RESUMO ROBBINS - CAP 18 - fígado e vesícula biliar

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Caroline Zanella ATM 2022/a 1
Patologia → Fígado e Vias Biliares
Fígado
 Considerações iniciais → Fígado é o segundo mais acometido por metástases (depois do pulmão). Doenças hepáticas crônicas podem
tornar-se cirrose. Álcool e hepatites virais (principalmente C) podem levar a cirrose;
 Pacientes sem lesão prévia hepática, ou seja, sem cirrose, que possuem aparecimento de neoplasias malignas no fígado →
diagnóstico de metástase “até que se prove o contrário”.
 Cirrose não é um diagnóstico → possui diversas etiologias → substituição do parênquima hepático por nódulos formados por
hepatócitos circundados por colágeno.
 É consequência do processo de reparo.
 Todas as hepatopatias crônicas podem evoluir para cirrose.
 Se existir hepatopatia aguda, não desenvolve para cirrose.
 A cirrose normalmente é acompanhada por queda de função hepática → insuficiência.
 Macroscopia → fígado normal, de coloração uniforme, recoberto por capa translúcida → presença de lóbulos com tamanhos proporcionais,
sem presença de nódulos.
 Coloração pardacenta homogênea → no corte é possível identificar a presença dos vasos de maiores calibres.
 Superfície de corte lisa, brilhante, com vários vasos.
 Histologia hepática →modelo lobular → lóbulos de 1 a 2mm de diâmetro, orientados em
torno dos terminais da veia hepática.
 Hepatócitos em coluna, com sinusoides e tecido conjuntivo ao seu lado.
 Os hepatócitos são divididos por zonas, de acordo com sua relação com o trato portal e
a veia centro lobular; → hepatócitos vizinhos à veia hepática são denominados
centro-lobulares. → os localizados próximos ao sistema porta são denomiados
periportais.
 Célula de Ito (?) → presente dentro do espaço de Disse (localizado abaixo das células
endoteliais, ondo ocorre a protusão de microvilos. → responsável pela produção de
colágeno → armazena vitamina D.
 Modelo lobular → veia hepática terminal (CV) está no centro de um lóbulo.
 Modelo acinar → três zonas podem ser definidas com relação ao fluxo sanguíneo.
 A distinção entre nódulo e ácino hepático. → Se não houver uma manutenção dessa
estrutura, o órgão não vai conseguir funcionar adequadamente. → Ácinos são
subdivisões dos lóbulos, o lóbulo é divido em seis ácinos
 A quantidade de hepatócitos pode manter-se preservada mesmo se pcr cirrótico → hepatócitos apenas apresentam-se circundados
por fibrose, o que impede a realização de suas funções normais.
 Quando cirrótico, esses hepatócitos não possuem a veia centrolobular, nem a tríade portal integras → não têm como escoar a bile,
pois não tem canalículo biliar perto para isso. → A bile vai ficar armazenada no centro dos hepatócitos, não vai conseguir ser
“eliminada”.
 O fígado pode identificar isso como uma falta de canalículos, pois a bile não chega ao local necessário, e aumentar a
proliferação de canalículos.
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 Função → o Fígado é o órgão responsável por manter a homeostasia metabólica do corpo. Isso inclui processamento de aminoácidos,
carboidratos, lipídios e vitamina, além da síntese de proteínas plasmáticas e detoxificação;
 Regeneração → capacidade regenerativa do fígado é muito grande. → Além disso, o órgão tem uma “reserva funcional” muito grande:
uma remoção cirúrgica de 60% do fígado apresenta descompensação hepática mínima e retomada de massa em 4-6 semanas.
 Formação de cicatriz → célula estrelada hepática → em sua forma de repouso, acumula lipídeos → em forma de lesão, essas células
se ativam e são convertidas em miofibrolastos altamente fibrogênicos.
 As zonas de perda de parênquima se transformam em septos fibrosos densos → envolvem os hepatócitos sobreviventes e
regenerativos nos espaços tardios de doença hepática.
 Avaliação de FUNÇÃO hepática → fatores de coagulação, LTH, bilirrubina, albumina;
 Avaliação de lesão hepática → TGO, TGP, GAMA-GT.
 Exames de Imagem→ Ecografia pode confirmar cirrose, biópsia avalia o grau fibrótico;
 BIOPSIA → geralmente para classificação do paciente no “metavir” (classificação inflamação e da fibrose) ou determinar a etiologia. As
hepatites = uma inflamação do fígado. Podem ser sem uma causa viral. Sequencia→ esteatose microgoticular → macrogoticular →
hepatite → cirrose.
 O vírus B e o vírus C são carcinógenos.
 Procedimento quase em desuso em função da invasibilidade → cerca de 10% dos pcts morrem devido ao grau de insuficiência
hepática prévio e deficiência de fatores de coagulação.
 99% das neoplasias malígnas são metástases.
