Asma: Definição, Sintomas e Patogênese

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Asma
· Doença inflamatória crônica que leva a uma hiperresponsisividade de via aérea e limitação do fluxo sanguíneo.
· No Brasil mais comum em crianças e existe um pico bicaudal 
· Na idade adulta os sintomas são mais adormecidos e voltam no paciente idoso 
· A internação por asma reduziu 100% em 10 anos devido o descobrimento da fiopatologia
Fisiopatologia da asma.
· Definição:
É uma doença crônica que se caracteriza por inflamação das vias aéreas, principalmente por mastócitos, eosinófilos, linfócitos T e neutrófilos, levando a várias alterações morfológicas do brônquio, inclusive descamação epitelial.
A inflamação provoca hiperresponsividade brônquica a uma serie de estímulos que resultam em sintomas, como: Episódios repetidos de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, especialmente a noite.
Sintomas associados à limitação ao fluxo aéreo variável e reversível espontaneamente ou com tratamento 
· Conceito 
Clínica- Tosse, chiado, dispneia recorrente 
Função- Hiperresponsividade das vias aéreas e obstrução com resposta ao bronco dilatador 
Anatomopatológico- Inflamação das vias aéreas 
A asma pode ser denominada como bronquite asmática, bronquite alérgica, hiperreatividade brônquica.
· Exposição a Alérgeno 
Após exposição
Antes da exposição
Após exposição
Antes da exposição tem-se uma via aérea pérvia, o ar consegue chegar nas vias distais do pulmões e consegue fazer troca de oxigênio, assim não fica hipoxemico e não tem sintoma.
10 minutos após a exposição ao alérgeno, faz-se um bronco espasmo, edemacia e inflama a via aérea, o ar não tem passagem adequada e esse fluxo em calibre menor faz um som parecido com um assobio, esse som é o sibilo. Os sintomas serão de acordo com o grau de broncoespasmo na via aérea Patogênese 
· Quando chega com broncoespasmo tem-se uma inflamação muito acentuada que estar escondida o que tem que fazer é tratar a inflamação.
Patogênese
inflamação. 
· Tem-se o Alérgeno que vai fazer um estimulo as células do sistema imunológico, principalmente mastócitos, linfócitos T, basófilo, neutrófilo e eosinófilo, este, aumenta a descarrega de muco pelas células caliciforme, que pode causar uma fibrose sub-epitelial, caso cause a doença será irreversível.
	
 	
· Na lamina histológica do bronquíolo verifica-se uma maior presença de eosinófilo.
Bronquíolo Asmático 
Bronquíolo Normal
· Na microscopia eletrônica, consegue ver melhor a perda de cílios, a arquitetura é modificada
· A inflamação crônica leva a fibrose 
· Até inflamação crônica a doença é reversível, quando começa o remodelamento torna-se irreversível 
· Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expressão da asma:
1) Fatores ligados ao Hospedeiro 
2) Fatores ligados ao ambiente 
Alérgenos domésticos(ácaros) e externos (polens), infecções principalmente virais (um vírus muito comum é o sincicial respiratório, comum em crianças, causador da bronquiolite), ocupacionais (pessoas que trabalham com sílica), tabagismo ativo e passivo, poluição atmosférica e dieta.Inflamação
· Locais da inflamação.
A inflamação na asma está presente nas vias aéreas 
1) Centrais (Grandes vias aéreas)Inflamação
>Que 2 mm de diâmetro 
2) Periféricas (Pequenas vias aéreas)
<Que 2 mm de diâmetro 
 Anatomia/Histologia
· Via aérea inferior 
Traqueia – Brônquios D e E – Bronquíolos – Alvéolo (que tem uma membrana alvéolo capilar- local em que acontece a troca de oxigênio e dióxido de carbono, ela é uma membrana bem fina, se tem inflamação ocorrera diminuição da troca gasosa. 
· Qual o papel das pequenas vias aéreas?
