Abordagem_RN_Sepse_Neonatal_Tardia

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Abordagem do RN com 
Sepse Neonatal Tardia
Prof. Maria Fernanda A Branco
Disciplina de Pediatria Neonatal 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
Escola Paulista de Medicina
dpn@osite.com.br
Sepse Bacteriana Neonatal
PRECOCE:PRECOCE:
<< 48, 72 ou 96 horas de vida48, 72 ou 96 horas de vida
TARDIA:TARDIA:
> 48, 72 ou 96 horas de vida> 48, 72 ou 96 horas de vidaNNISS - CDC, 1994
VERMONT OXFORD NETWORKVERMONT OXFORD NETWORK
45.696 RN < 1500g em 2005 (> 600 UTI Neonatais – maioria nos 
EUA e inclui Canadá, Europa, Ásia, África e Oriente Médio)
Sobreviventes > 72 h = 41.271
• Qualquer bactéria – 9.107 (22%)
• S. Coag. Neg – 5.300 (10%)
• Fungo – 2% 
NEONATAL RESEARCH NETWORKNEONATAL RESEARCH NETWORK
5.477 RN < 1500g em 1998-2000 
15 UTI Neonatais Universitárias nos EUA
1.319 (24%) Sepse > 72 h com HC⊕
251 óbitos (19%)
Pseudomonas spp: 75%Stoll et al. 
Pediatrics 110:285-291, 2002
REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS
IFF-RJ, PUC-HSL PA, UFRS-HC PA, UNESP-HC Botucatu, 
UNICAMP-CAISM, UNIFESP-HSP, USP-HC RP e USP-HC SP 
8 UTI Neonatais Públicas Universitárias
1.413 RN com PN 500-1499g 
sem malformações
Período: 1/Mar/98 a 31/Dez/99
Sepse: 605 (43%)
Óbitos até 27d: 339 (24%) 
SEPSE:
15% DOS 243 ÓBITOS < 7 DIAS 
92% DOS 96 ÓBITOS DE 7-27 D
579 RN com PN 400-1500g 
IG < 34 sem. s/ malformações
Período: 1/Jun/04 a 31/Mai/05
Sepse precoce: 173 (30%)
Sepse > 72h: 255 (43%)
Óbitos intra-hosp. - 166 (29%) 
< 7 dias: 92
> 7 dias: 74
Sepse Tardia (> 48 horas) 
S. Coagulase negativo
S. aureus
K. pneumoniae
P. aeruginosa
Enterobacter sp.
Candida sp.
177 ⊕⊕ de 359 hemoculturasNúmero de HC
60
50
40
30
20
10
0
UTI Neonatal do HSP – UNIFESP – Jan/1997 a Mar/2004
SEPSE NEONATAL TARDIASEPSE NEONATAL TARDIA
4 (9%)44765.77176474
2006 
(outu-
bro)
8 (14%)59987.3941056322005
13 (21%)611177.2261105632004
Óbitos por 
Sepse
Sepse
tardia
IH 
tardia
Pacientes
-dia
RN 
com 
IH
RN 
sob 
risco
UNIDADE NEONATAL - HSP - UNIFESP
SEPSE NEONATAL TARDIASEPSE NEONATAL TARDIA
-
-
-
-
1
-
1
3 
1
-
3
-
-
1
-
2
Óbitos por 
agente
17 
6 
9
2
1
S. Coag. Neg.
S. aureus
K. Pneumoniae
E. Coli
P. aeruginosa
2006
(out)
15 
6
10 
5
4
S. Coag. Neg.
S. aureus
K. Pneumoniae
P. aeruginosa
E. Coli
2005
16
11
3 
25
9
5
S. Coag. Neg.
S. aureus
Enterococcus sp.
K. Pneumoniae
P. aeruginosa
Enterobacter sp.
