Trauma Cranioencefálico (TCE)

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Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
TRAUMA 
CRANIOENCEFÁLICO 
ATLS 10ª ED. CIRURGIA DO TRAUMA – RESUMO 
INTRODUÇÃO: 
Sedes frequentes de traumas: 
• Contusos 
• Penetrantes. 
• 10% morrem antes de chegar ao hospital; 
• 80% lesões leves; 
• 10% moderadas; 
• 10% graves. 
• Lesões primárias/secundárias; 
• 10% lesão raquimedular associada. 
- Objetivo: prevenir uma lesão secundária. 
- Garantir oxigenação, perfusão cerebral e pressão 
arterial. 
MECANISMOS DE TRAUMA: 
 
FECHADO • Alta energia 
• Baixa energia 
PENETRANTE • Ferimento por arma de fogo 
• Outros ferimentos 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
GRAVIDADE: 
Leve: Glasgow 13 a 15; craniotomia 3% 
Moderado: Glasgow 9 a 12; craniotomia 9% 
Grave: Glasgow 3 a 8; craniotomia 19% 
MORFOLOGIA: 
 
 
FRATURAS DE 
CRÂNIO 
Calota; 
Basilares 
 
LESÕES 
INTRACRANIANAS 
Focais: extradural, subdural, 
intracerebral. 
Difusas: concussão leve, 
concussão clássica, lesão anoxal 
difusa. 
Aumento muito grande da pressão intracraniana → 
pode ficar maior que pressão de perfusão → 
isquemia dos neurônios que não faleceram no 1º 
trauma → lesão secundária. 
OBJETIVOS PRINCIPAIS: 
• Indicar tomografia; 
• Identificar massa intracraniana; 
• Indicar transferência; 
• Avaliação por neurocirurgião; 
• Realizar descompressão. 
• Couro cabeludo: sangramentos que podem 
levar ao choque. 
FISIOPATOLOGIA: 
PIC normal = 10 mmg 
Ponto de descompensação no TCE: aumento da 
PIC. 
Pressão de perfusão = PAM (pressão arterial 
média) – PIC 
 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
 
Importância de manter a PAM; PAM alta = edema; 
PAM baixa = isquemia → infarto cerebral. 
Pressão de perfusão < 70 mmHg é desfavorável; 
Atenção ao ABCDE do trauma; 
Manter o fluxo sanguíneo cerebral → 50 ml/100g 
cérebro/min; 
FSC < 5 – morte cerebral. 
Base da abordagem: sangue oxigenado, com 
pressão adequada, mantendo a perfusão do cérebro 
(ABC); Evitar o aumento da PIC; Evitar a lesão 
secundária (maior objetivo). 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
A – Vias aéreas e coluna cervical; 
B – Respiração; 
C – Circulação 
D – Disability: escala de coma de Glasgow e reação 
pupilar 
Na fase inicial do TCE grave com hematoma em 
expansão, a PIC pode estar normal devido o 
mecanismo de compensação de saída de volume 
de líquor e sangue venoso do crânio (Doutrina 
de Monro-Kellie: o conteúdo intracerebral deve 
permanecer constante porque o continente é 
rígido; quando o volume intracranial aumenta, 
a pressão aumenta, há fuga de liquor e sangue 
que funciona como um tampão para a PIC). 
 
 
 
 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
PREVENÇÃO – LESÃO SECUNDÁRIA: 
• Estabilizar o paciente; 
• Manter PA em nível adequado; 
• Garantir boa perfusão cerebral; 
• Assegurar oxigenação cerebral. 
TCE – GRAVIDADE: 
TCE LEVE (GCS – 13 A 15): 
• 80% dos pacientes com TCE; 
• 3% disfunção neurológica grave; 
• Tomografia – ideal (sem contraste); 
• Indisponibilidade de tomo – observação 
• Observação hospitalar ou domiciliar: 
avaliar paciente. 
Não tem tomo, TCE penetrante, perda de 
consciência, cefaleia, intoxicação por álcool ou 
frogas, fratura de crânio, rinorreia ou otorreia, falta 
de acompanhante confiável, impossibilidade de 
retorno – observação hospitalar. 
Concussão; função neurológica, alteração 
transitória; capacidade de comunicação (história de 
desorientação, amnésia, perda transitória da 
consciência) → se de curta duração, pode ser 
confundida com intoxicação. 
Avaliação secundária: 
Extremamente importante; investigar mecanismos 
da lesão; monitoramento rigoroso do nível de 
consciência; atenção a períodos não responsivos, 
alteração de comportamento, sinais de convulsão, 
situações pós-comiciais. 
Determinar características de amnésia: retrógrada e 
anterógrada; período de duração avaliação em 
paciente com GCS < 15; 
Não associe alterações do estado mental do 
paciente a fatores que causam confusão mental 
como álcool, drogas, até que a possibilidade de 
TCE seja totalmente excluída. 
Imagem: Tomografia de crânio (priorizar 
transferência) → Indicações: Alto risco de 
intervenção cirúrgica → suspeita clínica de TCE, 
suspeita clínica de fratura aberta, sinal de fratura de 
base de crânio, dois ou mais episódios de vômitos, 
acima de 65 anos, uso de anticoagulante; Risco 
moderado de lesão na TC → perda de consciência 
maior que 5 minutos, amnésia retrograda maior que 
30 minutos, mecanismo de trauma perigoso 
(atropelamento, ejeção de veículo, queda acima de 
1m). 
Risco de TCE: cefaleia severa, convulsões, 
alterações de memória de curta duração, 
intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatias, 
déficit neurológico focal (lesão encefálica) 
Avaliação do neurocirurgião para pacientes com: 
Alterações tomográficas; 
Sintomáticos ou alterações neurológicas; 
Alta: assintomáticos, alertas, sem alterações 
neurológicas, ficou em observação, foi 
reexaminado, permanece assintomático, 
orientações para observação domiciliar por 24h, 
retornar imediatamente se alguma alteração. 
TCE MODERADO (GCS – 9 A 12): 
10% das vítimas de TCE; 
10 a 20% piora neurológica. 
• Confusos; 
• Sonolentos; 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
• Executam comandos simples; 
• Déficit neurológicos focais (hemiparesia); 
• Exame neurológico seriado; 
• 20% evolui para coma. 
TC de crânio – obrigatório 
• Avaliação clínica; 
• História breve; 
• Aferir dados cardiopulmonares; 
• Exame neurológico; 
• Indicar TC; 
• Solicitar neurocirurgião ou transferência; 
• Manter paciente sob cuidados semi 
intensivos por 24h, no mínimo; 
• Realizar segunda TC em 24h se houver 
piora neurológica. 
Perigos de rebaixamento: inabilidade para proteger 
via aérea, analgesia criteriosa, evitar hipercapnia, 
monitorar com capnógrafo, gasometria, IOT pode 
ser necessária. 
TCE GRAVE (GCS 3 A 8): 
Importância da estabilização hemodinâmica; 
Hipotensão aumenta mortalidade; 
Conduta: 9% necessitarão de intervenção 
cirúrgica; tomografia de crânio (repetidas); 
intubação precoce; ventilação com O2 a 100%; 
hiperventilação cautelosa; pCO2 entre 25 e 35%. 
Conduta no paciente hipovolêmico com TCE: 
resolver o choque hipovolêmico primeiramente; 
PAS < 100 mmHg – identificar o sangramento 
(LPD e FAST); PAS > 100 mmHg – avaliação 
neurológica – tomografia. 
LESÕES ESPECÍFICAS: 
Fratura de Crânio: localização – na abóboda 
(hematomas epidural e subdural) ou na base do 
crânio (sinais: guaxinim - Battle, rino e otorreia); 
formato – linear ou estrelada; exposição: aberta ou 
fechada. 
1. Calota: 
 
