Anemia Falciforme

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Anemia Falciforme 
1. Revisar a anatomofisiologia da hemoglobina e 
hemácias. 
→ A anemia falciforme é uma doença hereditária 
monogênica, em que ocorre uma mutação pontual 
em sequência codificadora, na qual é uma substituição 
de uma base por outra 
+ Decorre de uma mutação no gene que produz a 
hemoglobina 
→ Determinada pela presença da hemoglobina S em 
homozigose, ou seja, a pessoa recebe de cada um 
dos pais um gene para hemoglobina S 
→ Essas alterações genéticas ocasionam variações 
estruturais, alterando a capacidade de transportar 
oxigênio ou reduzindo sua estabilidade, ocasionando 
alteração morfológica nas hemácias, produzindo células 
em formato de foice, resultando sua retirada 
antecipada de circulação 
+ As hemácias, quando assumem essa forma, 
apresentam maior rigidez e vivem na circulação 
sanguínea em média 10 dias, muito menos que o 
tempo médio usual de 120 dias, estando mais 
sujeitas à destruição (resultando em anemia 
crônica intensa) 
+ Esse formato influencia intensamente no fluxo do 
sangue da microcirculação, pois a irregularidade 
da superfície de contato das hemácias alteradas 
permite reações químicas interativas entre estas 
e as células endoteliais, fazendo-as aderir à 
parede do vaso sanguíneo 
+ As consequências da aderência são 
caracterizadas pela vaso-oclusão, com redução 
do fluxo do sangue nos capilares causando 
estases venosa e hipóxia, que acarretam crises 
agudas intensamente dolorosas e tecidual 
orgânica crônica e progressiva 
 
 
 
Vale ressaltar que, a alteração sequencial de aminoácidos do 
polipeptídio globina, alterando a capacidade de transportar 
oxigênio ou reduzindo sua estabilidade. Tal mutação torna a 
beta globina desoxigenada relativamente insolúvel, alterando 
a hemácia morfologicamente 
2. Diferenciar anemia falciforme da anemia. 
• A anemia ferropriva é uma disfunção adquirida causada 
pela perda crônica de sangue ou deficiência na 
absorção de ferro. Nela ocorre alterações na produção 
e disponibilidade de glóbulos vermelhos (hemácias) 
levando a uma baixa concentração de hemoglobina no 
sangue causando também a diminuição de ferro no 
sangue 
• Já a anemia falciforme é hereditária, nessa é 
presenciado uma modificação estrutural da 
hemoglobina, comprometendo o funcionamento da 
mesma. A alteração da hemoglobina em formato de 
foice dificulta a circulação nos microvasos 
 
3. Citar os agentes etológicos da anemia 
falciforme. 
Se uma pessoa receber somente um gene com a 
mutação, seja do pai ou da mãe, e o outro gene sem a 
mutação, ela nascerá somente com o traço falciforme. O 
portador de traço falciforme não tem doença e não precisa 
de tratamento especializado. Ele deve ser bem informado 
sobre isso e saber que, se tiver filhos com outro portador 
de traço falciforme, poderá gerar uma criança com anemia 
falciforme ou com traço ou sem nada. Vejamos, em cada 
gestação, o que pode acontecer: 
 
 
4. Descrever a fisiopatológia da anemia falciforme. 
O fenômeno de afoiçamento das hemácias é 
responsável por todo o quadro fisiopatológico 
A anemia falciforme é caracterizada por anemia hemolítica 
crônica e presença de fenômenos vasoclusivos que levam a 
crises dolorosas agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica 
e progressiva. A doença falciforme é causada pela 
substituição de adenina por timina (GAG ->GTG), 
codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 
da cadeia da beta globina, com produção de Hb S 
Esta pequena modificação estrutural é responsável por 
profundas alterações nas propriedades físico-químicas da 
molécula de hemoglobina no estado desoxigenado 
 
