Doença Falciforme e Talassemia

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1 Felipe Antônio Dal'Agnol 
DOENÇA FALCIFORME E TALASSEMIA 
Englobadas nas hemoglobinopatia. 
Hemoglobinopatias 
Quantitativas (Talassemias): ausência ou diminuição da síntese de uma cadeia globínica. Ex: β-talassemia, α-
talassemia, a persistência hereditária de HbF. 
Qualitativas (Variantes da hemoglobina): resultantes de alteração da estrutura de uma cadeia globínica. Ex: HbS 
(drepanocitose), HbC, HbD, etc. 
As hemoglobinopatias no mundo 
As hemoglobinopatias constituem o grupo de patologias genéticas mais comuns nas populações humanas. 
Segundo a OMS, cerca de 250 milhões de pessoas em todo o mundo são portadores de algum tipo de 
hemoglobinopatias. 
No Brasil: norte 1%, centro-oeste 6%, nordeste 8%, sudeste 75% e sul 10%. 
Talassemias 
São um grupo heterogêneo de doenças genéticas, caracterizadas pela redução ou ausência da síntese de um dos 
tipos de globina que formam as hemoglobinas. 
A doença apresenta-se sob três formas clínicas: 
1. Talassemia maior: forma grave (que se denominada anemia de Cooley), dependente de transfusões, 
correspondendo a homozigotos ou heterozigotos compostos. 
2. Talassemia intermediária: forma sintomática menos grave, com níveis de HB de 8 - 10 g/dL, em geral não 
depende de transfusão; 
3. Talassemia menor: heterozigotos clinicamente assintomáticos podem ser detectados por alterações 
laboratoriais. 
 
Hemoglobinas normais 
Eletroforese normal 
 No período fetal: hemoglobina fetal (HbF): 99%. 
 
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 Na vida extra-uterina: 
 HbA (duas cadeias alfa e duas cadeias beta) +/- 95%; 
 HbA2 (duas cadeias alfa e duas cadeias delta): até 3,5%; 
 HbF (duas cadeias alfa e duas cadeias gama): +/- 1 a 2%. 
 A troca total de HbF por HbA se dá até um ano. A maior parte nos primeiros seis meses de vida. 
 
 
 
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Manifestações clínicas: anemia, hipodesenvolvimento somático e sexual, hiperplasia da medula óssea, alterações 
ósseas, esplenomegalia, sobrecarga de ferro, alterações endócrinas, alterações cardíacas, alterações hepáticas. 
Tratamento 
O tratamento conservador da talassemia maior fundamenta-se em transfusões de sangue, terapêutica quelante, 
esplenectomia e apoio psicológico. Com o emprego dessas medidas, a talassemia deixou de ser uma doença letal 
na infância com sobrevida mediana inferior a cinco anos, transformando-se em uma doença crônica, com 
desenvolvimento próximo ao normal e vida mediana superior a 25 anos. Alternativamente, o transplante de 
medula ósseas pode erradicar a doença, substituindo a medula anormal pelo tecido hemopoiético de doador 
saudável ou heterozigoto. 
 Transplante de Medula; 
 Transfusões; 
 Terapia quelante de Ferro. 
Talassemia menor: os heterozigotos são clinicamente assintomáticos e habitualmente não exigem tratamento, 
apesar de apresentarem microcitose, hipocromia e níveis de Hb ligeiramente inferiores aos normais. A queda de 
Hb costuma acentuar-se em mulheres heterozigotas durante a gravidez, mas raramente necessitam de 
transfusões se forem tratadas de maneira apropriada para evitar carências concomitantes de ferro e folatos. 
 
DOENÇA FALCIFORME 
É uma doença hereditária, mais associada com a população negra. Segundo estimativas da OMS, a cada ano, 
nascem no Brasil, cerca de 3500 crianças portadores de Doença Falciforme. 
É a doença hereditária mais comum no Brasil. Cerca de 1 em cada 8 afro-brasileiros tem o que é chamado de 
traço falcêmico. 
Por que a doença é tão frequente entre nós: essa alteração faz com que a hemácia fique mais forte contra a 
malária, que possui alta incidência na África. Com o tráfico de escravos, essa alteração chegou aqui e foi sendo 
repassada pelas gerações. 
 
