015 - Atendimento ao Politraumatizado e Choque

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Atendimento ao Politraumatizado e Choque
Etapas do Atendimento
1. Avaliação Primária
a. Resolução dos acometimentos de maior gravidade - ABCDE
b. Medidas auxiliares (Oximetro, Acesso Venoso, etc)
c. Reanimação
2. Avaliação Secundária
a. Realizar AMPLA e demais semiologias
3. Encaminhamento ao Tratamento Definitivo
ABCDE do Trauma
A - Via aérea com proteção cervical (Airway)
B - Respiração e ventilação (Breathe)
C - Circulação com controle da hemorragia (Circulation)
D - Incapacidade, estado neurológico (Disability)
E - Exposição com controle do ambiente (Exposure)
· Maneira rápida de saber que está tudo bem
· Fazer uma pergunta simples e obter resposta adequada
· Crianças / idosos / grávidas
· Medidas direcionadas pra manutenção da vida!
· Medidas auxiliares
· Raios X Importantes! – Tórax AP e Bacia (assim que possível)
· Monitorização – Oxímetro
· Sondagens urinária e gástrica
Vias Aéreas com Coluna Cervical
· Examinando
· Inspeção local (boca e nariz) e cervical (orofaringe e traqueia)
· Palpe / Olhe / Escute
· Falou ou chorou?
· Sinais de obstrução?
· No Atendimento Pré-hospitalar
· Exame primário e secundário
· Vítimas estáveis ou instáveis
· Necessidade de suporte básico ou suporte avançado
· Imobilizações
· Encaminhamento ao local adequado
· Atendimento no pré-hospitalar
· Manobras
· Chin Lift – Elevação do mento, pode ser usado com colar cervical
· Jaw Trust – Elevação do mento pela mandíbula e proteção cervical
· Ventilação
· Máscara de Venturi – 10-12 L/min (Via Preferencial!)
· AMBU (Artificial Manual Breathe Unit) – Garante pressão de entrada
· Cânula orofaríngea (Guedel) – Solução pra queda de base da língua, mas pode induzir vômito!
· Via Aérea Definitiva (IOT) – Garantir a ventilação com proteção da via aérea
· Via Aérea Cirúrgica – Cricotireoidostomia
· 1 seg de ejeção de O2 e 4 segundos para expiração
· Pode levar a hipercapnia se ultrapassar 30-40 min
Respiração e Ventilação
· Integridade e bom funcionamento
· Pulmões
· Parede torácica
· Diafragma
· Exame físico
· Inspeção
· Palpação
· Percussão
· Ausculta
· Diagnóstico clínico
· Oxigênio suplementar
· Medidas auxiliares
· Oximetria
· Raios x de Tórax – Após condutas de reanimação e estabilização
· Identificação da lesão
· Trauma Torácico
	Lesão com Risco de Morte
	Tratamento
	Pneumotórax Hipertensivo
	Punção descompressiva no 5º espaço ou transformar em pneumotórax aberto
	Pneumotórax Aberto
	Curativo 3 pontas
	Lesão de Árvore Traquebrônquica
	Suporte ventilatório / drenagem / broncoscopia / cirurgia
	Hemotórax Maciço
	Drenagem pleural e avaliação cirúrgica precoce
	Tamponamento Cardíaco
Tríade de Beck: 
1. Hipofonese de Bulhas Cardíacas
2. Hipotensão
3. Estase Jugular
	Pericardiocentese e avaliação cirúrgica precoce
· 
· Lesões com Risco Iminente (Exames Secundários)
· Pneumotórax simples
· Hemotórax
· Contusão pulmonar
· Tórax instável
· Contusão cardíaca
· Rotura traumática de aorta
· Ferimento transfixante do mediastino
· Rotura traumática do diafragma
· Outras – enfisema subcutâneo, asfixia traumática, ruptura esofágica, fraturas ósseas
Circulação com Controle da Hemorragia
· Perda sanguínea – mortes evitáveis
· Choque hipovolêmico é o mais comum no politraumatizado
· Não há exame objetivo pra constatar choque, o diagnóstico é clínico!