2004
HemoculturaAgenteAno
UNIDADE NEONATAL - HSP - UNIFESP
Sepse Tardia (> 48 horas)
293 Hemoculturas ⊕⊕
%
18 Jan. a Dez. 2000
16
14
12
10
8
6
4
2
0
E. cloacae K. oxytoca E. coli S epidermidis P. cepacea
Malveira. Unidade Neonatal Pública - Santa Casa de Belém do Pará, 2002 
A ETIOLOGIA DA SEPSE NEONATAL A ETIOLOGIA DA SEPSE NEONATAL 
BACTERIANA VARIA:BACTERIANA VARIA:
-- em cada paísem cada país
-- em um mesmo país, em cada hospitalem um mesmo país, em cada hospital
-- em um mesmo hospital, conforme a em um mesmo hospital, conforme a 
unidade de internaçãounidade de internação
-- em uma mesma unidade, conforme o em uma mesma unidade, conforme o 
tempotempo
Fatores
de Risco
Quadro
Clínico
DiagnósticoDiagnóstico
da da SepseSepse NeonatalNeonatal
Exames 
Específicos
Exames
Inespecíficos
Imaturidade imunológica 
Deficiência quantitativa e qualitativa
Sistema Imune Inespecífico
Barreira epidérmica imatura
Deficiência de PMN, macrófagos e monócitos
Deficiência de complemento e fibronectina
Sistema Imune Específico
Células T e B: deficiência de Ac específicos
Sepse Precoce e Tardia: Fatores de Risco Neonatais 
Sepse Tardia (> 72 h): 
Fatores de Risco 
Neonatais e Ambientais
PN 401-1500g
1.319 RN com HC ⊕
e 4.158 sem sepse
15 UTIN - EUA 
Duração:
ventilação mecânica
cateter venoso central
nutrição parenteral
Dias até:
iniciar enteral
ganhar o PN
enteral plena
Peso ao nascer
I. gestacional
SDR
ECN
Instituição
Stoll et al, Pediatr Res 2001; 49:228A
SepseSepse >> 72 horas 72 horas -- PN 401PN 401--1500g1500g
1319 RN com HC ⊕ e 4158 sem sepse
15 UTIN - EUA
60,278,6Internação
5,57,3Início da alimentação enteral
16,533,1Nutrição parenteral
1,12,6Cateter arterial periférico
8,516,4Cateter venoso percutâneo
1,37,2Cateter venoso central
2,84,0Cateter venoso umbilical
3,74,9Cateter arterial umbilical 
11,623,7Ventilação mecânica
Sem sepseCom sepse
MÉDIA
(Dias) 
p<0,001 
Stoll et al. Pediatrics 2002, 110:285-291
Medicamentos: indometacina, 
dexametasona, bloqueadores de H2 
Contaminação de Nutrição Parenteral, 
Medicamentos, Derivados de Sangue, 
Fórmula Láctea e Leite Materno
Área física inadequada
RN / equipe assistencial inadequada
Sepse Tardia: Fatores de Risco Ambientais
Fatores
de Risco
Quadro
Clínico
DiagnósticoDiagnóstico
da da SepseSepse TardiaTardia
Exames 
Específicos
Exames
Inespecíficos
Sepse Neonatal - Quadro Clínico
0
10
20
30
40
50
60
hip
ert
erm
ia
hip
ote
rm
ia
de
sc
. re
sp
.
ap
né
ia
cia
no
se
he
pa
tom
.
ict
erí
cia
vô
mi
to
dis
ten
sã
o
% RN
Klein & Marcy, 1995
455 RN Termo de 6 unidades
Sepse Neonatal Tardia 
Quadro Clínico
RN < 1500g
181 RN com 181 RN com sepsesepse por por GramGram ++
77 RN com 77 RN com sepsesepse por por GramGram --
0
20
40
60
80
A & B >O2 >IMV S. abd letargia temp <PA <pH
% RN
Fanaroff et al.
Pediatr Infect Dis J 1998;17:593
Fatores
de Risco
Quadro
Clínico
Exames 
Específicos
Exames
Inespecíficos
DiagnósticoDiagnóstico
da da SepseSepse TardiaTardia
EXAMES ESPECÍFICOS
Técnicas Microbiológicas
• Sangue
• Líquor
• Urina
• Fluido peritonial, 
pleural, articular
• Secreções
Exames Específicos
Local da coleta:
periférica vs cateter *
Número de coletas:
única vs múltipla
Volume de sangue:
0,5 mL vs 1 mL
Tempo de incubação:
48 vs 72 vs 168 horas
Hemocultura
EGB
Kurlat et al, 1989
1.248 amostras de sangue de RN
0,5 mL em meio aeróbio e 0,5 mL em meio anaeróbio - BACTEC NR660
Tempo de incubaçãoOrganismo 0 1 2 3 4 5 6 7
Patógenos (n=29)
Streptococcus B 1 14 3
S. aureus 1 2
Streptococcus G 1
E. coli 3
K. pneumoniae 1
Enterobacter cloacae 1
Citrobacter diversus 1 1
Possíveis patógenos (n=52)
Staph. coag. neg. 8 10 5 2 2
Streptococcus α - fem. 7 5 1
Streptococcus γ - fem. 3
Anaeróbios 1 3 1 3
Neisseria sp. 1
HEMOCULTURA NO RN
CONTAMINAÇÃO
- Número de colônias ?
