Anemia Falciforme

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1 Juliana F. M. de Camargo I Turma IV I 2020.2 
 
 
 
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Definição: 
. É uma doença hereditária caracterizada pela 
alteração dos glóbulos vermelhos do sangue, 
tornando-os parecidos com uma foice 
. Essas células passam por uma alteração na 
membrana e rompem-se mais facilmente, 
causando anemia. 
. Transmissão: 
Gene semidominante 
. Manifestação: 
Homozigose: HbS/HbS = doença 
Heterozigose: HbA/HbS= estigma ou traço 
falcêmico 
 
 Obs.: Traço Falcêmico 
- Sem manifestações clínicas e hematológicas 
evidentes 
- <50% HbS eritrócito: sem cristalização 
- Crise presente em condições baixas de O2 
- Pacientes NÃO indicados para doação de 
sangue 
 
 
 
 Causas: 
1) β hemoglobinopatia hereditária – HbS 
2) Mutação genética no cromossomo 11 que 
codifica cadeia β da globina 
3) Substituição de uma base nitrogenada no 
códon GAC para GTC no RNAm 
4) Troca de ácido glutâmico pela valina 
. Presença do ácido glutâmico: 
- Eletronegatividade 
- Afastamento das moléculas de Hb 
deoxigenadas 
. Presença da valina: 
- Neutralidade 
- Favorece a polimerização e formação de 
tactóides 
5) Presença de HbS (α2β2 6 glu-val) 
 
 
 
Epidemiologia: 
. Comum em indivíduos da raça negra 
  No Brasil, representam cerca de 8% dos 
negros, mas devido à intensa miscigenação 
historicamente ocorrida no país, pode ser 
observada também em pessoas de raça branca 
ou parda 
. Incidência: 
- Região central da África 
- Países do Mediterrâneo 
- Índia 
 
Fisiopatologia: 
1) Mutação no gene da globina β 
2) Leva a formação da hemoglobina S (HbS) 
3) A hemoglobina S sofre polimerização das 
moléculas de hemoglobina anormal quando 
desoxigenadas 
 
2 Juliana F. M. de Camargo I Turma IV I 2020.2 
 
 
4) A HbS leva a uma deformação na hemácia 
quando tiver desoxigenação, pH baixo (ambiente 
ácido ou em situação de estresse) e temperaturas 
baixas 
5) Essas hemoglobinas irão sofrer polimerização 
(polímeros longos e insolúveis) 
6) A partir da polimerização 
- Alteração na forma do eritrócito (foice ou 
depranócito) 
-  na capacidade de deformidade 
(facilita formação de trombos) 
 
 
 POLIMERIZAÇÃO: 
- A porção hidrofóbica da cadeia β na 
posição 6 da valina projeta-se formando 
uma ligação com a fenilalanina ou leucina 
de outra cadeia globínica 
- Agregação de 30 tetrâmeros formam um 
núcleo onde outros tetrâmeros poderão se 
aderir formando um polímero 
- Agregação de fibras aos polímeros 
formados e produção de feixes paralelos 
chamados tactóides 
 
 
 
 
Obs.: 
Desoxigenação RÁPIDA → pequenos polímeros → 
não altera o formato da hemácia 
Desoxigenação LENTA E/OU PARCIAL→ formação 
de longos polímeros → alinhamento de fibras → 
células em foice ou depranócitos 
 
. Hemoglobina fetal INIBE a polimerização 
 
 
 
 
 
Obs.: Ao nascer, apresentamos grande 
quantidade de hb fetal, na fase adulta há uma 
queda na sua produção 
 
. Hemoglobina A participa pouco do processo de 
polimerização, se temos um indivíduo que produz 
HbA (contém o traço talassêmico) e não tem os 
dois genes da HbS, ou seja, indivíduos 
heterozigotos terão menos anormalidades 
clínicas, a HbA protegerá a hemácia das 
deformidades, da falcização 
 
Cinética da falcização: 
 
. Processo reversível com a reoxigenação 
. Repetição desse processo promove lesão da 
membrana e se torna irreversível 
- A persistência da forma de foice, gera: 
 da meia vida da hemácia 
 Inflamação 
 Obstrução vascular (essa hemácia não é tão 
maleável e é mais aderente/pegajosa) 
 