 Paciente com neoplasia de intestino grosso → circulação porta → metástase no fígado → ecografia com fígado apresentando
múltiplos nódulos presentes no fígado com áreas preservadas→ podem não ser nódulos e sim metástases.
 Na cirrose, todo o parênquima hepático é substituído por nódulos
 Alteração Hepática → Alteração de cor, brilho, estrutura:
 Fígado cirrótico → é reduzido, com nódulos, cor alterada, mais pesado, etc.;
 Fígado acometido por hepatite tem seu tamanho aumentado.
 Fibrose → pode ser consequência de inflamação aguda ou crônica.
 Classificação clínica das doenças hepáticas → doenças pré-hepáticas (hipertensão portal), doença pós-hepáticas (cor pulmonale,
hipertensão da cava), doenças intra-hepáticas;
 Paciente que tem cirrose tem insuficiência hepática. → Classificação de Child-Pugh classifica a insuficiência hepática;
 Tratamento para cirrose é transplante.
 Paciente com hepatite tem necrose saca-bocado.
 Primeira alteração num paciente etilista é a esteatose, macrocelular e microcelular. → Se continuar bebendo sai da esteatose para
hepatite → pode evoluir para cirrose;
 Tríade portal → canalículo biliar, arteríola hepática e ramos da veia porta.
 Presença de infiltrado inflamatório. →
facilita diagnóstico de algumas doenças.
 Figura ao lado→ veia centro- lobular com organização dos hepatócitos em cordões e
presença de sinusóides.
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 Sistema porta → hipertensão portal em pacientes cirróticos → aumento da resistência → diminuição do calibre dos vasos e alteração da
configuração dos hepatócitos
 Cirrose → dano hepatocitário → quando retorna à mitose, não consegue refazer organização histológica → presença de nódulos →
insuficiência hepática.
Formas de apresentação das patologias → degeneração de hepatócitos, acúmulos intracelulares, necrose e apoptose de hepatócitos,
inflamação, regeneração e fibrose. (E neoplasias)
 Degeneração de hepatócitos → tumefação dos hepatócitos – escrita como degeneração em balão.
 Hepatócito aumentado de tamanho, com áreas claras, acúmulo de líquidos que o
torna um balão;
 Pode ser resultado de vários processos, é inespecífico, indica que tem um edema.
 Degeneração hidrópica (uma das manifestações que indica edema intracelular, cuja
causa é desconhecida. Se lesão continuar, levará à necrose).
 A figura do hepatócito normal não deveria conter as zonas claras → indica o
afastamento das estruturas e certa presença de grânulos. → essas áreas claras
indicam algum tipo de agressão exercida sobre o fígado.
 Este achado é pouco específico.
 Acumulo intracelulares → como o acúmulo de triglicerídeos (imagem) que leva a esteatose, esse hepatócito vai entrar muitas vezes em
necrose ou apoptose.
 O núcleo dos hepatócitos fica empurrado na periferia das células → não tem como o hepatócito funcionar bem assim.
 O paciente pode “pular” um estágio e ir direto para a cirrose, pulando a hepatite.
 Acúmulo de ferro (hemossiderina) podem ter hemocromatose.
 Pacientes cirróticos causado por vírus C genótipo 3 também podem
acumular ferro por causa do vírus, que é avaliado com azul da Prússia e
Tricômio de Masson (avaliar grau de fibrose).
 Em azul → presença de ferro → hemossiderina que teve afinidade com
o corante azul da prússia.
 Se não houvesse o acúmulo de ferro, a imagem seria composta apenas
por pequenos pontos azuis dentro doshepatócitos.
 A hemocromatose se tornou um dos grandes casos de transplante
hepático no BR.
 Doença de Wilson!
 Os hepatócitos sofrem, eventualmente, necrose.
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 Necrose e apoptose de hepatócitos: aparecem mais eosinofílicas, aumentando a suspeita de
hepatite medicamentosa.
 Predomínio de células inflamatórias específicas no fígado → Linfócitos = Vírus C. Plasmócitos =
autoimune. Eosinófilo = medicamentosa.
 Presença de processo inflamatório.
 Inflamação → O distúrbio mais predominante na hepatologia clínica.
 Morte de hepatócitos, Recrutamento de células inflamatórias, Fibrose e Processos regenerativos
 Regeneração
 Fibrose
HEPATITES
 Considerações Gerais → podem ser agudas ou crônicas. → “Lesão hepatocitária associada a inflamação e quando crônica à cicatriz. 0As
formas aguda e crônica podem ser distinguidas pela duração e pelo padrão de lesão celular e na gravidade da inflamação, com a aguda
apresentando menos inflamação e mais morte de hepatócitos que a crônica”
 Virais → classificadas conforme o vírus causador, como A, B, C, D, E;
 Lesão do hepatócito → tumefação ou balonização e apoptose;
 O fígado inteiro pode ser acometido, ou apenas áreas aleatórias;
 Se a arquitetura parenquimatosa permaneceu preservada, a regeneração dos hepatócitos ocorre normalmente.
