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A influência dos modelos experimentais no tratamento de portadores de transtornos graves Roberto Alves Banaco1 2 Denis Roberto Zamignani 1 Carlos Eduardo Costa 3 Marina Rafaela Dantas 4 1 [2] Modelos experimentais de qualquer psicopatologia são análogos construídos em laboratório que visam mimetizar problemas humanos em sua sintomatologia, etiologia e tratamento (Abramson & Seligman, 1977; Keehn, 1979; Marks, 1977; Overmier, 1992; Silva, 2003). [3] Há vários tipos de modelos experimentais de psicopatologias. Os modelos experimentais médicos, químicos e genéticos abarcam problemas constitucionais e físicos dos sujeitos estudados, bem como as alterações que drogas possam produzir em comportamentos de indivíduos ditos normais (Deakin, 1991; Ellison, 1979; Escorihuela & Fernández-Teruel, 1998; Fuller, 1979, Silva, 2003). Há também os modelos da análise do comportamento, que lidam com os problemas que são essencialmente reações normais a trajetórias históricas de contingências ambientais extremadas que dirigem o comportamento para padrões “disfuncionais” (Falk e Kupfer, 1998; Sidman, 1960; Skinner, 1959a; b). [4] Admite-se que haja, portanto, pelo menos duas fontes da psicopatologia: aquela em que fatores físicos e predisposicionais façam emergir um padrão de comportamento “disfuncional” em uma situação normal, e a outra em que contingências extremas (em geral aversivas) levem um indivíduo - que habitualmente responde de uma maneira típica - a um responder que permita a sua classificação como um comportamento patológico. Questões ligadas ao entendimento das psicopatologias pela análise do comportamento foram discutidas longamente em outros artigos (Banaco, Zamignani, 1 Nucleo Paradigma de Análise do Comportamento 2 PUC-SP 3 Universidade Estadual de Londrina 4 Universidade Presbiteriana Mackenzie Martone, Vermes & Kovac, 2012; Banaco, Zamignani & Meyer, 2010; Gongora, 2003; Vilas Boas, Banaco e Borges, 2011) e não serão abordadas aqui. O pesquisador básico analisa situações relativamente simples (mais simples que a situação natural, a qual foi, em seu laboratório, simplificada à sua essência), guiado por conceitos já desenvolvidos pela Ciência que propõem modelos de relações. Essa é uma das atividades que chamamos de análise. A partir da fase de exposição nesse âmbito, uma nova fase se instaura: a da avaliação do procedimento, (agora, já quase uma técnica) que rompe os muros do laboratório, sai do âmbito exclusivo dessa comunidade e é transposta agora para situações aplicadas. Procurando ainda inserir um controle experimental em situação natural, os pesquisadores da área aplicada replicam os procedimentos descritos no laboratório atuando agora sobre queixas específicas que se assemelharam àquilo que os modelos experimentais estudaram. Com base também em sólida e consistente coleta de dados a respeito dos problemas e dos resultados dessas aplicações, descrevem seus achados ([5]ver Figura 2). Ao mesmo tempo em que prestam um serviço para a comunidade que lhes apresentou uma “queixa”, prestam também um serviço para os teóricos e pesquisadores básicos que lhes apresentaram um modelo e um procedimento. Casos graves: o exemplo da Depressão Analistas do comportamento têm reconhecido de longa data que um comportamento, por mais simples que seja, surge e é mantido por inúmeros determinantes (Skinner, 1953; Todorov, 2012). Se isto pode ser dito sobre um comportamento simples, a complexa combinação de comportamentos que compõe o diagnóstico de depressão deve ser descrita por múltiplas topografias, etiologias, funções e tratamentos (Dougher & Hackbert, 2003; Ferster, 1973). Tendo em vista esta complexidade, muitas linhas de pesquisa procuraram formular modelos experimentais que sejam análogos às várias manifestações encontradas na depressão. Os manuais psiquiátricos têm descrito vários subprocessos comuns na observação da depressão: [6] a abulia, a anedonia, a irritabilidade, a falta de iniciativa, o negativismo e a paralisia (e.g.: American Psychiatric Association – APA, 2002). Banaco (2013) afirmou que “Nenhum desses processos é a depressão, mas cada um deles compõe o quadro de depressão. Por sua vez, cada subprocesso descrito para a depressão tem sido estudado por uma área de investigação por analistas do comportamento”. Assim, o autor relaciona a abulia como um processo estudado por meio do modelo experimental de liberação de reforço livre; [7] a anedonia, pelo modelo do estresse crônico moderado (Chronic mild stress); irritabilidade pelo processo de extinção de comportamento; a falta de iniciativa também por processos de extinção e pelo desamparo aprendido; a paralisia pelo modelo de supressão condicionada. Há ainda um modelo interpretativo da anedonia aliada à irritabilidade e abulia, indicada por Skinner ao analisar a sociedade moderna (1987), que se apresenta como um excelente modelo de uma das manifestações do espectro da depressão denominada “distimia”. E, como