· Demandas:
1. Parar o sangramento
2. Repor a volemia
Choque
· Choque – má perfusão tecidual
· Liberação deficiente de O₂ para a mitocôndria
· Aumento do metabolismo anaeróbico
· Aumento de ácido lático
· Morte celular – insuficiência de órgãos - Óbito
· Mecanismos
· Depleção do volume vascular (Choque Hipovolêmico)
· Compressão do coração e grandes vasos (Choque Restritivo)
· Falha da bomba (Choque Cardiogênico)
· Perda do controle autonômico (Choque Neurogênico)
· Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (Choque Séptico)
· Tipos de Choque
· Choque Hipovolêmico
· Perda de Plasma;
· Desidratação;
· Trauma;
· Hemorragia;
· Cardiogênico
· Falência da bomba cardíaca;
· Defeitos Mecânicos;
· Distributivo
· Anafilático;
· Neurogênico;
· Insuficiência Suprarrenal;
· Séptico
· Obstrutivo
· Aumento da Pressão Intratorácica;
· Aumento da Pressão Intrapericárdica;
· Embolia Pulmonar
· Fisiopatologia
· Até 20% da volemia – compensação
· Choque compensado – perfusões cerebral e miocárdica preservadas, órgãos menos críticos hipoperfundidos
· Desequilíbrio Grave – pressão sanguínea e débito cardíaco insuficiente para manter a pressão periférica
· Desequilíbrio Não-grave – mecanismos de compensação para manter a perfusão tecidual
· Fisiopatologia do Choque Hipovolêmico
· Hemorragias
· Perda extracelular
· Queimaduras
· Gastrointestinais
· Redução do volume intravascular
· Redução do enchimento ventricular
· Débito cardíaco inadequado
· Fisiopatologia do Choque Inflamatório
· Mediadores inflamatórios causam prejuízos ao sistema cardiovascular
· Mediadores inflamatórios (exemplo: trauma) – citocinas, bradicininas, ácido aracdônico
· Mediadores inflamatórios – danos a microcirculação, vasodilatação, depressão do miocárdio
· Déficit de O₂ - metabolismo passa a ser anaeróbico
· Marcadores Clínicos do Estado de Choque
· Hipotensão
· Pouco sensível (porém específico) de choque
· PAS <90mmhg = CHOQUE
· Hipotensão postural – queda de 10 mmHg por período superior a 30 seg ao adquirir posição supina
· Pressão diferencial (pressão de pulso)
· Diferença entre diastólica <20 mmhg – choque
· Taquicardia/bradicardia e taquipneia
· Taquicardia – manifestação evidente (atletas, marcapasso, medicamentos)
· Taquipneia – compensar a acidose (expelir Co2)
· Hipoperfusão cutânea
· Descarga adrenérgica e vasoconstrição
· Alteração do nível de consciência
· Fluxo cerebral inadequado – distúrbios do sensório (sensível, porém não específico)
· Politraumatizados – álcool, drogas podem confundir
· Oligúria
· Mais sensível e específico dos sinais de choque (perfusão)
· Isquemia miocárdica
· Choque – sinais ECG de isquemia – problemas primários ou secundários
· Acidose metabólica
· Aumento da frequência respiratória e redução do Base Excess
Diagnóstico do Choque Hipovolêmico
· Taquicardia e vasoconstrição
· Pele fria e diaforética
· Redução do débito urinário
· Taquipneia
· Alteração dos níveis de consciência perda > 40% da volemia
· Frequência cardíaca considerado taquicardia
· Lactente > 160bpm
· Pré-escolar > 140bpm
· Púbere > 120bpm
· Adulto > 100bpm
· Hemorragia externa – compressão
· Torniquete? Exceção (amputação traumática)
· Hemorragia não aparente – Cavidades
· Abdominal / Torácica / Pélvica
Circulação com Controle da Hemorragia
· Reanimação
· Ringer lactato 39ºC – Até 1L veias periféricas
· Coleta de exames – reserva de sangue
· Reposição sanguínea – depende do grau de choque
· Hemorragia maciça = >10UI transfundidas
· Reposição de plasma e plaquetas
· Atualização
· Ácido Tranexâmico – 1g nas primeiras 3 horas
	
	Classe I
	Classe II
	Classe III
	Classe IV
	Perda Sanguínea
	< 15%
	15-30%
	31-40%
	> 40%
	Frequência de Pulso
	Normal
	Normal / ⇧
	⇧
	⇧ / ⇧⇧
	PA
	Normal
	Normal
	Normal / ⇩
	⇩
	Pressão de Pulso
	Normal
	⇩
	⇩
	⇩
	Frequência Respiratória
	Normal
	Normal
	Normal / ⇧
	⇧
	Diurese
	Normal
	Normal
	⇩
	⇩⇩
	EC Glasgow
	Normal
