06 Tratamento Expectante e Proteção Pulpar Direta e Indireta

Prévia do material em texto

Dentística II – 6ª aula I unidade
TRATAMENTO EXPECTANTE E PROTEÇÃO PULPAR DIRETA E INDIRETA
O que define o tipo de proteção?
Condição pulpar, profundidade da cavidade (distância do teto da cavidade ao teto da câmara pulpar), material restaurador a ser utilizado.
A agressão da polpa por material restaurador é frequente. 
Como uma resina agride a polpa:
O condicionamento ácido da resina não agride, 
- Materiais restauradores quando estão mal adaptados às paredes da cavidade, levam a uma irritação frequente pela passagem dos líquidos e bactérias. Quando faz uma restauração em que a adesão não foi bem feita, a falta de adesão pode ser um grande irritante pulpar.
- O monômero não polimerizado é extremamente agressivo para a polpa. Se não a resina não foi bem polimerizada, o monômero não polimerizado, mesmo em uma superfície rasa, apenas em esmalte, pode chegar até a polpa, pois a polpa é um tecido vivo e tubular, tudo que é colocado na embocadura desse túbulo, tem condição de chegar até a câmara pulpar, pela passagem através dos túbulos.
Ou seja, mesmo microintervenções restauradoras podem levar à repercussões pulpares.
Condição Pulpar
Se o paciente chegar reclamando de dor é necessário fazer uma investigação a respeito dessa dor. Dor → A polpa pode estar inflamada
Inflamação reversível (início da inflamação): Dor estimulada (cessa ao retirar o estímulo)
Caso ao retirar o estímulo e a dor continuar, é sinal de que a inflamação já está caminhando para a irreversibilidade.
Obs. O teste térmico sempre é iniciado no dente normal
- Idade da polpa
Polpa idosa: Associada à restauração ampla, nódulos pulpares (se formam como uma resposta da polpa a agressões frequentes). Uma polpa idosa responde menos aos tratamentos conservadores da polpa, pois a biologia pulpar já não permite uma boa remissão do problema.
Dentina reparadora
Nódulos pulpares
Calcificação distrófica
Polpa jovem: Responde melhor aos tratamentos conservadores, possui maior celularidade.
Às vezes o paciente é jovem, mas possui polpa idosa. 
Profundidade da Cavidade
Não está relacionada à milímetros da cavidade e sim com a distância do teto da cavidade até o teto da câmara pulpar. Quanto menor essa distância, mais profunda é a cavidade.
Em uma lesão cervical não cariosa, às vezes a profundidade biológica é imensa, apesar de não ter uma profundidade milimétrica tão grande.
Quando se tem uma cavidade muito profunda, essa cavidade biologicamente já é entendida como uma cavidade em que já existe uma microexposição, pois os túbulos dentinários já estão tão abertos que praticamente já está intervindo sobre a polpa.
Normalmente em uma cavidade muito profunda já é possível visualizar a cor rosada da polpa.
Vitalidade: 
Inflamação Reversível
- Proteção pulpar indireta/capeamento direto
- Tratamento expectante
- Proteção pulpar direta
Dor existe através de estímulo e ao retirar o estímulo, a dor cessa.
Polpa vermelha
Inflamação Irreversível – Tratamento endodôntico
- Proteção pulpar indireta: 
Cavidades rasas/médias
Polpa bege (não tem mais vasos, necrosou e não apresenta mais sangramento, e sim exsudato)
CAPEAMENTO INDIRETO
Indireto porque não é feito diretamente sobre a polpa, é feito ainda sobre a parede de fundo da cavidade (existe ainda uma parede de fundo na cavidade) 
Qual será o material restaurador?
CAVIDADE RASA E MÉDIA
Nesse caso não é preciso se preocupar com isolamento térmico e elétrico, pois a dentina já estará fazendo esse isolamento.
Tem que se preocupar se os túbulos estarão vedados, pois o vedamento dos túbulos impedirá que as agressões cheguem até a polpa. 
→ Resina composta: 
- Hibridização
O que veda os túbulos é a hibridização, pois se foi feita uma boa aplicação do sistema adesivo e formou a camada híbrida, a proteção pulpar está realizada.
Sistemas adesivos
30 segundos 15 segundos
- As camadas de adesivo não são fotoativadas separadamente 
- Condicionamento ácido prévio
- Lavagem 
- Aplicação de 2 ou mais camadas consecutivas
- Só pode espalhar as camadas na parede das cavidades se for a base de álcool (não pode espalhar se for a base de acetosa)
- Se for a base de acetona tem que aplicar mais de 2 camadas (porque a evaporação é muito potente)
- Não fotopolimeriza imediatamente após a aplicação, é necessário um tempo de espera para que haja evaporação do solvente
- Fotoativação (boa polimerização significa menor capacidade do monômero de irritar a polpa)
→ Amálgama:
- Vedamento dos túbulos:
Com ATF ou Agente dessensibilizante
ATF: Os cristais de flúor formados vedam entrada dos canais dentinários
Não precisa lavar entre as aplicações de flúor, aplica o flúor, deixa por 1 minuto, remove o excesso com bolinha de algodão.