Elas correspondem a cerca de 80% da superfície pulmonar 
A inflamação é mais grave nas pequenas vias aéreas 
Podem atuar como deposito de mediadores inflamatórios e provocar sintomas 
Para controle adequado dos sintomas e da inflamação, é importante que o medicamento também atinja as pequenas vias aéreas 
A asma pode se comportar como uma doença sistêmica:
Epitélio com células caliciformes nas vias aéreas superiores e inferiores
Os eosinófilos estão presentes nas vias aéreas superiores e inferiores. Inflamação na Asma e Rinite Alérgica 
· Possíveis mecanismos conectam as vias aéreas inferiores e superiores:
1) Drenagem pós-nasal de material inflamatório para vias aéreas inferiores 
2) Ativação dos reflexos brônquicos nasofaringeos 
3) Mudança da respiração nasal pela bucal (Paciente que tem rinite alérgica passa a ter respiração bucal e dessa forma tem redução da umidificação do ar, de aquecimento do ar e assim terá um ar mais lesável ao pulmão acontecendo uma maior exacerbação da inflamação pulmonar) 
4) Absorção de mediadores provenientes do processo inflamatório no nariz ou seios paranasais pelas vias aéreas inferiores 
História natural da doença
· Caso tenha uma inflamação maior que a basal/ exacerbada o paciente terá sintomas, caso não trate o paciente terá remodelamento e fibrose e dessa forma a asma passa a ser irreversível.
· Fatores que exacerbam a asma:
1) Alérgenos 
2) Infecções Respiratórias 
3) Exercício e Hiperventilação 
4) Mudanças climáticas 
5) Dióxido de enxofre 
6) Alimentos, aditivos e drogas
Mecânica respiratória
· Limitação ao Fluxo 
1) Lei da resistência- Lei de Pouseuille
Segundo esta lei a resistência é proporcional ao raio da via área 
Ex: Caso tenha um bronquíolo normal com 2mm, caso diâmetro caia pela metade e vá para 1mm, que dizer que o raio caiu pela metade e isto afirma que a resistência aumenta a quarta potência desse raio. Ou seja o paciente terá uma resistência 16 vezes maior caso o raio de uma via aérea caia pela metade, com isso a ventilação fica muito ruim.
· Terminologia dos volumes pulmonares:
A capacidade pulmonar total (volume total que cabe no pulmão), será dividida em 4 tipos de volume:
1) Volume de reserva inspiratória
Inspiração forçada, ou seja, inspirar todo o ar que conseguir
2) Volume corrente
Volume de uma inspiração e expiração basal 
3) Volume de reserva expiratória
Expiração forçada, ou seja, tirar todo o ar que consegue do pulmão
4) Volume residual
Volume de ar remanescente no pulmão após uma inspiração 
É importante que a via aérea possua um volume residual após cada inspiração para que ela não colapsa 
5) A capacidade vital
É o volume de uma inspiração e expiração forçada. 
Volume de reserva inspiratório + volume corrente + volume de reserva expiratório = capacidade vital
· Traçado Normal (Volume vs Tempo)
A Curva é avaliada em espirometria, paciente faz uma expiração forçada o mais rápido possível.
Um paciente que possui uma capacidade vital (CVF) de 5L consegue no primeiro segundo da expiração forçada (VEF1) 4L
Se o paciente tiver um VEF1 diminuído, quer dizer que o paciente demora muito tempo para expirar o ar mesmo que ele esteja fazendo força.
Manifestações clinicas
· Chiado/sibilo
· Dispneia
Paroxística 
Exercício
· Sensação de aperto torácico
· Tosse
Seca, normalmente 
Produtiva, em paciente tabagista ou com infecção secundária
· Cianose 
Saturação periférica de oxigênio menor que 90%
· Quando será asma?