 Com destruição maciça, a regeneração se torna desordenada, produzindo massas nodulares.
 Hepatite A → geralmente é uma doença benigna, autolimitada que NÃO CRONIFICA.
 Pode ocasionar hepatite fulminante, taxa de fatalidade de 0,1%.
 Incubação (adquire agente infeccioso, mas não desenvolve sintomatologia) → de
2 a 6 semanas;
 Contaminação → o HAV é disseminado pela ingestão de agua e alimentos
contaminados, está relacionado a condições de higiene. → Transmissão
Fecal-oral por 2 a 3 semanas antes e 1 semana após o início da icterícia.;
 Frequentemente crianças adquiriam esse tipo de hepatite.
 Casos diminuíram pelo aumento dos hábitos de higiene.
 Aumento de casos após vida adulta → tende a ser doença febril esporádica,
porém, percentual maior de hepatite fulminante.
 Sintomas → não são específicos, pode ter icterícia → logo depois de alguns dias
o paciente se recuperava e estava bem.
 Marcador Viral → anticorpos IgM específicos; → anticorpos IgG de memória permanente.
 A eliminação fecal do vírus termina quando os marcadores IgM aumentam
 A resposta IgM geralmente começa a decair em alguns meses pós infecção e em seguida, ocorre o aparecimento de IgG
anti-HAV.
 Prevenção → cuidados de higiene e vacinação.
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 Hepatite B → é um problema de saúde global. → Seu curso clínico é variável e está relacionada ao aumento do risco de carcinoma
hepatocelular (mesmo na ausência de cirrose).
 Apresentação → (1) hepatite aguda com resolução e desaparecimento do vírus, (2) hepatite fulminante com necrose hepática maciça,
(3) hepatite crônica não progressiva, (4) hepatite crônica progressiva (cirrose) e (5) portador assintomático;
 Transmissão → varia com a área geográfica → sangue, fluidos corporais (sêmen, suor, saliva), transmissão vertical (no parto),
compartilhamento de seringas;
 Incubação → período prolongado de 4 a 26 semanas;
 Prevenção → vacinação = resposta protetora formada por anticorpos anti-HBV e triagem de sangue, órgãos e tecidos de doadores.
 Marcadores Virais →HbsAg → infecção aguda e HbeAg → replicação viral;
 Patologia→ hepatócito em vidro despolido;
 A hepatite B pode cronificar!
 Em quase todos os casos a doenças é autolimitada e cede sem tto. → a doença crônica ocorre em 5 a 10% dos indivíduos
infectados.
 Na figura → percentual dos casos de hepatite B
 Mais de 90% dos pacientes se recupera completamente → ocorre a cura e não cronificação do vírus.
 Menos de 0,5% dos casos viram hepatite fulminante → letal.
 Cerca de 5% dos casos sofrem cronificação.
 Alguns conseguem se recuperar parcialmente (menos de 2%)
 30% dos pacientes que possuem hepatite crônica são chamados de portadores saudáveis → portam o vírus mas não
desenvolvem sintomatologia.
 12 a 20% dos pacientes com hepatite crônica B desenvolvem cirrose com evolução para carcinoma hepatocelular.
 Importante → a idade no momento da infecção é um indicativo para a possível cronicidade → quanto menor for a idade,
no momento da infecção, maior é a chance de desenvolver cronicidade.
 A dificuldade em conseguir a cura se atribui ao fato de o vírus conseguir se inserir no DNA do hospedeiro →
desenvolvimento de uma resposta imune ineficaz.
 Hepatite C → é a principal causa de doença hepática.
 A maioria dos infectados progride para doença crônica.
 20-30% dos casos evolui para cirrose após 5 a 20 anos da infecção aguda.
Também tem risco elevado de carcinoma;
 Alta patogenicidade → altamente infectante.
 Epidemiologia → cerca de 175 milhões de portadores no mundo. Mais
prevalente na Ásia e na África. Nos EUA, infecção crônica acomete 3-4
milhões/ano;
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 Transmissão → principal é pelo compartilhamento de seringas (associada ao uso de drogas), também ocorre por transfusão
sanguínea (hoje bem menos). → Taxas sexuais e verticais (mãe para filho) baixas;
 Sintomas → sua alta mortalidade está relacionada a sua sintomatologia silenciosa entre a infecção aguda e insuficiência hepática.
 O vírus é capaz de inibir ativamente a resposta antiviral mediada pelo INF.
 Associação com síndrome metabólica → resistência à insulina e à doença hepática gordurosa não alcoólica.
 É potencialmente curável;
 Marcador Viral →anti-HCV;
 Patologia→ necrose em saca-bocado → Alteração gordurosa, infiltrados linfoides e lesão do ducto biliar.
 Tipo específico de necrose. (não peguei → pesquisar)
 Hepatite D → HDV apenas causa infecção quando concomitante com a Hepatite B (depende do HBsAg), ou seja, totalmente dependente
do HBV para se multiplicas. → CO-INFECÇÃO.
