Classes de fármacos antiarrítmicos

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Classes de fármacos antiarrítmicos de acordo com a classificação de Vaughan Williams – 4 classes:
Antiarrítmicos da classe I - consiste nos fármacos que bloqueiam os canais de sódio (Na+) nas membranas dos miócitos (células musculares cardíacas). (classes IA, IB, IC).
Antiarrítmicos da classe II - É constituída por antagonistas adrenérgicos beta que atuam nos receptores cardíacos do sistema simpático, reduzindo a atividade cardíaca.
Antiarrítmicos da classe III -São fármacos que bloqueiam os canais de potássio (K+) membranares dos miócitos, prolongando o potencial de ação e portanto a contração dos miócitos condutores.
Antiarrítmicos da classe IV-Bloqueiam os canais de cálcio (Ca2+) das membranas dos miócitos.
*A classe I é subdividida conforme afinidade e intensidade do bloqueio pela droga.
As arritmias refletem distúrbios da geração do impulso ou de propagação do impulso. Pode ser de dois tipos: 
-Bradiarritmia: Se inicia no nodo sinoatrial, diminuindo a frequência cardíaca.
-Taquiarritmia: Se inicia também no sinoatrial, aumentando a frequência cardíaca.
Esses fármacos interferem no/na:
-Frequência Cardíaca, refletindo no automatismo do nodo sinoatrial.
-Duração do intervalo PR, afetando o tempo de condução no nodo atrioventricular.
-Duração do complexo QRS, aumentando o tempo de condução nos ventrículos para que se diminua a velocidade de condução.
-Intervalo QT, alterando a duração do potencial de ação ventricular.
Os fármacos agem por meio do bloqueio do canal iônico dependente do estado. Isso ocorre pela ligação a locais específicos, o que acarretará na diminuição da difusão dos íons. Essa ligação, entretanto, depende da conformação funcional do canal (atuando no canal aberto ou inativado, sendo menos sensível ao medicamento o estado de repouso).
ANTIARRÍTMICOS 
Bloqueadores do Canal de Sódio: 
-Aumenta o limiar de excitabilidade, o que leva a necessidade de um maior influxo de íons para desencadear a despolarização que mudaria a conformação de repouso para aberto.
-Aumentam o limiar de marca-passo, diminuindo o automatismo (demora mais tempo para atingir esse limiar que desencadearia o automatismo)
-Diminuem a velocidade de condução nos tecidos de resposta rápida (átrios, ventrículos, Purkinje)
-Aumentam o tempo de duração do complexo QRS, o que diminui a velocidade de condução e o automatismo. 
-Muitos ainda diminuem a inclinação da fase 4 (despolarização diastólica espontânea), aumentando seu limiar.
Com relação à toxicidade dessa classe, são capazes de diminuir demais a velocidade de condução, levando a arritmias.
Bloqueadores do Canal de Potássio: Impedem a saída de potássio, aumentando o potássio intracelular, que levará a:
-Aumento do intervalo QT, que prolonga o potencial de ação no ventrículo (prolongando a fase 3, a repolarização).
-Aumentam a refratariedade pelo aumento do potencial de ação, que diminuirá o automatismo.
Alguns fármacos dessa classe não são muito seletivos, podendo atuar também como:
-Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos (ex: sotalol)
-Bloqueadores dos canais de sódio (ex: quinidina, para tratamento de arritmia de aurícula, e amiodarona, para tratamento de arritmia atrial e ventricular).
Com relação à toxicidade, esses fármacos podem prolongar muito o potencial de ação, pois a hipopotassemia altera o potencial de membrana.
Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC): Esta classe de antiarrítmicos irá impedir a entrada de íons Ca na célula cardíaca. São importantes para os tecidos de resposta lenta, que são o nodo sinusal e o nodo AV (locais em que o potencial de ação (PA) depende da abertura dos canais de Ca). Em função disso, os BCCa diminuem a velocidade de condução do nodo AV, o que aumenta o intervalo PR. 
Essa classe pode ser usada para tratar arritmias reentrantes do nodo AV, e também podem ser usados para tratar a fibrilação atrial uma vez que diminuem a frequência ventricular ou impedem o aumento da frequência ventricular.
