SEMIOLOGIA ENDÓCRINA

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LORENA OLIVEIRA
RESUMO CHC
SEMIOLOGIA ENDÓCRINA
Semiologia compartimentalizada, de acordo com a glândula a ser analisada a partir dos sintomas apresentados pelo paciente.
AVALIAÇÃO DA TIREOIDE
· ANAMNESE
- Sexo: mais comum em mulheres
- Naturalidade e procedência: área com déficit de iodo (bócio endêmico)
- Uso de medicamentos: amiodarona (rico em iodo – hipotireoidismo ou tireotoxicose), propranolol (. 600mg/dia pode levar a uma diminuição da conversão periférica de T4 em T3 fazendo com que o paciente curse com leve hipotireoidismo) , carbonato de lítio (usado na prática psiquiátrica, podendo levar a diminuição da síntese de secreção dos hormônios tireoidianos).
- Antecedentes familiares (traços genéticos de doenças relacionados a patologias de tireoide na família, principalmente tireoidite autoimune)
 - Antecedentes pessoais (paciente já poder ser previamente diagnosticado com hiper/hipotireoidismo ou poder apresentar alguma doença que leve a patologias de tireoide, como a fibrilação atrial, que pode levar a um hipotireoidismo).
Sinais e sintomas (inespecíficos) das disfunções tireoidianas:
- Hipo: fadiga, depressão sonolência, ganho de peso, bradicardia, intolerância ao frio, pele seca, constipação, mulheres: menorragia. Homens: perda de libido.
- Hiper: ansiedade, nervosismo, insônia, emagrecimento, taquicardia, intolerância ao calor, pele quente, hiperdefecação. Mulheres: amenorreia. Homens: perda de libido.
· EMAXE FÍSICO
- Hipotireoidismo: fáceis mixedematosa (arredonda, edemaciada, podendo apresentar edema periorbital, com nariz e boca mais grossos, cabelo sem brilho, semblante de apatia/tristeza)
- Hipertireoidismo: fáceis basedowiana (exofotalmia, lábios afilados, semblante de ansiedade com espanto, pode apresentar bócio)
**Tireoide visível: quando o paciente é muito magro ou apresenta aumento de volume da glândula.
1- INSPEÇÃO 
Estática:
- Posicionamento do paciente: de frente ao examinador, ambos em pé ou sentados. Pode solicitar que o paciente realize uma leve extensão do pescoço para aumentar o toque da glândula e facilitar sua visualização.
- Localização anatômica: glândula tireoide tem forma de H com borboleta, composta por dois lobos e um istmo – haste de tecido glandular responsável por ligar os polos inferiores de cada lobo. Ponto anatômica utiliza-se a cartilagem tireoide-pomo de adão (proeminente em homens), 2 cm abaixo da c. tireoide está a c. cricodea, a seu nível encontra-se a glândula tireoide.
- Buscar os contornos e limites focalizando na simetria, abaulamentos, retrações, circulações colaterais, lesões elementares e adenomegalia cervical.
 Dinâmica:
Pedir ao paciente que realize deglutição (saliva ou água), e iremos observar a mobilidade da glândula, se ela desloca corretamente para cima durante o ato. O ato facilita a visualização de bócio (aumento da glândula de que qualquer etiopatogenia).
Classificação de bócios:
1- Localizado ou difuso
2- Nodular ou multinodular
3- Simétrico ou assimétrico
2- PALPAÇÃO
Abordagens anterior e posterior
Características avaliadas:
Localização
Temperatura – avaliada com o dorso da mao 
Sensibilidade avaliada com a pinta dos dedos
Frêmitos avaliado com a palma da mao
Consistência fibroelastica avaliada com a ponta dos dedos – deve parecer coma consistência do nariz
Superfície lisa ou irregular
Tamanho 20-30g (cada lobo tem aproximadamente 4cm de altura e 2cm de largura)
Nódulos (se encontrados devem ser classificados quanto: localização, sensibilidade, mobilidade, consistência, e se são únicos ou múltiplos).
· Técnica: 
Abordagem anterior: busca ativa da glândula, com o polegar dominante, tocará o mento do paciente na linha mediana e iniciara a busca deslizando o polegar para baixo até encontrar a c. tireóidea, após isso, deslizar o dedo aproximadamente mais 2cm e encontrará a c.cricoidea, e um pouco abaixo o istmo da glândula tireoide, que deve ter consistência fibroelástica. Quando houver a presença de nodulações ou alterações de consistência pode indicar alguma alteração nessa glândula. Após encontrar o istmo fazer a palpação individualizada de cada lobo. Com o polegar direito palpa-se o lobo direito e com o esquerdo palpa-se o lobo esquerdo., estando os demais dedos posicionados na região supraclavicular. Nesse momento o paciente não deve realizar a extensão do pescoço, para facilitar o relaxamento dos músculos esternocleidomastoideo e facilitar a palpação.