 Transmissão →via coinfecção por HBV, transfusões, uso de seringas;
 Epidemiologia → endêmica em alguns países da África e na Bacia Amazônica.
 O rna do vírus é detectável no sangue e no fígamo imediatamente antes e nos primeiros dias da infecção sintomática aguda.
 Marcador viral → anticorpo anti-HDV (IgM)
 Vacinação contra HBV também atua contra a infecção por HDV.
 Hepatite E → é autolimitada na maior parte dos casos. Não está associado a doença hepática crônica. Tem alta mortalidade entre
gestantes.
 Considerada uma zoonose. → transmitida entericamente por água.
 Incubação → cerca de 4 a 5 semanas.
 Epidemiologia → é endêmico na Índia, muitos casos no México, norte da África e Sul asiático. Geralmente ocorre em adultos jovens;
 Infecções esporádicas por viajantes.
 A infecção crônica por HEV se associa a paciente com AIDS e pacientes transplantados imunossuprimidos;
 Transmissão → água contaminada.
 O vírus é eliminado nas fezes durante doença aguda;
 Grande mortalidade em gestantes contaminadas.
 Hepatites virais → tem alterações morfológicas compartilhadas, podem ser simuladas por reações a drogas e são idênticas entre os vírus
hepatotróficos;
 Dependem da fase → aguda ou crônica.
VOLTAR HEP MEDICAMENTOSA E AUTO- IMUNE
 Desfechos Clínicos
 Infecção assintomática aguda: apenas evidência sorológica;
 Hepatite aguda → anictérica ou ictérica. Pode ser causada por qualquer um dos vírus;
 Hepatite fulminante → necrose hepática maciça com insuficiência hepática;
 Hepatite crônica → com ou sem progressão para cirrose;
 Portador crônico → assintomático, sem doença aparente.
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 Achados das hepatites Agudas → macroscopia → fígado aumentado de tamanho,
avermelhado. → Esverdeado com colestase.
 Achados
 Foto ao lado → Fígado aumentado de tamanho de paciente com hepatite viral
fulminante → áreas mais alaranjadas representam a necrose hepatocitária. Hepatites auto-imunes → associadas com doenças inflamatórias → lúpus... →
maior incidência no sexo feminino →
 Acúmulo de bilirrubina nos ductos dentro dos hepatócitos → bilirrubina não
consegue prosseguir seu caminho até a vesícula biliar.
 Aguda → extenso infiltrado inflamatório periportal, áreas de necrose, reação dos ductos biliares, degenerações, agregados de
macrófagos, quadros de esteatose, necrose em ponte, colapso do arcabouço reticulínico;
 Crônica → quadros cirróticos, necrose saca-bocado, perda da arquitetura lobular, fibrose, cirrose (formação de nódulo). Pode haver
fibrose sem cirrose. Lembrar do SEPTO FIBROSO.
Diagrama representando as características morfológicas
das hepatites aguda e crônica. Observe que há
pouquíssima infiltração mononuclear portal na hepatite
aguda (às vezes, não há nenhuma), enquanto, na hepatite
crônica, as infiltrações portais são densas e proeminentes,
representando a alteração característica da hepatite
crônica. Necrose e fibrose em ponte são mostradas apenas
na hepatite crônica, mas a necrose em ponte também pode
ocorrer nos casos mais severos de hepatite aguda. As
reações ductulares são mínimas na hepatite crônica
durante os estágios iniciais da cicatrização, mas tornam-se
extensas nos estágios tardios da doença.
HEPATITES VIRAIS AGUDA → presença de hepatócito balonizado (edemaciado)
 Citoplasma abundante e claro por entrada de água, com dispersão das organelas.
 Os grânulos pardacentos no citoplasma são de pigmento biliar (bilirrubina).
 A entrada de água se deve a distúrbios metabólicos da célula, especialmente da
bomba de sódio da membrana plasmática, por efeito direto do virus ou de ataque
de células imunes.
 Presumivelmente são células gravemente lesadas e destinadas a morrer.
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COLESTASE → Uma das conseqüências da hepatite aguda é o acúmulo de
bilirrubina dentro e fora dos hepatócitos (colestase intra-e extrahepatocítica), bem
como sua passagem para a circulação sanguínea, dando icterícia.
 A célula não é capaz de excretar a bilirrubina que conjuga, acumulando-a no
citoplasma.
 A retenção nos canalículos e ductos biliares é explicada em parte por
tumefação dos hepatócitos e edema intersticial.
 A necrose de hepatócitos desestrutura os canalículos biliares, que não têm
parede própria, sendo constituídos por segmentos especializados da
membrana externa dos próprios hepatócitos.