	Normal
	⇩
	⇩
	Déficit de Base
	0-2 mEq/L
	-2 a -6 mEq/L
	-6 a -10 mEq/L
	-10 mEq/L ou
menos
	Reposição Volêmica
	Monitorizar
	Possível
	Sim
	Reposição
Maciça 1:1:1
No politraumatizado, está indicado reposição de concentrado de hemácias no choque grau III
	
	Resposta Rápida
	Resposta Transitória
	Sem Resposta
	Sinais Vitais
	Retorno ao normal
	Recidiva dos Sinais de Choque
	Continuam anormais
	Perda de Sangue
	10-20%
	20-40%
	>40%
	Necessidade de Mais Soro
	Baixa
	Baixa
	Alta
	Necessidade de Sangue
	Baixa
	Moderada ou Alta
	Imediata
	Necessidade de Cirurgia
	Possivel
	Provavel
	Muito Provável
· 
· Prioridade – controle da hemorragia
· Abdome – lavado peritoneal, FAST
· Tórax – exame físico, raios X
· Pelve – exame físico, raios X
· Medidas auxiliares – cateterismo vesical
· Sonda gástrica
· Cuidado – condições que simulam choque
· Choques de outras
etiologias
Avaliação Neurológica
· TCE
· Avaliação rápida do sistema nervoso central
· Reação pupilar
· Escala de Coma de Glasgow
· Impedir a lesão secundária
· Manter ABC
· Manter a pressão de perfusão maior que a PIC (pressão intracerebral)
· Classificar o TCE
· Leve (Glasgow 13-15)
· Moderado (Glasgow 9-12)
· Grave (Glasgow 3-8)
	Escala de Coma Glasgow
	Abertura Ocular
	Espontânea
À Voz
À Dor
Nenhuma
	4
3
2
1
	Resposta Verbal
	Orientada
Confusa
Palavras Inapropriadas
Palavras Incompreensivas
Nenhuma
	5
4
3
2
1
	Resposta Motora
	Obedece Comandos
Localiza Dor
Movimento de Retirada
Flexão Anormal (Decorticação)
Extensão Anormal (Decerebração)
Nenhuma
	6
5
4
3
2
1
· 
· Conduta
· TCE leve – observação
· TCE moderado – tomografia + observação
· TCE grave – tomografia + via aérea definitiva + controle da PIC
Exposição
· Despir o paciente
· Avaliação do dorso, períneo e extremidades
· Prevenção da hipotermia
· Cobertores
· Manta térmica
Avaliação Secundária
· Após terminar a avaliação primária
· Paciente estável ou tendendo à estabilização
· Início: história AMPLA
· A – Alergia
· M – Medicamentos
· P – Passado médico, gravidez
· L – Líquidos e sólidos ingeridos
· A – Ambiente do trauma
· Exame Físico
· “Da cabeça aos pés”
· “Tubos e dedos em todos os orifícios”
· Cabeça, face e pescoço
· Tórax
· Abdome
· Períneo, reto e vagina
· Musculoesquelético
· Exame neurológico completo
· Medidas Auxiliares
· Radiografias
· Procedimentos diagnósticos
· Uso de analgésicos
· Opioides – via venosa
· Estado de vacinação antitetânica
· Reavaliações
· Monitorização
Transferência Para o Tratamento Definitivo
· Local adequado para o tratamento adequado
· Acordos de transferência
Anotações de Questões
· Nas questões, é cobrado apena em que parte do ABCDE está o problema. 
· TCE grave (< 7) causa rebaixamento da língua e, consequentemente, vira problema de vias aéreas, justificando a IOT;
· Fratura de Fêmur pode perder 1,5L de sangue.
· Na presença de sinais de choque a busca por sangramento deve ser perseguida até ser encontrada!
· Em caso de fratura de Pelve, fixar a pelve externamente é a primeira medida pra estabilizar o paciente. Se não resolver, importante fazer arteriografia pra investigar lesão de grande vaso associado à pelve.
· Sangramentos podem mascarar RNC, que confunde muito com choque neurogênico, contudo no choque hipovolêmico há alteração hemodinâmica, no choque neurogênico a PA e FC estão normais ou bradi.
· Em suspeita de lesão pélvica deve-se observar se há descontinuidade do anel pélvico.
· Avaliação Rápida de Classificação de Choque:
	
	Classe I
	Classe II
	Classe III
	Classe IV
	Principal alteração
	Paciente quase normal
	Difer. PAS/PAD < 30
	Hipotensão
	PA/Pulso Difícil
	Perda de SpO2
	0 a -2%
	-2 a -6%
	-6 a -10%
	Perda > -10%
· Fratura de Fêmur e Pelve somadas pode dar choque Grau III, mas qualquer fratura dessa isolada dificilmente dará um choque > Grau II
· No Trauma, a hipotensão permissiva previne coagulopatia do trauma (não fazer reposição volêmica agressiva)