Exemplos dos BCC: os derivados das diidropiridinas, como o nifedipino, e os que não são derivados das diidropiridinas, como o verapamil e o diltiazem. Os BCCa que são de interesse para o tratamento de arritmias são o verapamil e o diltiazem, pois os derivados das diidropiridinas (nifedipino) atuam de forma mais intensa na musculatura lisa vascular. Enquanto que o verapamil atua de forma bem mais intensa BCC no músculo cardíaco do que na musculatura lisa vascular, e o diltiazem tem os efeitos na mesma proporção (atua BCC no músculo cardíaco e na musculatura lisa vascular na mesma intensidade).
Efeitos adversos (do verapamil e diltiazem): Quando usados por via IV podem levar a hipotensão severa, também podem levar a bradicardia sinusal grave ou bloqueio de condução no nodo AV (esses efeitos ocorrem justamente pelo bloqueio do canal de Ca). É importante destacar que tais efeitos adversos irão ocorrem principalmente em pacientes suscetíveis, ou seja, aqueles que já têm disfunção dos nodos (SA ou AV) ou quando os medicamentos são usados em associação com bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos. 
OBS: BB também levam a bradicardia, pois impedem o aumento intracelular de Ca. Esta é a principal razão por não ser utilizado a associação de verapamil/diltiazem com beta bloqueadores. 
Outro efeito adverso que somente o verapamil pode causar é a prisão de ventre. 
VERAPAMIL: Este medicamento existe na forma L-verapamil (levógero) e na forma D-verapamil (destrógero). O L-verapamil é administrado por via oral uma vez que é a forma mais potente de BCCa. Já na administração IV do verapamil utiliza-se 50% na forma L e 50% na forma D. Assim sendo, o efeito será bem maior por via IV do que por via oral uma vez que, nessa última via, o fármaco passa por metabolismo de primeira passagem, o que diminui a sua biodisponibilidade. 
DILTIAZEM: Também sofre metabolismo de primeira passagem quanto usado via oral, o que também diminui a biodisponibilidade sistêmica. Logo, será mais potente quando usado via IV. 
Ambos os fármacos, verapamil e diltiazem, formam metabólitos ativos. Além disso, é importante destacar que quem faz o uso desses medicamentos possui inibição da glicoproteína P. A glicoproteína P é um transportador de efluxo, que favorece o metabolismo ou eliminação de medicamentos. Por isso, já que o verapamil e o diltiazem inibem a glicoproteína P eles irão interferir no metabolismo de vários fármacos. A digoxina (glicosídeo cardíaco) é um exemplo, sendo que seu metabolismo é dependente da glicoproteína P. Logo, verapamil ou diltiazem fazem com que haja aumento na concentração plasmática de digoxina.
Bloqueadores de Receptor Beta Adrenérgico (BB): A estimulação beta adrenérgica leva a abertura de canal de Ca, pois a noradrenalina atua em receptor beta 1 que ativa proteína Gs, que ativa adenilato ciclase, leva a formação de AMP cíclico, que ativa proteína cinase A, que ativa canal de Ca. Isto provoca a abertura do canal de Ca, que causa a entrada de Ca na célula, o que aumenta a concentração intracelular de Ca. A estimulação beta adrenérgica também retarda a inativação do canal de Ca, fazendo com que eles fiquem abertos por mais tempo em resposta a maior despolarização que ocorre. Esses processos fazem com que se aumentem a corrente de marca passo e, consequentemente, aumento da frequência sinusal. Acelera-se o automatismo (capacidade de se autoestimular, gerar seus próprios estímulos).
Este processo de estímulo beta adrenérgico, em condições fisiopatológicas, pode intensificar arritmias devido ao excesso de Ca intracelular. 
A função dos BB será diminuir a FC, consequentemente, diminuem o automatismo, pois esses fármacos impedem o acúmulo/sobrecarga intracelular de Ca uma vez que ele impede a ligação da noradrenalina no receptor beta adrenérgico do músculo cardíaco. Esta menor quantidade de Ca intracelular faz com que haja menor inclinação da fase 4 do PA, o que gera diminuição da corrente de marcapasso e, consequentemente, diminuição do automatismo pós-despolarização. 
A menor inclinação da fase 4, causada pela ação do fármaco por diminuira entrada de Ca, gera uma hiperpolarização. Desta forma, será necessário uma maior despolarização para se chegar no limiar de excitação do PA (-40mV) e dar origem a uma nova FC. Obs: quanto maior a hiperpolarização/quanto mais negativa a célula no nodo SA, maior será o tempo necessário para que haja despolarização e, consequentemente, menor será a frequência cardíaca. 