não podia deixar de acontecer, muitos processos verbais indicados no fenômenos da depressão são abordados pela análise do comportamento. Por exemplo, pensamentos de menos valia, catastrofização de eventos, pensamentos suicidas – que vêm sendo abordados pela interpretação de quadros relacionais (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). No entanto, eles ainda não foram abarcados por modelos experimentais; a interpretação, até o momento, tem sido apenas aplicada a ensaios clínicos. Cada um desses modelos experimentais abarcou (e abarca), portanto, um ou alguns aspectos do complexo conjunto de comportamentos que compõem a depressão, e têm sido bastante profícuos em sua identificação e em sugestões de intervenção analítico- comportamental. Esses modelos serão apresentados a seguir. Desamparo aprendido Um dos modelos experimentais mais consagrados de depressão é, sem dúvida, o do desamparo aprendido, proposto por Maier, Overmeier e Seligman em um conjunto de experimentos (Overmeier & Seligman, 1967; Seligman & Maier, 1967) e popularizado por este último (LoLordo, 2001; Seligman, 1975). Esse modelo propõe uma preparação na qual um organismo qualquer (o modelo já foi estudado em uma infinidade de espécies animais - veja Mello, 2002 – e demonstrou extensa generalidade entre espécies) é exposto inicialmente a uma situação aversiva incontrolável – nada do que faça é capaz de retirá-lo da situação aversiva que termina depois de um certo tempo. Essa condição é repetida algumas vezes, permanecendo a incontrolabilidade sobre a condição aversiva. Em seguida esse organismo é colocado em uma situação de aprendizagem de respostas de fuga, ou seja, situações nas quais esteja presente uma estimulação aversiva escapável, tendo que o organismo emitir uma resposta que o remova daquela situação. Esta condição de aprendizagem é denominada de “teste”. O resultado da história de sucessivas apresentações à condição aversiva incontrolável (história de incontrolabilidade) [8] é que o organismo a ela submetido apresenta um desempenho de fuga que fica aquém daquele apresentado por organismos que não passaram por esta história: além de ser necessário um numero significantemente maior de tentativas para a aprendizagem da resposta de fuga, quando ela ocorre, a latência é muito maior em organismos que passaram pela história de incontrolabilidade do que nos outros organismos. O repertório comportamental do organismo que passou por incontrolabilidade pode ser descrito como passivo perante situações aversivas, impedindo a aprendizagem de novas respostas de fuga e esquiva. O fenômeno foi extensamente estudado (Hunziker, 2005) e rendeu algumas observações importantes. Uma destas observações indica que, se antes de ser exposto a uma história de incontrolabilidade, o organismo passar por uma condiçãode aprendizagem de fuga efetiva, ele pode se tornar imune ao desamparo aprendido (Yano e Hunziker, 2000).[9] A preparação básica se constitui da seguinte sequencia de eventos: a) uma exposição à aprendizagem de uma resposta de fuga; b) exposição à incontrolabilidade, conforme já descrito; c) teste de uma nova aprendizagem de resposta de fuga. Submetidos a essa sequencia de eventos, os organismos apresentaram medidas de aprendizagem no teste equiparáveis às dos organismos não submetidos à incontrolabilidade. Outros autores (Matute, 1994; 1995, por exemplo), compararam o modelo de desamparo aprendido de Seligman e colaboradores com o modelo de superstição desenvolvido por Skinner (1948), [9a] dado que ambos estudam os efeitos da história de contato com eventos incontroláveis sobre os organismos estudados. A diferença entre os dois modelos é que, no desamparo aprendido, a condição incontrolável diz resperito a eventos aversivos e no comportamento supersticioso, a relação incontrolável é com eventos apetitivos. Matute observou que a incontrolabilidade não era a característica principal para o desenvolvimento do fenômeno do desamparo aprendido: aparentemente, quando os eventos incontroláveis são aversivos, o fenômeno do desamparo emerge; já quando os eventos incontrolaveis são apetitivos, o que emerge é o comportamento supersticioso. Matute (1994; 1995) entrevistou os participantes humanos de suas pesquisas e notou que, quando a incontrolabilidade envolvia eventos apetitivos, os indivíduos atribuíam a si próprios e a seus comportamentos a ocorrência das modificações ambientais. A esse fenômeno, Matute atribuiu o termo “ilusão do controle”, um processo verbal descritivo que explicaria por que os indivíduos poderiam se manter fazendo coisas mesmo quando apenas a contiguidade – e não a contingência – entre respostas operantes e modificações no ambiente fossem observadas. Embora sua explicação possa ter contornos cognitivistas, Matute demonstrou que, se a incontrolabilidade envolve a liberação de eventos apetitivos, seu efeito é muito diverso do desamparo aprendido. Com efeito, mesmo com animais não verbais, são raras as demonstrações