caderno rede cegonha pdf com alterações da fibronectina

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A VIDA BEM CUIDADA 
EM SÃO BERNARDO GOVERNO DA INCLUSÃO
1. APRESENTAÇAO
2. INTRODUÇAO
 2.1. POLÍTICA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO
 2.2. AS REDES DE ATENÇÃO E A PRODUÇÃO DO CUIDADO
 2.3. LINHA DE CUIDADO E A REDE CEGONHA
 2.4. REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SÃO BERNANDO DO CAMPO
 2.5. A CONSTRUÇÃO DA REDE CEGONHA NO COTIDIANO
3. ATENÇAO AO PRÉ-NATAL
 3.1. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
 3.2. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL
 3.3. PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO OU RISCO HABITUAL
 3.3.1. 1° TRIMESTRE (ATÉ 11° SEMANA COMPLETA)
 3.3.1.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL COM ENFERMEIRO
 3.3.1.2. 1ª CONSULTA MÉDICA
 3.3.1.3. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
 3.3.2. 2° TRIMESTRE (12° ATÉ 27° SEMANA COMPLETA)
 3.3.2.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MÉDICO. 
 3.3.3. 3° TRIMESTRE (28° SEMANA AO FINAL DA GESTAÇÃO)
 3.3.3.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MÉDICO. 
 3.4. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO
 3.4.1. GRUPOS DE GESTANTES: 
 3.4.2. ATENDIMENTO INDIVIDUAL NO MESMO DIA DO GRUPO
 3.4.3. 1ª CONSULTA
 3.4.4. 2ª CONSULTA
 3.5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL
 3.5.1. ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE
 3.6. PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL – IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA
 3.7. INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ-NATAL
 3.7.1. ANEMIA CARENCIAL
 3.7.1.1. ANEMIA FALCIFORME E OUTRAS ANEMIAS:
 3.7.2. PARASITOSES
 3.7.3. ÊMESE E HIPERÊMESE GRAVÍDICA
 3.7.4. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
 3.7.4.1. ABORTAMENTO
 3.7.4.2. GRAVIDEZ ECTÓPICA
 3.7.4.3. MOLA HIDATIFORME
 3.7.4.4. PLACENTA PRÉVIA
 3.7.4.5. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
 3.8. INFECÇOES NA GESTAÇAO
 3.8.1. SÍFILIS NA GESTAÇÃO
 3.8.2. INFECCÇÃO PELO HIV NA GESTAÇÃO
 3.8.3. HEPATITE B NA GESTAÇAO
 3.8.4. TOXOPLASMOSE NA GESTAÇAO
 3.8.5. HEPATITE C
Sumário
 3.9. PREVENÇAO E TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS À PREMATURIDADE
 3.9.1. O TRABALHO DE PARTO PREMATURO
 3.9.1.1. ESCOLHA DAS DROGAS PARA TOCÓLISE
 3.9.1.2. IDADE GESTACIONAL LIMITE PARA SE TENTAR A INIBIÇÃO
 3.9.1.3. USO DE CORTICÓIDES
 3.9.2. INFECÇAO DO TATO URINÁRIO (ITU)
 3.9.2.1. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
 3.9.2.2. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO BAIXO
 3.9.2.3. PIELONEFRITE AGUDA
 3.9.3. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
 3.9.3.1. SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL
 3.9.3.2. SÍNDROME DE CORRIMENTO VAGINAL
 3.9.3.3. SÍNDROME DE CORRIMENTO CERVICAL
 3.9.3.4. SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL
 3.9.3.5. CONDILOMA ACUMINADO
 3.9.4. INFECÇAO PELO STREPTOCOCO Β HEMOLÍTICO DO GRUPO B
 3.9.5. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E CORIOAMNIONITE
 3.9.6. PREVENÇÃO DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
 3.9.7. HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
 3.9.7.1. PRÉ-ECLÂMPSIA
 3.9.7.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
 3.9.7.3. HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE A LACTAÇÃO
 3.9.8. DIABETES GESTACIONAL
 3.9.9. RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
 3.10. PÓS-DATISMO
 3.11. MONITORAMENTO
4. ATENÇAO AO PARTO
 4.1. ATENDIMENTO NO PRONTO SOCORRO GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO DO HMU E ADMISSAO HOSPITALAR
 4.2. MONITORAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E DO PARTO
 4.3. RECEPÇAO DO RN EM SALA DE PARTO
 4.4. MONITORAMENTO
5. ATENÇÃO AO PUERPÉRIO E PRIMEIROS DIAS DE VIDA DO RECÉM-NASCIDO
 5.1. NA MATERNIDADE:
 5.1.1. CUIDADOS À PUÉRPERA
 5.1.2. CUIDADOS AO RN
 5.2. NA UBS 
 5.2.1. PRIMEIRA CONSULTA DA PUÉRPERA 
 5.2.1.1. AVALIAÇÃO CLÍNICO-GINECOLÓGICA:
 5.2.1.2. CONDUTAS
 5.2.2. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA PRIMEIRA CONSULTA
 5.2.2.1. CRITÉRIOS PRINCIPAIS
 5.2.3. CONSULTA PUERPERAL (EM TORNO DE 40 DIAS)
 5.2.4. USO DE MÉTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE O ALEITAMENTO 
 5.2.5. ATIVIDADE SEXUAL NO PUERPÉRIO 
 5.2.6. CONTRAINDICAÇÕES DA AMAMENTAÇÃO
 5.3. MONITORAMENTO
1. APRESENTAÇAO
Na busca de consolidar uma rede de atenção integral à população, a Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo aposta na 
centralidade que a gestão do cuidado deve ter para cada gestor, trabalhador e equipe de saúde que constroem esta rede no cotidiano 
dos vários territórios da cidade.
A implantação das linhas de cuidado, a partir de prioridades definidas junto ao Conselho Municipal de Saúde e expressas no Plano 
Municipal, é um dispositivo estratégico na condução dos processos de organização dos serviços de saúde e a relação entre esses serviços.
A centralidade do usuário, com a garantia do acesso, da qualidade do cuidado ofertado aos usuários e o compromisso intransigente com 
a defesa da vida orientam a construção das diretrizes, estratégias, protocolos clínicos e de acesso que compõem cada linha de cuidado.
A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SÃO BERNARDO DO CAMPO será trabalhada em três blocos: um que trata do pré-natal, 
parto e assistência ao RN nos primeiros dias de vida, o segundo que focará o cuidado dirigido às crianças até dois anos e a garantia dos 
direitos sexuais e reprodutivos e o terceiro que tratará sobre saúde suplementar e os processos de educação permanente, ensino e 
pesquisa da política em questão.
Este primeiro caderno tratará do primeiro bloco e é voltado ao trabalhador que atua nos diversos pontos desta rede de atenção à saúde 
e traça as principais diretrizes e acordos técnicos sobre a produção do cuidado a esta população e reflete a discussão realizada com 
profissionais de toda a rede. 
É um convite para que cada um de nós assuma com radicalidade compromissos e compreenda a importância do nosso trabalho, 
garantindo assim uma atenção humanizada e garanta saúde de qualidade para todos!
Vamos fazer valer nossa aposta de que cada vida vale a pena, a partir deste compromisso com cada uma de nossas gestantes e bebês!
Arthur Chioro
Secretário de Saúde de SBC
2. INTRODUÇAO
2.1. POLÍTICA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO
O município de São Bernardo vem implementando a partir de janeiro de 
2009 grande mudança na área da saúde visando à implementação de um 
sistema de saúde que permita atingir sua missão que é a de organizar o 
sistema de saúde municipal a partir dos princípios e diretrizes do SUS, 
prestando ações e serviços humanizados e de qualidade, de acordo com as 
necessidades da população, inserindo-se de forma articulada nas políticas 
sociais do governo, em busca da promoção da equidade social e garantindo 
o direito à saúde com controle social. O princípio de defesa intransigente da 
vida é uma direção política que orienta todas as nossas ações e estratégias a 
serem implementadas em todo o território municipal.
O Plano Municipal de Saúde foi construído de forma participativa, a partir 
de diretrizes do governo municipal do PPA Participativo 2009-2013, com 
discussões com os conselheiros e trabalhadores, aprovação das diretrizes na 
Conferência Municipal de Saúde. Este Plano explicita o nosso 
compromisso em buscar construir uma rede de serviços de saúde que, de 
forma intersetorial, garanta a integralidade da atenção à saúde da 
população em São Bernardo do Campo.
Neste sentido é necessário destacar que assumimos a Atenção Básica-AB 
como orientadora do cuidado, devendo construir e fortalecer em cada 
equipe, em cada Unidade Básica de Saúde, o vínculo dos trabalhadores 
com a população em cada território. Esta responsabilidade sanitária deve 
ser exercida por cada profissional que está em contato com a população, 
buscando cuidar das suas necessidades de saúde de forma integral e 
participativa, envolvendo os usuários na construção de seus projetos
 terapêuticos singulares. Para potencializar esta aposta, ampliamos a 
cobertura de Agentes Comunitários de Saúde em 100% da cidade, 
expandimos a Estratégia de Saúde da Família, com um modelo ampliado de 
equipe que conta com o médico generalista e as especialidades médicas 
básicas que passam a ter um papel matricial para todo o território, 
ampliamos a atenção em saúde bucal e saúde mental na Atenção Básica, 
reestruturamos rede física da rede básica com intenso investimento, com 
construção de novas unidades, reforma e alocação dos equipamentos 
necessários em todas as UBS e articulação de ações intersetoriaispermanentes com programas como o “De Bem com Vida”, “leitura”, 
cidade da paz, etc.
A porta de entrada na rede de urgência emergência se constitui como ponto 
estratégico na rede básica, que conta com a rede de UPAS, SAMU e Pronto 
Socorro Central como hospital de referência. Esta rede de urgência assumiu 
que estas unidades devem funcionar a partir da priorização dada pela 
classificação de risco, pois acolher de forma humanizada cada necessidade 
produz forte impacto na qualidade da produção do cuidado em saúde. 