Exemplos de BB: propranolol, metoprolol e timolol. Esses fármacos além de seus efeitos antiarrítmicos também são eficazes para a diminuição da mortalidade após IM, pois após o infarto há ativação reflexa do SNS, que levaria ao aumento da FC. Estes fármacos impedem esse processo de taquicardia, fibrilação atrial e ventricular. 
Outro efeito dos BB é o prolongamento do tempo de condução no nodo AV, que também ocorre pelo mecanismo da diminuição da concentração de Ca intracelular. Logo, tais fármacos aumentam o intervalo PR (aumento do tempo de condução do átrio para o ventrículo) e também aumentam a refratariedade do nodo AV. Por esta razão, são utilizados para tratar arritmias reentrantes no nodo AV e também são usados na prevenção de taquicardia e para controle da resposta ventricular na fibrilação. 
Efeitos Adversos: fadiga, hipotensão, impotência, broncospasmo (pois a adrenalina, nos receptores beta da musculatura lisa vascular do sistema respiratório, provoca vasodilatação e o bloqueio destes receptores, desta forma, levam a broncoconstrição), depressão, piora dos sintomas da doença vascular periférica (pois a adrenalina atuará de modo mais intenso nos receptores alfa1 –adrenérgicos (gera aumento da RVP), uma vez que os receptores beta estão bloqueados). No caso destes pacientes com doença vascular periférica, deve-se administrar um antagonista beta e um alfa adrenérgico para que não haja agravo da doença. 
Além disso, nos pacientes com feocromocitoma, tumor que provoca a produção de adrenalina e noradrenalina pela medula adrenal, também deverão ser administrados antagonistas beta e alfa adrenérgicos de modo conjunto, pois devido ao excesso de AD e NA podem haver arritmias pela estimulação simpática exacerbada. 
Ademais, a retirada do fármaco beta bloqueador deve ser de forma lenta e gradual, pois no caso de interrupção repentina pode haver hipertensão rebote, angina ou arritmias devido a superssensibilidade dos receptores beta adrenérgicos na retirada do medicamento. 
Propanolol: Em altas concentrações também funciona como bloqueador do canal de Na. Sendo assim, o propranolol além de ser um BB também pode prevenir arritmias por bloqueio do canal de sódio.
Sotalol: Antagonista beta-adrenérgico que também possui mais de uma ação por bloquear canais de potássio. Este bloqueio prolonga a duração do potencial de ação, o que diminui o automatismo.
Esmolol: É um bloqueador beta1 seletivo. Esse fármaco é metabolizado de forma bem rápida por enzimas eritrocitárias, tanto que sua meia vida é de 9 minutos. Entretanto, ele é mais utilizado na administração intravenosa nos casos de emergência em que se deseja uma diminuição rápida da frequência sinusal nos pacientes que têm fibrilação atrial.
OUTROS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
ADENOSINA - Esse fármaco atua em receptores específicos de adenosina, os quais são receptores acoplados a proteína G. Esta proteína G ativa os canais de potássio modulados por acetilcolina (CKMA). As regiões que possuem CKMA são o nodo sinusal, o nodo atrioventricular e, de modo geral, nos átrios. 
A ativação dos CKMA provoca abertura dos canais, o que faz com que haja saída de K da célula e, consequentemente, um encurtamento do potencial de ação. Devido à saída de K também haverá hiperpolarização, gerando um alentecimento/diminuição do automatismo pelo potencial de membrana do nodo sinusal estar mais negativo (eletronegativo em relação ao meio extracelular). 
Em comparação entre o Sotalol e a Adenosina, ambos diminuem o automatismo. No entanto, os fármacos possuem mecanismos diferentes. Enquanto um (sotalol) bloqueia canal de K => aumenta a duração do potencial de ação => prolonga intervalo QT, o outro (adenosina) ativa/abre o canal de K => diminui a duração do potencial de ação e gera hiperpolarização. 
A Adenosina, através de outro mecanismo, também inibe o efeito do aumento do AMPc gerado por estimulação simpática excessiva. Isto ocorre, porque a adenosina inibe a enzima adenilato-ciclase, a qual elevaria os níveis de AMPc. Sendo assim, o fármaco impede que haja aumento na produção de AMPc, impede o aumento de proteinocinase A e impede a abertura em excesso dos canais de Ca. Além disso, a adenosina irá aumentar a refratariedade do nodo AV, aumentando intervalo PR, devido a dependência do cálcio para que haja despolarização. Desta forma, o fármaco é utilizado para o tratamento de arritmias reentrantes, para diminuir a frequência ventricular e também para se prevenir taquicardia ou fibrilação ventricular. 