. Células falcizadas: 
✓ Aumentam a viscosidade do sangue 
✓ Diminuem o fluxo sanguíneo 
✓ Aumentam o grau de falcização 
✓ Promovem alterações na membrana 
eritrocitária 
 
Vaso- oclusão: 
. Geralmente na microcirculação 
. Pode afetar grandes artérias 
  principalmente pulmões e cérebro 
. Envolve interação de hemácias, leucócitos 
ativados, plaquetas, células endoteliais e 
proteínas plasmáticas 
 
________________________________FISIOPATOLOGIA: 
 
1) Hemácias fragilizadas em forma de foice 
rompem (ação do endotélio) 
2) Liberam hemoglobina intravascular (é danosa), 
essa hemoglobina intravascular causa dano e 
ativação das células endoteliais 
3) Levam a uma resposta inflamatória vascular 
(há liberação de citocinas e outras células), 
leva a adesão de células brancas e vermelhas 
na parede e vasoconstrição 
 
 
 
 
 
 
3 Juliana F. M. de Camargo I Turma IV I 2020.2 
 
 
 
EM RESUMO: 
- Processos associados a vaso-oclusão: 
. Ação do endotélio 
. Inflamação 
. Adesão celular 
. Queda do óxido nítrico 
. Ativação de plaquetas e da coagulação 
. Aumento do estresse oxidativo 
 
 
Obs.: A adesão de células brancas e vermelhas 
levam a  de óxido nítrico, importante 
vasodilatador, ou seja, teremos uma ação mais 
vaso-oclusiva, além da ativação das plaquetas e 
da coagulação, teremos também um  do 
estresse oxidativo 
 
_______________________________COMPLICAÇÕES: 
▪ Priapismo 
▪ Síndrome Torácica Aguda 
▪ Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) 
▪ Úlceras crônicas 
 
Padrões de Herança: 
 
HEMOGLOBINA S 
. Em heterozigose confere vantagem seletiva 
contra o Plasmodium falciparum 
. Houve  do gene HbS em regiões onde a malária 
foi endêmica 
. Prevalência nos afrodescendentes 
 
HEMOGLOBINA SS = ANEMIA FALCIFORME 
 
Homozigose para o gene βS 
 
. Forma + grave das síndromes 
. Ausência de HbA 
.  de HbF 
 
Heterozigose para hemoglobina S 
 
. Indivíduo com traços talassêmicos 
. Sem anormalidades hematológicas significativas 
. Podem ser raramente observadas hemácias 
falciformes 
. NÃO necessitam de tratamento, apenas 
aconselhamento genético 
. No Brasil há 2 milhões de heterozigotos AS 
 
________________________COMPLICAÇÕES RENAIS: 
 
✓ Hematúria (geralmente, simples e transitória) 
✓ Redução da capacidade de concentra urina 
✓ Infecções urinárias mais frequentes na gravidez 
 
_________________________COMPLICAÇÕES RARAS: 
 
✓ Falcização em procedimentos cirúrgicos 
✓ Glaucoma agudo após sangramento 
intraocular 
✓ Infartos esplênicos em situações de hipóxia 
✓ Maior risco de trombose venosa profunda 
✓ Maior incidência de carcinoma medular renal 
 
HEMOGLOBINA SC 
. HEMOGLOBINA C: variante estrutural da cadeia 
β da globina 
. Evolução mais benigna do que Hb SS, porém 
pode apresentar TODAS as complicações da 
anemia falciforme 
 
S/ β Talassemia: 
 
S/β0 talassemia: 
. Ausência de Hb A 
. Mais grave, semelhante a SS 
. Microcitose, hipocromia e aumento de HbA2 
. Estudo familiar é essencial para entender de 
onde vem o gene 
 
S/ β+ talassemia: 
. Quantidades reduzidas de HbA 
. Clínica grave a moderada 
 
Obs.: S/ β Talassemia é rara em 
afrodescendentes, visto que o gene da 
talassemia é frequente na Europa, na 
população branca 
 
Diagnóstico laboratorial: 
 
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: 
. Feito na triagem neonatal (teste do pezinho) 
. Faz-se eletroforese de Hb em pH alcalino para 
detectar HbS 
 
 
 
 
 
4 Juliana F. M. de Camargo I Turma IV I 2020.2 
 
 
Obs.: Hemoglobina S TEM que estar presente em 
casos de síndromes falciformes 
 
____________________ACHADOS NO HEMOGRAMA: 
 
HEMOGLOBINA: 
6-10 g/dL na fase estável 
Anemia normocítica e normocrômica com 
anisocitose 
Reticulócitos  
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO: 
✓ Hemácia no formato de foice 
 