A reorganização do cuidado hospitalar tem sido fundamental, garantindo 
uma assistência humanizada, com estratégias como hospital aberto, 
equipes horizontais de cuidado, valorização da integração 
ensino-assistência, instalação de uma ouvidoria interna (Soluções e 
Orientações aos Usuários), colocando os 3 Hospitais em rede, a partir dos 
mesmos princípios organizativos e priorizando mecanismos de comunicação 
permanente entre eles e os outros pontos da rede. A construção do Hospital 
de Clínicas, com 240 leitos, a ser entregue em março de 2012 será um passo 
fundamental na complementação de nossa rede hospitalar, permitindo 
que o HMU e Hospital Anchieta assumam a missão prevista dentro dessa 
rede como hospital da mulher e hospital oncológico respectivamente. 
Na perspectiva de humanizar a atenção à saúde, implantamos o PID – 
Programa de Internação Domiciliar, contando com 4 equipes que atendem 
120 pessoas, em casa, numa estreita relação com os cuidadores familiares, 
avançando num processo de aposta na autonomia dos usuários e na possi-
bilidade de humanizar o cuidado em momentos difíceis e onde o ambiente 
familiar pode ser um importante diferencial.
A reorganização da rede de saúde mental está pautada pelos princípios 
da Política Nacional, que pressupõe o cuidado em liberdade, numa rede 
inserida nos territórios e articulando de forma intersetorial o investimento 
em moradia e geração de renda. Uma rede que também tem um ponto 
importante na atenção básica e já conta com um CAPS III 24 horas para 
atender transtorno psíquico grave (de 5 previstos), 2 Residências 
Terapêuticas (mais 3 em implantação) para moradores de Hospital 
Psiquiátrico que tinham tido sua condição mínima de cidadania: morar em 
uma casa, ir e vir, negado pelos anos de confinamento. Contamos com um 
CAPS III 24 horas adulto para álcool e drogas (o segundo em implantação) 
e um CAPS III ad infanto-juvenil, uma Republica Terapêutica, que funciona 
como um centro de acolhimento transitório para aqueles que precisam ficar 
um tempo fora de seu ambiente familiar e comunitário (e 5 destes sendo 
montados para adultos). O PS psiquiátrico e os leitos em hospitais gerais 
para desintoxicação complementam esta rede, que tem na articulação 
intersetorial um grande desafio. A posse em outubro do Conselho Municipal 
Intersetorial de Atenção às pessoas em uso abusivo de Álcool e outras 
drogas será um grande passo para qualificar esta rede.
A rede de proteção à saúde implementada pelas vigilâncias é um 
complemento fundamental a esta rede atuando na área epidemiológica, 
sanitária, ambiental, na zoonoses e saúde do trabalhador, com ações 
que são transversais a toda a rede e nos ajudam a assumir coletivamente 
nossa responsabilidade sanitária. A construção de um Código de 
Saúde municipal é um desafio que esperamos nos ajude a qualificar 
ainda mais nossa atuação.
A estruturação da assistência farmacêutica como parte constituinte da 
rede de cuidados, com grande investimento no processo de dispensação 
como integrante dos dispositivos de cuidar em cada unidade de saúde e 
revisão dos processos de gestão, compra e distribuição, com a construção 
da RENAME, qualificando uma área fundamental para a completa 
reorganização da nossa rede. 
As várias áreas de apoio à gestão têm sido valorizadas como estratégicas 
para a qualificação do nosso sistema, com a integração das várias redes 
numa rede integral de atenção à saúde. A valorização do processo de 
planejamento, gestão da informação e monitoramento, a montagem 
do Complexo Regulador, o desenvolvimento de um processo de Educação 
Permanente tem sido centrais na aposta de construção de um sistema 
municipal comprometido com a vida.
Uma questão central neste esforço de reorganização do sistema de saúde é 
o desafio de desenvolver uma gestão participativa, trazendo a população e 
os trabalhadores para dentro do processo de gestão. A renovação dos ins-
trumentos legais, a realização bianual da Conferência Municipal de Saúde, 
a renovação do Conselho Municipal e a criação dos Conselhos Gestores em 
cada unidade de saúde, a realização de Encontro Popular anual, são inicia-
tivas que tem feito avançar a possibilidade de uma gestão compartilhada e 
qualificada em nosso município.
2.2. AS REDES DE ATENÇÃO E A PRODUÇÃO DO CUIDADO
Atualmente devemos reconhecer que diversos são os problemas 
enfrentados para produzir impacto no modo como se realizam os atos de 
saúde e para o funcionamento dos serviços segundo o interesse público. 
Esses problemas não se resolvem somente pelo acesso e não estão 
relacionados apenas às questões de mudanças e de reformas 
macroestruturais, mas se referem à micropolítica do processo de trabalho, 
ou seja, como os trabalhadores produzem a sua prática no cotidiano.
Um grande desafio para as equipes de gestão e de produção do cuidado 
do SUS, portanto, é alterar o padrão hegemônico de gestão e de 
produção das práticas de saúde cada vez mais fragmentadas e centradas 
em equipamentos, procedimentos e medicamentos, na perspectiva 
de construir um desenho tecno assistencial mais cuidador, baseado 
nas necessidades de saúde do usuário.
A grande possibilidade de quebra da lógica predominante é sua 
desconstrução no espaço da micropolítica, ou seja, no espaço da
organização do trabalho e das práticas de saúde. Por isso é tão importante 
transformar a gestão e criar a possibilidade de que, no espaço coletivo, 
as pessoas descubram que têm o poder de mudar, que os desconfortos 
possam ser trabalhados na direção da construção de outras interpretações, 
outras práticas e outros compromissos com o público. 
Sendo assim, é necessário reconhecer que todos governam e que, em 
especial, na saúde, em que predomina o trabalho vivo em ato, todos 
governam e são autores do modelo tecno-assistencial.
Por isso, governar em saúde é complexo, implica efetivamente abrir novos 
canais de diálogo e aproximação entre gestão e trabalhadores, aproximar 
a gestão do cotidiano do trabalho, criando a oportunidade de construir 
novos pactos entre os trabalhadores. Só se pode imaginar a produção da 
integralidade, de continuidade da atenção e de ampliação da r
esolubilidade por meio da construção de novos espaços de conversa, 
pactuação e cooperação técnica entre os trabalhadores dos diferentes 
tipos de serviço de saúde, tendo as necessidades dos usuários como 
referência para essas pactuações. 
Mas o grande desafio dos gestores de saúde é o de conseguirem impactar 
os modos como são construídas as contratualidades entre trabalhadores e 
usuários, no dia a dia dos serviços e assim orientar a capacidade tecnológica 
de ação dos trabalhadores para a defesa da vida individual e coletiva e para 
estar e ser rede de serviços de saúde.
2.3. LINHA DE CUIDADO E A REDE CEGONHA
Esta intensa reorganização do sistema municipal de saúde foca em fortes 
movimentos de mudança que almeja resultados a partir das contínuas 
transformações que se dão nos campos da política, da cultura e da filosofia. 
Neste sentido é necessário destacar que para mudar é importante 
reconhecer que a forma como está sendo desenvolvidas as ações 
de saúde não estão sendo suficientes para produzir melhoria nos 
ndicadores de saúde, na qualidade nas práticas de saúde e 
consequentemente na resolubilidade dos problemas de saúde e no 
impacto nos indicadores epidemiológicos.
A proposta pensada para vencer os desafios na produção do cuidado em 
saúde, a partir do princípio da integralidade, começa pela reorganização dos 
processosde trabalho na rede básica e vai somando-se a todas outras ações 
assistenciais, seguindo a complexa articulação de trama de atos, de ações, 
de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de protocolos e de saberes em uma 
construção multiprofissional, operando através de diretrizes 
como a do acolhimento e vinculação com usuários, onde a equipe se 
responsabiliza pelo seu cuidado. 
A produção do cuidado deve ser constituída de forma articulada e integrada 
aos demais tipos de serviços de saúde que compõe a rede, atenção 
especializada, hospitalar e de urgência e emergência. Assim todos os 
recursos disponíveis, devem ser integrados por fluxos que são direcionados 
de forma singular, guiado pelo projeto terapêutico do usuário. Estes fluxos 
devem ser capazes de garantir o acesso seguro às tecnologias necessárias 
para produção do cuidado em saúde. Trabalhamos com a imagem de uma 
linha de produção do cuidado, que parte da rede básica, ou qualquer 
outro lugar de entrada no sistema de saúde.
Este movimento dá sentido para a ideia de que, a linha do cuidado é 
resultado de um grande pacto que deve ser realizado entre todos os 
gestores, trabalhadores e usuários. E neste caso, o usuário é o elemento 
estruturante de todo processo de produção do cuidado de saúde, 
rompendo com o tradicional modo de intervir sobre o campo das 
necessidades, de forma fragmentada. Neste caso, o trabalho é integrado 
e não partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um 
saber-fazer cada vez mais múltiplo.
Então, Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos de 
produção do cuidado em saúde ao usuário, no sentido de atender às suas 
necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário 
faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessaria-
mente inseridos somente no sistema de saúde, mas que participam 
de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de 
desenvolvimento social e intensamente na rede de cuidado a saúde. 
 A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contra 
referência, apesar de incluí-los também. Ela difere, pois não funciona 
apenas por protocolos estabelecidos, mas pelo reconhecimento de que 
os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo 
de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e 
erviços aos quais necessita.
Linha do Cuidado incorpora uma diretriz importante do SUS, a integralidade 
na produção de cuidados á saúde, o que significa integrar e articular ações 
preventivas, curativas e de reabilitação; proporcionar o acesso a todos os 
recursos tecnológicos que o usuário necessita desde visitas domiciliares 
realizadas pelas Equipes Ampliadas Saúde da Família e outros dispositi-
vos como o Programa de Atenção Domiciliar, até atenção hospitalar e de 
urgência e emergência. O cuidado integral deve ser produzido com base no 
acolhimento do profissional de saúde, no estabelecimento de vínculo e na 
responsabilização diante do seu problema de saúde. 
Nesta perspectiva, A Rede Cegonha é uma estratégia do Ministério da 
Saúde, operacionalizada pelo SUS, fundamentada nos princípios da huma-
nização e assistência, onde mulheres, recém-nascidos e crianças têm direito 
a: ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal; 
transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto; vinculação da 
gestante à unidade de referência para assistência ao parto - “Gestante não 
peregrina!” e “Vaga sempre para gestantes e bebês!”; realização de parto e 
nascimento seguros, através de boas práticas de atenção; acompanhante 
no parto, de livre escolha da gestante; atenção à saúde da criança de 0 a 24 
meses com qualidade e resolutividade; acesso ao planejamento reprodutivo.