Tipos de fraturas: lineares, estreladas, com 
afundamento, sem afundamento, fechada, exposta. 
Indicação cirúrgica: afundamento maior, sinais de 
hipertensão intracraniana, perda de líquido 
cérebroespinal, fraturas expostas. 
2. Fraturas de base de crânio: 
Sinal do guaxinim – sinal de Battle 
Guaxinim: 
 
Battle: 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
 
• Alta suspeita clínica; 
• Sonda gástrica; 
• TC coronal; 
• Tratamento do TCE; 
• Tratamento ósseo conservador. 
 
OBS: paciente com sinais de fratura de base de 
crânio, com necessidade de descompressão gástrica 
não podem usar sonda nasogástrica, apenas sonda 
orogástrica. 
LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS: 
HEMATOMAS: 
1. Extradural/epidural: 
 
Prognóstico bom.2. Subdural: 
 
 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
 
- Preto: porque não tem o ferro da hemoglobina que 
dá na lesão branca. 
3. Intracerebral (contusão): 
 
 
LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS: 
São mais comuns que as focais; 
Mecanismo: aceleração/desaceleração; 
1. Concussão leve: 
 
2. Concussão cerebral clássica: 
 
3. Lesão axonal difusa: 
 
Local: substância branca e cinzenta. 
FERIMENTOS PENETRANTES DE CRÂNIO: 
Mesma abordagem; 
Pior prognóstico: Glasgow < 5; projéteis de alta 
velocidade; midríase fixa; descerebração e 
decorticação; lesões cruzando linha média. 
 
TCE – TRATAMENTO: 
Evitar lesão secundária – estabilidade da vítima – 
TCE grave – via aérea definitiva. 
 Gabriela Rodrigues – IMEPAC (9º período). 
Soluções salínicas hipertônicas não são 
recomendadas pelo ATLS; 
Hiperventilação moderada 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
Manitol – pupilas normais evoluem a dilatadas ou 
hemiparesia/pupilas dilatadas e não reativas e não 
hipotensos (cada vez menos utilizado); 
Esteroides – não tem evidência; 
Barbitúricos – elevação da PIC refratária (apenas 
na UTI); 
Fenitoína – ocasião de convulsões; 
Avaliação do neurocirurgião. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
Lesões de couro cabeludo; 
Fraturas com afundamento de crânio; 
Lesões intracranianas de massa. 
Se um politraumatizado está chocado e com TCE 
grave – primeiro tratar choque e estabilizar 
hipovolemia desse paciente. 
CONSIDERAÇÕES: 
LESÕES SECUNDÁRIAS: 
Variações na PaO2 e PaCO2 acarretam 
vasoconstricção e vasodilatação que causam lesão 
cerebral. Deve-se corrigir: 
• Hipotensão; 
• Hipóxia; 
• Hipercapnia; 
• Hipocapnia. 
 
MORTE CEREBRAL: 
Critérios: 
• Glasgow = 3; 
• Pupilas não reagente; 
• Ausência de reflexos do tronco encefálico 
(oculocefálico, corneano, olhos de boneca, 
faríngeo); 
• Sem esforço respiratório espontâneo no 
teste de apneia; 
• Ausência de fatores que confundem (álcool, 
intoxicação, hipotermia) 
Exames: eletroencefalograma sem atividade em 
ondas de grande amplitude, ausência de fluxo 
sanguíneo cerebral (estudos em isótopos, doppler 
ou estudo FSC com xenômio, angiografia 
cerebral). 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. 
American College of Surgeons. 10a. Ed. 2018.