 
✓ Corpos de Howell- Jolly (pontos pretos 
na hemácia) 
 
 
 
. Sinal de que a hemácia está velha, 
provavelmente, o baço não está funcionando. 
Esses indivíduos tendem a sofrer 
autoesplenectomia, por causa de 
microtromboses o baço deixa de ser funcional 
 o aumento súbito do baço e a redução intensa 
da Hb pode evoluir para choque hipovolêmico 
✓ Hipofunção esplênica 
 
LEUCOCITOSE: 
- Às vezes com desvio à esquerda 
- Não necessariamente associada a infecção 
 
 
PLAQUETOSE: 
- Pode atingir1.000.000/μL (isso ocorre por 
causa do estímulo da medula óssea) 
 
PROVAS DE COAGULAÇÃO NORMAIS: 
- Exceto nas crises vaso-oclusivas, podem 
indicar hipercoagulabilidade 
 
FERRITINA ↑ EM PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS: 
- Podem desenvolver hemocromatose 
secundária, devem usar quelantes de ferro 
 
_____________________MARCADORES DE HEMÓLISE: 
 
 Bilirrubina INDIRETA 
 Haptoglobina sérica 
 Urobilinogênio urinário 
 
. Ao fazer um mielograma: Hiperplasia eritróide da 
medula óssea 
 
PROVA DE FALCIZAÇÃO: 
1) Uma pequena gota de sangue colhido 
com anticoagulante é colocada sobre 
uma lâmina de vidro e misturada com uma 
gota de solução de 0,5% de metabissulfito 
de sódio, preparada no momento do uso 
2) Sobre a mistura, coloca-se uma lamínula 
de vidro, retira-se o excesso de sangue das 
bordas e vedam-se as bordas para impedir 
a entrada de ar 
3) A vedação pode ser feita com parafina, 
esmalte de unha etc. 
4) As leituras são realizadas após 1,2,6,12,24 e 
48 horas (pode-se omitir as leituras 
intermediárias) 
 as hemácias falciformes são 
reconhecidas por se apresentarem 
recurvadas e com “espículas” (ou 
prolongamento) nas extremidades 
 
Quadro clínico: 
1) Fase estável: 
. Sem manifestação clínica 
2) Crises de falcização: 
2.1) Vaso-oclusivas 
. Episódios dolorosos 
2.2) Aplásticas 
2.3) Hemolíticas 
2.4) De sequestro 
 
2.1) Crises VASO-OCLUSIVAS: 
. Manifestação clínica mais comum das doenças 
falciformes 
. Frequência e intensidade variadas 
 
 
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. Causa: Falcização das hemácias 
- Provoca oclusão microvascular 
- Ocasiona isquemia de tecidos e resposta 
inflamatória aguda, isso provoca DOR no 
paciente 
 dor nos ossos longos, articulações, região 
lombar, tórax, pelve, couro cabeludo, 
face... 
 
Obs.: Síndrome mão-pé/Dactilite 
- Afeta faixa pediátrica (6 meses aos 2 anos) 
- Dor, hiperemia e inchaço agudo de mãos e pés 
- Autolimitadas, resolve com tratamento de 
suporte 
- Diagnóstico diferencial: osteomielite 
 
. Fatores desencadeantes: 
- Infecção 
- Desidratação 
- Tensão emocional 
- Tempo frio 
- Período pré-menstrual 
- Gravidez 
. Ocorre, principalmente, na 3ª-4ª década de vida 
. Mortalidade maior em adultos 
 
______________________Crise vaso-oclusiva GRAVE: 
 
. Necessita de tratamento hospitalar com 
analgésico parenteral por mais de 4 horas 
. Se o paciente teve 3 ou mais episódios graves em 
1 ano definem evolução clínica GRAVE 
 pense em trocar o tratamento ou aconselhar o 
paciente para aderir, caso não esteja tratando 
 
2.2) Crises APLÁSTICAS: 
. Queda acentuada da hemoglobina 
. Reticulócitos reduzidos* 
  ou seja, insuficiência na produção das 
hemácias (Insuficiência transitória da eritropoiese) 
. Única crise que afeta a medula óssea 
. Causas: Infecção pelo Parvovírus B19 
. 68% dos casos ocorrem nas crianças 
. Causas em adultos: Infecção pelo Streptococcus 
pneumoniae, Salmonelas, Vírus Epstein- Barr 
 