O processo primário deste evento é a polimerização da 
desoxi-Hb S 
+ A polimerização progride com adição de 
moléculas sucessivas de Hb S à medida que a 
porcentagem de saturação de oxigênio da 
hemoglobina diminui. 
A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização 
reversível da Hb S dentro da célula em condição de 
desoxigenação 
+ Quando em completa desoxigenação formam-se 
células em forma de foice, clássicas da doença 
falciforme 
+ Este fenômeno é reversível com a oxigenação, 
desde que a membrana da célula não esteja 
definitivamente alterada 
+ Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos 
irreversivelmente falcizados, que permanecem 
deformados independentemente do estado da Hb 
S intracelular. 
Em geral, quanto maior a quantidade de Hb S, mais grave é 
a doença. Os pacientes homozigóticos para Hb S têm 
quadro clínico, em geral, mais grave que os pacientes com 
hemoglobinopatia SC, SD, etc. A associação com 
persistência hereditária de hemoglobina fetal confere melhor 
prognóstico à doença. 
A desidratação celular aumenta a concentração de 
hemoglobina corpuscular média (CHCM), facilitando a 
falcização, por aumentar a possibilidade de contato entre as 
moléculas de Hb S 
+ A associação entre Hb S e talassemia, tende a 
reduzir a CHCM e pode associar-se a quadros 
clínicos menos graves, em alguns casos 
A presença de outras hemoglobinas dentro da célula 
influencia a falcização porque exerce um efeito de diluição, 
diminuindo a oportunidade de contato entre as moléculas de 
desoxi-Hb S 
+ A influência sobre a polimerização da Hb S varia 
com o tipo de hemoglobina não-S, que está 
presente dentro da célula 
+ A hemoglobina que menos participa do polímero é 
a hemoglobina fetal. Quanto maior é a 
porcentagem de hemoglobina fetal, menor é a 
polimerização da Hb S 
Clinicamente, níveis elevados de hemoglobina fetal associam-
se à menor gravidade da doença. 
+ A diminuição do pH reduz a afinidade da 
hemoglobina pelo oxigênio, aumentando a 
polimerização, através do aumento da quantidade 
de desoxi-Hb S dentro da célula 
Como resultado da polimerização da Hb S, do aumento da 
CHCM e das alterações de membrana, os eritrócitos são 
sequestrados e prematuramente destruídos pelo sistema 
monocítico fagocitário 
A destruição aumentada de eritrócitos, levando à anemia 
hemolítica crônica, é uma manifestação clínica importante da 
doença falciforme 
+ A ausência de anemia ao nascimento e seu início, 
acompanhando a queda de hemoglobina fetal pós-
natal e a síntese de Hb S, indicam que a falcização 
é necessária para a indução das anormalidades 
celulares responsáveis pela destruição dos 
eritrócitos 
+ A hemólise ocorre por destruição extravascular e 
intravascular dos eritrócitos 
5. Citar as principais manifestações clínicas da 
anemia falciforme. 
As crises vaso oclusivas são as manifestações mais 
comumente observadas e geralmente desencadeiam dor 
nas costas, tórax e extremidades 
+ O diagnóstico é eminentemente clínico 
 
Outras manifestações observadas são a anemia hemolítica e 
lesão em órgãos-alvo (baço, ossos, cérebro, rins, pulmões, 
pele, coração). Nos recém-nascidos, a presença de Hb fetal 
(Hb F) nos primeiros meses de vida retarda o aparecimento 
dos sintomas da doença (primeiras 8-20 semanas). 
Entretanto, à medida que a Hb F vai sendo substituída pela 
Hb S, os sintomas iniciam 
 