Agente dessensibilizante: Dessensibilizar obliterando os canalículos dentinários
CAVIDADES PROFUNDAS:
É necessário, além de vedar os túbulos, realizar o isolamento térmico e elétrico.
Base: O material para isolamento térmico e elétrico pode ser Cimento de Ionômero de Vidro, Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol, Cimento de Óxido de Zinco sem Eugenol, Cimento de Fosfato.
O Ionômero de Vidro é o material de preferência: Tem adesividade ao dente, libera flúor, tem características térmicas e elétricas semelhante da dentina, pode ser utilizado com resina, pois o óxido de zinco e eugenol tem limitação de polimerização com resina.
→ Resina Composta:
Base - Ionômero de Vidro (adesividade ao dente, liberação de flúor, pode ser usado com resina). Durante os oito minutos em que ele está endurecendo será preciso protegê-lo.
O Ionômero nos primeiros 8 minutos passa pela formação de matrizes de polissais, nos primeiros 4 minutos de formação dessa matriz, é extremamente susceptível a ganhar água e nos próximos 4 minutos é extremamente susceptível a perder água. Durante esses 8 minutos é necessário protege-lo de qualquer contato com a umidade (matriz de poliéster, seda).
Tem que aguardar 8 minutos caso haja necessidade de remover excesso e também para realizar o condicionamento com ácido fosfórico.
→ Amálgama:
Base - Cimento de óxido de zinco e eugenol
Mas se puder dar preferência para o ionômero é melhor, o ionômero planifica.
O amálgama exige como princípio do preparo que as paredes estejam unidas e planas, muitas vezes há no fundo da cavidade uma região de maior profundidade, então preenche com ionômero para não precisar planificar removendo tecido sadio.
CAVIDADES MUITO PROFUNDAS:
Capeamento Pulpar Indireto
Tratamento expectante
Sempre que há muita profundidade, há uma grande chance que haja irritação pela passagem de qualquer material colocado através dos túbulos dentinários.
Cavidade pulpar muito profundas:
Capeamento indireto ou tratamento expectante?
Depende da escolha do profissional 
1. Remoção total do tecido cariado – Exposição pulpar acidental → Capeamento Indireto
2. Remoção parcial do tecido cariado – Não há risco de exposição pulpar → Tratamento expectante
PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA:
Quando vai realizar remoção completa do tecido cariado e trabalhar sobre uma dentina descontaminada e sem risco de exposição pulpar.
Fraturas (não precisa fazer preparo, pois seria remoção de tecido saudável) – Sem tecido cariado
Ex: Paciente com fratura e sem exposição pulpar – Capeamento Indireto
Ex: Tecido cariado, mas ainda sem exposição pulpar, polpa viva e não inflamada irreversivelmente → Decisão pela total remoção de tecido cariado – Há grande chance de exposição pulpar
Forramento + Base
Radiograficamente: Lesão de cárie oculta extremamente profunda, lembrar que tudo que é visto na radiografia, clinicamente está pior.
TRATAMENTO EXPECTANTE:
A decisão do CD tem que se basear no sentido de proteger a polpa e evitar sua exposição
A remoção parcial de dentina é viável, traz bons resultados, a quantidade de bactérias que permanecem na base de uma dentina afetada é muito baixa e pode ser mantida.
 
A dentina cariada possui 2 camadas:
- Dentina Infectada (camada superficial ondeestão os microorganismos e é irreversivelmente desmineralizada, amolecida)
- Dentina Afetada (abaixo da dentina infectada, não possui microorganismos viáveis)
As duas dentinas são amolecidas, porém a dentina afetada, uma vez retirada a fonte de infecção é passível de remineralização.
Faz a remoção da dentina cariada nas bordas (as bordas tem que estar muito limpas, pois as bordas vão garantir o vedamento do procedimento durante os 45 dias de espera) e no fundo remove apenas a dentina infectada (amolecida)
A remoção parcial de cárie, objetivando a manutenção da integridade
- Remoção da dentina infectada (fundo e bordas)
- Lavagem + Forramento com Ca(OH)2 PA (o pó é preferível porque é hidróxido de cálcio puro, sem nenhum outro veículo que diminua a sua potência – como o tecido é úmido, o pó agrega com facilidade. O pó deve ser colocado em um pote dappen estéril e será levado na cavidade com porta amálgama, em seguida condensa com um condensador grande e fica espalhado no fundo).