de desamparo aprendido quando a história de incontrolabilidade envolve estimulos apetitivos e o teste é feito com situações aversivas ou vice-versa (Capelari e Hunziker, 2005). De qualquer maneira, o desamparo aprendido (e suas derivações) tem se mostrado um excelente modelo experimental e interpretativo para parte do fenômeno conhecido como depressão. Ele abarca a parte da abulia, da falta de iniciativa, dos relatos verbais de incapacidade para resolver problemas e da desesperança, que compõem o fenômeno depressivo. Seu estudo também permite a derivação de condutas, tanto terapêuticas, quanto preventivas. Podemos depreender, por exemplo, [10] que se forem propostos problemas soluveis para as pessoas em grande quantidade no início da vida, caso possíveis situações aversivas insoluveis ocorrerem em algum momento, é menos provável a ocorrência do desamparo aprendido e, mesmo se ele ocorrer, será depois de uma longa exposição à incontrolabilidade. Ainda, caso o indivíduo se engaje por mais tempo na busca por soluções de problemas, é possível que a situação aversiva incontrolável se dissipe, e os indivíduos possam continuar produzindo respostas de fuga. Já quando a história pregressa é de incontrolabilidade sobre eventos aversivos, mesmo quando o indivíduo é exposto a situações passíveis de solução, e quando haveriam respostas de fuga efetivas, o indivíduo permanece passivo, e deixa de apresentar a variabilidade necessária do comportamento para que encontre a saída do problema. Da mesma maneira, quando a história do indivíduo envolve a liberação de reforçadores, mesmo que a relação com seu comportamento não seja contingente, quando em uma situação problema, a pessoa tende a se manter por mais tempo na busca por soluções, o que, por sua vez, previne a instalação do processo depressivo. Instalar a “ilusão do controle”, ainda que supersticiosamente, pode prevenir a instalação do desamparo aprendido. Estresse crônico moderado Este modelo experimental de depressão teve origem em estudos de um grupo liderado por Paul Willner, à época um psicofarmacologista com interesse na psicobiologia da depressão. Depois de muitos estudos prévios, Willner e seus colaboradores (Willner, Towell, Sampson, Sophokleous, e Muscat, 1987) demonstraram que [11] organismos expostos a uma sequencia de estimulos aversivos moderados (e também incontroláveis), mesmo quando esses estímulos eram apresentados um apenas por vez, experimentavam um efeito bastante conhecido no estudo da depressão: eventos do mundo que anteriormente eram claramente reforçadores para os organismos passavam gradativamente a exercer menos e menos controle sobre suas escolhas livres durante a submissão ao protocolo de estresse crônico moderado. A esse efeito, os pesquisadores associaram o efeito de anedonia (perda do prazer) relatado por muitos pacientes deprimidos. O modelo, reproduzido em poucos laboratórios pelo mundo, prevê o seguinte procedimento: a animais alocados em gaiolas-viveiro individuais, apresenta-se durante 3 semanas um teste de consumo de liquidos. Em uma garrafa, é apresentada água pura e em outra garrafa uma solução de água adoçada com sacarose, isenta de calorias. A preferência é medida pela quantidade de liquido ingerida de cada garrafa, ou de numero de lambindas em um “drinkometro”. Como resultado desse teste de preferência, invariavelmente os animais preferem (consomem um volume maior de) solução de água mais sacarose. Em seguida, uma série de condições medianamente aversivas (todas previamente testadas anteriormente por Willner e seus colaboradores, comprovando a intensidade moderada da aversividade da estimulação) são alternadas para os sujeitos do experimento. Dessa maneira, o protocolo do estresse crônico moderado (ou CMS como é conhecido na literatura, dada a nomenclatura Cronic Mild Stress em inglês) apresenta por algum tempo, um a um os seguintes estímulos: a inclinação da gaiola viveiro, que depois retorna à condição horizontal; em seguida, alternam-se luz estroboscópica; gaiola suja; barulho intermitente; iluminação contínua; garrafa de água vazia após privação; objeto estranho na gaiola; agrupamento de dois sujeitos; acesso restrito a comida após período de privação; odor na sala e privação de comida. Durante todo o intervalo de uma semana esses estímulos são alternados por um período, e em dias certos do protocolo novamente é tomada a medida de preferência entre água pura e solução de sacarose. Nesses testes, após a exposição ao estresse crônico moderado, gradativamente o que se observa, é que os animais preferem menos solução de sacarose e também consomem menor quantidade de água pura do que consumiam no início da tomada das medidas de preferência. Em seguida, retoma-se novamente a inclinação da gaiola e o ciclo semanal de protocolo de estresse se repete por seis semanas consecutivas. Acabado esse período de seis semanas de submissão ao protocolo de estresse, os animais são novamente deixados em repouso em suas gaiolas-viveiro