CIRURGIA DO TRAUMA - TCE

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• Contusos: maior parte. 
(Baixa energia: própria altura x Alta energia: 
motociclista sem capacete). 
• Penetrantes: projéteis de arma de fogo 
• 10% das vitimas morrem antes de chegar ao 
hospital. 
• 80% apresentam lesões leves. 
• 10%: lesão raquimedular associada, 
importante buscar (principalmente na coluna 
cervical). 
• Lesões primárias. 
• Lesões secundárias: falhas de perfusão que 
podem gerar outras lesões. 
CLASSIFICAR PELA GRAVIDADE 
• Escala de coma de Glasgow: 
I. Glasgow 13 a 15 - TCE leve 
3% craniotomia 
II. Glasgow 9 a 12 - TCE moderado 
9% craniotomia 
III. Glasgow 3 a 8 - TCE grave 
19% craniotomia 
CLASSIFICAR PELA MORFOLOGIA 
• Fraturas de crânio: calota, basilares (tem 
peculiaridades). 
• L e s õ e s i n t r a c r a n i a n a s f o c a i s 
(HEMATOMAS ELEVAM A PRESSÃO 
INTRACRANIANA - RISCO DE ISQUEMIA = 
lesão secundária): extradural, subdural, 
intracerebral. 
• Lesões intracranianas difusas: concussão 
leve, clássica, lesão axonal difusa. 
FISIOPATOLOGIA 
• Quando há um hematoma em crescimento, 
há um aumento da massa intracraniana, e 
faz com que aumente a pressão. 
• No começo a pressão se mantém normal 
pelos mecanismos de compensação 
(restringe liquor e retorno venoso). 
• Ao atingir o ponto de descompensação a 
PIC começa a se elevar. 
• Com isso, s ina is neuro lóg icos são 
encontrados: confuso, respostas motoras 
diferentes, alterações na fala, etc. 
• Pressão de perfusão = PAM - PIC. 
• Pressão de perfusão < 70 mmHg é 
desfavorável. 
• Manter o fluxo cerebral 50 ml/100g de 
cérebro por minuto. 
• FSC <5 = morte cerebral. 
• BASE DE ABORDAGEM: Manter PAM para o 
sangue chegar oxigenado mantendo a 
perfusão do cérebro, e aliviar a PIC; 
c o n s e q u e n t e m e n t e e v i t o a l e s ã o 
secundária. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
A: vias aéreas e coluna cervical. 
B: respiração. 
C: circulação. 
D: escala de coma de Glasgow e reação 
pupilar. 
SANTA CASA - SP 2016 
Na fase inicial do TCE grave com hematoma 
ex expansão, a PIC pode estar normal devido 
ao seguinte mecanismo de compensação: 
a) Saída de volume de liquor e sangue 
venoso do crânio. 
b) Saída de sangue arterial e venoso do 
crânio. 
c) Expansão volumétrica da caixa craniana 
pela abertura das cisuras. 
TCE
Cirurgia do Trauma
d) Hipotensão arterial com manutenção da 
frequência cardíaca. 
e) Saída de volume de liquor e sangue 
arterial do crânio. 
GLASGOW 
• Total máximo = 15. 
• Total mínimo = 3. 
REAÇÃO PUPILAR 
• Midríase, miose, pupilas anisocóricas. 
• Midríase unilateral: resposta a luz lenta ou 
ausenta, compressão do III par - herniação 
tensorial (olho para baixo e para fora). 
• Midríase unilateral: resposta a luz com 
reação cruzada, pode ser paralisia do II par 
(nervo ótico). 
• Midríase bilateral: resposta a luz lenta ou 
ausen te , i nd i ca pe r fusão ce reb ra l 
inadequada ou paralisia bilateral do III par. 
• Miose unilateral: resposta a luz preservada, 
indica lesão do trato simpático. 
• Miose bilateral: resposta a luz difícil de 
determinar, pode indicar drogas (opiáceos), 
lesão de ponte ou encefalopatia metabólica. 
CONDUTA NO TCE 
TCE leve 
• 80% dos pacientes. 
• 3% disfunção neurológica grave. 
• TC sem contraste: ideal (visualiza efeito 
massa = branco = sangue). 
• Pacientes idosos, usuários de ACO, 
apresentaram vômitos, cefaleia intensa, 
rinorreia, otorreia, perda de memória têm 
indicação necessária de TC. 
• Indisponibilidade de TC: observação em 6 a 
8 horas. 
TCE moderado 
• 10 a 20% apresentam piora neurológica, 
• TC sem contraste 
TCE grave 
• Estabilização hemodinâmica: hipotensão 
aumenta a mortalidade e lesão cerebral é 
agravada por lesão secundária. 
• 9% necessitam de intervenção cirúrgica. 
• TC repetidas. 
