VESÍCULA BILIAR PATOLOGIA

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

VESÍCULA BILIAR
Víscera oca, com formato de pêra, apoiada a superfície inferior do fígado. Ela é dividida em 3 partes: 
· Fundo;
· Corpo 
· Istmo, este se continua com o ducto cístico. Além disso, nessa região do istmo existe uma porção mais dilatada, chamada de Bolsa de Hartamann (local onde os cálculos normalmente ficam impactos); 
Ela tem aproximadamente 10 cm e sua região do fundo, o diâmetro, tem aproximadamente 4 cm; 
Histologicamente:
Constituída por 3 camadas:
· 1° - O revestimento mucoso, com lâmina própria e epitélio colunar simples, com presença de microvilosidades na superfície. 
· 2º - camada muscular. Quando temos processos patológicos que invadem a parede da vesícula, logo depois da mucosa, essa lesão consegue chegar diretamente na muscular, pois não tem outras camadas antes. 
· 3° - camada serosa. 
Impacto dos distúrbios da Vesícula Biliar:
· Aproximadamente 20 milhões de pessoas nos EUA tem problemas na vesícula;
· 700.000 colecistectomias são realizadas anualmente;
· Custo de aproximadamente 6 bilhões de dólares; 
Cálculos da Vesícula:
· São constituídos de vários componentes insolúveis na bile, como por exemplo, o Bilirrubinato de Cálcio, o Colesterol (como mostrado na foto, respectivamente), podem ter glicoproteínas e outros tipos de sais biliares, mas aqueles são os mais relevantes; 
· O aspecto do cálculo de vesícula está relacionado ao componente predominante;
· Porém o cálculo da vesícula pode ser composto de combinações desses componentes, logo, uma mistura; 
Colelitíase
Doença mais prevalente do trato biliar;
Existem os cálculos de colesterol que estão em um grupo e dentre dele pode ter subgrupos, que envolve os:
· Cálculos Puros mais de 90% do componente será de colesterol. Estes representam 10% dos casos.
· Mistos 60 – 90% do componente são de colesterol, e os outros componentes são de bilirrubinatos e outros sais de cálcio. Estes são os mais comuns, representando 70-80% dos casos. 
· Pigmentados < 25% composição de colesterol, sendo a menor porção, prevalecendo bilirrubinatos e outros sais de cálcio. Estes representam 10% dos casos. 
Macroscopicamente:
Colesterol:
São amarelos claros, com formato mais ou menos arredondado ou ovoide, a superfície é dura ou granular. Quando cortados transversalmente dá pra ver uma estrutura empaliçada. 
Além disso, quando são constituídos exclusivamente de colesterol (puros), eles se manifestam como um cálculo único e grande (de 2 a 4 cm, aproximadamente), com as mesmas características citadas acima. 
Pigmentados:
São cálculos mais escuros, negros ou marrons, podem estar além da vesícula, como em ductos intra e extra-hepático, principalmente quando nos ductos tem processos infecciosos. 
Contrariamente ao de colesterol, estes são menores (2 a 5 mm – 0,5 cm no máximo) e com formatos irregulares. 
Mistos:
Terão variação na concentração dos elementos que o constitui. 
São cálculos menores (não ultrapassa 0,5 cm), porém variam, alguns pertencem da mesma geração (surgiram na mesma época), sendo que os menores surgiram mais recentemente e os maiores têm mais tempo. 
Eles são mais amarronzados, com formato irregular e tem a superfície mais facetada (devido ao contato com outros cálculos quando crescem). 