É uma Rede de cuidados que assegura às MULHERES: o direito ao planeja-
mento reprodutivo, à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério. As 
CRIANÇAS: direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento 
saudáveis e tem como objetivos: constituir um novo modelo de atenção ao 
parto, nascimento e à saúde da criança, uma rede de atenção que garanta 
acesso, acolhimento e resolutividade e consequentemente a redução da 
mortalidade materna e neonatal, e será implantada em todo o território 
Nacional. 
2.4. REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM 
SÃO BERNANDO DO CAMPO
A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SÃO BERNANDO DO CAMPO é 
uma importante estratégia para construção de cuidados progressivos a 
saúde em São Bernardo do Campo e envolve toda a rede de serviços de 
saúde como as unidades de atenção básica, atenção especializada, saúde 
mental e atenção hospitalar e de urgência e emergência. Esta rede está 
baseada na integração, articulação e organização do processo de t
rabalho entre as equipes de saúde e tem como objetivos:
• Garantir um modelo de atenção integral e humanizado a todas as 
mulheres de SBC durante seu período reprodutivo, incluindo as dimensões 
da sexualidade, planejamento e aconselhamento pré-gestacional, 
pré-natal, parto e puerpério.
• Garantir um modelo de atenção integral e humanizado a todas as 
crianças de SBC, com foco naquelas menores de 2 anos.
• Redução da mortalidade materna, fetal e infantil.
O desafio na construção da Rede Cegonha é a mudança do modelo de 
produção do cuidado que assegure às mulheres atenção integral, 
humanizada e de qualidade para sua saúde e de seu bebê. 
A Rede Cegonha articula ações nas três esferas de gestão do SUS de 
modo a garantir a melhoria da qualidade dos diversos serviços de saúde 
que compõem esta rede.
Seus princípios são a defesa dos direitos humanos de mulheres e crianças, 
o respeito à diversidade cultural, étnica e racial, as diferenças regionais, a 
equidade, o enfoque de gênero e dos direitos sexuais e direitos reprodutivos 
de mulheres e homens, jovens e adolescentes e a participação social. 
2.5. A CONSTRUÇÃO DA REDE CEGONHA NO COTIDIANO
Como forma de organizar e propor ações que abarcassem todas as propostas 
já feitas pela Política Municipal de Saúde e Rede Cegonha, foi constituído 
um Grupo Operativo que conta com representantes dos diversos 
departamentos que compõem a Secretaria de Saúde e do Complexo
 Hospitalar de São Bernardo do Campo.
Os materiais informativos, fluxos estabelecidos e indicadores de 
acompanhamento foram organizados de acordo com as práticas 
desenvolvidas atualmente na Rede de Serviços de Saúde e têm como 
principal objetivo gerar pontos de coesão e de compartilhamento 
para a Gestão do Cuidado, entretanto a gestão da Rede Cegonha 
ultrapassa este documento e caminha para a construção em e
spaços coletivos de gestão, que são:
Reuniões de Equipe, Geral e Conselho 
Gestor Local.
Nível local
Espaços de discussões territoriais. Nível territorial
Colegiados de Departamento, Colegiado 
Pleno, Colegiado de Diretores, Educação 
Permanente dos Apoiadores em Saúde, 
Educação Permanente dos trabalhadores 
da rede da Atenção Básica e Conselho 
Municipal de Saúde.
Nível municipal
Colegiado de Gestão Regional e 
Câmaras técnicas.
Nível regional
Para sistematização das diversas propostas o Grupo Operativo 
estruturou nove diretrizes que se desdobram em objetivos, 
planos, ações, responsáveis, prazos, metas e formas de 
monitoramento. Tais diretrizes são apresentadas abaixo:
1. Produzir ampla mobilização de gestores, trabalhadores, 
usuários, conselhos de saúde, organizações sociais, etc. para o 
debate e enfrentamento dos propósitos desta política.
2. Garantia dos direitos reprodutivos e sexuais a mulheres e 
homens levando-se em conta as desigualdades de gênero, 
raça, classe e expressão sexual.
3. Garantia de acesso a um pré-natal de qualidade, seja ele 
habitual ou de alto risco, para todas as gestantes.
4. Garantia de acesso ao parto seguro e humanizado.
5. Garantia do acompanhamento de qualidade para a mãe 
durante todo o puerpério.
6. Garantia do acompanhamento de qualidade ao bebê até 2 
anos de vida.
7. Abordagem integral às vítimas de violência sexual e garantia 
do aborto legal.
8. Articulaçãocom o Setor Suplementar para desenvolvimento 
de ações qualificadoras do cuidado à gestante e criança.
9. Fortalecimento dos processos de Educação Permanente, 
Ensino e Pesquisa.
A primeira diretriz perpassa toda a estratégia e é fundamental 
para o bom andamento das ações propostas e atingimento dos 
objetivos da Rede Cegonha em São Bernardo do Campo. Neste 
primeiro volume abordamos as diretrizes 3, 4 e 5, que estão em 
itens de descrição, protocolos e fluxos específicos.
3. ATENÇAO AO PRÉ-NATAL
Garantia de acesso a um pré-natal de qualidade, seja ele de 
baixo ou de alto risco, para todas as gestantes.
3.1. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Nesse momento, o principal objetivo da Rede Cegonha é 
reconhecer as gestantes do território e vinculá-las, o mais breve 
possível, ao pré-natal. Esta atitude deve estar presente nas 
equipes de toda a rede de saúde e o processo de trabalho estar 
organizado para fazer este acolhimento e encaminhamento 
para a atenção básica de forma responsabilizada. 
Os agentes comunitários de saúde (ACSs), por seu papel 
estratégico no território, devem ser responsáveis pela busca 
ativa de gestantes e atuar de forma articulada com os demais 
membros da equipe na vinculação precoce e acompanhamento 
da gestante no pré-natal. Todas as gestantes do território do 
ACS devem ser visitadas mensalmente, mesmo as 
acompanhadas pela saúde suplementar ou encaminhadas 
para o pré-natal de alto risco do CAISM. O ACS deve preencher a 
ficha B do SIAB para cada gestante e discutir cada caso 
periodicamente em sua equipe de referência.
As Unidades Básicas de Saúde são os pontos da Rede Cegonha, 
onde o TIG – teste imunológico de gravidez estará disponível. 
Serviços como o Centro de Atenção Integral à Saúde da 
Mulher (CAISM), Pronto Socorro (PS), Pronto Socorro 
Ginecológico e Obstétrico (PSGO), Unidades de Pronto 
Atendimento (UPA), Consultório de Rua, Programas de 
DST/HIV-Aids/Hepatites virais, tuberculose e hanseníase, 
também terão o exame disponível, mas com prioridade 
para uso nos diagnósticos diferenciais.
IMPORTANTE NESSE MOMENTO:
IDENTIFICAR SITUAÇÃO QUE GERA ABORTO LEGAL
IDENTIFICAR MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL
No caso de resultado negativo, a mulher deve ser orientada a 
repetir o teste em sete dias e para isso deve procurar a UBS de 
referência do seu bairro, além de receber aconselhamento e 
oferta de sorologias (HIV, VDRL, hepatite), insumos de 
prevenção (preservativo) e ser encaminhada para o 
planejamento familiar se desejado.
No caso de resultado positivo, orienta-se o começo do 
PRÉ-NATAL na ATENÇÃO BÁSICA. 
Nesse caso, quando o teste foi realizado no CAISM, PS, PSGO, 
UPA, programas ou consultório de rua a mulher é encaminhada 
para o acolhimento da UBS de referência do seu bairro. 
IMPORTANTE: Quando o diagnóstico de gestação for realizado fora da 
atenção básica, deve-se operar o sistema de informação e vigilância para 
que a UBS de referência possa fazer a busca ativa da gestante caso ela 
não compareça à unidade.
Já quando o teste foi realizado na UBS, é ofertado um atendi-
mento individual com enfermeiro no mesmo momento.
3.2. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL
Após a confirmação da gravidez, uma importante 
ação da equipe de saúde é a classificação de 
risco gestacional. 
Na nossa população, pelas diferenças sócio-econômico-
culturais, evidenciam-se inúmeros fatores de risco, de variadas 
montas e etiologias diversas. Partindo-se desta constatação, 
parece ser de maior interesse listar os fatores mais comuns na 
população em geral, não se utilizando escores. 
 Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em 
quatro grandes grupos, que são:
1. Características individuais e condições sócio 
wdemográficas desfavoráveis;
2. História reprodutiva anterior à gestação atual;
3. Doenças obstétricas na gestação atual;
4. Intercorrências clínicas.
1. Características individuais e condições sócio 
demográficas desfavoráveis:
• Idade menor que 18 e maior que 35 anos.
• Riscos ocupacionais (esforço físico, carga horária, rotatividade 
de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos 
nocivos e estresse).
• Situação conjugal insegura.
• Baixa escolaridade.
• Condições ambientais desfavoráveis.
• Altura menor que 1,45 m.
• Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg.
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
2. História reprodutiva anterior:
• Morte perinatal explicada ou inexplicada.
• Recém-nascido com crescimento restrito. 
• Recém-nascido pré-termo
• Recém-nascido malformado. 
• Abortamento habitual (mais que um).
• Esterilidade/infertilidade.
• Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos.
• Síndrome hemorrágica ou hipertensiva.
• Cirurgia uterina anterior.
As situações listadas acima, embora de risco, devem ser 
acompanhadas, na própria unidade básica de saúde, com apoio 
da equipe multiprofissional. Tendo em vista a complexidade 
de alguns destes casos, se necessário, a paciente poderá ser 
encaminhada para avaliação e/ou acompanhamento conjunto 
com o pré-natal de alto risco no CAISM. Nestes casos, sugere-
se contato direto entre as equipes para discussão do caso e 
construção de um projeto terapêutico para a paciente. 
Nas UBS com ESF ampliada, as gestantes que apresentarem 
fatores de risco associados ao grupo 2 (história reprodutiva an-
terior) devem ser acompanhadas pelo ginecologista, alternan-
do com a enfermagem, conforme será descrito posteriormente. 