e as medidas de preferência de consumo de líquidos continuam sendo tomadas. O que se observa, sob estas condições de repouso é que o animal continua tomando muito pouca água e não reverte a sua preferência anterior pela solução de sacarose (ou seja, não há reversão pós- protocolo: o efeito se mantém mesmo após a retirada das condições aversivas). Esse efeito é bastante importante, dado que um dos sintomas mais claros e comprometedores da depressão é exatamente a anedonia, difícil de ser revertido. Sem a possibilidade de serem novamente reforçados por aspectos do mundo, o tratamento comportamental da depressão em indivíduos anedônicos se torna virtualmente impossível. Maisuma vez, a continuidade dos estudos a partir desse modelo de depressão gerou intervenções comportamentais para a prevenção e tratamento do efeito observado. Em uma série de pesquisas do Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento, realizados no Laboratório de Psicologia Experimental ambos na PUC-SP, foram descobertas relações importantes entre as ações do organismo e seu ambiente para que o efeito do estresse crônico moderado (CMS – do inglês chronic mild stress) pudesse ser controlado. Thomaz (2001) demonstrou que o efeito da anedonia podia ser revertido [12] nos períodos após a submissão ao CMS, caso a escolha medida no teste de preferência exigisse um responder operante mais custoso do que simplesmente lamber os bicos das garrafas que continham os líquidos. Para demonstrar isso, Thomaz exigiu que alguns animais de sua pesquisa produzissem água ou solução de sacarose em uma caixa operante com duas barras. Cada uma dessas barras produzia um tipo de gotas de líquido sob esquema FR 15 (concorrente FR15 FR15) nos períodos pré e pós submissão ao CMS. Outros animais, em grupo controle, passando por condições idênticas às descritas pelo modelo, não reverteram suas preferências nas semanas subsequentes à exposição ao protocolo. Dando continuidade a essa linha de pesquisas, Dolabela (2004) e Rodrigues (2005), que continuaram exigindo o responder nas barras em conc FR15 FR15 mesmo durante a submissão do protocolo de estresse, conseguiram demonstrar [12a] que sob essas condições, o efeito da anedonia se apresentou muito mais tarde nas seis semanas do protocolo (Dolabela, 2004), ou sequer se apresentou (Rodrigues, 2005). Não é demais acrescentar que os estudos tiveram seus grupos controles, os quais, sob as mesmas condições de escolha de Willner e colaboradores (1987), apresentaram o efeito de anedonia, sem reversão pós protocolo. Esses achados também são promissores, embora ainda tenham que ser desenvolvidos mais experimentos para melhorar o entendimento dos processos observados. Por exemplo, [12b] Cardoso (2008) e Cardoso e Banaco (2009) demonstraram que quando utilizado como esquema operante de medida de preferência de liquidos um esquema concorrente VI VI, os animais, embora produzissem todos os reforçadores possíveis durante a sessão (água e solução de sacarose), emitiram mais respostas no manipulando que produzia água pura e apresentaram uma perda de peso significativa em relação ao sujeito controle que permaneceu na gaiola viveiro sem ser submetido ao protocolo de estresse. Esse dado coloca em cheque novamente a medida de preferência: se medida por taxa de respostas, a preferência parece recair sobre água pura, embora os sujeitos tenham produzido a totalidade de liquidos possiveis durante o teste de preferência. Adicionalmente, coloca em discussão os efeitos da submissão ao protocolo de estresse sobre o peso corporal. De fato, Pereira (2009) desenvolveu um estudo demonstrando que tanto a privação quanto a submissão ao CMS produzem perda de peso corporal, e, quando combinadas, produzem efeitos ainda mais dramáticos. O destaque maior sobre a perda de peso parece ter se dado sobre a manipulação “iluminação contínua”, que altera o ciclo de alimentação dos animais. Thomaz (2009) e Oliveira (2009) também submeteram seus sujeitos à escolha em esquemas concorrentes e observaram que as escolhas de liquidos demonstravam a manutenção da preferência pela solução de sacarose; no entanto também demonstraram que a atividade geral dos organismos submetidos ao protocolo de estresse diminuiu durante a sua permanência. As autoras também demonstraram em seus trabalhos que os pesos de seus sujeitos diminuiram durante a exposição ao CMS, ainda que a ingestão de alimentos permanecesse constante. [13] Esses dados todos em conjunto são muito significativos: eles apontam que exigir comportamentos operantes de certo custo para a obtenção de reforçadores (especialmente sob condições de intermitência) parece prevenir a produção de anedonia sob condições de estresse crônico. Por outro lado, não previne a diminuição de atividade geral, e nem a perda de peso decorrente do estresse, mesmo com ingestão normal de alimentação. Também sugerem que as medidas de preferência devem continuar a serem desenvolvidas, e que o modelo pode ser expandido de várias maneiras