Abordagem posterior: busca ativa da glândula com os dedos indicador e médio tocando o mento do paciente na linha mediana e iniciando a busca como descrito acima. Após encontrar o istmo, solicita-se que o paciente realize uma leve lateralizarão e flexão da cabeça para o lado a ser examinado, e com os dedos da mao direita, palpa-se o lobo direito, e com os da mão esquerda palpa-se o lobo esquerdo.
· Patológicas específicas:
Tireoidite subaguda: palpação dolorosa + aumento de temperatura. Se de etiologia viral: febre, odinofalgia e otalgia. Esse quadro de tireoidite pode simular um quadro de hipertireoidismo (só que no caso de hipertireoidismo o paciente não apresenta palpação dolorosa)
Carcinoma tireoidiano: nódulo + adenomegalia (ipsilateral ao nódulo) + rouquidão e paralisação de cordas vocais.
Hipotireoidismo primário decorrente de tireoidite autoimune (tireoidite de Hashimoto): aumento de volume + consistência firma + superfície irregular + sintomas inespecíficos (depressão, fadiga, dores musculares e articulares)
3. AUSCULTA
Quando realizar? Quando houver presença de frêmitos (sensação tátil de um sopro, podendo ter etiologia da tireoide ou da vasculatura adjacente, ou síndrome hipercinética- leva ao aumento da irrigação e vascularização da tireoide podendo levar a sopros também, ex: tireotoxicose)
Como realizar? Estetoscópio acima do istmo da glândula e deslizaremos para ambos os lobos.
*Diagnóstico diferencial com ausculta das carótidas, se encontrado um sopro. Porque um sopro tireoidiano não irradia para as artérias carótidas enquanto um subcarotídeo irradia para a glândula tireóidea.O sopro tireoidiano tem a característica de ser contínuo e o carotídeo tem a de acompanhar a frequência cardíaca. 
Manobra de Pemberton: realizada na suspeita de bócio mergulhante – quando o bócio invade o espaço mediastinal estando retoesternalmente, esse pode realizar a compressão da traqueia e da veia cava superior, e esôfago).
- Sinais durante a da manobra: pletora facial, distensão das veias do pescoço, cianose (devido compressão da veia cava), disfagia (devido compressão do esôfago), estridor e dispneia (devido compressão da traqueia).
- Técnica: solicitar que o paciente realize a elevação dos membros superiores acima da cabeça durante um minuto.
DESCRIÇAO: tireoide tópica, de tamanho normal (20g), móvel a deglutição, indolor a palpação, com consistência fibroelástica, sem aumento de temperatura local, ausência de frêmitos ou nódulos palpáveis e sem sopros.
AVALIAÇÃO DAS PARATIREOIDES
Anatomia: 4 pequenas glândulas localizadas posteriormente à glândula tireoide, estando cada uma em seus polos superior e inferior.
Fisiologia: produz PTH (metabolismo do cálcio)
- Hiperparatireoidismo: hipercalcemia e degradação óssea
- Hipoparatireoidismo: hipocalcemia, aumento da excitabilidade neuromuscular (a diminuição do cálcio sérico diminui o limiar de excitabilidade muscular), o paciente pode apresentar sintomas como tetania ou convulsões.
· EXAME FÍSICO
Quando fazer? 
Hiperparatireoidismo: sem manobras especificas, sendo analisado pela clínica do paciente e exames complementares.
Hipoparatireoidismo: 
- Sinal de Trosseau: aferir a pressão do paciente estimando a Pressão sistólica, depois insuflar o manguito 20mmHg acima da pressão sistólica e deixar inflado por 3 minutos. Positivo: paciente apresenta mao de parteira: flexão do punho, extensão das articulações metacarpo falangianas e a adução do polegar. Se o paciente apresentar uma hipocalcemia severa o sinal positivo em alguns segundos.
- Sinal de Chvostek: pesquisado com uma leve percussão do nervo facial adiante do pavilhãoauricular bilateralmente, pois quando esse sinal der positivo apenas unilateralmente pode ser alguma doença do nervo facial. Positivo: paciente tem contração dos músculos da face e do lábio superior e o desvio da rima labial para o lado ipsilateral percutido.
SÍNDROME METABÓLICA
Conceito: transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares relacionado a a deposição de gordura central ou a resistência insulina.
- Risco aumentado de 1,5 a 3,0 para DCVA concomitantemente ao risco aumentado de morte cardiovascular de até 2,5 vezes.
- Diagnóstico realizado com alguns critérios: OMS, IDF e NCEP.
· OMS
Apresentar no mínimo 3 dos 6 critérios;
*Triglicerídeos e HDL são considerados apenas como um 1 fator;
Diagnostico do paciente: Deve ter alterado a glicose plasmática e no mínimo mais 2 critérios.