Portanto, a enfermeira, na primeira consulta do pré-natal, deve 
pesquisar estes fatores e se positivos, agendar consulta médica 
com o ginecologista.
3. Doença obstétrica na gravidez atual:
• Crescimento fetal restrito
• Gemelidade
• Polidrâmnio
• Oligoâmnio.
• Trabalho de parto prematuro.
• Ganho ponderal inadequado.
• Pré-eclâmpsia e eclampsia.
• Diabetes gestacional
• Amniorrexe prematura.
• Hemorragias da gestação.
• Aloimunização.
• Isoimunização.
• Gravidez pós-data.
4. Intercorrências clínicas:
• Hipertensão arterial.
• Cardiopatias.
• Pneumopatias.
• Nefropatias.
• Endrocrinopatias (diabetes e tireoidopatias).
• Hemopatias (anemia falciforme).
• Epilepsia.
• Doenças infecciosas (Toxoplasmose, sífilis, Hepatite B, 
Hepatite C e HIV).
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico).
• Ginecopatias.
As gestantes que apresentarem algumas das situações 
listadas nos grupos três ou quatro serão classificadas como 
PRÉ-NATAL de ALTO RISCO e referenciadas ao CAISM, com 
exceção da sífilis que será acompanhada na UBS e os casos 
de hepatite B, C e HIV ao ambulatório de especialidades I 
(infectologia), o qual fará acompanhamento conjunto 
com a UBS.
O agendamento da 1°consulta no CAISM será feito pela 
própria UBS via sistema informação e nosso objetivo é que o 
tempo de espera para esse atendimento não exceda sete dias. 
Embora essas gestantes tenham o seu pré-natal realizado 
principalmente no CAISM, é fundamental que a equipe de 
saúde da atenção básica também tenha informações sobre 
o plano de cuidados proposto. 
Para garantir essa comunicação entre as equipes, a linha do 
cuidado prevê: a utilização do instrumento de contra referência 
para 100% dos casos novos no CAISM e a construção de PTS 
(CAISM e UBS) nos casos mais complexos.
Para o encaminhamento a infectologia (Programa DST/HIV/
AIDS e Hepatites virais), não há necessidade de agendamento, 
a gestante deverá comparecer na unidade das 8 ás 16 horas 
de segunda a sexta feira e a unidade que encaminhou devera 
comunicar a infectologia.
3.3. PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO OU RISCO HABITUAL
3.3.1. 1° TRIMESTRE (ATÉ 11° SEMANA COMPLETA)
3.3.1.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL COM ENFERMEIRO
Esse atendimento deve ocorrer imediatamente após a 
confirmação do diagnóstico de gestação (não deve 
ser agendado)
 OBJETIVOS:
• Verificar a aceitação da gestação e avaliar a necessidade de 
apoio adicional à grávida;
• Orientar sobre o acompanhamento pré-natal;
• Anamnese e exame físico (utilizar o SAE para assistência 
obstétrica);
• Avaliar o Risco Gestacional (anexo A);
• Coletar material para citologia oncótica,conforme 
protocolo estabelecido;
• Fornecer suplemento com ácido fólico 
(sob prescrição médica); 
• Iniciar o PRÉ-NATAL DO HOMEM – orientando que o parceiro 
esteja presente na próxima consulta;
• Preencher e fornecer a caderneta da gestante; 
• Abrir o SISPRENATAL;
• Agendar grupo de pré-natal;
• Agendar primeira consulta médica de acordo com o risco
 (sem presença de risco agendar consulta médica em no 
máximo 21 dias, com presença de risco agendar consulta 
médica em no máximo 10 dias);
• Solicitar os exames do primeiro trimestre (independente da 
idade gestacional) e agendar coleta em no máximo três dias. 
O objetivo de agendar a coleta é a pactuação com a gestante 
de uma data breve para a coleta do exame, de forma que 
tenhamos garantido o resultado na consulta médica. 
A UBS deve se organizar para avaliar e anotar no prontuário 
os resultados dos exames antes que os mesmos sejam 
entregues à gestante.
EXAMES SOLICITADOS NO 1° TRIMESTRE
Hemograma 
Tipagem Sanguínea (Grupo ABO e Fator RH) 
Glicemia de Jejum
Sorologia para Sífilis – VDRL *
Sorologia para Hepatite B - HBs Ag e anti- HBs
Sorologia para Hepatite C - Anti- HCV
Sorologia anti-HIV **
Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM), 
Sorologia para Rubéola 
Urina tipo I 
Urocultura com antibiograma
Protoparasitológico de fezes
Eletroforese de Hemoglobina
USG obstétrico
* No caso VDRL positivo, o laboratório realizará FTa Abs automaticamente.
** O fluxo confirmatório de HIV e entrega dos resultados será em no máximo 15 dias.
3.3.1.2. 1ª. CONSULTA MÉDICA
A primeira consulta médica, nas UBS tradicionais e nas UBS 
com ESF tradicional, deve ser agendada com o ginecologista 
e o generalista, respectivamente.
Nas UBS com ESF ampliada, as gestantes de baixo risco (sem 
risco ou com fatores de risco do grupo 1 devem ser agendadas 
com o generalista. As demais gestantes deverão ser agendadas 
e acompanhadas durante todo o pré-natal pelo ginecologista. 
Caso, durante o pré-natal o generalista identifique algum risco, 
deve discutir o caso com o GO, definindo se a mesma será 
encaminhada para o pré-natal de alto risco ou será a
companhada na unidade de saúde de referência. Isto deve 
ocorrer em qualquer momento que for identificado algum 
risco. Importante lembrar que, mesmo quando a gestante 
é encaminhada para o pré-natal de alto risco, deverá 
continuar seu acompanhamento também na UBS.
OBJETIVOS:
• Anamnese e exame físico da mulher;
• Avaliação dos resultados dos exames do 1º trimestre e caso 
algum exame estiver alterado, tomar as condutas indicadas 
neste protocolo para cada situação;
• Reavaliação de risco da paciente e encaminhamento para 
pré-natal de alto risco se necessário (Anexo A);
• Realizar aconselhamento e Solicitar os exames do parceiro 
(Tipagem sanguínea, sorologia para sífilis, sorologias para 
hepatite B e C e sorologia anti-HIV). O médico poderá 
acrescentar outros exames de acordo com o risco do paciente.
3.3.1.3. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
Os grupos tradicionalmente oferecidos às gestantes durante o 
pré-natal devem, em suas estratégias, privilegiar a ampliação 
da autonomia da gestante no seu cuidado, a construção do 
vínculo com a equipe e a troca de experiência entre as 
pacientes, através de estratégias participativas. Cada
 gestante deve participar aproximadamente de 4 grupos 
durante a gestação, sendo sugerido os seguintes temas:
Temas para abordagem em grupo
• Valorização da importância do pré-natal;
• Sintomas gerais do início da gestação e situações de risco;
• Odontologia: fatores associados a doenças periodontais: 
hábitos de higiene, alimentação, erosão ácida; desmitificar o 
atendimento odontológico na gestação. A triagem por risco 
para o atendimento odontológico da gestante deverá acontecer 
na data do grupo. É fundamental que este tema esteja inserido 
no primeiro grupo realizado pela UBS;
• Dúvidas em relação a aspectos nutricionais;
• Direitos da gestante / mãe, do pai e da criança;
• Orientações sobre adaptações fisiológicas; 
• Adequações, prevenção e tratamento das lombalgias;
• Sexualidade;
• Orientações sobre atividades físicas, nutricional, 
controle do peso. 
• Aleitamento Materno: manejo do aleitamento, (vantagens, 
dificuldades, resultados), hábitos de sucção sem fins 
nutricionais (chupeta), tipos de parto e suas vantagens, 
contato pele a pele e aleitamento na primeira meia hora de 
vida. Gestante HIV não pode amamentar e receberão fórmula 
láctea no Programa de DST/HIV/AIDS.
• Estimulação e Desenvolvimento infantil (fornecer 
informações e dicas simples – que não necessitem de 
recurso financeiro- de como estimular à criança para um 
desenvolvimento afetivo e psicomotor saudável).
Para apoiar a discussão nos grupos e tendo em vista a 
grande quantidade de informações relevantes para as 
gestantes, deverá ser utilizada a “CADERNETA DA GESTANTE”. 
Para além das ações em grupo e da entrega da caderneta
 da gestante, deve ser realizada visita domiciliar 
mensal do ACS.
3.3.2. 2° TRIMESTRE (12° até 27° semana completa)
3.3.2.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO 
ENFERMEIRO E DO MÉDICO. 
Os atendimentos realizados pela equipe de enfermagem e 
médica devem ocorrer de maneira alternada mensalmente. 
Considerando a Saúde Bucal da gestante, sempre que 
necessário, deve-se iniciar o atendimento odontológico a 
partir da 12ªsemana até no máximo 19ª semana (conforme 
protocolo de avaliação de risco odontológico).
Seguir com observação do vínculo e ter claro que nem sempre 
a gestante se sente à vontade para falar do seu 
descontentamento com a gravidez de maneira clara e objetiva. 
Isto muitas vezes aparece de maneira velada. Por isso é 
mportante questionar sobre a movimentação do bebê 
entender como ela percebe esta movimentação (se uma forma 
de contato, de comunicação, de sinal de vida ou se é 
um incômodo, causa mal estar ou indiferença), perguntar sobre 
preferência do sexo (algumas vezes a rejeição pode ocorrer 
em função do bebê não ser do sexo desejado pelos pais), se já 
escolheu nome (é uma forma de entender sobre aceitação e 
inclusão deste bebê na família). Esta conversa “informal” pode 
gerar mais informações acerca do vínculo e aceitação 
da gestação do que abordar este assunto diretamente.
Ações específicas para o cuidado:
• Na 16ª semana: solicitar USG morfológica (realizar entre 20ª e 
22ª semanas de gestação). 
• A partir da 24ª semana: todas as gestantes com história de 
prematuridade em gestação anterior deverão ser encaminha-
das para o PSGO no HMU. Para estas gestantes será realizado 
teste da fibronectina. (ver justificativa no capítulo sobre 
trabalho de parto prematuro).