Efeitos adversos da adenosina: Apresentam curta duração, e por isso (se é que possível) são vistos como “vantagem” do fármaco. Isto ocorre porque a adenosina é rapidamente captada e metabolizada pela maioria das células. Os efeitos adversos que podem ser causados são: dispnéia, broncospasmo (devido a diminuição de AMPc, o qual tem ação vasodilatadora) e FA (se houver um encurtamento excessivo do potencial de ação atrial. Lembre-se de que, assim como na maioria dos medicamentos, há uma relação direta entre a dose administrada e a ocorrência de efeitos adversos. 
Farmacocinética: A meia-vida da adenosina é de segundos. O fármaco é transportado para o interior das células e é metabolizado (por desaminação) pela enzima adenosina-desaminase => inativa-se a adenosina. 
Interações farmacológicas: Os efeitos da adenosina podem ser potencializados pelo uso de dipiridamol; antiplaquetário que irá reduzir a captação de adenosina pelas células, o que aumenta a concentração plasmática de adenosina. Já os efeitos da adenosina podem ser reduzidos pelo uso de metilxantinas como a cafeína e a teofilina (broncodilatador). O que ocorre é que as metilxantinas competem pelo receptor de adenosina.
AMIODARONA - é um análogo do hormônio da tireóide, altamente lipofílico, se acumula em vários tecidos do organismo (principalmente no fígado, pulmões, retina e tecido adiposo) em tratamento a longo prazo, e é eliminado do corpo de forma lenta. 
Uso: VO ou IV. A administração oral é utilizada para prevenir/impedir taquicardia ventricular reentrante, fibrilação ventricular e para manter o ritmo sinusal em pacientes que têm FA. A administração IV é utilizada para interrupção imediata de taquicardia e fibrilação ventricular. 
Mecanismo de ação: Possui os 4 mecanismos dos antiarrítmicos citados. Bloqueia canal de Na no estado inativado, bloqueia canal de Ca, bloqueia canal de K e também é um bloqueador de receptor adrenérgico. Por isso, esse fármaco pode ser utilizado para tratamento em diversos tipos de arritmias.
Não é difícil perceber que o fármaco irá diminuir o automatismo/inibir o automatismo anormal, pois os quatro mecanismos são responsáveis por esta ação. A amiodarona também prolonga o potencial de ação devido ao bloqueio do canal de K, o que faz com que se aumente o intervalo QT. Além disso, o fármaco diminui a velocidade de condução em todos os tecidos cardíacos. 
Tratamento a longo prazo: Em relação aos efeitos do medicamento a longo prazo há prolongamento do complexo QRS (devido ao bloqueio do canal de Na), intervalo PR (devido ao bloqueio do canal de Ca) e QT (devido ao bloqueio do canal de K). Gera-se uma bradicardia sinusal e prolonga-se a refratariedade em todos os tecidos cardíacos, tanto de resposta rápida (pelo bloqueio de canal de Na) quanto os de resposta lenta (por bloqueio de canal de Ca).
Efeitos adversos: Quando administrada por via IV, a amiodarona pode causar hipotensão excessiva e depressão do miocárdio pelo bloqueio demasiado dos canais iônicos. A longo prazo, o fármaco pode causar alguns efeitos adversos como: fibrose pulmonar (ocorrência associada a alguma doença pulmonar anterior ao início do tratamento e também associadaa doses acima de 200mg/dia), microdepósitos corneanos, disfunção hepática (devido ao depósito do medicamento no fígado), sintomas neuromusculares (pode levar a neuropatia periférica e miopatia), fotossensibilidade, hipo ou hiper tireoidismo (já que a amiodarona é um análogo estrutural do hormônio da tireóide).
Farmacocinética: A amiodarona apresenta uma biodisponibilidade oral de mais ou menos 30% uma vez que sofre intenso metabolismo hepático de primeira passagem. Este metabolismo hepático ocorre através das enzimas CYP3A4. Após metabolizada a amiodarona dará origem a um metabólito ativo chamado desetilamiodarona, que também tem o mesmo mecanismo de ação do fármaco original.