 A perda de hepatócitos leva ao extravasamento da bile para o interstício e daí
para o sangue. No sangue, predomina a bilirrubina conjugada
 Grande área constituída por tecido conjuntivo → pode significar a
formação de cicatriz hepática oriunda de algum processo agudo
 Observam-se agrupamentos de hepatócitos (pseudolóbulos) separados
por tecido conjuntivo com infiltrado inflamatório crônico inespecífico e
ductos biliares proliferados.
 O tecido conjuntivo deriva em grande parte de colapso do arcabouço
reticulínico dos lóbulos hepáticos após necrose (ou apoptose) dos
hepatócitos.
 Há também marcada colestase intra e extrahepatocítica.
ATIVIDADE REGENERATIVA.
 Hepatócitos normais raramente se dividem, mas conservam esta capacidade
por toda vida.
 Após uma agressão, como numa hepatite viral, observa-se intensa atividade
regenerativa, com mitoses e células bi- ou trinucleadas.
 Os núcleos são volumosos, com nucléolos evidentes, indicando elevada
síntese proteica.
 Há também marcada proliferação dos ductos biliares, pois as células em
regeneração podem se diferenciar tanto em hepatócitos quanto em células
ductais
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 Destruição maciça de hepatócitos leva à perda da arquitetura lobular do fígado.
 Praticamente não há hepatócitos remanescentes, ficando os sinusóides dilatados por
sangue.
 O pigmento escuro é um artefato da fixação por formol (pigmento de formol).
 Alguns ductos estão presentes e em parte representam atividade regenerativa
 NA FOTO AO LADO → presença de necrose recente → os restos de hepatócitos são
ainda visíveis entre as fibras.
 Depois, são eliminados e as fibras aproximam-se (colapso do arcabouço reticulínico).
 No caso aqui apresentado, a desorganização da arquitetura foi intensa demais para
permitir regeneração ordenada dos hepatócitos e reconstituição do parênquima à
integridade.
 A evolução, no caso de sobrevida sem transplante, seria para cirrose, dita
pós-necrótica.
HEPATITES CRÔNICAS COM EVOLUÇÃO PARA CIRROSE
 Chama-se placa limitante à interface entre o pseudolóbulo (formado após
agressão inflamatória ao tecido) e o tecido fibroso circunjacente.
 Na hepatite crônica é característica a agressão à placa limitante por infiltrado
inflamatório proveniente dos septos.
 Células inflamatórias penetram entre os hepatócitos da periferia, alguns dos quais
sofrem necrose.
 O aspecto é também conhecido como necrose em saca bocado (piecemeal
necrosis).
 Nos achados macroscópicos é possível evidenciar a alteração da superfície hepática → o
fígado perde seu aspecto liso devido ao grande acúmulo de moléculas lipídicas no interior
dos hepatócitos → ocorre a formação de diversos nódulos de tamanhos variáveis.
 Na segunda imagem → presença de macronódulos, geralmente associados à hepatite por
abuso de álcool → notar a presença do total preenchimento do fígado com nódulos e
seus diferentes tamanhos → exames de imagem para acompanhar evolução e
crescimento dos nódulos → se crescimento muito rápido, pode haver
evolução para hepatocarcinoma.
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 Neste corte de fígado, há perda total da arquitetura lobular,
com pseudolóbulos circundados por espessas traves fibrosas.
 Nos pseudolóbulos não se reconhece mais a
estrutura normal dos lóbulos, com veia
centrolobular e espaços portais.
 Nos septos há proliferação de ductos biliares e
infiltrado inflamatório crônico inespecífico
moderado (linfócitos e plasmócitos).
HEPATÓCITOS EM VIDRO FOSCO.
 Característicos da hepatite crônica pelo vírus B.
 Vários hepatócitos mostram no citoplasma uma área homogênea rósea, geralmente com
halo claro na periferia, que é constituída por acúmulo do antígeno de superfície do vírus
(HbSAg).
 O restante do citoplasma tem aspecto granuloso,
constituído pelas organelas, como mitocôndrias e
retículo endoplasmático.
 O vírus tem a capacidade de estimular a síntese
de abundantes quantidades desta proteína,
parte da qual é secretada no plasma, e parte fica retida na célula.
 Classificação fibrótica → METAVIR:
oAtividade (grau) → classificação de A0 (sem atividade) até A3 (atividade severa);
oFibrose (estágio) → classificação de F0 (sem fibrose) até F4 (cirrose).
SÍNDROMES CLÍNICAS→ mais de uma etiologia → muita atenção com uso de anti-inflamatórios de forma crônica e de uso aumentado.
 Atenção para uso de paracetamol → acima de 3 g diária pode ser letal.
 Síndromes → envolvem Insuficiência Hepática, Ascite, Cirrose, Icterícia e Colestase.
 Vários exames são usados para avalia-las, sendo a biópsia hepática o padrão-ouro do procedimento para diagnóstico.
 No entanto a biópsia deve ser muito bem pensada antes de ser realizada, pois paciente com insuficiência hepática tem coagulopatias
que podem levar à hemorragias.