para continuar solucionando questões ligadas à depressão Extinção Uma das interpretações mais consagradas na análise do comportamento sobre o fenômeno da depressão é aquela proposta por Ferster (1973). Embora esse autor não tenha exatamente proposto um modelo experimental da depressão, ele valeu-se de uma extensa e consolidada literatura sobre extinção do comportamento para apresentar uma profícua análise de parte dos fenômenos depressivos, em seus processos. Ferster segue a interpretação da psicopatologia já apresentada anteriormente por Skinner (1959 a, b) e por Sidman (1960) e propõe que a depressão, tal qual qualquer outra “psicopatologia” não se dê em dimensões do “tudo ou nada”, mas que seja observada em diferentes pessoas em graus variados. [14] Dessa maneira, é possível conceber que a depressão acometa também a todos em graus e frequencias diferentes, sendo criados, para tratamentos, alguns critérios a partir de observações clínicas e julgamentos técnicos que podem variar segundo a cultura e o tempo histórico das sociedades (APA, 2002). Em sua busca para a delimitação do problema da depressão Ferster relata que a busca por descrições já obtidas em literatura clínica e deduzidas da experiência comum podem ser de grande valia para os pesquisadores. No entanto, já apontando uma análise funcional do problema da depressão, Ferster chama a atenção para que se observem déficits e excessos comportamentais, mas em relação ao repertório anterior do indivíduo que estiver sob observação. Assim, se, e somente se, anteriormente a pessoa conversava com os outros, gostava de reuniões sociais, contava histórias divertidas, e agora não apresenta mais essas respostas nessa frequencia ou intensidade, é que se pode interpretar que haja um déficit comportamental (o sujeito como seu próprio controle). Em sua análise Ferster também vale-se da interpretação cognitivista da depressão elaborada à época por Beck (1967), e a reinterpreta segundo os dados das pesquisas sobre extinção. Beck apontava que um dos aspectos fundamentais da depressão era a diminuição na gratificação. Ferster [14a]sugere que a diminuição na gratificação poderia ser interpretada como redução em alguma medida dos reforçadores (frequencia, intensidade, qualidade, etc), e que isso produziria uma diminuição também na taxa de respostas, que por sua vez diminuiriam os valores dos reforços, que diminuiriam a taxa de respostas... A interpretação de Ferster aborda dois aspectos da depressão [15]: o da irritabilidade e o da ausência de respostas. Todos os processos de extinção por suspensão de reforçadores têm demonstrado que durante o início de sua instalação ocorrem: aumento da taxa de respostas, o aparecimento de respostas agressivas ao manipulando ou à fonte de reforçadores, uma quebra na sequencia de cadeias de respostas que anteriormente produziam reforçadores, até que ocorra, gradativamente, grandes períodos sem ocorrência de respostas (Catania, 1999; Keller e Schoenfeld, 1950; Millenson, 1975; Skinner, 1953). Esses processos são todos observados em alguns casos de depressão. Catania (1999) também lembra de outro tipo de extinção: aquele no qual a relação entre obtenção de reforçadores e o responder é quebrada. Esse tipo de extinção não produz respostas agressivas, no entanto também produz baixa na frequencia do responder. Esses dados levaram Skinner (1987) a apresentar uma curiosa interpretação de uma das manifestações do fenômeno depressivo: a distimia. Em seu texto,Skinner primeiramente faz uma distinção entre o que é reforçador e o que é prazeroso (esse assunto é de especial importância para o estudo da depressão, já que estamos falando de ausência do responder e de anedonia). Em sua explicação Skinner afirma que muitos aspectos do mundo são reforçadores e são prazerosos por razões ligadas à evolução, destruindo definitivamente a aparente tautologia denunciada por críticos do behaviorismo skinneriano: as coisas são reforçadoras porque são prazerosas e são prazerosas porque reforçam. Segundo Skinner (1987), “quando nos sentimos agradados não estamos necessariamente sentindo um aumento na probabilidade de repetirmos a resposta que produziu o ‘agrado’. (...) Um evento reforçador é aquele que aumenta a probabilidade da resposta que o produziu (...) mas práticas culturais corroeram ou destruíram certas relações entre organismo e ambiente” (p. 17). Ou seja, sentimos agrado pela ocorrência de vários aspectos do ambiente, mas não somos reforçados (ou seja, não aumenta a nossa probabilidade de responder) pela ocorrência desses eventos. As cinco práticas culturais que corroeram a relação entre resposta-reforçador descritas por Skinner são: a) a alienação do trabalhador do produto do seu trabalho (produz-se coisas que não são utilizadas por quem as produz); b) pessoas pagam outras pessoas para fazerem o que precisam (e perdem a parte reforçadora do trabalho); c) seguem-se muitos conselhos e entra-se muito pouco em contato direto com as contingências (assim evitam-se muitos problemas, mas deixa-se de ser reforçado pela descoberta); d) observando regras e obedecendo leis, as pessoas evitam punição, sejapelos seus conhecimentos (rigidez), seja pelo governo ou pela religião, cujas conseqüências para o seguimento de regras são indiretas e usualmente adiadas longamente; e) nosso repertório é por demais contemplativo e pouco ativo na produção de reforçadores: as pessoas olham para coisas bonitas, ouvem músicas bonitas, e assistem a entretenimentos excitantes, mas os únicos comportamentos reforçados são olhar, ouvir e assistir. Assim Skinner termina sua proposta analítica dizendo que a despeito dos privilégios que a cultura ocidental proporciona para as pessoas com o mínimo esforço (muitas vezes apenas pressionando botões ou pedindo verbalmente a outros), as pessoas tornam-se [16] entediadas, indiferentes e deprimidas. A distimia constiui-se exatamente nisso: a pessoa tem tudo o que supostamente precisa, mas sente-se constantemente irritadiça, mau humorada, infeliz. Com sua interpretação Skinner sugere que sua instalação pode estar ligada à falta de uma relação de contingência entre o que a pessoa faz e a produção de reforçadores que obtém. Supressão condicionada e processos respondentes Embora a supressão condicionada seja habitualmente utilizada como um modelo experimental da ansiedade, resolveu-se descreve-la como um modelo de depressão dada a comorbidade observada entre os dois fenômenos: depressão e ansiedade. O modelo de supressão condicionada utiliza-se da sobreposição de eventos aversivos associados por processos respondentes sobrepostos a processos de produção de reforçadores apetitivos [17]. A preparação foi inicialmente proposta por Estes e Skinner (1941), que sobre um responder mantido por reforçamento por alimento em intervalo variável sobrepuseram a associação entre um tom que durava certo tempo e um choque elétrico aplicado ao final desse intervalo. O que se observou é que depois de dois ou três pareamentos entre tom e choque elétrico, a mera apresentação do tom tornava-se capaz de produzir no organismo a ela submetido uma paralisia que diminuia a produção do reforçador por redução do responder. A esse fenômeno os autores deram o nome de “supressão condicionada”. Note que este processo é bastante diverso da extinção, embora também tenha como resultado uma diminuição de taxa de reforços. Mas, segundo a literatura (Stein, Sidman e Brady,1958), apenas quando a perda do total de reforçadores não é maior do que dez por cento do total programado é que se observa o fenômeno da supressão condicionada. Muitas outras discussões foram feitas na literatura a respeito do modelo de supressão condicionada (para ver uma breve revisão da literatura a esse respeito veja Regis Neto, Banaco, Borges e Zamignani, 2012). O modelo de supressão condicionada talvez possa lançar luz sobre alguns aspectos da depressão, especialmente do subtipo de depressão chamado de depressão ansiosa. Caracterizada por um quadro misto de depressão e ansiedade, suas principais manifestações, além dos sintomas típicos da depressão, são os pensamentos catastróficos, angústia e várias respostas autonômicas de ansiedade. Vale lembrar que parte do fenômeno da supressão condicionada envolve a submissão a uma condição incontrolável, embora previsível: assim que o sinal é apresentado, o choque será apresentado inevitavelmente. Podemos depreender, portanto, que o indivíduo submetido a sucessivos eventos aversivos incontroláveis possa apresentar parte dos efeitos observados no desamparo aprendido, juntamente com os comportamentos ansiosos. Procedimentos e técnicas com origem em modelos experimentais para lidar com depressão [18] Em modelos experimentais, alguns autores propuseram tratamentos para produzirem mudanças em estados depressivos. Por exemplo, Seligman, Maier e Geer, (1968) tentaram a exposição forçada ao reforçamento, em cachorros que estavam em desamparo. A situação de teste exigia que para fugir do choque elétrico o animal devesse saltar em uma shuttle-box. Prendendo por arreios o animal e puxando-o para o outro lado da shuttle-box, sem barreira, de forma a que ele experienciasse o término do choque elétrico do outro lado da caixa experimental, os autores relataram grande sucesso na nova aquisição da resposta de saltar. Klein e Seligman (1976) demonstraram que déficits comportamentais em depressão e desamparo aprendido são reversíveis se os sujeitos forem expostos a experiências bem sucedidas. As estratégias terapêuticas da análise do comportamento para lidar com a depressão, como não podiam deixar de ser, baseiam-se em planejamento de situações nas quais o indivíduo seja exposto a reforçamento positivo. Dessa forma, procura-se basicamente recuperar as ações positivamente reforçadas na historia de vida dos indivíduos, com a tentativa de fornecer a controlabilidade perdida sobre a produção de reforçadores (preferencialmente por reforçamento intrínseco), e com o incentivo de busca