Em função da característica de acúmulo lento desse fármaco, no início do tratamento se utiliza uma dose alta do medicamento. Sendo assim, nas primeiras semanas se administra uma dose de ataque de 800 a 1600mg/dia já que não haverá um acúmulo importante nos tecidos do indivíduo. Após um período inicial do tratamento, administra-se uma dose de manutenção que vai depender da gravidade da arritmia. Para arritmias potencialmente fatais (ex.: fibrilação ventricular) será utilizada uma dose maior ou igual a 300mg/dia, enquanto que para uma arritmia que possa ser controlada (ex.: fibrilação atrial) a dose será igual ou inferior a 200mg/dia.
Interações farmacológicas: A amiodarona terá diversas interações, pois ela inibe o metabolismo hepático por inibir as enzimas CYP3A4 e CYP2C9. Lembre-se de que a enzima CYP3A4 é uma enzima responsável por metabolizar mais de 50% dos medicamentos. Além disso, a amiodarona inibe também a eliminação renal de vários fármacos (através da inibição da glicoproteína P). Sendo assim, a amiodarona irá interferir no metabolismo de vários medicamentos como: varfarina (anticoagulante oral), digoxina, flecainida, procainamida e quinidina.
GLICOSÍDEOS CARDÍACOS - São fármacos que possuem efeito inotrópico positivo, também são chamados de glicosídeos digitálicos e são bastante usados na insuficiência cardíaca. Este efeito inotrópico positivo refere ao aumento da força de contração do miocárdio, sendo esse efeito devido ao aumento da concentração de cálcio intracelular. É de grande importância destacar o cuidado adequado com a administração desse medicamento, uma vez que o aumento em excesso de Ca intracelular pode desencadear arritmias. Além disso, o aumento excessivo de Ca pode aumentar a inclinação da fase 4, o que acelera o automatismo. 
Devido a importância de se manter as concentrações do medicamento em níveis adequados, os glicosídeos devem ser monitorados através de dosagens frequentes e ajuste da dose quando necessário.
Mecanismo de ação: Possuem três mecanismos distintos, que resultam em efeitos eletrofisiológicos “indiretos” como: hiperpolarização, encurtamento do PA e aumento da refratariedade do nodo AV.
1) Inibição da bomba de Na/K ATPase, através da ligação do fármaco no sítio do K. Ao impedir a ação dessa bomba, aumenta-se a concentração de Na no meio intracelular (acumula-se Na na célula cardíaca). Isto leva a aumento do antiporte de Na-Ca (conforme o gradiente de concentrção de Na), que leva o Na para o meio extracelular e traz o Ca para o meio intracelular. Sendo assim, aumenta-se o Ca intracelular e será armazenado no Retículo Sarcoplasmático (RS). Desta forma, em resposta ao potencial de ação, o Ca que entra na célula durante o platô irá ativar o RS, o qual liberará grande quantidade de Ca já que este tinha sido estocado em maior quantidade pela ação do digitálico. Por fim, essa elevada quantidade de Ca liberada é responsável pelo aumento da força de contração do miocárdio.
2) Inibição/bloqueio do canal de Ca no nodo AV. Este bloqueio, provoca o aumento/prolongamento do intervalo PR, o que torna mais lenta a condução do impulso nervoso nessa região. 
3) O digitálico também ativa canais de K modulados por acetilcolina nos átrios, gerando hiperpolarização devido ao excesso de saída de K do meio intracelular.
Efeitos Adversos: Podem ser desencadeadas arritmias, conforme dito anteriormente, assim como náuseas, disfunção da função cognitiva, visão borrada e amarelada. Em indivíduos que apresentam distúrbios eletrolíticos como hipopotassemia e hipercalcemia, o uso de glicosídeos tem grande chance de induzir a arritmias, pois a hipopotassemia irá aumentar a ação do fármaco uma vez que haverá mais sítios livres de K para sua ligação e a hipercalcemia por haver maior transporte de Ca, o que pode aumentar a inclinação da fase 4 e acelerar o automatismo. No caso de intoxicação grave por digitálicos, pode haver hiperpotassemia, pois o fármaco irá se ligar aos sítios de potássio da bomba Na/K ATPase, impedindo o transporte desse íon do meio extra para o meio intracelular. 