. Diagnósticos diferenciais: 
- O2 com tensão supramáxima por 2 dias 
(iatrogenia), pode levar a um quadro de 
supressão da medula óssea que simula 
crise aplástica 
- Deficiência de ácido fólico (B9): 
especialmente em grávidas * 
. Esse paciente tem que produzir muitas hemácias, 
quanto mais produz, mais consome B9 
 
. Consequências: 
- Necrose medular óssea extensa 
- Febre 
- Reação leucoeritroblástica 
 
2.3) Crises HEMOLÍTICAS: 
.  Importante da hemólise 
. Secundário à: 
- Infecção por Mycoplasma 
- Deficiência de G6PD 
- Associação com esferocitose hereditária 
 
. Consequências: 
Agravamento da anemia 
Piora da icterícia 
 
. Diagnósticos diferenciais: 
- Obstrução por cálculo vesicular (como 
tem muita bilirrubina, pode formar 
cálculos) 
- Falcização com colestase intra-hepática 
- Hepatite 
 
2.3) Crises DE SEQUESTRO ESPLÊNICO: 
. Acúmulo rápido de sangue no baço, ou seja, 
“sequestra” o sangue (Ex.: do coração e cérebro) 
. Complicação que exige tratamento 
emergencial 
 
. Definição: 
- Queda de pelo menos 2g/dL da 
hemoglobina 
- Hiperplasia compensatória da medula 
óssea (  de reticulócitos) 
- Rápido aumento do baço (aumenta 
porque está enchendo de sangue, rouba 
cada vez mais sangue porque está 
aumentando seu tamanho/capacidade) 
. Acomete a fase pediátrica (6 meses e 2 anos de 
idade) 
 Pois paciente com anemia falciforme, devido 
as microtromboses, ele sofre autoesplenectomia 
(o baço perde sua função) 
. Responsável por 10-15% dos óbitos nos primeiros 
10 anos de vida do paciente falciforme 
 
INFECÇÕES: 
 
6 Juliana F. M. de Camargo I Turma IV I 2020.2 
 
. Principal causa de mortalidade e morbidade na 
anemia falciforme 
. Suscetibilidade a infecções bacterianas 
causadas principalmente pela disfunção 
esplênica secundária a múltiplos infartos com 
ocorrência de asplenia funcional. Exemplo: as 
crianças são mais propensas a desenvolver 
pneumonia e meningite 
 
. Principais agentes infecciosos: 
- Haemophilus influenza 
- Neisseria meningitidis 
- Escherichia coli 
- Enterobacter sp 
- Klebsiella sp 
- Streptococcus pneumoniae 
- Staphylococcus aureus 
- Salmonella typhimurium 
  causa osteomielite nos pacientes 
- Mycoplasma sp 
 
________________________CONSEQUÊNCIAS: 
 
Síndrome Torácica Aguda (STA): 
- Dor torácica 
- Febre 
- Dispneia 
- Opacidade nova no RX de tórax 
- Queda da hb 
- Pode evoluir com hipóxia grave 
- Importante causa de óbito e 
hospitalização 
 
. Causas da STA: 
- Infarto de costela ou esterno 
- Pneumonia 
- Embolia pulmonar 
- Infarto pulmonar por falcização 
 
Complicações neurológicas: 
1) Acidente Vascular Encefálico (AVC) 
2) Hemorragia cerebral associada com moya 
moya (consiste em neovascularização que 
forma novelos vasculares frágeis e dilatados) 
 
 
3) Estão sujeitos pelas microtromboses a 
ataques isquêmicos transitórios 
 
. Tratamento: 
- Em situações vaso-oclusivas no SNC: 
Transfusão de concentrado de hemácias 
- Isso impede a progressão e pode até 
reverter o quadro clínico 
- Objetivo: Deixar os níveis de HbS < 30% 
 
. Diagnóstico: 
- Doppler ultrassonográfico transcraniano 
. Detecta precocemente lesões 
. feito principalmente em crianças 
. Observa altas velocidades, se há ↑ 
velocidade do fluxo, grande chance de 
AVE, já inicia esquema de transfusão 
crônica 
 