 
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Anemia Falciforme (HbSS) 
A mais importante hemoglobinopatia estrutural. Substituição da valina pelo ácido glutâmico. Consequências 
clínicas decorrem da tendência à polimerização da hemoglobina S quando desoxigenada. 
Como se transmite a Doença Falciforme: 
 
A forma heterozigótica da anemia falciforme é o chamado traço falcêmico, quando há, pelo menos, 50% de 
hemoglobina A. Geralmente os indivíduos são assintomáticos. Se vê no exame de sangue quando vai doar sangue 
e no teste do pezinho. 
Formas associadas de Hemoglobinopatias S podem estar associadas à: talassemia α ou β, hemoglobina C (lisina), 
hemoglobina D (glutamina) e hemoglobina E. 
Fisiopatologia 
A anemia falciforme é uma doença hereditária que transforma glóbulos vermelhos saudáveis em glóbulos 
vermelhos doentes com formato de foice, que podem causar estagnação do sangue, infartos teciduais, dores nas 
juntas ou no abdome e outros problemas. 
 
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Mas o que causa a anemia falciforme? 
1. Síntese da hemoglobina S: mutação no gene da globina beta (cromossomo 11), levando à formação da 
globina βS. Depois, há a formação de dímeros de globina βS, que, junto com dímeros de globina α (vindas do 
cromossomo 16), formam o tetrâmero de globinas α/βs. Ao se ligarem com Ferro, há a formação da 
molécula HbS. 
2. Como ocorre a falcização: molécula saudável de hemoglobina (Hb A) sofrem oxigenação e seguem seu 
rumo. Já as moléculas de hemoglobina com mutação (Hb S), ao tentarem estabelecer o mesmo processo de 
oxigenação, fazem uma DPG com ligação exposta, desoxigenando-se. A partir disso, moléculas de Hb A, por 
não terem feito sua ligação com oxigênio (e ainda terem "espaço" para efetuar ligações), acabam ligando-se 
umas às outras, gerando a formação de polímeros de Hb S. A falcização ocorre quando os polímeros de Hb S 
alteram a estrutura do glóbulo vermelho, tornando-o menos maleável, mais frágil, encurtando sua vida e 
dando a ele a forma de foice característica da anemia falciforme. 
3. O desequilíbrio do oxigênio e as alterações da membrana do glóbulo vermelho: a polimerização da Hb S 
impede o uso do oxigênio pela hemoglobina, fazendo com que duas moléculas de oxigênio se unam, 
formando o oxigênio molecular (O2). Elétrons livres são incorporados pela molécula de oxigênio, gerando a 
espécie ativada de O2 íon superóxido. A partir daí, há ataque dos íons superóxidos contra a membrana 
(gerando destruição de ácidos graxos da membrana - causa lesões na membrana). O oxigênio ativado 
também oxida a molécula de Hb S, transformando-a em meta Hb S, que vão se agregar, formando os Corpos 
de Heinz. Os corpos de Heinz vão crepitar em direção à membrana, alterando a proteína Banda 3 e a 
disposição da Fosfatidilserina da membrana (que vai ser exposta). 
4. Consequências da falcização: os glóbulos vermelhos deformados e com a membrana alterada prejudicam a 
circulação, causando a oclusão vascular, que provoca inchaço e dores nas mãos e pés. Os glóbulos 
vermelhos deformados também são fagocitados pelos macrófagos. A retirada dos glóbulos vermelhos causa 
anemia. Além disso, os macrófagos que fagocitaram os glóbulos vermelhos defeituosos liberam citocinas 
que se difundem para a microcirculação do sistema nervoso, emitindo sinalizações que causam contração 
vascular, aumento da frequência cardíaca e pressão sanguínea, alterações metabólicas, febre e dor. 
 
As manifestações clínicas começam a partir do 6º mês, quando a maior parte de HbF foi substituída por HbS. Há 
uma maior probabilidade de infecções e estimulação da atividade esplâncnica. 
 