por solucionar problemas que surjam ou já estejam instaurados (reforçamento negativo). [19] Deve-se começar com atividades simples, cujos reforçamentos sejam garantidos: preferencialmente atividades de lazer, com baixo custo da resposta e que forneçam reforçamento contínuo. Alcançado o aumento do nivel geral de atividade, deve- se aumentar gradativamente a complexidade da atividade, o custo da resposta e a intermitência da liberação do reforçador. Deve-se considerar, também, que haja “ganho secundário” pelo comportamento típico da depressão: este tipo de reforçamento pode explicar a persistência dos sintomas e a manutenção de comportamentos depressivos, mesmo sob medicação ou sob intervenção comportamental. Uma análise funcional mais estendida pode ser necessária sob essas condições para que se possam programar alguns procedimentos. O primeiro deles seria a diminuição das respostas de esquiva por contraste comportamental: como algumas respostas ligadas à depressão não podem deixar de ter atenção e/ou cuidados seria importante se utilizar de aumento geral na taxa de reforçamento (DRO) de respostas diferentes daquelas ligadas ao queixar-se. Isto pode produzir uma diminuição na freqüência de respostas de queixa, o que, por sua vez, produz diminuição na estimulação aversiva. Se produzir maior reforçamento por respostasdiversas do queixar-se é possível que a intervenção coloque a pessoa gradativamente fora do diagnóstico de depressão. Outra estratégia é a utilização do Princípio de Premack (1965), que propõe que uma resposta cuja probabilidade de ocorrência é muito alta pode ser apresentada como conseqüência para uma resposta a ser instalada (que tenha uma menor probabilidade de ocorrência). No caso da depressão, o que se deve fazer é exigir, por exemplo, um período curto de atividades, geralmente a respostas que proporcionam estimulação sensorial (por exemplo, brincar, andar de bicicleta, etc.), por um curto intervalo e em seguida proporcionar outro intervalo de respostas de alta probabilidade, tal qual ficar em isolamento. Mikulas (1977) reúne em seu livro várias condições sob as quais os parâmetros de reforçamento são eficazes: a) Quantidade e intensidade do reforçador (quanto maior for a quantidade ou a intensidade do reforçador, maior o efeito de fortalecimento); b) Considerar saciação ou a necessidade de repetidas apresentações do reforçador para que o procedimento apresente resultados; c) Problemas decorrentes da imediaticidade do reforçamento: reforço atrasado pode dificultar a instalação da resposta; d) Esquema de reforçamento: Contínuo – importante na instalação de repertório novo; Intermitente – importante na manutenção e fortalecimento da resposta [20] Um segundo objetivo torna-se necessário: produzir variabilidade de comportamento. É sobre a variação comportamental que o ambiente será capaz de selecionar nova respostas pelo reforçamento. Supondo-se a hipótese da depressão ter sido instalada por ambientes extremados, é considerável a possibilidade de que as respostas atuais do repertório da pessoa deprimida não sejam mais efetivas nesse ambiente. Como variar tem sido demonstrado como uma classe de respostas importante para a aquisição de novas respostas (Hunziker, 2006) e é sensível às mudanças nas variáveis ambientais, a intervenção terapêutica deve estar diretamente relacionada com noção da variabilidade. Inicialmente o terapeuta deve funcionar como ambiente selecionador e programar para que a seleção da variabilidade se dê em ambiente natural. Os estudos sobre variabilidade mostram que variabilidade de comportamento é efeito do reforçamento e da manipulação de estímulos antecedentes (Carvalho Neto e Barbosa, 2010; Delage e Carvalho Neto, 2006; Zamignani e Jonas, 2007). As estratégias tradicionais de entrevista podem ser pouco favoráveis para produzir variabilidade na terapia. Estimulação suplementar (filmes, livros, fotos, viagens de fantasias, relatos de sonhos, músicas, poesias) pode tanto facilitar a entrevista, como pode ocasionar maior variabilidade e Aumentar a oportunidade de reforçamento social por parte do terapeuta. Especialmente em casos de depressão, o atendimento em ambiente extra-consultório pode aumentar as oportunidades de estimulação, permite maior variabilidade em interações sociais e pode favorecer a modelagem e o fortalecimento do repertório social e de respostas de enfrentamento (Zamignani e Jonas, 2007). A aplicação do reforçamento, dada a variabilidade, deve ser dirigida para atingir outro objetivo: selecionar o comportamento desejado. Neste caso, deve-se utilizar do conceito de modelagem por aproximações sucessivas, e posteriormente (em alguns casos) reforçamento diferencial, quando se necessita de uma especificidade maior das respostas (Catania, 1999). No início do processo de intervenção, dada a variabilidade deve-se utilizar de conseqüências sociais potencialmente reforçadoras para toda e qualquer resposta. O foco do reforçamento inicial pode ser a própria resposta