Complicações genitourinárias: 
1) Hematúria 
. Normalmente transitória 
2) Proteinúria 
. Glomeruloesclerose periférica focal e segmentar 
3) Priapismo 
. Ereção involuntária e dolorosa 
. Conduta: 
- Hidratação 
- Repouso 
- Transfusão de troca visando HbS < 30% 
- Hidroxiureia pode auxiliar 
. Se caso, falhar, pode ser necessário intervenção 
cirúrgica (drena o corpo cavernoso com uma 
seringa) 
. Complicação: 
- Disfunção erétil 
 
Outras complicações: 
1. Oftalmológicas 
2. Osteoarticulares 
- Necrose asséptica da cabeça do fêmur 
3. Cutâneas 
- Úlcera de perna (ocorre mais frequentemente 
próximo aos tornozelos, a partir da adolescência) 
4. Hepatobiliares 
5. Gestacionais 
 
Tratamento da anemia falciforme: 
. Conduta: 
 . Acompanhamento em centro especializado 
- Abordagem multidisciplinar 
. Possuem benefício de reposição de ácido fólico 
5mg/dia (hiperplasia eritropoética) 
. Profilaxia de infecções 
. Uso de hidroxiureia em pacientes selecionados 
. Tratamento das crises e complicações 
 
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_____________________________Uso de hidroxiureia: 
 Síntese de Hb fetal 
. Indicação: 
✓ SS, S/B- TALASSEMIA 
✓ Crises dolorosas frequentes (3 ou + 
internações em 12 meses) 
✓ História de síndrome torácica aguda 
✓ Anemia grave 
✓ Outra complicação vaso-oclusiva grave. 
Ex.: Priapismo 
 
Crises VASO- OCLUSIVAS: 
1. Tratar fator desencadeante 
. Hidratação vigorosa oral e/ou endovenosa 
 
Obs.: Adulto sem complicações:3L/dia 
 Se o paciente tiver internado, calcular 
balanço hídrico 
 
2. Analgesia adequada para alívio da dor 
 
Obs.: Medidas não farmacológicas, 
farmacológicas e demais medidas necessárias 
. Analgésicos comuns 
. Opioides se necessário 
 
INFECÇÕES: 
1. Vacinação de acordo com o calendário + 
penumococo 
2. Penicilina profilática por via oral ou benzatina 
a cada 21 dias (na faixa pediátrica dos 2-3 
meses de idade até os 5 anos de vida) 
 
Obs.: TRATAR TODO EPISÓDIO FEBRIL COMO 
POTENCIALMENTE FATAL 
 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA: 
1. Antibioticoterapia agressiva 
2. Antibióticos de amplo espectro 
3. Manter SO2 > 92% 
(Crise torácica tem queda de saturação, quanto 
menos oxigênio, mais hemácias falciformes) 
4. Transfusões simples ou de troca de acordo 
com a clínica 
 
Terapia transfusional: 
Objetivo: HbS < 30% 
- Simples: oferece 1 bolsa de concentrado 
de hemácias 
. Indicação: 
✓ Hb < 5g/dL é clínica de anemia 
significativa 
✓ Angina ou insuficiência cardíaca 
✓ Hemorragia aguda 
✓ Sequestro esplênico ou hepático 
✓ Crise aplástica 
✓ Pré-operatório 
- Transfusão de troca: (primeiro “doa” o 
sangue, depois entra com o concentrado 
livre de HbS) 
. Indicação: 
✓ Acidente Vascular Encefálico 
✓ Síndrome Torácica Aguda 
✓ Insuficiência de múltiplos órgãos 
✓ Priapismo agudo 
✓ Cirurgia do sistema nervoso central 
✓ Prevenção de AVE recorrente em 
crianças com AVE agudo 
- Controversas: 
. Indicação: 
✓ Úlceras de pernas 
✓ Gravidez 
✓ Episódio doloroso que não 
responde ao tratamento 
✓ Adultos com história de AVE 
✓ Antes do uso de contraste 
hipertônico 
 
Transplante de células-tronco hematopoiéticas 
experimentais: 
Objetivo: Tratamento curativo para doença 
falciforme 
 Retira a medula óssea defeituosa do paciente 
que produz hemácias com hemoglobina S e 
coloca medula óssea de um doador “normal” 
 (Troca a fábrica) 
 . Indicação: 
✓ Crianças com casos graves 
 
.  Índice de mortalidade e pode ter 
complicações piores do que as próprias 
complicações da anemia falciforme