• Na 26ª semana: solicitar exames do 3º trimestre: glicemia de 
jejum, VDRL, anti-HIV, CMV (IgG e IgM), toxoplasmose (IgG e 
IgM) se suscetível, Urina I, urocultura e USG obstétrica. Caso 
patrícia
Realce
o profissional avalie necessário, o exame de urina deve ser 
pedido de urgência e terá seu resultado disponibilizado pelo 
laboratório em no máximo 24 horas (este resultado é 
disponibilizado no sistema do laboratório, nas unidades que 
não tenham sistema pode ser solicitado o resultado via fax).
• Entre 26ª semana e 28ª semana: imunização com 
imunoglobulina anti-D para gestante RH negativo, Coombs 
indireto negativo e parceiro RH positivo ou parceiro não 
testado (ver capítulo específico sobre este tema).
• Em todos os atendimentos, reavaliar risco gestacional para,
 se necessário, encaminhar ao pré-natal de alto risco.
3.3.3. 3° TRIMESTRE (28ª semana ao final da gestação)
3.3.3.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO 
ENFERMEIRO E DO MÉDICO. 
Entre a 28ª e a 32ª semana o atendimento deverá ocorrer 
mensalmente, alternando consulta médica e consulta de 
enfermagem. Entre 32ª e a 36ª semana as consultas 
permanecem alternadas obrigatoriamente a cada 15 dias. 
A partir da 36ª semana as consultas passam a ser semanais, 
exclusivamente realizadas pelo médico.
Ações específicas para o cuidado:
• Orientar sobre sinais de alerta para procurar o serviço de 
saúde (perda de líquido, sangramento, diminuição da 
movimentaçãofetal e contrações a cada cinco minutos).
 Enfatizar a importância de sempre portar a 
caderneta da gestante.
• Orientar a gestante sobre o controle dos movimentos fetais 
e do registro do mesmo no cartão da gestante a partir da 
34ª Semana de gestação.
• Coleta de pesquisa de estreptococos do grupo B anal e vaginal 
entre 35ª e 37ª semana (se exame positivo, anotar na caderne-
ta da gestante para que seja feito profilaxia com antibioticote-
rapia no trabalho de parto).
• A partir da 36ª semana realizar consultas médicas semanais 
ou a critério médico.
• USG obstétrica em torno de 32 semanas.
• § A partir da 38ª semana de gestação, a critério médico, as 
gestantes que necessitarem realizar cardiotocografia basal 
anteparto para avaliação do bem-estar fetal, devem ter seu 
exame agendado pela equipe, via telefone, na UBS Vila Dayse. 
Os exames são realizados de segunda a sexta-feira das 8:00 
as 17:00 horas.
• Na 40ª semana, caso não tenha nascido, encaminhar para 
o ambulatório de pós-datismo no HMU, sendo que o 
agendamento deve ser imediato.
• IMPORTANTE: Agendar visita da gestante e acompanhante 
ao HMU para conhecer a maternidade
3.4. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO
3.4.1. GRUPOS DE GESTANTES: 
• Desmistificar o atendimento odontológico;
• Alterações bucais na gravidez;
• Orientações sobre a prevenção da cárie e 
doenças periodontais; 
• Orientação sobre higiene bucal e hábitos alimentares.
Ações educativo-preventivas com gestantes qualificam sua 
saúde e tornam-se fundamentais para introduzir bons hábitos 
desde o início da vida da criança.
A participação da equipe de saúde bucal no grupo com 
gestantes deve ser inserida pelo menos no primeiro 
trimestre da gestação.
Neste momento, o intuito do grupo é proporcionar ações 
educativas que visem o cuidado com a cavidade bucal 
orientações sobre hábitos alimentares, higiene bucal), de 
forma objetiva, com metodologias participativas, numa r
elação acolhedora e humanizada, criando um vínculo entre 
a equipe e a população assistida com uma visão do cuidado 
de forma integral.
O pré-natal odontológico inclui ações como a de desmistificar 
crenças e valores sobre a gravidez e o tratamento odontológico 
propriamente dito; conscientizar a respeito das doenças bucais 
decorrentes das náuseas e os vômitos, a hiperacidez do meio 
bucal, as quais precisam ser controladas para evitar a 
desmineralização do esmalte e dentina (perimólise 
ou erosão ácida).
3.4.2. ATENDIMENTO INDIVIDUAL NO 
MESMO DIA DO GRUPO
• Anamnese
• Assinar Consentimento
• Exame físico: Avaliar o Risco
• Encaminhar o fluxo Médico-Cirurgião Dentista - Rotina UBS
• Agendamento 2º trimestre para atendimento
3.4.3.1ª CONSULTA
CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO
Patologias periodontais atuais e também lesões orais, bem 
como antecedentes de problemas periodontais em outras 
gestações e/ou doenças sistêmicas gestacionais.
Critério de risco de cárie: classificadas de Alto Risco, segundo o 
Grupo D, E e F; de acordo com as recomendações da SES-SP.
O ideal é realizar o atendimento odontológico no segundo 
trimestre da gestação. 
3.4.4. 2ª CONSULTA
Realizar a raspagem e alisamento corono-radicular; com 
avaliação do Índice Periodontal Comunitário, CPI; ou seja, um 
tratamento periodontal básico, PARA TODAS AS GESTANTES. 
Se necessário, agendar para outros procedimentos de assistên-
cia em saúde bucal, somente as gestantes que apresentarem 
risco, segundo os critérios avaliados.
As seguintes condutas são indicadas:
1º - é fundamental iniciar com a raspagem e alisamento 
corono-radicular; e avaliação do Índice Periodontal 
Simplificado, CPI; ou seja, um tratamento periodontal 
básico, para todas as gestantes;
2º - tratamento restaurador atraumático, ART; s/n;
3º - eliminação de focos dentários; exodontias simples; s/n;
4º - encaminhamento para CEO; s/n;
5º- postergar procedimentos eletivos para serem realizados 
após o nascimento do bebê; s/n.
Encaminhamentos para o Centro de Especialidades Odontoló-
gicas – CEO: 
• PERIODONTIA: os critérios do encaminhamento é a presença 
de periodontopatias.
• ESTOMATOLOGIA: quando apresentar lesões de tecido mole, 
como granuloma piogênico; e outros.
• ENDODONTIA: realizar curativo de demora; encaminhar 
para tratamento endodôntico, e informar à mãe que este será 
agendado para atendimento após o nascimento do bebê. Em 
alguns casos excepcionais poderá ser avaliado o tratamento 
endodôntico com a utilização do localizador apical, se este 
aparelho estiver disponível.
• CIRURGIA: serão avaliados; sendo o ideal serem programa-
das para realização no período pós-parto.
CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO PARA 
CÁRIE DENTÁRIA
Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão 
segundo a situação individual.
Classificação Grupo Situação Individual
Baixo risco
A Ausência de lesão de cárie, sem 
placa, sem gengivite e/ou sem 
mancha branca ativa
Risco 
Moderado
B
C
História de dente restaurado, sem 
placa, sem gengivite e/ou sem 
mancha branca ativa
Uma ou mais cavidades em 
situação de lesão de cárie crônica 
sem placa, sem gengivite e/ou sem 
mancha branca ativa
Alto
Risco
D
E
F
Ausência de lesão de cárie e/ou 
dente restaurado, mas com 
presença de placa, de gengivite 
e/ou de mancha branca ativa
Uma ou mais cavidades em 
situação de lesão de cárie aguda
Presença de dor e/ouabscesso
AVALIAÇÃO PERIODONTAL: 
ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO - CPI
Dividir a boca em sextantes:
Dentes índices:
Até 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.
20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47.
Códigos - São os seguintes os códigos utilizados no CPI
0 - sextante hígido;
1 - sextante com sangramento (observado diretamente 
ou com espelho, após sondagem);
2 - cálculo (qualquer quantidade, mas com toda a área 
preta da sonda visível);
3 - bolsa de 4 mm a 5 mm (margem gengival na área 
preta da sonda);
4 - bolsa de 6 mm ou mais (área preta da sonda 
não está visível);
X - sextante excluído (menos de 2 dentes presentes);
9 - sextante não examinado.
3.5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO 
GANHO DE PESO GESTACIONAL
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da 
gestante e o ganho de peso durante a gestação para:
• Identifi car, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes 
em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) 
no início da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo 
para a idade gestacional;
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à 
promoção do estado nutricional materno, condições para 
o parto e peso do recém-nascido.
3.5.1. ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E O 
ACOMPANHAMENTO DO ESTADO 
NUTRICIONAL DA GESTANTE
NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional 
da gestante com base em seu peso e sua estatura permite 
conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de 
ganho de peso até o fi m da gestação. Essa avaliação deve ser 
feita conforme descrito a seguir:
I. Calcule o IMC e a idade gestacional: 
Índice de Massa Corporal (IMC): Peso (kg) / altura2 (m)
Calcule a idade gestacional:
Obs.: quando necessário, arredonde a semana 
gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere 
o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere 
a semana seguinte.
Exemplo:
• Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
• Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
II. Realize o diagnóstico nutricional, utilizando o gráfi co:
• Realize o diagnóstico e o acompanhamento do estado 
nutricional, utilizando o gráfi co de IMC por semana 
gestacional. O gráfi co é composto por eixo horizontal com 
valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores 
de IMC [peso (kg) /altura2 (m)]. O interior do gráfi co apresenta 
o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas 
para classifi cação do EN: Baixo peso (BP), adequado (A), 
sobrepeso (S) e obesidade (O).
• Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada 
e identifi que, no eixo vertical, o IMC da gestante;
• Marque um ponto na interseçãodos valores de IMC e da 
semana gestacional;
• Classifi que o EN da gestante, segundo IMC por semana 
gestacional, conforme legenda do gráfi co: BP, A, S, O;
Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial 
da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC 
calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana 
gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da 
gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, 
mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
III. Condutas segundo a avaliação do estado nutricional 
encontrado:
• Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese 
gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças 
debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção 
do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; 
remarcar consulta em intervalo menor que o fi xado 
no calendário habitual;
• Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à 
gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, 
dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso 
adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;
• Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade 
pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez 
múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção 
do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, 
ressaltando que, no período gestacional, não se deve 
perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que 
o fi xado no calendário habitual.