 dores 
musculares, articulares e ósseas causadas por 
oclusão na microcirculação. Podem ser 
desencadeadas por diversos estímulos, dentre eles 
infecções, desidratação, menstruação, uso 
excessivo de bebidas alcóolicas, variações de 
temperatura. Na infância, podem evoluir com 
dactilite (crianças < 6 anos); 
 bacterianas e virais secundárias ao 
estado de hipoesplenismo funcional. Risco elevado 
de sepse por pneumococo; 
 moderada a grave. Os pacientes 
geralmente já estão adaptados a algum grau de 
anemia, com episódios de descompensação 
causados, por exemplo, por uma infecção; 
 síndrome 
torácica aguda é a principal. Ocorre com maior 
frequência em crianças, mas é mais grave em 
adultos. Manifesta-se com dor torácica (pleurítica), 
dispneia e febre. Pode mimetizar um processo 
infeccioso, embolia ou infarto. É considerada uma 
emergência médica; 
 é uma complicação 
aguda decorrente da retenção das hemácias no 
interior do baço, causando queda abrupta da 
hemoglobina eda volemia, podendo resultar em 
choque. Mais frequente em crianças (< 6 anos). 
Manifesta-se com dor abdominal, hipotensão e 
pode ser desencadeado após uma infecção. 
Também é considerado uma emergência médica; 
 É a presença de cálculos na 
vesícula biliar (as chamadas "pedras na vesícula"). 
Secundária à hemólise crônica; 
 infartos 
encefálicos silenciosos secundários a vasculopatia 
de pequenos vasos. Há risco aumentado para 
acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. As 
crianças devem ser avaliadas com ecodoppler 
transcraniano a partir dos 2 anos para 
rastreamento dos pacientes com maior risco de 
envolvimento neurológico. Essa investigação 
complementar é realizada nos serviços de 
referência. Pacientes suspeitos de estarem em 
vigência de acidente vascular cerebral (AVC) 
devem ser encaminhados para avaliação de 
emergência; 
 retinopatia 
proliferativa, diminuição de acuidade visual, oclusão 
de artéria retiniana e descolamento de retina; 
 
ematúria é comum, secundária ao processo de 
falcização na medula renal. Há risco aumentado 
para perda de função renal e nefropatia falciforme. 
O priapismo pode ocorrer em aproximadamente 
40% dos homens e é uma emergência médica; 
 acomete 
principalmente as crianças e pode ser 
acompanhada de retardo de maturação sexual; 
 úlceras 
crônicas são frequentes, causadas por isquemia; 
 
depressão e isolamento social por dor crônica, 
assim como a adição a opioides. 
 
Além das manifestações clínicas, como em outras doenças, 
os sinais e sintomas da DF causam repercussão em vários 
aspectos da vida das pessoas, como a interação social, as 
relações conjugais e familiares, a educação e o emprego 
 
 
6. Descrever o diagnóstico e tratamento da anemia 
falciforme. 
→ 
Nas hemoglobinopatias, os exames laboratoriais são 
utilizados para: 
 
• Detecção de Hb S nos eritrócitos 
Técnicas: Teste de falcização dos eritrócitos e teste 
de solubilidade 
Finalidade: Avaliação qualitativa para determinar a 
presença ou ausência de Hb S nos eritrócitos 
 
 
• Genotipagem de Hb 
Técnicas: Eletroforese de Hb em meio alcalino em 
acetato de celulose, Eletroforese de Hb em meio 
ácido em agarose, Isoeletrofocalização, 
Cromatografia líquida de alta pressão (HPLC) e 
Dosagem de Hb fetal 
Finalidade: Qualificação dos principais genótipos de 
doença falciforme 
+ Dosagem de Hb fetal: auxilia no 
entendimento da evolução clínica. 
+ HPLC: diagnóstico pré-natal e neonatal de 
hemoglobinopatias 
• Determinante de haplótipos 
Técnicas: Reação em cadeia da polimerase (PCR) 
Finalidade: Diferenciação da Hb S de outras 
hemoglobinas variantes, e estabelecer associação 
entre haplótipos e diversidade clínica nos pacientes 
com doença falciforme 
• Monitoração 
Técnicas: Hemograma, Contagem de reticulócitos, 
Morfologia eritrocitária, Dosagens de ferritina, 
Bilirrubinas, Ácido úrico, Fosfatase alcalina, 
Desidrogenase láctica (LDH), Metaemoglobina , 
Pesquisas intracelulares de corpos de Heinz, Pesquisa 
de Hb H e Hb fetal. 
Finalidade: Avaliar qualitativa e quantitativamente os 
componentes celulares do sangue para 
monitoramento hematológico. Diagnóstico 
diferencial entre a doença falciforme e a interação Hb 
S/talassemia 
O exame conhecido como o teste do pezinho deve ser 
realizado na primeira semana de vida da criança, na unidade 
de saúde mais próxima de sua residência 
 