Insuficiência Hepática
 É a consequência clínica mais grave da doença hepática;
 Frequentemente é o ponto final do dano progressivo ao fígado, pela destruição maciça e
aguda ou pelo dano crônico e progressivo (mais comum);
 80-90% da capacidade funcional hepática deve ter sido perdida antes que suceda a
insuficiência hepática;
 Definição →insuficiência hepática é a inabilidade do fígado para realizar suas funções
sintética e metabólica normalmente
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 Padrões de lesão → se dividem em 3 categorias:
 Insuficiência aguda do Fígado com Necrose Hepática Maciça → induzido por drogas,
medicamentos(Paracetamol) ou por hepatite viral. Caracterizada por insuficiência
hepática clínica que progrediu em 2-3 semanas. É rara, mas ameaça a vida e
frequentemente precisa de transplante;
 Doença Hepática Crônica → caminho mais comum para insuficiência e ponto final do
dano hepático crônico. Inicia por processo hepatocitário, biliar ou vascular e
independentemente do início, termina como cirrose;
 Insuficiência Hepática sem necrose franca → a mais rara. Hepatócitos podem ser viáveis,
mas incapazes de desempenhar funções normais. Causada por síndrome de Reye e
toxicidade de Tetraciclinas.
 Clínica da Crônica → icterícia é o achado invariável.
 Síntese e secreção deficientes de albumina levam a hipoalbuminemia, causando edema
periférico.
 Hiperamonemia atribuída ao mau funcionamento do ciclo da ureia no fígado.
 Eritema palmar é um reflexo da vasodilatação local.
 Angiomas ou aranhas vasculares.
 Também pode ocorrer metabolismo prejudicado de estrogênios, causando
hipogonadismo e ginecomastia.
 Coagulopatias atribuíveis à síntese hepática prejudicada dos fatores da cascata de coagulação. → Com isso, ocorrem hemorragias.
 Icterícia, edema periférico, eritema palmar, aranhas vasculares, hipogonadismo, ginecomastia e
hemorragias.
 Clínica da Aguda → icterícia e encefalopatia hepática (confusões mentais, rigidez, hiperreflexia);
 Mortalidade→ na crônica, morte em semanas ou meses em 80% dos casos. Na aguda, 40% podem se recuperar espontaneamente;
 Tratamento → transplante de fígado.
Cirrose
 Toda a organização histológica é substituída por nódulos → ao redor de cada um desses
nódulos, há presença de fibrose →→ não é cicatriz → é regeneração de hepatócito +
deposição de colágeno em TODO o parênquima hepático.
 O paciente cirrótico tem algum grau de insuficiência hepática, necessariamente (de
causa crônica). → Cirrose é estágio final de doença hepática, e apresenta formação
dos nódulos com tecido conjuntivo e colágeno;
 Definição → “processo difuso caracterizado por fibrose e pela conversão
da arquitetura hepática normal em nódulos estruturados anormais”;
 Características → formação de septos fibrosos, nódulos, destruição da estrutura hepática, destruição da estrutura vascular, lesão difusa e
fibrose;
 Septos Fibrosos → presentes na forma de faixas delicadas ou cicatrizes largas ao redor de múltiplos nódulos.
 A fibrose disseminada geralmente é irreversível;
 Nódulos Parenquimatosos → tem diâmetros variando de pequenos (3 mm) a grandes (+ de 1 cm, macronódulos). São circuncidados
por septos fibrosos.
 Patogenia → tem três processos essenciais → morte dos hepatócitos, deposição de matriz extracelular e reorganização vascular.
 Fígado normal → a MEC, consistindo em fibras colagenosas intersticiais (tipo I, III, V e XI) está presente somente na cápsula hepática
nos tratos portais e ao redor das veias centrais;
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 Cirrose → os hepatócitos têm uma trama de colágeno IV e outras proteínas, que ocupa o espaço de Disse (entre as células
endoteliais sinusoidais e os hepatócitos). Na cirrose, colágenos tipo I e III e outros componentes da MEC são depositados no espaço
de Disse;
 A principal fonte de colágeno na cirrose são as células estreladas perissinusoidais (CÉLULAS DE ITO), que estão no ESPAÇO DE DISSE.
→ Essas células funcionam normalmente como depósito de vitamina A. → Durante o desenvolvimento da fibrose, são ativadas e
transformadas em miofibroblastos. Os miofibroblastos sintetizam e depositam colágeno tipo I e III, ocorrendo a fibrose hepática. →→
Esse processo inicia na inflamação crônica. → Estímulo para miofibroblastos pode vir pela ativação das CÉLULAS DE KUPFFER;
 Alterações vasculares → alterações vasculares presentes na cirrose são promovidas pela inflamação e trombose de veias portais. →
Ocorrem pela transformação dos sinusoides fenestrados em canais vasculares de alta pressão e velocidade, com isso a
movimentação de albumina, fatores de coagulação e lipoproteínas é muito dificultada;
 Shunts Vasculares →entre a veia porta-veia hepática e artéria hepática-veia porta. → Levam à uma pressão anormal dentro do fígado
e contribuem para a disfunção hepática e a hipertensão portal.