Episódios recorrestes de sibilos
Tosse seca noturna
Tosse ou sibilo pos-exercicio 
Tosse, sibilo ou aperto no peito após exposição a alérgenos ou poluentes 
Resfriados deixam o “peito carregado” ou demoram a melhorar 
· Diagnóstico?
História e padrões de sintomas
Medidas de função pulmonar
1. Espirometria 
2. Pico de fluxo expiratório
Medidas da hiper-reatividade brônquica 
Medidas do “status” alérgico para identificar fatores de risco
Outras: Menores de 5 anos e idosos.
Espirometria
· Paciente veda o nariz
Faz uma inspiração forçada e segura o ar
Acopla-se o espirômetro nos lábios e faz-se uma expiração forçada, aferindo capacidade vital e VEF1
Repetir o procedimento por pelo menos três vezes para aumentar a acurácia do exame
Quanto maior a queda de VEF1, maior a gravidade da asma
· Paciente estar com resistência aumentada e raio diminuído, demora mais tempo para fazer troca gasosa.
· Geralmente isso acontece por uma inflamação.
· Hiperreatividade das vias aéreas.
Quanto mais grave a asma maior a queda do VEF1Avaliação e monitoramento da asma
· OBS: Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. Exemplo: paciente raramente apresenta sintomas, 
porém VEF1 entre 60-80% do previsto, ele será classificado como persistente moderado.
Controle da asma
· Grau pelo qual as manifestações da doença são minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mantidos
· O conceito de controle da asma compreende dois domínios distintos: 
O controle das limitações clínicas atuais, como sintomas mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite, necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas; ausência de limitação das atividades físicas;
Redução de riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento. 
· Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada 
· A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas.
· Resposta ao tratamento
· Facilidade pela qual o controle é atingido.
A gravidade da asma refere-se à quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle, refletindo uma característica intrínseca da doença e que pode ser alterada lentamente com o tempo
· Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: 
1) Diagnóstico incorreto; 
2) Falta de adesão; 
3) Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores); 
4) Exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); 
5) Exposição ocupacional; 
a. A exposição ambiental (por exemplo, poeiras e poluição), domiciliar (como queima de biomassa, ácaros, alérgenos de barata e pelo de animais) ou ocupacional (como alergias a látex, agentes de baixo peso molecular e material de limpeza) são fatores importantes associados à dificuldade de controle da asma. 
b. A exposição ocupacional pode ser a causa da asma (asma ocupacional). 
c. Nesse sentido, é importante investigar cada paciente em relação às exposições associadas e, quando identificadas, essas devem, se possível, ser eliminadas (especialmente na asma ocupacional) ou minimizadas
6) Tabagismo;
7) Outras comorbidades.
Tratamento
· O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento). Isso implica em uma abordagem personalizada, incluindo, além do tratamento farmacológico, a educação do paciente, o plano de ação por escrito, o treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada consulta
· Classes de medicamentos:
1) Broncodilatadores
1.1 Ação rápida (SABA)
a) Inalatório melhor que oral devido aos efeitos colaterais
b) Ação de 5-15 minutos após administração
c) Duração curta: 2h
d) SABA beta 2 agonistas
Fenolterol
Terbutalina
Salbutamol
e) Anticolinérgico
Brometo de ipratrópio
· São medicamentos de “resgate”
1.2 Longa duração (LABA)
· LABA – beta2- agonistas de longa duração (até 12h)
a) Salmeterol
Ação em 30 minutos
b) Formoterol
Ação em 5 minutos
c) Bambuterol (oral)
Dose única, não é comum ser utilizado na clínica, tem efeitos sistêmicos 
· Anticolinérgico de ação longa