• Via aérea definitiva: intubação precoce, 
ventilando com O2 a 100% fazendo 
hiperventilação cautelosa (risco de 
vasoconstrição). 
• pCO2 entre 25 e 35%. 
• Paciente hipovolêmico PAS < 100mmHg: 
repor a volemia, identificar o sangramento 
(LPD, USG FAST). 
• Paciente PAS > 100mmHg: avaliação 
neurológica (TC) 
FRATURA DE CRÂNIO: calota craniana 
• Indicação cirúrgica: afundamento maior, 
s i n a i s d e H I C , p e r d a d e l í q u i d o 
cerebroespinhal, fratura exposta. 
• Tipos de fratura: linear, estrelada, com 
afundamento, sem afundamento, fechada, 
exposta. 
FRATURA DE CRÂNIO: basilar. 
• Sinal do guaxinim: equimose periorbitária. 
• Sinal de Battle: equimose retro auricular. 
• Sonda gástrica: descompressão gástrica 
NÃO PODE introduzir sonda nasogástrica, 
apenas orogástrica. 
• TC coronal. 
• Tratamento do TCE. 
• Tratamento ósseo conservador 
LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS 
I. Hematomas extradural/epidural/peridural: 
fora da meninge/dura-máter, mais comum 
é a rotura da artéria meníngea média. 
• Intervalo lúcido, entre o trauma e sintomas 
neurológicos. 
• TC de crânio observa-se lente biconvexa. 
• Deve ter drenagem precoce. 
II. Hematoma subdural: mais comum, 
ocorre pela rotura do plexo venoso 
meníngeo entre o córtex cerebral e o seio 
venoso. 
• Comum em pacientes com quedas repetidas 
(etilistas e idosos). 
• TC de crânio aponta lesão de forma 
côncava, revestindo e comprimindo os 
g i ros e sulcos , causando desvio 
ventricular da linha média. 
• Prognóstico pior pela lesão parenquimatosa 
grave. 
• Tratamento cirúrgico quando indicado, feito 
rapidamente. 
III. Hematoma intracerebral: lesões focais 
mais comuns e frequentemente mais 
associadas ao hematoma subdural. 
• Localizados, comumente, nos lados frontal e 
temporal. 
• Contusões com possível expansão e 
coa lescênc ia , fo rmando hematoma 
intracerebral. 
LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS 
• TC normal. 
• São mais comuns que as lesões focais. 
• Concussão: leve, clássica e lesão axonal 
difusa (Glasgow 3). 
I. Concussão leve: consciência preservada, 
d is função neurológica temporár ia, 
podendo passar desapercebida. 
• Q u a d r o s m a i s l e v e s : c o n f u s ã o e 
desorientação sem amnésia, totalmente 
reversível e sem sequelas. 
• Quadros mais graves: amnésia retrógrada e 
anterógrada. 
II. C o n c u s s ã o c l á s s i c a : p e r d a d a 
consciência, transitória e reversível. 
• Grau de amnésia relacionada a magnitude 
da lesão. 
• Déf ic i ts possivelmente ausentes ou 
permanecendo como perda da memória, 
tonturas, náuseas, anemia ou depressão 
(síndrome pós-concussão). 
III. Lesão axonal difusa : coma pós-
traumático prolongado, sem lesão de 
massa ou lesão isquêmica. 
• Possível decorticação ou descerebração e 
disfunções autonômicas (hipertensão, 
h i p e r h i d r o s e ) , a l é m d e s e q u e l a s 
neurológicas tardias. 
• TC de crânio pode ser normal. Paciente com 
TCE grave e TC normal: possível lesão 
axonal difusa. 
• Mecanismo: c isa lhamento devido a 
aceleração rotacional da cabeça. 
• Anormalidades: lesão focal do corpo caloso, 
lesão de porção rostral de tronco encefálico, 
alterações morfológicas dos axônios sob 
formas de esteroides de retração. 
FERIMENTOS PENETRANTES 
• Pior prognóstico: Glasgow < 5, projéteis de 
a l t a v e l o c i d a d e , m i d r í a s e f i x a , 
descerebração e decorticação, lesões 
cruzando a linha média. 
TTO CLÍNICO DO TCE 
• E v i t a r l e s ã o s e c u n d á r i a , f a z e n d o 
estabilidade da vítima. 
• Soluções salinas hipertônicas não são 
recomendadas. 
• Hiperventilação moderada (manter pCO2 em 
25) a fim de evitar vasoconstrição. 
• MANITOL: pupilas normais evoluem a 
dilatadas ou hemiparesia/pupilas dilatadas e 
não reativas e não hipotenso. 
• Esteroides: não possuem evidência 
científica. 
• BARBITÚRICOS: usados na UTI, por 
neurocirurgião devido a elevação da PIC 
refratária. 
• FENITOÍNA: ocasião de convulsões. 
• Avaliação de neurocirurgião.