GANHO DE PESO ESPERADO DE ACORDO COM O ESTADO 
NUTRICIONAL INICIAL
Estado 
nutricio-
nal (IMC)
Ganho de 
peso total no 
1º Trimestre 
(kg)
Ganho de peso 
semanal médio 
(kg) no 2º E 3º 
Trimestres
Ganho de 
peso total 
(kg)
Baixo peso 2,3 0,5 12,5 – 18
Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16
Sobrepeso 0,9 0,3 7 – 11,5
Obesidade - 0,3 7
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início 
do pré-natal, estime o ganho de peso total até o fi m da 
gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, 
adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de 
peso recomendada. Portanto, já na primeira consulta, 
devem-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar 
no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana 
até o fi m da gestação. Essa informação deve ser anotada 
na carteira da gestante. 
Observe que as gestantes deverão ter ganho de peso distintos, 
de acordo com seu IMC inicial. 
Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao 
entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, 
aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem 
ganhar mais peso do que aquelas classifi cadas como peso 
adequado, sobrepeso ou obesidade.
NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve ser 
feita da seguinte maneira:
• A marcação de dois ou mais pontos no gráfi co (primeira con-
sulta e subsequentes) possibilita construir o traçado da curva 
por semana gestacional.
• Ligue os pontos obtidos e observe o traçado resultante.
• De acordo com o estado nutricional da primeira consulta, a 
curva deve apresentar inclinação conforme descrito abaixo:
Estado nu-
tricional na 
1ª consulta
Inclinação da curva
Baixo peso 
(BP)
Curva de ganho de peso deve apresentar 
inclinação maior que a da curva que 
delimita a parte inferior da faixa de estado 
nutricional adequado.
Adequado 
(A)
Deve apresentar inclinação paralela às 
curvas que delimitam a área de estado 
nutricional adequado no gráfico.
Sobrepeso 
(S)
Deve apresentar inclinação ascendente 
semelhante à da curva que delimita a parte 
inferior da faixa de sobrepeso ou à curva 
que delimita a parte superior dessa faixa, a 
depender do seu estado nutricional inicial. 
Por exemplo: se uma gestante de sobrepe-
so inicia a gestação com IMC próximo ao 
limite inferior dessa faixa, sua curva de ga-
nho de peso deve ter inclinação ascendente 
semelhante à curva que delimita a parte 
inferior dessa faixa no gráfico.
Obesidade 
(O)
Deve apresentar inclinação semelhante 
ou inferior (desde que ascendente) à 
curva que delimita a parte inferior da 
faixa de obesidade.
É de extrema importância o registro do estado nutricional
tanto no prontuário quanto no cartão da gestante. 
A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer 
informações importantes para a prevenção e o controle 
de agravos à saúde e nutrição, contudo vale ressaltar a 
importância da realização de outros procedimentos que 
possam complementar o diagnóstico nutricional ou alterar 
a interpretação deste, conforme a necessidade de cada 
gestante. Assim, destaca-se a avaliação clínica para 
detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes), 
a observação da presença de edema, que acarreta aumento 
de peso e confunde o diagnóstico do estado nutricional, a 
avaliação laboratorial, para diagnóstico de anemia e 
outras doenças de interesse clínico, conforme as
 normas deste manual. 
GESTANTE ADOLESCENTE – OBSERVAÇÕES
Deve-se observar que a classificação do estado nutricional 
na gestação aqui proposta não é específica para gestantes 
adolescentes, devido ao crescimento e à imaturidade biológica 
nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificação pode 
ser usada, desde que a interpretação dos achados seja flexível e 
considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que 
engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral 
maiores de 15 anos), a interpretação dos achados é equivalente 
à das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois 
anos após a menarca, é provável que se observe que muitas 
serão classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais 
importante é acompanhar o traçado, que deverá ser 
ascendente; tratar a gestante adolescente como de risco 
nutricional; reforçar a abordagem nutricional e aumentar 
o número de visitas à unidade de saúde.
3.6. PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL
IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA
Vacinação da gestante: a vacinação das mulheres em idade 
fértil (10 a 49 anos), gestantes e não gestantes, é medida 
essencial para a prevenção do tétano neonatal. Deve ser reali-
zada com a vacina dupla tipo adulto (dT – contra a difteria e o 
tétano) nas mulheres que não têm vacinação prévia ou têm es-
quema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, 
a gestante pode ser considerada imunizada com, no mínimo, 
duas doses da vacina antitetânica, sendo que a segunda dose 
deve ser realizada até 20 dias antes da data provável do parto.
Observar história de imuni-
zação antitetânica compro-
vada pelo cartão de vacina
Conduta
Sem nenhuma dose registrada Iniciar o esquema vacinal o 
mais precocemente possível, 
independentemente da 
idade gestacional, com três 
doses, com intervalo de 60 
dias ou, no mínimo, 30 dias
Menos de três doses Completar as três doses o 
mais recocemente possível, 
com intervalo de 60 dias ou, 
no mínimo, 30 dias
Três doses ou mais, sendo 
a última dose há menos de 
cinco anos
Não é necessário vacinar
Três doses ou mais, sendo 
a última dose há mais de 
cinco anos
Uma dose de reforço
A imunização somente deverá ser considerada com a 
apresentação do comprovante – cartão de vacina. 
Fora da gravidez, a dose de reforço deve ser administrada a 
cada dez anos. Em caso de nova gestação, deverá ser 
observado o esquema acima. O objetivo a ser atingido é a 
vacinação de 100% das mulheres em idade fértil 
(gestantes e não gestantes).
Eventos adversos
Caso ocorram eventos adversos à vacina, estes podem 
manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhidão, edema 
ou enduração local, ou febrícula de duração passageira, 
odendo ocasionar mal-estar geral.
A continuidade do esquema de vacinação está contraindicada 
quando houver reação de hipersensibilidade (reação 
anafi lática) após a administração de qualquer dose.
UBS 
REPETIR TESTE DE 
GRAVIDEZ EM 7DIAS
fLUXO GERAL DO PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL 
OU BAIXO RISCO
SAÚDE DA MULHER
ATENÇÃO GINECOLÓGICA
ASSISTÊNCIA GERAL 
GINECOLÓGICA
DESEJO DE 
ENGRAVIDAR
ACONSELHAMENTO 
PRÉ-GESTACIONAL GESTANTE
Importante:
Identifi car situaçãoque gera 
aborto legal Identifi car mulheres 
em situação de violência sexual
PLANEJAMENTO 
FAMILIAR
SUSPEITA DE 
GRAVIDEZ
UBS
ACOLHIMENTO 
TESTE DE GRAVIDEZ
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
ACOLHIMENTO DO PRÉ-NATAL
1° CONSULTA MÉDICA DO PRÉ-NATAL 
EM 10 DIAS NO MÁXIMO
TESTE POSITIVO?
TESTE POSITIVO?
PRÉ-NATAL DE 
ALTO RISCO?
ATENDIMENTO INDIVIDUAL 
ENFERMEIRO
• Orientar sobre acompanha-
mento Pré-natal
• Anamnese e exame físico (usar 
SAE assistência obstétrica)
• Avaliar o risco gestacional
• Coletar material para o 
Papanicolau s/n
• Iniciar pré-natal do homem
• Fornecer ácido fólico
• Solicitação de exames 
do 1° trimestre
• Agendar grupo do 1° trimestre
• Agendar consulta médica 
• Abertura do Sispré-natal
• Fornecer caderneta da gestante
EXAMES DO 1° TRIMESTRE
• Hemograma completo
• Tipagem sanguínea
• Glicemia de jejum
• Sorologia para Sífi lis
• Sorologia para Hepatite B e C
• Sorologia para Toxoplasmose
• Sorologia anti-HIV
• Sorologia Rubéola
• Sorologia CMV
• Urina tipo 1
• Urocultura e Antibiograma
• Protoparasitológico de Fezes
• USG obstétrico (com avalia-
ção da translucência nucal)
CRITÉRIOS DE RISCO
• Características individu-
ais e sociodemográfi cas
• História reprodutiva 
anterior a gestação atual
• Doenças obstétricas da 
gestação atual
• Intercorrências clínicas
PERSISTÊNCIA DA 
AMENORRÉIA?
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM NÃO
NÃO
ATENÇÃO OBSTÉTRICA
1° CONSULTA MÉDICA DO PRÉ-NATAL 
EM 21 DIAS NO MÁXIMO
PSGO
CAISM
CMEM 
+UBS
• AMBULATÓRIO DE 
PÓS-DATISMO
• HMU
PRESENÇA DE 
INTERCORRÊNCIA 
AGUDA?
PRÉ-NATAL 
DE RISCO?
PERÍODO DE 
GESTAÇÃO > 40 
SEMANAS?
1° CONSULTA MÉDICA 
DO PRÉ-NATAL 
• Anamnese e exame físico 
da mulher
• Avaliação dos exames do 
1° trimestre
• Solicitar exames do 
parceiro
• Reavaliar o risco 
gestacional
PRÉ-NATAL
 2°TRIMESTRE 
12a até 27a semana completa
• Intercalar mensalmente consulta 
médica e de enfermeira
• Incentivar participação no grupo 
do 2°trimestre 
• Avaliar exames solicitados para 
o parceiro
• Se necessário, iniciar tratamento 
odontológico na 12° semana
• Solicitar USG morfológica 
na 16° semana (realizar entre 
a 20° e 22° semana)
• Solicitar os exames do 3° 
trimestre na 26° semana
• Realizar imunização com Imuno-
globulina anti-D (se gestante RH 
Negativo, COOMBS Negativo ou 
parceiro não testado
PRÉ-NATAL
3°TRIMESTRE
28a semana até parto
• Entre 28° e 36° semanas – 
consultas médicas quinzenais
• A partir da 36° semana – 
consultas semanais
• Incentivar a participação no 
grupo do 3° trimestre
• Coleta de material para pesquisa 
de Strepto. B anal e vaginal entre 
35° e 37° semanas
• Solicitar USG obstétrico, 
caso necessário
EXAMES PRÉ-NATAL 
DO HOMEM
• Tipagem sanguínea
• Sorologia para Sífilis
• Sorologia anti-HIV
• Sorologia Hepatite virais
EXAMES DO 
3° TRIMESTRE
• Hemograma completo
Glicemia de jejum
Sorologia para Sífilis
Sorologia anti-HIV
Sorologia para Toxoplasmose 
(se suscetível)
Sorologia CMV
Urina tipo 1
Urocultura e Antibiograma
USG obstétrico 
SIM
NÃO
NÃO
SIM
SIM
PARTO
HMU
ou
HOSPITAL DE REFERÊNCIA
3.7. INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ-NATAL
3.7.1. ANEMIA CARENCIAL
As anemias carenciais são muito frequentes em nosso meio, 
principalmente a ferropriva e a megaloblástica. Na gestação, 
a ocorrência de anemia é aumentada, devido às alterações 
hemodinâmicas características do período gestacional.