de procurar a terapia. Aos poucos deve-se direcionar o reforçamento para as respostas-alvo. Uma vez que uma resposta já esteja instalada, o reforçamento não deve ser interrompido, para que a manutenção do comportamento desejado se dê. É quando se utiliza agora de reforçamento intermitente para o favorecimento da manutenção e o fortalecimento, produzindo respostas mais resistentes à extinção. Os cuidados a serem tomados nesta fase é a observação para que não ocorra a distensão da razão, e para isso deve-se aumentar a intermitência gradualmente. Finalmente, deve-se propiciar a indução (“generalização”) da resposta ao ambiente natural, considerando as condições presentes no ambiente para sustentar a mudança do cliente. Prevenção da depressão com base no apresentado até aqui A partir dos modelos apresentados, deve-se prevenir os casos de depressão com base em vários processos que, se persistentes na história do indivíduo, podem originar a depressão. [21] Baseados em Ferster, deve-se esperar que uma história de ausência de reforçadores e, por conseguinte, o reforço diferencial de respostas de esquiva, aumentem consideravelmente o risco de desenvolvimento de um repertório deprimido. Isso implica que, para a prevenção da depressão, tenhamos que desenvolver no indivíduo um repertório comportamental que seja mantido mais freqüentemente por reforçamento positivo do que por reforçamento negativo. Essa implicação pode exigir uma cultura diferente daquela em que vivemos hoje. Primeiramente, que sejam aceitas, culturalmente falando, as diferenças individuais. Comparações normativas e desenvolvimentistas devem ser desestimuladas e as aceitação das melhorias no repertório de cada um em comparação com ele mesmo estimuladas (questões tais como normal X anormal; desenvolvido X atrasado, etc. devem ser desestimuladas). Esta mudança deve ser difícil em nossa cultura (Banaco, Nico e Kovac, 2013), mas é essencialmente importante para que possamos prevenir mais frequentes e mais graves casos de depressão. Além disso, deve-se dar atenção aos comportamentos desejáveis (que procuram solução para problemas) e extinção para os não desejáveis (os de queixa e pedidos de ajuda quando a pessoa é capaz de fazer o que deve ser feito). Isso vai ao encontro da proposta derivada do modelo de desamparo aprendido: a procura e a experimentação de respostas para a solução de problemas pode produzir a imunização contra o desamparo. Experiências iniciais com choque escapável demonstraram que o indivíduo pode: 1) aprender que, em alguns casos, as repostas e o término da aversividade sejam independentes; 2) permitir que se discrimine entre situações nas quais a aversividade é escapável e aquelas nas quais é inescapável. Os dados sobre imunização contra o desamparo sugerem que a história de vida das pessoas que resistem à depressão têm uma extensiva experiência de controle e possibilidade de ação sobre a fonte de reforçamento. Essas pessoas que são susceptíveis a depressão tiveram vidas desprovidas de domínio. Além disso, as condições de reforçamento positivo também vão ao encontro dos estudos sobre condições medianamente aversivas e crônicas. Os dados das pesquisas são claros: se o acesso aos reforçadores forem contingentes a respostas (e não simplesmente liberados livremente), embora não previna a anedonia durante o período de submissão às condições aversivas, permite a volta à susceptibilidade ao reforço assim que a condição estressora é suspensa. Considerações finais Os modelos experimentais têm se mostrado uma área de pesquisa extremamente importante para a revelação de variáveis que podem determinar as psicopatologias decorrentes de condições aversivas extremadas. No caso da depressão, muitos processos diferentes e complementares podem estar envolvidos em sua instalação e manutenção. O estudo dos modelos experimentais, aliado à interpretação da teoria do reforço como um todo, são um excelente exercício de síntese comportamental. Cada um dos modelos apresentados parece desvendar um aspecto do fenômeno, demonstrando gradativamente o modo especial com que suas partes interagem, não apenas como uma junção de acontecimentos.A tecnologia desenvolvida pela análise do comportamento, por sua vez, é beneficiada pelo conhecimento construído a partir do estudo dos modelos experimentais, além de outras modalidades de pesquisa e dos avanços teóricos delas derivados. Oferecendo recursos para uma interpretação bem fundamentada desses processos, essas fontes oferecem subsídio para o contínuo aprimoramento na prestação de serviços, em busca do desenvolvimento de tecnologias de intervenção coerentes e eficazes para o enfrentamento dos problemas clínicos. Referências Abramson, L.Y and Seligman, M.E.P. (1977). Modeling psychopathology in the laboratory: history and rationale. In J.D. Maser and M.E.P. Seligman (Eds.). Psychopathology: experimental models. Overview, 1-26. San Francisco: W.H. Freeman and Co. 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