o tratamento é difícil, e, por mais que o paciente siga as 
orientações, reduzindo a quantidade de alimentos, fazendo 
uso no horário e na quantidade certa da medicação, nós 
sempre temos variações da glicemia. 
SULFONIURÉIA + ACARBOSE: Pensando na possibilidade de 
um paciente estar fazendo uso de uma Sulfoniuréia e 
Acarbose, levando em consideração que a sulfoniuréia tenha 
provocado uma hipoglicemia no paciente, ele chupa uma 
bala e seus sintomas não melhoram. Uma bala não tem 
glicose pura, ela tem sacarose, e pelo efeito da Acarbose, 
essa não será hidrolisada adequadamente para sair do 
estado de hipoglicemia. 
INCRETINOMIMÉTICOS 
De uns anos para cá, o que foi a grande novidade do mercado 
foram os INCRETINOMIMÉTICOS. O mimetismo é uma 
imitação, portanto, essa é uma substância que provoca 
efeitos semelhantes às Incretinas, essas, são os Peptídeos 
tipo Glucagon gástrico, e, Peptídeos tipo glucagon 1. Essas 
Incretinas estão sendo secretadas no intestino, portanto, 
quando fazemos a ingesta alimentar, antes mesmo da 
glicose ser encontrada na circulação sanguínea, o intestino 
já está sinalizando para o pâncreas secretar Insulina, esse é 
o papel das Incretinas. Então, temos 2 tipos de 
Incretinomiméticos (assim como temos 2 tipos de 
parassimpáticomiméticos). 
1)AGONISTAS DO GLP-1 
Os agonistas do GLP-1 atuam no mesmo receptor do GLP-1. 
Esses, são administrados por via parenteral, uma medicação 
que pode ser efetuada a cada 15 dias, e têm sido usadas hoje 
para fenômenos que não constavam no protocolo real. Foi 
observado que quando o paciente usa um agonista do GLP-
1, ele passa por uma perda de peso de aproximadamente 
1kg por mês, em poucos meses a pessoa pode perder 6 a 7kg, 
por isso, algumas pessoas começaram a usar esses fármacos 
para tratamento da obesidade, sem que fosse feito ensaio 
clínico. 
2)INIBIDORES DO DPP-4 
Essas Incretinas são metabolizadas rapidamente por meio de 
uma enzima chama dipeptidilpeptidase- 4 (DPP-4), quando a 
Incretina é secretada ela tem duração de 1 ou 2 minutos, não 
mais do que isso, então, ela pode ter seu efeito aumentado 
se nós administrarmos no organismo o inibidor da enzima, 
então, se eu tenho uma substânciaque atua como inibidora 
da DPP-4, no sangue irão aumentar as Incretinas. 
Esses, são chamados de GLIPTINA (*tem que decorar esses 
nomes todos os dias). Esses, são usados por via oral, e já 
caíram em domínio público, já encontramos no comércio 
Gliptinas com nome genérico, e os comerciantes, com 
intuito de venderem medicamentos, já que não podem 
colocar nomes comerciais em uma substância de domínio 
público, criaram associações, quando criamos associações, 
criamos produtos novos de fármacos velhos. 
SITAGLIPTINAS + METFORMINAS: Agora virou moda uma 
associação entre essas duas substâncias, ao levar um 
Diabético no consultório, irá sair com uma receita de 
Sitagliptina+Metformina. Eles já fazem de propósito, 
colocam uma dose de Sitagliptina que não é encontrada em 
fármacos genéricos (diferenças sutis para “enganar” os 
consumidores). 
OBS: Devemos perceber a relação entre os 
Incretinomiméticos e o tratamento do Diabetes. Os 
agonistas favorecem a secreção de Insulina, e a 
Gliptina aumenta a duração de ação dos agonistas 
do GLP-1. 
GLICOSÚRICOS 
Podemos finalizar com os GLICOSÚRICOS. Relembrando a 
fisiologia renal, o sangue é filtrado no glomérulo renal, a 
glicose passa, mas essa é reabsorvida no túbulo proximal, 
isso faz com que quando temos uma glicemia, até cerca de 
130 e 140 o rim reabsorve completamente, mas, não 
reabsorve quando a glicemia ultrapassa 140 em média. 
Todos nós temos um limiar diferente um para o outro. Para 
uns é 140, para outros é 150, mas nessa faixa, o rim tem 
capacidade de reabsorver e acima dela não. Isso é 
plenamente esperado já que a glicose é uma molécula 
hidrofílica, ela não atravessa membranas celulares por 
difusão simples, ela usa um transporte especializado, por 
 
7 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
proteínas, e essa é saturada, portanto, se eu tenho uma 
carga no túbulo renal que excede a capacidade de 
reabsorção, o excedente fica retido no túbulo e vai sair na 
urina. Portanto, os Glicosúricos são moléculas que vão 
favorecer a excreção maior da glicose, sendo o caso da 
DAPGLIFOZINA e CANGLIFOZINA. Então, se tivermos uma 
glicemia elevada, o medicamento interfere diretamente nos 
mecanismos tubulares renais, fazendo com que essa 
absorção seja diminuída, com isso, a glicose passa a ser agora 
excretada, fenômeno chamado de glicosúria. Quando 
estivermos na clínica, estudando particularmente o Diabetes 
mellitus, tomaremos conhecimento sobre a utilização de 
todos esses fármacos. 
 
 
IMAGEM DO QUADRO FINAL