a) Tiotrópio $$$
2) Corticoides
· Inalatórios
a) Primeira escolha para asma persistente
Asma é uma doença inflamatória, então o tratamento deve ser com anti-inflamatório
b) Uso continuo
c) Melhor dose que consiga o controle
d) Monilíase oral (É importante após uso, lavar a boca, enxaguar para tirar o corticoide inalatório que possa ter ficado na orofaringe)
Candidíase oral devido ao uso do corticoide
e) Crescimento na infância 
Hoje é provado que não atua muito no crescimento da criança, pois tem pouca absorção sistêmica 
f) Menos efeitos colaterais
g) Pó, aerossol e nebulização
· Sistêmicos
a) Podem ser injetáveis ou orais, não possuindo diferenças clínicas
Usa-se o injetável quando a medicação oral é inviável por condições do paciente
b) Preferíveis nas exacerbações (Casos muito graves, graves e parcialmente controlado)
c) Baixa dosagem
d) Curso rápido (7-10 dias)
e) Casos selecionados para uso crônico
· OBS: Tentar o controle com a dose mais baixa que exista 
3) Anti-Leucotrieno
· Uteis como substitutos dos LABA ou adicional
· Pode ser útil em lactentes sibilantes pós infecção pelo VSR
· Útil em asma induzida por exercício
· Montelucastes e Zafirlucaste
· É uma boa alternativa quando o paciente tem asma e rinite por atuar em leucoprienos 
· Atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea. Tem efeito não inferior ao CI no controle da asma, porém seu efeito na redução das exacerbações é menor. 
4) Xantinas
· Efeito colateral supera beneficio
· Estão caindo em desuso 
· Exemplo: Aminofilina
· No laboratório ela é excelente porem no paciente é necessário dar uma dose quase toxica, e as vezes não consegue um nível suficiente para tratar a asma 
· Dose toxica próxima da dose terapêutica 
· Ainda tem uso na sala de emergência, pois ela é muito antiga, porém não vale apena usar.
· Indicação duvidosa
· Sem estudos que confirmem eficácia
· Não agem no processo inflamatório
· Contraindicados nas exacerbações 
5) Anti-IgE
· Asma de difícil controle, refrataria a todas as outras medidas.
· Medicação de alto custo
· Referência ao especialista
· Benefício limítrofe 
6) Tratamento proposto para pacientes acima dos 12 anos
· Corticoide inalatório; LABA; corticoide oral; SABA; e fumarato de formeterol (FORM)
· A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa duração)
· Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o dispositivo de forma correta e custo), na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do medicamento
PLANO TERAPÊUTICO:
· Controle ambiental + rever controle da asma e risco futuro regularmente 
· Etapa I do tratamento
Tratamento preferencial: Dose baixa de corticoide inalatório + FORM por demanda
Outras opções: corticoide inalatório (CI) + SABA por demanda (dose baixa de CI sempre que usar SABA)
· Etapa II do tratamento
Tratamento preferencial: CI dose baixa diária + SABA por demanda OU dose baixa de CI + FORM por demanda
Outras opções: montelucaste + SABA por demanda OU dose baixa de CI sempre que usar SABA
· Etapa III do tratamento
Tratamento preferencial: CI dose baixa + LABA + SABA pode demanda OU dose baixa de CI + FORM de manutenção e resgate
Outras opções: dose média de CI + SABA por demanda OU dose baixa de CI + montelucaste + SABA por demanda
· Etapa IV do tratamento
Tratamento preferencial: CI dose média + LABA + SABA de resgate OU dose média de CI + FORM de manutenção + CI dose baixa + FORM de resgate
Outras opções: CI dose alta, adicionar tiotrópio ou montelucaste
· Etapa V do tratamento
Tratamento preferencial: CI dose alta + LABA, adicionar tiotrópico Fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Outra opções: Adicionar CO em dose baixa 
· A etapa do tratamento da asma depende do controle da doença
O racional para o ajuste do tratamento da asma é obter e manter o controle da doença, além de reduzir os riscos futuros com a menor dose possível de medicação de controle.