- Vedamento provisório com CIV (o ionômero libera flúor e possibilita uma melhor remineralização do tecido)
Obs. Em classe IV veda com material restaurador, pois não é possível obter o selamento
Após 45-60 dias novo raio-x e testes de vitalidade – Formação de dentina, avaliação se há lesão no periápice do dente (se houver, evoluiu para inflamação irreversível)
- Retira tudo que foi colocado (pois foi deixado tecido cariado na cavidade, é necessário ver com segurança se ainda tem tecido amolecido ou se há dentina esclerosada. Se ainda houver tecido amolecido, esse pode ser retirado com mais segurança porque houve formação de dentina esclerosada abaixo)
- Procedimento Restaurador
Muito profunda: Forramento, base e restauração
Profunda: Base e restauração
Rasa: Restauração
 
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA:
- Capeamento Direto
- Curetagem Pulpar
- Pulpotomia
Exposição mecânica acidental ou patológica
Polpa em estágio reversível de inflamação
Sangramento de coloração vermelho vivo
Houve exposição da polpa, então dá para visualiza-la, deve estar vermelho vivo e sangrante (se a polpa não sangra, se não sangra é porque não tem vasos, e está caminhando para uma necrose).
Tipo e prognóstico: Varia com o grau de contaminação/exposição, idade dental
Capeamento, curetagem e pulpotomia – A decisão é feita de acordo com o tipo de problema que levou a exposição. 
Existe chance de a polpa estar infectada: Tratamento menos conservador
Não há chance de infecção: Tratamento conservador
Colocação de revestimento biológico sobre a porção exposta da polpa
CAPEAMENTO DIRETO: 
Exposição acidental
Mínima contaminação do tecido pulpar
Quando houver ZERO risco de infecção – RARO
É o mais conservador, porém é o que mais tem chance de dar errado.
Como proceder?
Como deve estar isolado
- Lavagem com solução Ca(OH)2 (Não pode ser feita com clorexidina, pois é extremamente irritante para a polpa. A clorexidina só é utilizada quando não há exposição pulpar. Ex: limpar fundo de cavidade sem contato com polpa viva)
- Contenção de sangramento com bolinha de algodão estéril
- Hidróxido de cálcio PA aplicado com porta-amálgama (É colocado exatamente no local da exposição, é condensado, leve jato de ar para o que não está aderido se solte)
- Leva jato de ar
- Forramento com cimento de hidróxido de cálcio (coloca ao redor e depois fecha)
- Vedamento e acompanhamento de Rx
Após 45-60 dias 
- Novo Rx e teste de vitalidade
“Calo de dentina” (dentina terciária formada, com cor e estrutura morfológica diferente da dentina normal)
- Procedimento restaurador
CURETAGEM PULPAR
Exposição acidental
Leve contaminação do tecido
- Corte de parte do tecido pulpar com ponta esférica diamantada estéril ou cureta afiada
- Lavagem com solução de Ca(OH)2
Existia cárie, foi feita a remoção do tecido cariado, a durante essa remoção houve a exposição. Nesse caso, não há possibilidade de garantir que não há contaminação da polpa.
Conduta:
- Diagnóstico para saber se a polpa está viável
- Remoção da porção superficial da polpa (a porção que se infectou)
- Retira toda a cárie da cavidade, pega uma broca esférica estéril e amplia um pouco a zona de exposição (desgasta dentina e polpa ao fazer isso – remove a camada superficial da polpa, que foi infectada)
- Após isso vai lavar, conter o sangramento, colocação de revestimento biológico sobre a porção exposta da polpa-Ca(OH)2
As vezes ao terminar de fazer a ampliação, ainda sobre um pouco de tecido pulpar na superfície, pega uma cureta afiada e corta esse tecido.
Hidróxido de cálcio normal: Tempo de trabalho curto
Hidróxido de cálcio fotoativado: Tem menos poder de remineralização de dentina, porém é mais fácil de ser utilizado, é mais fluido, é uma pasta úmida que se espalha na cavidade e endurece com a luz do fotopolimerizador.
Nessa situação que já está utilizando o hidróxido de cálcio PA para a formação de dentina, é ótimo para ser utilizado.
PULPOTOMIA
Exposição acidental/patológica
Contaminação da polpa coronária
Altos níveis de sucesso
- Remoção do teto da câmara pulpar com ponta diamantada esférica estéril (faz um acesso endodôntico)
- Remoção com cureta afiada
- Contenção do sangramento com algodão estéril
Paciente com polpa com características de vitalidade, mas está exposta. Exposição por tecido cariado, fratura ou contaminação que ocorreu há muito tempo.
É necessário avaliar:
Idade da polpa (paciente mais jovem tem mais chance de sucesso em tratamento conservador, polpa mais velha não tem tanta capacidade de formação de dentina)
O prognóstico de uma pulpotomia sempre é melhor do que capeamento direto ou curetagem pulpar. 
Algumas escolas indicam o uso de um corticosteroide sobre a polpa durante 10 a 15 minutos com o objetivo de reduzir um pouco a inflamação e melhorar a resposta do dente → Otosporin 
- Forra com Hidróxido de cálcio PA
- Coloca cimento de hidróxido de cálcio
- Restauração
Nesse caso não faz o procedimento de reabrir, não chama o paciente após 45-60 dias para reabrir e colocar o material restaurador. Já faz a restauração na mesma sessão.