· IDF
Paciente deve apresentar no mínimo 3. Um deles deve ser obrigatoriamente a obesidade.
· NCEP
Apresentar 3 dos 5 critérios.
Único que não leva em consideração o tratamento do paciente, seja para diabetes, dislipidemia ou hipertensão arterial.
AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
Definição: pé com infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos relacionados a parte neurológica e vascular do paciente.
Seu exame nos auxilia no diagnóstico precoce da neuropatia diabética.
Quando fazer o rastreio? Em todo paciente diabético.
- DM I – após a puberdade ou 5 anos após o diagnostico
- DM II – a partir do diagnóstico, devido a dificuldade de saber a quanto tempo esse paciente possui a doença.
· ETAPAS:
1- Escore de sintomas neuropáticos
- Avalia-se a história clínica para classificar:
0-2 pontos: ausência de sintomas neuropáticos
3-4 pontos: sintomas leves
5-6 pontos: sintomas moderados
7-9 pontos: sintomas graves
Inspeção:
Todas as regiões e bilateralmente, buscar alterações dermatológicas indicativas de poli neuropatia diabética, doença arterial periférica e condições pré-ulcerativas (isquemia à elevação dos membros, edemas, ulcerações, gangrenas de pele e pontos de pressão
Deformidades estruturais (dedo em garra, dedo em martelo, proeminência das cabeças de metatarsos, hálux em valgo, pé de charcot.
Avaliação dos pulsos:
- Palpação de pulsos periféricos
- Avaliar se estão presentes, ausentes ou reduzidos.
 Tibial posterior: palpado na região retro maleolar interna com os dedos indicador, médio e anelar.
 Pulso pedioso: palpado lateralmente ao tendão extensor longo do hálux e proximalmente ao tornozelo, mais fácil de ser sentido. Pode ir deslizando durante esse pulso até chegar perto dos pododáctilos para uma avaliação mais fidedigna. Pulso superficial, não deve ser palpado com muita força, pois pode levar ao colabamento da artéria.
 2- Escore de comprometimento neuropático – ECN
 Teste do reflexo Aquileu: paciente com a perna fletida, pé pendulado, e relaxado, e deve ser percutido o tendão aquileu, a resposta esperada seria uma flexão plantar ou extensão dorsal involuntária. Caso este reflexo não esteja presente pode-se utilizar a segunda mao como anteparo e percutir novamente. Se sentir o reflexo é dado como presente com reforço.
Presente / Presente com reforço / Ausente: pode-se realizar a sensibilização do exame, pede-se que o paciente fique em posição ortostática com uma perna posicionada numa cadeira e percutir o tendão ipsilateral onde o joelho estiver apoiado.
 Teste do diapasão (sensibilidade vibratória): explicar ao paciente o que e onde ele deve sentir em uma proeminência óssea proximal, por exemplo a clavícula. Paciente com olhos fechados, e diapasão é posicionado na face dorsal do hálux na articulação inter falangiana, posiciona-se a outra mao com anteparo para sentir a vibração ao mesmo tempo que o paciente. Teste deve ser realizado bilateralmente, no mínimo 3 vezes sendo uma falseada, para que o paciente sinta realmente a vibração do diapasão e não somente o toque.
Presente: paciente sente a vibração o tempo todo em que o examinador sentir/ Reduzida: parou de sentir, mas o examinador continua a sentir por mais de 10 segundos. / Ausente: se o paciente não sentir a vibração.
3- Sensibilidade dolorosa ou discriminatória: 
Realizado com objeto com face romba e face pontiaguda. Estimulo na face dorsal do hálux do paciente primeiramente. Explicar ao paciente exemplificando no braço, o estimulo que ele irá sentir. E o que ele deve relatar em casa ponta. Paciente com olhos fechados.
Hálux ou pé ou tornozelo (caso o paciente não sinta faz-se essa sequência)
Sensibilidade: Presente Reduzida ou Ausente
4- Sensibilidade térmica: 
Feita com dois tubos de ensaio agua quente e outro agua fria, mas pode ser o cabo de diapasão direcionado ao ar condicionado, e o quente o dorso da mao do examinador atritada.
Sensibilidade: presente, reduzida ou ausente.
5- Teste com monofilamento:
Realizado com o monofilamento laranja de 10 g, pesquisa-se na porção plantar: região plantar do hálux, 1°, 3° e 5° metatarsos.
Realizar toque e encurvamento da haste, por 2 segundos. Bilateralmente, no mínimo 3 vezes, sendo uma falseada.
Sensibilidade diminuída: quando 2 dois 3 testes de cada ponto são indicativos da diminuição de sensibilidade
Diagnostico final:
Tem perda da sensibilidade protetora plantar?
Se apresentar: Teste do monofilamenteo 10g alterado + 1 teste neurológico alterado.
A perda de sensibilidade protetora plantar do pé significa que o paciente tem maior propensão a ulcerações.