- tempo de crescimento > 48 horas
- coleta por cateter ⊕ e veia periférica -
- múltiplas espécies em 1 hemocultura
- espécies ≠ em 2 hemoculturas
- ausência de sinais clínicos com 
organismo de flora cutânea (S coag - ?) 
Klein, 2001
Bacteremia Neonatal
Sonda de DNA x Detecção de CO2
• 3 UTI neonatais - Neonatal Research Network
• Hemocultura por Bactec® x sonda de DNA
• 1700 hemoculturas → 130 ⊕
– S. coag neg: 90 Bactec® x 26 (29%) DNA
– Outras bactérias: 40 Bactec® x 31 (78%) DNA
– Bactec®: 99% das bactérias em 48 horas
Hertz et al - J Perinatol 19:290, 1999
A análise do LCR é mandatória em qualquer RN 
com suspeita clínica de sepse 
25% dos RN com sepse comprovada têm meningite
20-50% dos RN com meningite têm HC negativa
15% dos RN com cultura de LCR⊕ têm HC negativa
A cultura do LCR é obrigatória:
SGB: 30% dos RN com leucócitos normais e 
47% com proteína e glicose normais
Gram negativos: 4% dos RN com leucócitos normais e 
23% proteína normal e 15% glicose normal
Wiswell et al, 1995
Meningite Neonatal em RN MBP
15 UTIN - EUA
• 9.641 RN 
• PN 401-1500g > 72 horas 
• 2.877 (30%) com coleta > LCR
• 6.056 (63%) com coleta > HC
Meningite – Cultura LCR + (5% dos LCR colhidos)
134 (1,4%) com meningite - 45 (1/3) com HC negativa
Stoll et al. Pediatics 2004: 113, 1181-6
VALORES NORMAIS DE LCR EM RECÉM-NASCIDOS
(Naidoo, 1968; Sarff et al, 1976; Bonadio et al, 1992; 
Ahmed et al, 1996; Rodriguez et al, 1990)
> 30> 30> 30Glicose (mg/dL)
< 150< 150< 200Proteína (mg/dL)
< 20< 15< 15Leucócitos (/mm3)
TERMOPT > 1000gPT < 1000g
Obs: Glicose > 30 mg/dL desde que o RN esteja com glicemia normal e o LCR ficar 
estocado por pouco tempo. Caso contrário, considerar como valor normal 2/3 da 
glicemia do RN. Não fazer diagnóstico baseado apenas na glicorraquia.
UNIFESP/EPM,Agosto de 2006
DiagnósticoDiagnóstico
da da SepseSepse NeonatalNeonatal
Fatores
de Risco
Quadro
Clínico
Exames 
Específicos
Exames
Inespecíficos
Diagnóstico Inespecífico
da Sepse Neonatal
Leucograma com plaquetas
Proteína C Reativa
Citocinas
Valores Normais de Neutrófilos (céls/mm3) 
em Recém-nascidos
Horas de vida
IG – 26 a 44 sem
PN – 660-5000g
Manroe et al - J Pediatr 95:89-98, 1979
Valores Anormais de Neutrófilos (céls/mm3) 
em RN com Peso ao Nascer > 1500g
neutropenia neutrofilia ↑ imaturos ↑ imat/totais
nascimento < 1800 > 5400 > 1120 > 0,16
12 hs < 7800 > 14400 > 1440 > 0,16
24 hs < 7200 > 12600 > 1280 > 0,16
48 hs < 4200 > 9000 > 800 > 0,13
> 72 hs até
28o dia
< 1800 > 5400 > 500 > 0,12
Manroe et al, 1979
Valores Anormais de Neutrófilos (céls/mm3) 
em RN com Peso ao Nascer < 1500g
 neutropenia neutrofilia ↑ imaturos ↑ imat/totais
nascimento < 500 > 6300 > 1100 > 0,16 
12 hs < 1800 > 12400 > 1500 > 0,16 
24 hs < 2200 > 14000 > 1280 > 0,16 
48 hs < 1100 > 9000 > 850 > 0,13 
> 72 hs até 
28o dia 
< 1100 > 6000 > 500 > 0,12 
 
 
Mouzinho et al, 1994
Exames Inespecíficos na Sepse Neonatal
Sensibilidade
% pacientes com infecção com teste alterado
Especificidade
% pacientes sem infecção com teste normal
Valor Preditivo ⊕
Se teste alterado → % de pacientes com infecção