O tratamento da intoxicação por digitálicos depende do grau de intoxicação. Se for leve, o médico pode só controlar o ritmo sinusal sem a necessidade de outro tratamento. No caso de uma intoxicação um pouco mais intensa, utiliza-se atropina que é um antagonista de receptor muscarínico. Em casos graves de intoxicação por digitálicos, o tratamento é através de fragmentos Fag antidigoxina, que se ligam a digoxina ou a digitoxina (ambos digitálicos), estimulando a excreção renal e, desta forma, diminuindo os níveis plasmáticos dos digitálicos no sangue. 
Em pacientes com aterosclerose avançada, deve-se ter muito cuidado uma vez que o aumento intracelular de Ca pode gerar uma vasoconstrição intensa, o que pode resultar em efeitos deletérios como isquemia mesentérica e miocárdica. 
Farmacocinética: A administração pode ser por via oral ou via intravenosa. A biodisponibilidade vai depender se for utilizado cápsula (>90%) ou comprimidos (75%). 
Interações: Uma observação importante é que a flora intestinal do indivíduo pode metabolizar parte da digoxina, diminuindo assim sua biodisponibilidade. Por outro lado, nos indivíduos que fazem uso de algum antibiótico, principalmente os de amplos espectro como a eritromicina e tetraciclina, o uso associado com digoxina pode aumentar a concentração plasmática do digitálico, pois esses antibióticos deprimem a flora microbiana intestinal. Além disso, fármacos que inibem a glicoproteína P como o verapamil, diltiazem, amiodarona e quinidina irão aumentar a concentração plasmática de digoxina, podendo também gerar toxicidade. 
Fenitoína (anticonvulsivante) e rifampicina (antibiótico) aceleram o metabolismo da digoxina por indução de enzimas hepáticas (CYP) que a degradam. Assim, este efeito diminui sua concentração no plasma. Diuréticos de alça e tiazídicos, assim como corticorteróides, podem induzir a arritmias por provocarem hipopotassemia. 
Distribuição e Monitoramento: A digoxina apresenta distribuição lenta pelo organismo quando administrado via oral. Por essa razão seus efeitos (prolongamento do intervalo P-R e diminuição da frequência ventricular) não são imediatos, necessitando algumas horas para ocorrer. Sendo assim, deve-se administrar digoxina via intravenosa para que ocorra uma rápida queda da frequência ventricular. 
A concentração de digoxina deve ser sempre monitorada e com base nessa concentração o médico vai ajustando a dose. Quanto à depuração de digoxina, parte dela é eliminada via renal de forma inalterada, por isso se necessita cautela na dose com os pacientes com comprometimento da função renal. Além disso, deve-se ter cautela também com os pacientes com hipotireoidismo em função do metabolismo mais lento, que favorece a permanência do fármaco no organismo. Além da eliminação renal, a digoxina também é eliminada por metabolismo hepático.
DISOPIRAMIDA - Antiarrítmico usado para manter o ritmo sinusal, prevenir taquicardia ou fibrilação ventricular.
Mecanismo de ação: Atua bloqueando canal de Na. Em função disso, o fármaco aumenta o intervalo do marca passo (já que se diminui a inclinação da fase 4), diminui o automatismo e diminui a velocidade de condução nos tecidos de resposta rápida, prolongando o complexo QRS.
Efeitos adversos: Ações anticolinérgicas do fármaco que podem gerar: glaucoma,prisão de ventre, boca seca e retenção urinária.
Farmacocinética: O fármaco é bem absorvido pelo trato gastrointestinal (via oral). Parte do fármaco sofre metabolismo hepático e outra parte sofre eliminação renal na forma inalterada. Por isso, novamente, deve-se ter cuidado com pacientes com insuficiência renal.
DOFETILIDA: Antiarrítmico usado para manter o ritmo sinusal e tem distribuição restrita. É um medicamento somente distribuída para hospitais e médicos, devido ao risco de se causar uma hipopotassemia.
Mecanismo de ação: Bloqueio do canal de potássio. Devido a este mecanismo, o fármaco prolonga o potencial de ação, aumenta o intervalo QT e diminui automatismo. 
Farmacocinética: Quanto a eliminação, uma pequena parte (20%) será por metabolismo hepático, enquanto que 80% será eliminado via renal, sendo a maior parte na forna inalterada. Uma vez que existe grande influência da depuração renal, deve-se fazer o ajuste da dose para pacientes com insuficiência renal leve a moderada a partir do cálculo de depuração de creatinina. Entretanto, pacientes com insuficiência renal grave não podem fazer uso do fármaco. 