Fatores associados ao aparecimento:
· Idade (se manifesta mais em mais velhos do que em mais novos, apesar de existir em pacientes mais jovens); 
· Sexo (existe uma prevalência em mulheres - 2 a 4x em relação aos homens);
· Contraceptivos orais (influência estrogênica na formação de cálculos, fazendo aumentar a expressão de receptores de lipoproteínas hepáticas, fazendo maior captação e biossíntese de colesterol);
· Gravidez (influência do estrogênio também);
· Distúrbios adquiridos (neurogênicos ou hormonais);
· Fatores hereditários
Patogênese (Cálculos de Colesterol):
Quatro defeitos primários para formar o cálculo:
1. Supersaturação da bile com colesterol:
-Hipersecreção hepatocelular (primária) – aumento de colesterol livre;
-Chega um momento que não consegue ser dissolvido esse colesterol por falta de bile, aumentando ele livre; 
2. Estase biliar:
-Disfunção neuromuscular da VB – toxicidade pelo aumento colesterol livre indica que teremos falta de movimento desse conteúdo da vesícula, facilitando o processo de formação do cálculo; 
-Diminuição da resposta colecistoquinina – diminuição da contração da VB uma vesícula sem contração e cheia de colesterol livre, isso micro precipitação de sais e gera pontos de início para formação do cálculo; 
3. Aceleração da nucleação:
-Micro-precipitados de sais de cálcio;
4. Hipersecreção de muco:
-Envolve cristais de colesterol e impede solubilização o muco em grande quantidade consegue envolver as moléculas de colesterol, impedindo a sua solubilidade, se posicionando sobre a superfície nucleada anteriormente, deixando o calculo de colesterol crescer. Ele serve como se fosse uma “cola” para o cálculo se aderir e formar; 
Além dos 4 defeitos primários, existem outros fatores primários sobrepostos (atrasam ou impedem o esvaziamento da vesícula):
· Episódios de jejum prolongado
· Gravidez
· Perda de peso rápida
· Nutrição parenteral total (npp)
· Lesões da medula espinhal
Atrasam/Impedem esvaziamento da VB
Formação de Bile Supersaturada de Colesterol (tendo colesterol livre)
 Nucleação ou Cristalização 
 
 Crescimento
Patogênese (Cálculos Pigmentados):
Ele se apresenta em menor quantidade (10%), porém na Ásia e África é maior a incidência;
O componente é Bilirrubinato de Cálcio e outros sais, sendo o colesterol representando menos de 25%, por isso da cor ser diferente também; 
Misturas complexas de sais biliares insolúveis (bilirrubina não conjugada) com sais de cálcio inorgânicos associado a processos que levam ao aumento da Bilirrubina, principalmente a não conjugada. Estando associada a:
Infecção do trato biliar:
· E. coli
· A. lumbricoides
· O. sinensis (larva hepática)
Hemólise:
· Aumento bilirrubina conjugada hepática desconjugada no trato biliar; 
· Síndromes hemolíticas, que aumentam a BC, fazendo-as a ser desconjugada no trato biliar e formando o cálculo pigmentar; 
· Anemia falciforme, talassemias, malária, Doença de Chron também estão associados a essa hemólise. 
Colesterolose
Acúmulo de lipídeos, principalmente ésteres de colesterol, nos macrófagos subepiteliais e, em menor grau, nas próprias células epiteliais. Ou seja, esses macrófagos com acumulo de lipídeos estão situados por baixo do epitélio de revestimento da mucosa da vesícula;
 Ela é um processo assintomático geralmente;
Ela está presente em 10% dos casos de retirada de vesículas; 
Ela é mais comum em mulheres, até a 5/6ª década de vida;
Macroscopicamente:
Depósito de colesterol com macrófagos é visto como pequenas estruturas pontilhadas (pontiformes) em toda a superfície dessa vesícula difusamente lembra a superfície de um morango; 
A expressão “vesícula em morango” é utilizada;
Conseguimos observar também pequenos pólipos, constituídos de colesterol; 
Histologicamente:
Revestimento mucoso com epitélio colunar simples e embaixo do epitélio temos o conglomerado de macrófagos totalmente preenchidos por colesterol (macrófagos xantomatosos);
Processos inflamatórios associados à vesícula:
Colecistite
· Aguda
· Crônica
· Re-agudização (surto agudo) sobreposta à crônica (inflamação ativa); 
Colecistite Aguda:
O fator associado é a Colelitíase, estando presente em 90% dos casos aproximadamente e os outros 10% estão relacionados a Colecistite Aguda Acalculosa.