 
Trata-se de uma estratégia que visa implementar uma rede 
de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao 
planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à 
gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como garantir às 
crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e 
desenvolvimento saudáveis 
Em 2011 foi instituída a inclusão do diagnóstico da doença 
falciforme na rotina do pré-natal para todas as gestantes. 
Essa ação visa identificar gestantes com doença falciforme 
para assegurar o pré-natal de alto risco em ambulatório 
adequado e, desse modo, contribuir para a redução da 
morbimortalidade materna 
→ 
Não há tratamento específico: medidas gerais e preventivas 
como, boa nutrição, hidratação constante e tratamento 
precoce das infecções é papel importante no processo 
terapêutico 
+ Além disso, acompanhamento ambulatorial 2 a 4 
vezes ao ano e educação da família e paciente 
sobre a doença são auxiliares na obtenção de 
bem-estar social e menta 
+ Assim, o paciente deve identificar o médico e 
centro de atendimento onde será feito o 
acompanhamento da doença e visitas a mútiplos 
centros devem ser desencorajadas 
 
Exames de rotina como, urina I, protoparasitológico, R-X de 
tórax, eletrocardiograma e se possível ecocardiograma, 
creatinina e clearance, eletrólitos, ultra-som de abdome, 
proteinúria, provas de função hepática e visita ao 
oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser 
realizados anualmente e repetidos sempre que necessário 
+ Hemograma deve ser realizado pelo menos duas 
vezes ao ano, pois redução nos níveis basais de 
hemoglobina podem indicar insuficiência renal 
crônica ou crise aplástica 
 
Atualmente, um novo fármaco, hidroxiureia, introduzido ao 
tratamento convencional tem trazido resultados animadores, 
tanto em crianças como em adultos, atenuando a freqüência 
das crises, diminuindo a necessidade de internações, 
conseqüentemente ofertando melhor qualidade de vida 
 
7. Citar formas de prevenção. 
 Penicilina Profilática 
Penicilina profilática previne 80% das septicemias por S. 
pneumoniae (Pneumococo) em crianças com anemia 
falciforme até 3 anos de idade (2). O impacto da profilaxia é 
enorme e deve ser iniciado aos 3 meses de idade para 
todas as crianças com doenças falciformes (SS, SC, S_). A 
terapêutica deve continuar até 5 anos de idade 
 
 Imunização 
A imunização deve ser realizada como em qualquer outra 
criança, contra agentes virais e bacterianos 
 
Entretanto, particular ênfase deve ser dada à vacinação 
contra Pneumococo, Haemophilus influenzae e Hepatite B 
+ Desde que septicemia por Pneumococo e H. 
influenzae tipo B são freqüentes na doença 
falciforme, a imunização deve ser precoce 
Entretanto, a vacina contra Pneumococo atualmente no 
mercado não é imunogênica antes de dois anos de 
idade. Já a vacina contra hepatite B pode ser realizada ao 
nascimento. 
 