Devem-se considerar os seguintes parâmetros para 
o diagnóstico e acompanhamento da anemia 
ferropriva nas gestantes:
Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação 
de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª 
semana, devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez. 
Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições.
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a modera-
da. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva 
(120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato 
ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições.
Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o 
tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida 
a dose de suplementação (40 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 
30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou 
em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser 
referida imediatamente ao pré-natal de alto risco. 
SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg 
de ferro elementar
3.6.1.1 Anemia falciforme e outras anemias:
A anemia falciforme, predominante entre afrodescendentes, é 
a doença hereditária mais comum no Brasil. A gravidez é uma 
situação potencialmente grave para as pacientes com doença 
falciforme, assim como para o feto e para o recém-nascido. 
Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises doloro-
sas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento 
intrauterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia 
gravídica. O diagnóstico de anemia falciforme é comprovado 
com o exame de eletroforese de hemoglobina, que deve ser 
solicitado para todas as gestantes no primeiro trimestre. 
São também relativamente comuns a talassemia e a anemia 
micro angiopática.
nos casos de anemia falciforme e talassemia major 
encaminhar para pré-natal de alto risco.
3.7.2. PARASITOSES
Embora nenhuma das parasitoses, habitualmente, constitua-se 
em situação de grande importância clínica durante a gestação, 
é importante lembrar que a anemia delas decorrente pode 
agravar a anemia, tão comum na gravidez. Assim, 
recomenda-se a realização de exame protoparasitológico de 
fezes em todas as mulheres grávidas, sobretudo naquelas de 
nível socioeconômico mais desfavorecido, para o adequado 
tratamento ainda na vigência da gestação. O momento 
oportuno para o tratamento é o mais precoce possível para 
evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas e a 
somatória de seu efeito emético à emese da gravidez.
Medicamentos indicados na terapêutica das parasitoses 
intestinais durante a gestação:
PARASITOSE MEDICAMENTO POSOLOGIA
Ancilostomíase Albendazol 1 cp dose única
Ascaridíase Albendazol 1 cp dose única
Enterobíase Albendazol 1 cp dose única
Esquistossomose Oxaminiquine
Praziquantel
Ditioletiona
CONTRAINDICADOS: 
TRATAR NO PUERPÉ-
RIO (após término da 
amamentação)
Estrongiloidíase Tiabendazol 50mg/kg/dias, em duas 
tomadas, por 2 dias 
Himenolepíase Praziquantel
Niclosamida
CONTRAINDICADOS: 
TRATAR NO PUERPÉ-
RIO (após término da 
amamentação)
Teníase Albendazol 1 cp dose única
Tricuríase Albendazol 1 cp dose única
Amebíase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia, 
por 10 dias
Giardíase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia, 
por 10 dias
3.7.3. ÊMESE E HIPERÊMESE GRAVÍDICA
A hiperêmese gravídica caracteriza-se por vômitos contínuos 
e intensos que impedem a alimentação da gestante, 
ocasionando desde a desidratação e oligúria até perda de peso 
(acima de 5%) e transtornos metabólicos. Nos casos graves, 
pode chegar à insuficiência hepática, renal e neurológica. 
Fatores etiológicos: aspectos emocionais e adaptações 
hormonais são os mais comuns.
Atenção: pode estar associada à gestação múltipla, mola 
hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e aloimunização Rh. 
Outros fatores que devem ser afastados são úlcera gástrica, 
cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal, 
infecções intestinais, etc. Os vômitos tardios da gravidez não 
devem ser confundidos com hiperêmese gravídica.
Conduta: Todos os casos de hiperêmese devem ser 
referenciados para o PSGO do HMU. Os casos de emese 
gravídica deverão receber apoio psicológico, ações 
educativas desde o início da gravidez e reorientação alimentar. 
Nas situações de emese persistente, o profissional de 
saúde deve prescrever drogas antieméticas, por via oral 
ou intravenosa, além de hidratação e reposição 
eletrolítica, quando necessária. 
Antieméticosorais 
• Metoclopramida – 10 mg de 4 em 4 horas.
Antieméticos injetáveis 
• Metoclopramida – 10 mg (uma ampola = 10 ml) de 4 em 4 horas.
• Dimenidrato – 50 mg (uma ampola = 1 ml) de 6 em 6 horas.
Indicações de internação: quando o tratamento inicialmente instituído 
com hidratação e antieméticos não apresentar a resposta esperada ou 
quando a gestante já apresentar complicações do equilíbrio eletrolítico e 
ácido básico. (PS)
3.7.4. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
As situações hemorrágicas mais importantes durante 
a gravidez são:
• Primeira metade - abortamento, gravidez ectópica, 
neoplasia trofoblástica gestacional.
• Segunda metade - placenta prévia (PP), descolamento 
prematuro da placenta (DPP).
É importante ressaltar que, considerando as alterações 
volêmicas fisiológicas do ciclo gravídico-puerperal, a paciente 
frequentemente demora em exibir repercussões 
hemodinâmicas. Quando elas aparecem, a descompensação 
circulatória já está instalada. Nas mulheres identificadas 
como Rh negativo, valorizar a necessidade de imunoprofilaxia 
Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido. 
3.7.4.1. ABORTAMENTO
Definição: é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 
22 semanas, ou quando o concepto pesa menos de 500 g. 
O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana 
e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. 
É dividido em evitável (quando não há modificação do colo, 
presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo), 
incompleto (quando há modificação do colo e restos ovulares) 
ou retido (presença de concepto morto ou ausência de saco 
embrionário). O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. 
A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal 
ou para abortamento inevitável.
O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nessa 
ase da gestação, os beta-receptores uterinos não estão 
adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, 
em doses pequenas, podem ser administrados. 
Entre os achados ultrassonográficos, pode ser descrita a área 
que sugere descolamento corioamniótico, que geralmente 
cursa com evolução favorável para a mulher e o embrião. 
O aspecto ultrassonográfico do saco gestacional (se regular ou 
não), seu local de implantação (se próximo ao canal cervical) 
e ocorrência de hidropisia da vesícula vitelínica podem servir, 
além de outros, como parâmetros para o curso de evolução.
3.7.4.2. GRAVIDEZ ECTÓPICA
Definição: corresponde à nidação do ovo fora da 
cavidade uterina. 
Quando suspeitar: história de atraso menstrual, teste 
positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dores 
no baixo ventre. 
Diagnóstico: avaliar condições gerais, sinais de irritação 
peritoneal, entre outros. O exame especular pode mostrar a 
presença do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se 
amolecimento do colo e presença ou não de aumento uterino 
e a palpação das regiões anexiais pode provocar dor e 
demonstrar presença de tumor. O diagnóstico de 
certeza é ultrassonográfico.
Conduta: na suspeita diagnóstica, encaminhar a mulher ao 
PSGO para exame ultrassonográfico, definição e tratamento.
3.7.4.3. MOLA HIDATIFORME
Quando suspeitar: 
• Presença de sangramento vaginal intermitente, geralmente 
de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da 
eliminação de vesículas (sinal patognomônico); 
• Altura uterina ou o volume uterino incompatíveis com o 
esperado para a idade gestacional, sendo maiores 
previamente a um episódio de sangramento e menores 
após (útero em sanfona). 
• Presença de hiperêmese mais acentuada, podendo 
levar a mulher a estados de desidratação e distúrbios 
hidroeletrolíticos.
• Presença de hipertensão arterial precoce, já que essa é 
uma das poucas condições de pré-eclâmpsia previamente à
20ª semana de gestação.
Diagnóstico: ultrassonográfico.
Conduta: na suspeita clínica de mola hidatiforme, os casos 
devem ser encaminhados para o PSGO.
3.7.4.4. PLACENTA PRÉVIA
Definição: corresponde a um processo patológico em que a 
implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no 
segmento inferior do útero. 
Fatores de risco:
• Multiparidade;
• Antecedentes de cesáreas e outras manipulações 
cirúrgicas uterinas;
• Endometrites anteriores;
• Gestantes em idade avançada.
Quando suspeitar:
• Perda sanguínea por via vaginal, súbita, de cor vermelha viva, 
de quantidade variável, não acompanhada de dor, episódica, 
recorrente e progressiva;
• Frequentemente ocorre na 30ª semana (sangramento sentinela);
• Exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais;
• Frequentemente com apresentação fetal anômala;
• De maneira habitual, os batimentos cardíacos fetais 
estão mantidos;
• Exame especular revela presença de sangramento 
proveniente da cavidade uterina.
Importante: na suspeita clínica, deve-se evitar a realização 
de toque vaginal.
Diagnóstico de certeza: ultrassonográfico. 
Conduta: encaminhar para o PSGO que definirá se o
 seguimento posterior será no CAISM ou na UBS.
3.7.4.5. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
Definição: é a separação abrupta da placenta antes do 
nascimento do feto, sendo responsável por altos índices 
de mortalidade perinatal e materna.
Fatores de risco:
• Hipertensão arterial;
• Tabagismo;
• Esvaziamento rápido do polidrâmnio; 
• Idade materna avançada;
• Multiparidade; 
• Antecedente de descolamento prematuro da placenta;
• Uso de drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack.
Quando suspeitar:
• Aparecimento de dor abdominal súbita, com 
intensidade variável;
• Perda sanguínea de cor vermelha escura e às vezes em 
quantidade pequena, que pode ser incompatível com quadro 
materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o 
sangramento pode ser oculto (20%);
• O útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível 
às manobras palpatórias;
• Os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou 
ausentes;
• Comprometimento variável das condições gerais maternas, 
desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da 
coagulação sanguínea.