 ETIOLOGIAS DE CIRROSE
 Abuso de álcool e hepatites virais (A/B/C).
 Hipertensão Portal.
 Síndromes Metabólicas,
 Síndrome de Wilson (?),
 Intoxicação por medicamentos (paracetamol),
 Deficiência de a 1-antitripsina,
 Colangite esclerosante primária,
 Atresia biliar,
 Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille), cirrose idiopática, hepatite
autoimune,
 Hepatite Não-Alcoólica (NASH);
 Clínica →podem ser silenciosas por um tempo. → Sintomas são inespecíficos: perda de peso, fraqueza,
debilitação;
 Cirrose pode ser micro ou macro nodular;
 Diagnóstico → exame de imagem, como ecografia, pode dar o diagnóstico. → Tentar chegar a
uma etiologia. → Além disso, a biópsia hepática pode ser utilizada com cautela, pela
deficiência na coagulação que o paciente tem;
 Presença de nódulos, com alteração de tamanho, cor e aspecto do órgão.
 Classificação de Child-Pugh→ A, B e C, para definir o nível de cirrose;
 Importante determinar Child para transplante e tratamento;
 Mortalidade→ entre as 10 principais causas de morte no mundo ocidental;
 Morte por cirrose → por insuficiência hepática progressiva, complicações da hipertensão portal
e desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (neoplasia primária dos hepatócitos);
 Pacientes crônicos de hepatite B e C tem maior tendência a desenvolver
hepatocarcinoma.
 Causa alcóolica da cirrose é mais complicada pela questão do vício.
 Importante → pacientes cirróticos possuem grandes chances de desenvolver varizes
esofágicas → investigação anual com endoscopia digestiva alta → devido a hipertensão portal.
 Tal condição também acomete o plexo peri-anal → formação de hemorróidas.
 Ocorre grande acúmulo de líquido no corpo desses pacientes.
Caroline Zanella ATM 2022/a 13
Ascite
 Hipertensão portal → importante avaliar o líquido ascítico.
 Definição → coleção de líquido em excesso na cavidade peritoneal;
 Se torna clinicamente detectável com 500 ml, porém pode acumular vários litros,
causando distensão abdominal maciça/
 Em 85% dos casos é causada por cirrose.
 Líquido → geralmente é um líquido seroso, que tem menos de 3g/dL de proteína (albumina).
Pode conter células mesoteliais e leucócitos mononucleares.
 O influxo de neutrófilos sugere que há infecção secundária, enquanto a presença de
eritrócitos indica possível câncer intra-abdominal disseminado.
 Realização de paracentese de líquido intra-abdominal para análise clínica.
 Ascite de Longa Duração → a filtração do líquido peritoneal através dos vasos linfáticos pode
produzir hidrotórax (mais comum no lado direito);
 Patogenia → envolve 4 principais causas:
 Hipertensão Sinusoidal → causa aumento do fluido intravascular dentro do espaço de
Disse (Hipoalbuminemia também contribui);
 Extravasamento de linfa hepática → fluxo linfático excessivo excede a capacidade do
ducto torácico, causando extravasamento
 Vazamento linfático intestinal;
 Retenção renal de sódio e água → devida ao hiperaldosteronismo.
 O paciente com ascite não necessariamente tem doença hepática;
 Diagnóstico → em paciente com ascite, fazer anatomopatológico do líquido, para receber informações sobre esse líquido, que ajudam no
diagnóstico.
Icterícia e Colestase
 Icterícia → resulta da retenção da bile. Alteração amarela da cor da pele e escleras ocorre devido à retenção sistêmicas de produtos da
bilirrubina (acima de 2,0 mg/dL);
 Funções da bile → excreção da bilirrubina e do colesterol e emulsificação (quebra) das gorduras da dieta;
 Vesícula biliar → apenas retém e concentra a bile, sua mucosa tira água da bile para concentrá-la;
 Produção → bilirrubina é o produto finalda degradação do heme, maior parte vem da destruição de eritrócitos velhos.
 Problemas relacionados a excreção da bile → icterícia, acúmulo de bilirrubina, armazenamento nos hepatócitos. Icterícia pode ser
visualizada na histologia da biópsia hepática;
 Bilirrubina pode se depositar de formas diversas, algumas síndromes enzimáticas podem causar a icterícia;
 Bilirrubina pode se depositar nos hepatócitos ou nos canalículos;
 Kernicterus.
 Etiologias → hepatite, obstrução do fluxo da bile e anemia hemolítica. Icterícia neonatal é fisiológica. Pode ser causada também por erros
inatos do metabolismo (Síndromes de Gilbert e Dubin-Johnson);
 Colestase → retenção sistêmica, não só de bilirrubina, mas também de outros solutos (ácidos biliares e colesterol);
 Etiologias → pode ser intra ou extra-hepática. A extra-hepática se beneficia de cirurgia, a intra-hepática não;
 Intra-hepáticas → hepatites virais/alcóolica, cirrose biliar, sepse;
 Extra-hepáticas → cálculos, pancreatite crônica, tumores ocluindo ducto.