Assim, para estes agentes, recomenda-se o seguinte 
esquema de vacinação: 
 Hepatite B 
Deve ser administrada em 3 doses de 1 ml (20μg/dose), ao 
nascimento, 1 mês e 6 meses de vida. Os reforços podem 
ser feitos a cada 5 anos após término do esquema ou 
quando os títulos estiverem abaixo do nível de proteção. 
A vacinação pode ser iniciada em qualquer idade, nos 
intervalos acima citados. 
Em adultos, administrar apenas nos indivíduos com 
anticorpos negativos para o vírus da hepatite B 
 Haemophilus 
A idade mínima para administração é de 2 meses. 
- Até 6 meses de idade: devem ser administradas 3 doses 
em intervalos de 2 meses. 
- 7 meses a 1ano de idade: administrar 2 doses com 
intervalos de 2 meses. 
Em ambos os casos, o reforço deve ser administrado com 
1ano e 3 meses de idade 
- A partir de 1 ano até 18 anos de idade: administrar em dose 
única. 
 Pneumococos 
A idade mínima para administração é de 2 anos com 
reforço a cada 5 anos. 
Não realizar reforços em intervalos menores do que 5 anos 
pois os efeitos adversos da vacina podem ser exacerbados. 
 
 Nutrição 
Assim como outros pacientes com hemólise crônica, 
indivíduos com doenças falciformes estão particularmente 
sujeitos à superposição de anemia megaloblástica, 
principalmente quando a dieta é pobre em folato, durante a 
gestação ou em períodos de crescimento rápido. 
+ Além disso, a carência de folato pode estar 
relacionada a um maior risco de trombose e mal-
formação de tubo neural no primeiro bimestre da 
gestação. Assim, para prevenção da deficiência de 
ácido fólico, recomenda-se a suplementação com 
1a 2 mg de folato ao dia (1,4,5,7,8) 
+ Embora a deficiência de zinco possa ocorrer nesta 
doença, a suplementaçãocom zinco é assunto 
controvertido, mas pode auxiliar no tratamento das 
úlceras de perna 
+ A suplementação regular com ferro deve ser 
evitada, exceto na presença de perda de sangue 
ou deficiência deste metal (7) 
 Educação e Higiene 
Medidas de higiene e cuidado com a cavidade oral são 
fundamentais na prevenção de complicações como 
recorrência de úlceras de perna e infecções que podem 
precipitar crises vasooclusivas 
 Transfusão 
Terapia transfusional deve ser evitada no tratamento 
rotineiro de pacientes com doenças falciformes e está 
contra-indicada na anemia assintomática, crises dolorosas 
não complicadas, infecções que não comprometam a 
sobrevida ou instalação de necroses assépticas, porque está 
demonstrada a ausência de eficácia (9,10). 
+ Dentre os efeitos adversos das transfusões 
podemos citar a hiperviscosidade, sobrecarga de 
volume, reações hemolíticas, reações febris 
nãohemolíticas, reações alérgicas, reações 
hemolíticas retardadas, sobrecarga de ferro, 
hepatite B e C, HIV ou infecção por outros 
agentes. 
Como qualquer outro paciente, indivíduos com anemia 
falciforme podem requerer transfusão para repor o volume 
sangüíneo por hemorragia ou seqüestro esplênico ou 
aumentar a capacidade de carrear oxigênio, como nas 
exacerbações da anemia. 
 
+ Em condições crônicas com anemia compensada 
como nas hemoglobinopatias, níveis de 
hemoglobina de 5g/dl são bem tolerados e pode-
se indicar transfusão apenas quando há falência 
cardíaca, dispnéia e disfunção do sistema nervoso 
central. 
As transfusões devem ser realizadas com hemácias 
fenotipadas (para se evitar aloimunização), e depletadas de 
leucócitos, na forma de hemácias ou 
filtradas. 
 Terapia Não-convencional 
Até o momento, duas formas de terapia podem ser 
utilizadas alternativamente ao tratamento convencional das 
doenças falciformes, como o transplante de medula óssea e 
a administração oral de hidroxiuréia, um agente indutor da 
síntese de hemoglobina fetal. A experiência com o uso de 
hidroxiuréia nestes casos é muito maior do que com o 
transplante de medula óssea. Ambos podem ser indicados 
em grupos selecionados de pacientes.