IVABRADINA – Mecanismo de ação: A ivabradina é um puro agente redutor da FC, agindo através da inibição seletiva e específica da corrente marca-passo If que controla a despolarização diastólica espontânea no nódulo sinusal e regula a FC. Os efeitos cardíacos são específicos do nódulo sinusal sem efeito nos tempos de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular, nem sobre a contratilidade miocárdica ou sobre a repolarização ventricular. A ivabradina pode também interagir com a corrente retiniana Ih que se assemelha à corrente cardíaca If . Ela participa na resolução temporal do sistema visual, reduzindo a resposta da retina a estímulos de luz brilhante. Em circunstâncias desencadeantes (por exemplo, alterações repentinas da luminosidade), a inibição parcial da corrente Ih pela ivabradina justifica os fenômenos luminosos que podem ser ocasionalmente apresentados pelos pacientes. Os fenômenos luminosos (fosfenos) são descritos como um aumento transitório da luminosidade numa área limitada do campo visual.
Biotransformação: A ivabradina é extensamente metabolizada pelo intestino e pelo fígado, através de um processo oxidativo que envolve exclusivamente o citocromo P 450 3A4 (CYP3A4). O principal metabólito ativo é o derivado Ndemetilado (S18982), com uma exposição de cerca de 40 % do composto original. O metabolismo desse metabólito ativo também envolve o CYP3A4. A ivabradina tem baixa afinidade pelo CYP3A4, não mostra indução ou inibição clinicamente relevante do CYP3A4 e, portanto não é provável que modifique o metabolismo ou as concentrações plasmáticas dos substratos do CYP3A4. Inversamente, potentes inibidores e indutores podem afetar substancialmente as concentrações plasmáticas de ivabradina.
Efeitos adversos: bradicardia, tonturas, fadiga, alterações visuais, hipertensão arterial, e fibrilação atrial.
Principais contraindicações:
– Bradicardia (< 60 bpm);
– IAM; Hipotensão grave (<90/50 mmHg); IC aguda ou instável; Pacientes dependentes de marca-passo (frequência cardíaca imposta exclusivamente pelo marca-passo); Angina instável;
– Insuficiência hepática grave;
- BAV de 3° grau; Bloqueio sino-atrial; Doença do nó sinusal;
– Associação com potentes inibidores do CYP450 3A4, tais como os antifúngicos azol (cetoconazol, itraconazol), antibióticos macrolídeos (claritromicina, eritromicina via oral, josamicina, telitromicina), inibidores da protease do HIV (nelfinavir, ritonavir);
– Associação com verapamil ou diltiazem que são inibidores moderados do CYPP3A4 com propriedades de redução da frequência cardíaca;
– Gravidez, lactação e mulheres em idade fértil que não estejam usando métodos contraceptivos adequados.
Qual o grande problema do uso dos AA? Toxicidade e interação medicamentosa. E a toxicidade se apresenta como faca de dois gumes: a mesma droga que trata uma arritmia pode provocar outra, o chamado efeito pró-arrítmico. Os dois mecanismos mais comuns são bradicardia e prolongamento do intervalo QT. Já a interação medicamentosa ocorre principalmente pela família do citocromo P450. Por isso, esteja de olho no uso associado de AA com:
· Antibióticos (macrolídeos) e imidazólicos (cetoconazol, itraconazol e voriconazol)
· Antipsicóticos: clorpromazina e haloperidol
· Antidepressivos: ISRS, como fluoxetina e sertralina
· Anticonvulsivantes: carbamazepina e fenitoína
· Varfarina
· Digoxina
Além disso, determinados grupos de pacientes apresentam maior risco de toxicidade e interação:
· Idoso
· Cardiopatia estrutural de base:
. A droga mais segura é amiodarona.
. O sotalol pode ser usado em pacientes com HVE, mas não ICFER.
· Doença renal crônica (no WB você encontra o ajuste de cada droga para a função renal!):
. Esteja atento a sotalol, procainamida, quinidina, propafenona, diltiazem e verapamil, as quais necessitam de redução da dose.
· Gestante: o ideal é evitar o uso de drogas.
. Adenosina pode ser utilizada para reverter uma TSV.
. Amiodarona é contraindicada.
. Sotalol pode ser usado com cautela.