Se a asma não estiver controlada, ajusta-se a medicação subindo as etapas e, vice-versa, se a asma estiver controlada
Antes de se considerar qualquer aumento ou redução da dose da medicação de controle, é essencial observar que as estratégias de ajuste das doses devem ser
Centradas no paciente; 
Incluir a avaliação da estabilidade da asma (o que significa controle atual e ausência de exacerbações graves no último ano); 
Avaliar a adesão ao tratamento, do controle das comorbidades, do risco de exacerbações, da exposição ocupacional e ambiental, da etapa do tratamento e dospotenciais efeitos adversos da medicação
· Observações:
A associação de CI com um LABA é o tratamento de controle preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença
O racional para o uso da associação CI + LABA é baseado em fortes evidências de que essa associação é mais eficaz em controlar os sintomas da asma e reduzir as exacerbações e a perda acelerada da função pulmonar após exacerbações do que a monoterapia com CI. 
Existem evidências mostrando que a associação CI + LABA resulta em um efeito sinérgico dessas drogas, o que possibilita uma maior eficácia anti-inflamatória com uma menor dose de CI e, consequentemente, com menos efeitos adversos
Em pacientes usando CI + formoterol de manutenção e resgate, o ajuste da dose é feito pelo próprio paciente de acordo com a percepção de seus sintomas, mas deve-se acompanhar o controle da doença e as alterações funcionais.
O uso de SABA por demanda (sempre associado a CI) é eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção em curto prazo dos sintomas induzidos por exercício. A frequência de uso de SABA é um dos parâmetros que definem qual tratamento de manutenção é o mais apropriado, e a redução do seu uso é uma das metas do tratamento da asma.
O uso excessivo de SABA (> 3 canisters no ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de > 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma
Se o paciente estiver usando CI em monoterapia ou CI + LABA em dose fixa e SABA de resgate, o plano deve especificar a dose máxima de SABA por dia e o número de dias em uso do SABA antes de se modificar o tratamento ou procurar atendimento médico de rotina ou de emergência
O uso repetido de SABA por ≥ 2 dias consecutivos é sinal de alerta e indica a necessidade de se reintroduzir ou reavaliar e ajustar o tratamento de controle. 
O SABA isolado não deve ser usado
O plano de ação deve conter orientações de quando e como iniciar um curso de corticoides orais. Uma dose de no máximo 40-50 mg/dia por 5-7 dias está indicada para pacientes sem melhora do controle da asma com o uso de SABA após 48 h, com piora da função pulmonar ou com uma exacerbação mais grave.
Efetividade do tratamento
· EFETIVIDADE
 Efetividade = Eficacia + Adesão
· Eficácia Risco futuro
Funcionamento do remédio 
· Adesão
Níveis de controle
· Apartir da análise do nível de controle, deve-se analisar a conduta
· A partir da análise do nível de controle, deve-se analisar a conduta
· Exacerbações
1) Grave
Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de internações ou morte por asma
2) Moderada
Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatoriamente grave
· Classificação das Exacerbações:
Manejo na crise asmática
· Anamnese
1) Há quanto tempo iniciou com os sintomas?
2) Apresenta febre associada? Há quantos dias?
3) Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarreia, secreção nasal, espirros, etc.?
4) Quais medicações está usando? (Verificar dose e intervalo) 
5) Verificar qual medicação está em uso, pois existem medicações que podem exacerbar a asma, tais como proponolol e inalapril.
6) Faz controle médico? Onde?
7) Usa “bombinhas”? quais?
8) Quando foi a última crise? O que usou?
9) Perguntar sobre uso de corticoide oral
10) Já esteve internado? Quando?
11) Apresenta outra (s) doença (s)?
12) Apresenta história familiar para asma ou atopia?
· Exame Físico
1) Temperatura axilar
2) Frequência respiratória
3) Frequência cardíaca
4) PFE
5) Estado de consciência / prostração
6) Estado geral 
7) Otoscopia
· Grau de hidratação
· Cianose
· Palidez 
· Avaliação de orofaringe
8) Esforço respiratório? 
9) Ausculta
10) MV alterado?