Valor Preditivo negativo
Se teste normal → % de pacientes sem infecção
Leucograma na Sepse Neonatal
10010010042↑ Neutrófilos imaturos
77989587↑ ou ↓ de neutrófilos
53-9826-4731-7867-90Bastões/Neutrófilos > 0,2
87417758Imaturos/Totais > 0,2
54-9640-5486-8817-58GB < 5000 ou > 20000
VPN (%)VPP(%)E(%)S (%)
Manroe et al 1977; Philip & Hewitt 1980; Philip 1982 e Chadna et al 1988
Escore hematológico de Rodwell et al, 1988
1ponto GB <5.000 ou >25.000/µL ao nascimento
ou >30.000/µL de 12-24hs ou >21.000/µL > 2d
1 ponto ↑ ou ↓ neutrófilos totais *
1 ponto ↑ neutrófilos imaturos *
1 ponto ↑ neutrófilos imaturos/totais *
1 ponto Neutrófilos imaturos / segmentados >0,3
1 ponto Alterações degenerativas nos neutrófilos
1 ponto plaquetas <150.000/µL
* Manroe et al, 1979
Escore > 3: Sensibilidade 96% e Especificidade 78%
Escore 0, 1 ou 2: VP Negativo = 99%
Proteína C Reativa em 
Sepse Neonatal Precoce e Tardia
121 episódios de sepse 
PN – 1.165g (490-4510)
IG - 28 semanas (24-42)
39% Sepse < 7 dias
PCR seriada - 1 a 4 dias
PCR * - mg/dL
S. aureus – 5,8 (4,5-7,0)
EGB – 5,1 (2,6-7,2)
E. coli – 5,6 (3,2-7,6) 
ECN – 1,8 (1,4-3,2) 
Ronnestad et al., APMIS 107: 593, 1999
* PCR quantitativa: valor normal < 1,0 mg/dL
RN com Suspeita de Sepse Precoce ou Tardia
UNIFESP/EPM - HSP
PCR ao início, 36-48h e 72h 
pós-tratamento • 25 episódios com HC +
SH > 3 na suspeita - 72%
1a PCR normal - 3 (12%)
3 PCR > 10mg/L - 84%
1 PCR > 10mg/L - 16%
Abt mantido - 100%
• 46 episódios com HC –
SH > 3 na suspeita - 52%
1a PCR normal - 26 (56%)
3 PCR nls – 16 (35%) e 
suspensão ATB em 9 RN
3 PCR alteradas – 20 (43%)
• N = 36 
PN – 1543g (605-3.865)
IG – 32 semanas (27-41)
AIG – 83%
Cesárea – 92%
• 71 episódios
82% após 48h de vida
Suspeita clínica - média 
de 14 dias 
PROTEÍNA C REATIVA
A dosagem quantitativa seriada 
pode auxiliar na exclusão do 
diagnóstico de infecção sistêmica 
após 1 a 3 dias de evolução clínica:
- sensibilidade 75-98%
- especificidade 90%
- VPP 99%
Diagnóstico da Sepse Neonatal
Citocinas e PCR
2
5
7
2
5
5
No de estudos
63-80%93-97%PCR e IL-8
63-90%51-100%PCR e IL-6
96-100%28-63%PCR
76-85%83-84%IL-8
70-90%30-97%IL-6
43-84%73-88%FNT α
Espec (%)Sens (%)
Mehr & Doyle - Pediatric Infect Dis J 2000;19:879 
As citocinas são marcadores de 
aplicação promissora para o 
diagnóstico de sepse neonatal. 
Entretanto, os dados são ainda 
muito limitados para implementar 
o seu uso na prática clínica.
Mehr & Doyle - Pediatric Infect Dis J 2000, 19: 879
Diagnóstico da Sepse Neonatal
Até o momento não existem 
exames laboratoriais inespecíficos
com sensibilidade e valor preditivo
negativo de 100%
Sepse Neonatal: Tratamento
Fatores de Risco + Quadro Clínico
Hemocultura, Hematológico, PCR e Líquor
Medidas Gerais + Antibioticoterapia
	Sepse Tardia (> 48 horas) 293 Hemoculturas ?
	EXAMES ESPECÍFICOS
	Bacteremia NeonatalSonda de DNA x Detecção de CO2
	Valores Anormais de Neutrófilos (céls/mm3) em RN com Peso ao Nascer > 1500g
	Valores Anormais de Neutrófilos (céls/mm3) em RN com Peso ao Nascer < 1500g
	Sepse Neonatal: Tratamento