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Dano crônico aos órgãos devido às várias crises trombóticas. 
 Sintomas gerais: fadiga, fraqueza, palidez (das conjuntivas e palmas das mãos), icterícia, vertigens, 
diminuição da concentração, edemas, esplenomegalia. Sintomas agravados em situações de hipóxia 
(exercício físico, altitude); 
 Cardiopulmonar: diminuição da PO2, insuficiência cardíaca (em homozigóticos), ruídos de ejeção sistólico, 
síndrome torácica (frequente em crianças - intensa dor no peito e falta de ar); 
 Hepatobiliar: icterícia, litíase biliar e infartos hepáticos; 
 Geniturinário: microinfartos dostúbulos renais, hematúria, incapacidade de concentrar a urina 
(hipostenúria), priapismo, insuficiência renal (rara); 
 Esqueleto: dores ósseas por expansão da medula óssea, infartos ósseos, osteomielites, vértebras 
bicôncavas; 
 Pele: úlceras crônicas; 
 Sistema nervoso: trombose cerebral e aumento da incidência de hemorragia subaracnóidea. 
Diagnóstico laboratorial: anemias do tipo hemolíticas (icterícia, reticulocitose e aumento da bilirrubina indireta) e 
eletroforese da hemoglobina (quantificação). 
 
Tratamento 
Medidas gerais: boa nutrição, profilaxia (penicilinas, vacinas), diagnóstico e tratamento das infecções, hidratação, 
cuidados com o clima, ir ao ambulatório duas a quatro vezes ao ano, educação familiar. 
Mortalidade da Doença Falciforme no Brasil: 
MORTALIDADE SEM CUIDADOS DE SAÚDE COM CUIDADOS DE SAÚDE 
Crianças até 5 anos de idade 80% 1,8% 
Gestante durante o parto 50% 2% 
 
Embora a anemia falciforme seja uma doença determinada geneticamente, sua evolução depende das condições 
sócio-econômicas e da qualidade de vida dos indivíduos. 
 
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Suporte: antibioticoterapia nas infecções, hidratação nas crises falcêmicas, transfusões (conforme indicações), 
vacinas anti-pneumocócica e anti-hemophilus, ácido fólico. 
Transplante de Medula Óssea (TMO): único método curativo. 
Hidroxiuréia: vantagens (diminuição da frequência das crises álgicas, dos episódios de dor torácica aguda). 
Indicações: 
 Pelo menos uma das seguintes complicações nos últimos 12 meses: 
 3 ou mais episódios de crises vaso-oclusivas com necessidade de atendimento médico; 
 1 crise torácica aguda recidivante (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar 
novo); 
 Febre de 38,5ºC ou mais, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse; 
 1 ou mais acidentes vasculares encefálicos ou ataques isquêmicos transitórios mesmo que em 
programas de transfusão de substituição; 
 1 episódio de priapismo grave pós-puberal ou priapismo recorrente; 
 Anemia grave e persistente (Hb < 6,0 g/dL em três dosagens no período de três meses). 
Efeitos adversos: mielossupressão reversível e teratogênese. 
Transfusões: indicações: 
1. Crise vaso-oclusiva grave ou refratária; 
2. Hematúria macroscópica refratária; 
3. Crise anêmica; 
4. Pré-operatório (manutenção do hematócrito acima de 30%); 
5. Disfunção orgânica grave; 
6. Profilaxia da recorrência de AVC. 
Desvantagens das transfusões: (i) hemocromatose, podendo levar à hepatoesplenomegalia, cirrose hepática, DM, 
hipogonadismo, hiperpigmentação cutânea e cardiomiopatia - usar quelante desferoxamina; (ii) aloimunização; 
(iii) infecções (HIV, HTLV-1, Hepatite B e C). 
Complicação mais comum (dor): 
 
 
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É fundamental que o diagnóstico precoce a partir da triagem neonatal universal se torne uma realidade nacional. 
Os pacientes e familiares necessitam receber informações precisas e ser acompanhados por equipes 
multidisciplinares que contemplam a complexidade da doença. Os profissionais de saúde das UBS e dos serviços 
de urgência devem ter o conhecimento necessário sobre a doença. Os serviços de urgência devem estar próximos 
das suas residências e apresentar resolução adequada dos eventos agudos. O paciente deve ser abordado de 
maneira global para além dessas complicações, ou seja, ter garantida a sua integridade física e emocional.