Conduta: na suspeita diagnóstica, encaminhar, como 
emergência, ao PSGO (acionar o SAMU).
Conduta na UBS: suporte até o transporte para o PSGO 
(vias aéreas, acesso venoso). 
3.8. INFECÇOES NA GESTAÇAO
3.8.1. SÍFILIS NA GESTAÇÃO
A sífilis é uma doença infecciosa, de caráter sistêmico e de 
evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos 
de latência. A transmissão é predominantemente sexual ou 
materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, 
a forma adquirida ou congênita da doença. 
A sífilis na gestação é um agravo de notificação compulsória 
e requer intervenção imediata para que se reduza ao máximo 
a possibilidade de transmissão vertical e a ocorrência de sífilis 
congênita. Esta também é de notificação compulsória e é 
evento marcador da qualidade da assistência à saúde 
materno-fetal em razão da efetiva redução do risco de
 transmissão transplacentária, sendo uma entidade de 
simplicidade diagnóstica e fácil manejo clínico/terapêutico.
A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante, 
ou seja, quanto mais recente a infecção materna, mais 
treponemas estão circulantes e, portanto, mais grave e 
frequente será o comprometimento fetal. Nesse caso, 
o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100%. 
CLASSIfICAçãO DA SífILIS:
Sífilis Tempo de 
Evolução
fase
Adquirida recente < 1 ano Primária, secundária e latente recente
Adquirida tardia > 1 ano Latente tardia e terciária
Congênita recente Diagnóstico até o 2º. Ano de vida
Congênita tardia Diagnóstico após o 2º. Ano de vida
O diagnóstico clínico, na fase primária, é dado pela
 identificação do cancro duro, uma úlcera indolor, única, 
com bordos sobrelevados duros e fundo limpo, podendo se 
acompanhar de linfoadenopatia satélite e tende a desaparecer 
em 2 a 6 semanas. Esse sinal, quando localizado internamente 
(vagina, colo uterino), pode passar despercebido na mulher. 
Na fase secundária, o diagnóstico clínico é dado por erupções 
cutâneas generalizadas (roséolas sifilíticas), em especial 
quando se observam lesões palmoplantares,além de queda de 
cabelo (alopecia) e placas úmidas na região vulvar e perineal 
(condiloma plano). Na fase terciária, a lesão característica é 
a goma sifilítica, que pode ocorrer em pele, ossos, cérebro 
etc. Existe uma fase chamada de latente, entre a secundária e 
terciária, podendo ser latente recente (inferior a 1 ano)
 e latente tardia (superior a 1 ano), cursando sem manifestação 
clínica, porém permanece o risco de transmissão vertical. 
O diagnóstico na fase primária e secundária é clínico e 
sorológico; nas formas latentes e terciária é sorológico. 
Havendo sintomas neurológicos deve-se pesquisar no líquor.
Consequências e Diagnóstico da Sífilis Gestacional
Pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto 
mês), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos 
mostram fetos abortados com nove semanas de gestação que 
apresentavam o treponema ao exame histopatológico,
indicando que abortamentos precoces também podem ser
 causados por sífilis. No RN, as manifestações clínicas podem 
variar do nascimento de crianças assintomáticas (o mais 
comum) aos quadros sintomáticos extremamente graves e 
potencialmente fatais.
O diagnóstico sorológico é feito pelo VDRL (teste 
não-treponêmico) e confirmado pelo FTA-abs ou TPHA 
(testes treponêmicos). No município de São Bernardo do 
Campo, se VDRL positivo o laboratório imediatamente 
realizará o FTA-abs para confirmação, conforme recomendação 
de nota técnica do Ministério da Saúde.
O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana depois 
do aparecimento do cancro (sífilis primária) e, em geral, está 
mais elevado na fase secundária da doença. Os títulos tendem 
a decrescer gradativamente até a negativação com a instituição 
do tratamento a partir do primeiro ano de evolução da doença, 
podendo permanecer baixos por longos períodos.
TRATAMENTO DA GESTANTE E DO PARCEIRO:
Sífilis primária penicilina benzatina 2,4 milhões UI, 
via IM, em dose única (1,2 milhões 
em cada glúteo)
Sífilis secundária e 
latente recente
penicilina benzatina 2,4 milhões UI 
(1,2 milhões IM em cada glúteo), 
repetida após uma semana.
Sífilis latente tar-
dia, terciária ou com 
evolução por tempo 
indeterminado
penicilina benzatina 2,4 milhões UI 
(1,2 milhões, IM, em cada glúteo), 
semanal, por três semanas. Dose 
total de 7,2 milhões UI.
fLUXO DA SOROLOGIA PARA SífILIS NA PRIMEIRA CONSULTA
Realiza sorologia para Sífilis 
na primeira consulta
Repetir com 28 semanas e 
orientar uso de preservativo
Tratamento da gestante e 
do parceiro
Considerar cicatriz sorológica e 
repetir teste em 28 semanas
VDRL reagente?
FTA-Abs reagente?
Realizou tratamento 
adequado do casal?
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico 
quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser 
novamente tratadas, mesmo na ausência de sintomas, se 
ão houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, 
duas diluições em relação ao último título de VDRL 
(ex.: de ½ para 1/8);
Importante: o tratamento materno deve ser instituído e 
finalizado até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo 
necessário para que o recém-nascido seja considerado 
tratado intra-útero e o parceiro deve ser tratado. Se algum 
destes fatos não ocorrer o tratamento da criança 
deve ser instituído precocemente.
Após o parto a puérpera deve ser encaminhada e 
acompanhada no Ambulatório de Especialidades Médicas 
para repetição do VDRL a cada 3 meses por 1 ano.
Recomendações:
• O(s) parceiro(s) deve(m) SEMPRE ser testado(s) e tratado(s);
• As gestantes que referenciarem alergia à penicilina devem 
ser encaminhadas ao PSGO no HMU em data agendada com a 
coordenação da obstetrícia ou gerência de enfermagem para 
dessensibilização segundo protocolo específico.
• Portadoras de HIV podem ter a história natural da sífilis 
modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e 
facilmente, devendo casos ser encaminhados para CMEM. 
• A Notificação da Sífilis materna e de sua forma congênita é 
OBRIGATÓRIA e responsabilidade de toda a equipe de saúde, 
independente de profissão ou tipo de serviço, sendo ele público 
ou privado. Devem-se utilizar as fichas de notificação próprias 
do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).
• Orientar o uso de preservativo em todas as relações sexuais.
3.8.2. INFECCÇÃO PELO HIV NA GESTAÇÃO
O diagnóstico da infecção pelo HIV durante a gestação, ou 
ainda no momento do trabalho de parto, com instituição 
de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a 
transmissão vertical (da mãe para o filho). Na maioria dos 
casos, o diagnóstico é facilmente elucidado por meio da 
realização de uma única amostra (em caso de resultado 
negativo), ou duas amostras (nos casos de resultado 
positivo na primeira amostra).
Amostra de soro
realizar teste 
não-treponêmico
realizar teste 
não-treponêmico
Amostra
não-reagente (1)
Amostra
não-reagente (2)
Tratamento
Legenda:
NEG: negativo
POS: positivo
IND: indeterminado
Resultado
do teste?
Resultado
do teste?
NEG
POS
POS / IND*
NEG
A transmissão do HIV por via intra-útero é maior no 
3º trimestre da gestação, o que justifica que toda gestante 
esteja em tratamento nesse período. A realização de 
procedimentos invasivos durante a gestação tais como 
amniocentese e cordocentese, podem acarretar maior risco 
de TV, devido à lesão placentária. 
O tempo de ruptura das membranas amnióticas também está 
associado ao risco de transmissão vertical: quanto maior o 
tempo de ruptura, maior será o risco de transmissão do HIV, 
particularmente quando superior a 4 horas. Fatores 
associados ao trabalho de parto interferem diretamente 
no risco de transmissão. 
A presença de contratilidade uterina desencadeia 
microtransfusões placentárias, levando ao maior contato 
do feto com o sangue materno. Em decorrência disso, a maior 
duração do trabalho de parto está associada a maior risco de 
transmissão vertical do HIV. Na assistência ao trabalho de 
parto e no parto, manobras invasivas como amniotomia, 
episiotomia e uso de fórceps aumentam o risco de exposição 
a maior volume de sangue materno, elevando o risco de 
transmissão vertical. 
Em relação à via de parto, a cesárea eletiva reduz o risco de 
transmissão vertical do HIV. A definição da via de parto deverá 
ser baseada no resultado da carga viral materna, realizada a 
partir da 34ª semana, em associação com a avaliação 
obstétrica. Em mulheres com carga viral menor que 
1.000 cópias/ml, essa definição poderá ser discutida 
entre a gestante e seu obstetra, em razão da observação de 
que o tipo de parto nessas condições, seja normal ou 
operatório, não altera o risco de transmissão vertical do HIV, 
resguardadas as recomendações quanto ao manejo do 
parto, detalhadas a seguir. 
A cesariana eletiva, com o fim de reduzir a transmissão 
vertical do HIV, está indicada para as gestantes que, no final 
da gestação (após 33- 34 semanas) apresentem carga viral 
desconhecida ou superior a 1.000 cópias/ml. Quando a carga 
viral for inferior a 1.000 cópias/ml, a via de parto será definida 
por critérios exclusivamente obstétricos. Para as gestantes que 
chegam à maternidade em trabalho de parto e que não fize-
ram profilaxia antirretroviral durante a gestação, a indicação 
da via de parto deve levar em consideração a fase do trabalho 
de parto em que se encontra a parturiente e o prognóstico do 
tempo de evolução para parto, assim como a probabilidade de 
intercorrências no parto. 
Quando o trabalho de parto está em franca evolução, com 
prognóstico de nascimento rápido, deve ser indicado parto 
vaginal, empregando-se todos os cuidados para redução do 
risco de transmissão do HIV. Se o trabalho de parto estiver em 
sua fase inicial, com 3-4cm de dilatação do colo uterino e a 
bolsa amniótica íntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a 
cesariana deve ser indicada imediatamente, para reduzir o risco 
de TV durante o trabalho de parto.
Condutas frente o diagnóstico de infecção 
por HIV na gestação:
• Encaminhar a gestante para o Ambulatório