11) Sibilos, crepitações, roncos?
12) ACV (diagnóstico diferencial de asma)
13) Arritmia?
14) Sopros?
15) Pulsos periféricos finos? 
Crise asmática
· Paciente apresenta crise de asma leve e moderada
1) Beta2 – agonista por via inalatória
a) Salbutamol (SABA): 4 jatos de 20/20 minutos
b) Avaliar a necessidade de corticoide oral antes do segundo ciclo de broncodilatador caso o paciente não apresente qualquer evidencia de melhora
Se, nos primeiros 60 minutos, o paciente apresentar: 
· Boa resposta
a) Aguardas uma hora após a estabilização
b) Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6 ou até de 4/4 horas
c) Manter corticoide inalatório, caso faça uso
d) Marcar retorno em 24 a 48 horas
· Resposta parcial
a) Usar predinisona ou prednisolona
b) Salbutamol 
c) Se pacienta não apresentar resposta, avaliar internação
d) Se paciente apresentar boa resposta
e) Aguardar uma hora após a estabilização 
f) Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6 ou até de 4/4 horas
g) Prescrever corticoide oral por 3 a 7 dias
h) Manter corticoide inalatório, caso faça uso
i) Marcar retorno em 24 a 48 horas
· Sem resposta
a) Avaliar internação
b) Manter beta2 – agonista de curta duração de 30 em 30 minutos e oxigênio até transferência 
c) Durante o transporte para o hospital: manter nebulização com fluxo de oxigênio 
· Paciente apresenta crise de asma grave
1) Manter o paciente o mais tranquilo possível
2) Manter o seguinte tratamento:
a) Nebulização com:
i. Salbutamol – 1 gota/2 Kg/dose
ii. Brometo de ipratrópio – 1 gota/Kg/ dose
iii. Oxigênio a 6 L/min
3) Avaliar possibilidade de corticoide oral ou corticoide venoso, dependendo da aceitação do paciente. (Preferencia oral) 
4) Reavaliação contínua
5) Avaliar a necessidade de sulfato de magnésio
6) Corrigir desidratação, evitando hiper-hidratação
· RESUMINDO!!!!!!
Orientações de alta
· Técnica correta da medicação
· Curso de corticoide oral 5 a 10 dias
· CI + LABA (manutenção)
· Reavaliação em 10-15 dias
· Educação do paciente
Fatores de Risco
Obstrução
Inflamação 
Hiperresponsividade de via Aérea
Atropia 
Hiperresponsividade 
Bronquica 
Obesidade
Gênero
Genéticos 
Inflamação Aguda
Remodelamento das vias aéreas
Inflamação Crônica
Características inflamatórias pulmonares estão presentes no nariz, pele e medula ossea 
Cerca de 70% dos pacientes com asma também apresentam sintomas de rinite alérgica 
Os eosinófilis infiltram os tecidos afetados na asma, rinite alérgica e dermatite atópica
Fluxo de ar
Volume
Pressão
Variação do Volume 
Ligado à resistência 
Relaciona-se às duas anteriores
Ligado à complacencia (Capacidade do pulmão se distender frente a um determinado volume de ar dentro do pulmão)
OBS: Paciente Normal: BOA Complacencia, Paciente com asma: O pulmão fica endurecido , edemaciado, sem o componente elastico importante, assim terá BAIXA complacencia e um volume reduzido de oxigenio inalado 
Gravidade
Intensidade intrínseca do processo da doença.
Controle da asma 
Grau pelo qual as manifestações da doença são minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mandidos 
Resposta ao tratamento 
Facilidade pela qual o controle é atingido
BRONCODILATADORES
CORTICOIDES
ANTI-LEUCOTRIENO
XANTINAS
ANTI IgE
Adesão 
Inicio da ação
Educação do paciente
Técnica inalatória
Oral vs Inalatório
Frequência de doses
Custo da medicação
Eventos adversos 
@MEDpelobem