Mais prevalente em mulheres acima dos 60 anos;
Sua patogênese pode estar associada à impactação do cálculo no ducto cístico ou na Bolsa de Hartamann; 
Formas de agredir a vesícula pela impactação do cálculo:
· A presença física do cálculo causa irritação na mucosa e, eventualmente, isso pode levar a liberação de substâncias como Prostaglandinas, Fosfolipases (ou seja, substâncias pró-inflamatórias), por exemplo, destruindo o muco presente
entre as células epiteliais e entre os sais biliares, fazendo com que os sais entrem em contato direto com as células, matando-as, isso pode levar a inflamação e necrose até mesmo. Além disso, simultaneamente, ocorrerá a obstrução da drenagem do conteúdo da vesícula para fora, pois esse cálculo está no ducto cístico. Logo, terá a retenção biliar, a qual fará com que a parede da vesícula fique mais tensa (pelo acúmulo do conteúdo) e acaba comprimindo os vasos sanguíneos, assim o sangue não circula e isso leva a isquemia da parede, resultando em processos inflamatórios e até a área de necrose na vesícula (Colecistite Aguda). 
· Secundariamente podemos ter contaminação por bactérias após o processo inflamatório estar estabelecido. 
Colecistite Aguda Acalculosa:
· A inflamação parece ser precipitada por isquemia, em processos como traumatismos graves, cirurgias, partos, septicemia, doenças sistêmicas, queimaduras (+ comum em idosos); 
Morfologicamente:
Vesícula mais dilatada/aumentada, brilhante, avermelhada no interior e no exterior (pela congestão dos vasos sanguíneos, da hemorragia, por ulcerações e necrose, que também é possível); 
No interior e na serosa podemos ter exsudato fibrinoso presente (+ esbranquiçados), sendo friáveis, que se descolam facilmente, além da presença de pus no interior da vesícula; 
Além disso, pode ser encontrado bile mais espesso, cálculos, sangue, pus (áreas + amareladas – quando tem MO). 
Quando toda parede está necrosando (gangrena);
Quando totalmente preenchida de pus EMPIEMA (cavidade preexistente preenchida de pus). Além disso, pode ter bile, sangue, porém o pus predomina, e a via de saída está obstruída por um cálculo, normalmente, sendo denominado de empiema da VB.
Histologicamente:
Exsudato (áreas mais claras), edema acentuado, vasos congestos, áreas hemorrágicas, exsudato fibrinoides (depósitos de fibrina) e principalmente temos infiltrado inflamatório do tipo neutrofílico (+ predominante entre o 3° e o 5° dia);
Com o passar dos dias, podem-se ter áreas com tentativas de reparo, com fibroblasto com atividade maior e, além disso, linfócitos, plasmócitos, eosinófilos, macrófagos. 
Manifestações Clínicas:
· Dor no hipocôndrio direito
· Febre/Taquicardia/Sudorese
· Anorexia/náuseas/Vômitos
· Abdome doloroso a palpação
· Sem icterícia (grande maioria) + comum na coledocolitiase. 
Colecistite Crônica:
Mulher predomina na 5ª e 6ª década de vida;
90% dos casos de Colecistite crônica estão associadas à Colelitíase, porém ao contrario do agudo, a obstrução biliar não é necessária, podendo ser sequelas de surtos repetidos de Colecistite aguda, porém pode se desenvolver na ausência de antecedentes também;
Apresenta graus variados de inflamação;
Em 30% dos casos podem ser identificado os microrganismos; 
Macroscopicamente:
Imagem da esquerda vesícula com formol (por isso mais pálida) e na direita tem uma vesícula recente. 
O que chama a atenção é a espessura da parede, estando mais espessa, por conta do processo crônico que já teve formação de tecido conjuntivo, tendo uma fibrose maior, logo, isso acaba deixando a parede da vesícula mais grossa, além de poder estar com aspecto mais acinzentado por conta da fibrose. 
Microscopicamente:
Infiltrado inflamatório inespecífico linfo-plasmocitária, com células mononucleares, tanto na lamina própria, como na muscular e na serosa, logo, atinge todas as camadas. 
Além disso, o revestimento mucoso vai se invaginar (invaginações saculares/diverticulares) que chegam até a camada muscular chamado de Seios de R Okit Ansky Aschoff, são prolongações do epitélio de revestimento até ficar entre os feixes de fibras musculares, isso é muito comum na Colecistite crônica. Esses seios estão presentes em 90% dos casos na crônica!
Além disso, a camada muscular pode estar mais hipertrófica, pode ter na mucosa metaplasia gástrica/intestinal/escamosa; 
Manifestações clínicas:
· Dor no hipocôndrio direito;
· Náuseas/vômitos
· Intolerância a alimentos gordurosos
· Flatulências 
Variante da Colecistite Crônica:
Vesícula em Porcelana
É um tipo de processos inflamatório onde a vesícula se apresenta contraída, com extensa área de fibrose e com a presença, no interior da parede, de inúmeras calcificações distróficas; 
Essa condição representa de todas as vesículas retiradas (colicistectomia), menos de 1%, mas tem relevância importante, pois tem muita associação, em 20% dos casos, da aparição de carcinoma!
Adenomiomatose
Lesão hiperplásica que leva a proliferação do epitélio de revestimento da vesícula, invaginando-se pela camada muscular;
Essa lesão hiperplásica acontece pelo aumento da pressão intraluminal dentro da vesícula, fazendo com que partes do epitélio se invaginem e formem estruturas saculares no interior da camada muscular (como os seios de R Okit, porém ele aparece em um processo inflamatório crônico); 
Ela pode ser localizada ou generalizada na vesícula.
Mais comum em mulheres; 
 
Histologicamente:
As proliferações são mais dilatadas, podendo ter estruturas papilares; 
Macroscopicamente:
Invaginações bem marcadas (regiões mais escuras);
Neoplasias da Vesícula:
· Benignos
· Malignos
Ambos estão dentro da vesícula caracterizados por se iniciarem no componente epitelial, sabendo que o epitélio da vesícula é do tipo glandular; 
Adenoma
Eles apresentam o tamanho entre 0,3 até 2,5 cm;
Pode ser séssil ou pediculado; 
Lesão benigna, porém neoplásica, logo, ele pode apresentar graus (baixou ou alto grau) variáveis de displasia (hipercromatimos, aumento n° de mitose, pleomorfismo) dentro das células epiteliais tumorais. 
Depende do componente predominante, podendo ser classificado como:
· Tubular
· Tubulo-viloso
· Viloso
Quando temos um grupo de lesões, existe a:
· Neoplasia papilar-tubular intracolicistica. 
Microscopicamente:
Carcinoma in situ – Alto grau de displasia (lesão benigna pelo prognóstico)
Nos de alto grau de displásica podemos observar hipercromatismo, pleomorfismo e mitose, com pseudoestratificação no epitélio simples e alterações displásicas em toda espessura do epitélio; 
É limitado ao epitélio não invasivo, com prognóstico melhor; 
Adenocarcinoma
Muito mais comum em mulheres do que homens, principalmente a partir da 7ª décadas de vida;
É uma neoplasia maligna invasiva; 
Existem outras neoplasias originadas de outras camadas? Sim, pode ter, mas como lesão primária ele é o + frequente e importante;
Em 90% dos casos ele está associado a Cálculos, sendo que 0,5% dos pacientes com cálculos de vesícula desenvolvem câncer da vesicular biliar após 20 ou mais anos;
Pode estar associado à vesícula em porcelana, infecções repetidas das vias biliares e anomalias na junção dos ductos pancreáticos e biliar;
Evolução:
Transição metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
Não necessariamente um processo metaplasico virar displásico e virar adenocarcinoma não é regra! 
Macroscopicamente:
Classificado em 3 padrões morfológicos macroscópico:
· Massa vegetante volumosa – lesão exsofitica, ou seja, se apresenta para fora, em direção à luz da vesícula. 
· Placas neoplásicas infiltrativa – se apresenta para dentro, se infiltra na espessura da parede do órgão, lesão endofitica. 
· Padrão nodular irregular
Microscopicamente:
Padrões histológicos presentes:
· Tubular – tem crescimento mais endofitico; 
· Papilar – forma papilas, tendo crescimento exofitico.
· Ambos os padrões apresentam atipias (tentativas de formações tubulares e diferentes graus displásicos, como o hipercromatismo, pleomorfismo nuclear e celular, além de numero aumentado de mitose); 
Manifestações clínicas:
· Mais de 80% dos casos são achados acidentais de colecistectomia logo, ele não tem uma sintomatologia própria; 
· Menos de 20% tem diagnóstico pré-operatório.
· Se você não sabe que ele está presente, logo o diagnóstico dele será TARDIO e com prognóstico RUIM, sendo que em 95% dos casos tem sobrevida menor que 5 anos! Porém os tumores papilares, que são exofitico, tem um prognóstico um pouco melhor, mais reservado.