 Clínica → pode se manifestar como icterícia, porém em alguns casos ocorre prurido. Xantomas cutâneos (acúmulos de colesterol) também
podem aparecer, pela prejudicada excreção do colesterol;
 Laboratorial → fosfatase alcalina sérica elevada.
Caroline Zanella ATM 2022/a 14
 Atenção para o aspecto do
fígado nas diferentes fases da
doença
 Todas as alterações
convergem para a cirrose em
uma seta unidirecional, pois a
condição é irreversível.
 Não há como o fígado voltar
ao normal, a não ser que se
faça um transplante.
 Grau de alteração morfológica
e histológica já se associa a
insuficiência hepática
 É possível que um fígado
esteatótico pule o grau de
hepatite (fase muito breve) e
desenvolva direto a cirrose.
 Esteatopatite não alcoólica →
causa geralmente associada à síndromes metabólicas (diabetes, hipertensão, obesidade, dislipidemia)
 Não pode ser considerado apenas o tratamento para a presença de gordura no fígado. → deve-se tratar a causa base para não haver
desenvolvimento pra cirrose.
Doença hepática alcóolica/etílica:
 Fígado normal → abuso crônico de álcool → esteatose (alteração gordurosa, fibrose perivenular) → continua abuso → hepatite (necrose
hepatocelular, inflamação, corpos de Mallory, alteração gordurosa) → continua abuso → Cirrose (Fibrose e nódulos hiperplásicos);
 Epidemiologia → 2 milhões de norte-americanos afetados, 27 mil mortes por ano.
 90-100% dos etilistas desenvolvem esteatose, 10-35% hepatite alcóolica e 8-20% desenvolvem cirrose. Carcinoma hepatocelular em
10-20% dos cirróticos.
 Macroscopia → diverge nas três manifestações
 Esteatose → hepatomegalia, coloração amarelada, aspecto gorduroso e friável.
 Hepatite alcoólica → coloração avermelhada, com áreas coradas por acúmulo de
bile.
 Cirrose → no início, a coloração é amarelo-bronze e o tamanho do órgão é
aumentado e possui aspecto gorduroso → com o avanço, a coloração é
acastanhada, seu aspecto não é gorduroso e ocorre retração devido as mudanças
das fibras de colágeno, causando a diminuição do tamanho do órgão.
 Na foto → o órgão está levemente aumentado de tamanho, com coloração mais
avermelhada, possuindo áreas mais alaranjadas e esverdeadas (acúmulo de bile)
 Microscopia
 Esteatose → acúmulo de gordura nos hepatócitos.
 Acúmulo grande leva a morte celular, infiltração linfocitária e inflamação;
 O processo de esteatose é REVERSÍVEL.
 Paciente com ingestão de álcool, sem presença de nódulos e sem fibrose → se
interromper ingestão → o fígado consegue retomar sua rota metabólica normalmente.
 Nessa ocasião, as mitocôndrias (principais organelas dos hepatócitos → produção de
energia para metabolização) estão espremidas contra o citoplasma e não conseguem
realizar a produção de energia necessária para suprir todas as necessidades do
hepatócito.
Caroline Zanella ATM 2022/a 15
 Hepatite alcóolica → hepatócitos balonizados, esteatóticos, edemaciados. Esse achado só
representa um dano hepático, mas não revela etiologia;
 Cirrose → na microscopia, vários nódulos cirróticos, sem área preservada, toda substituição
do parênquima hepático por nódulos.
 Microscopia na evolução
 Forma inicial → esteatose;
 Forma intermediária → estresse oxidativo, inflamação multifocal, morte de hepatócitos,
fibrose sinusoidal;
 Forma avançada → cirrose
 Na foto ao lado → coloração de avalia presença de fibrose → Tricômio de Masson ? →
zonas azuis representam a deposição de colágeno. → não há formação de nódulo cirrótico,
mas já há nesse parênquima a presença de fibrose
 Ecografia → a cirrose está presente em todo fígado com nódulos.
 Um paciente com neoplasia, tem nódulos metastáticos multifocais, porém não está em todo fígado;
 Clínica → depende do estágio;
 Esteatose → pode ser assintomática ou tornar-se evidente como hepatomegalia. Disfunção hepática é rara;
 Hepatite Alcóolica → pode ocorre em semanas a meses de consumo excessivo de álcool. → Sintomas são mal-estar, perda de peso,
desconforto abdominal, hepatomegalia dolorosa à palpação e febre. → Surto com 10-20% de mortalidade;
 Cirrose → ascite, encefalopatia hepática, mal-estar, fraqueza, perda de peso, icterícia, ascite, edema periférico e aranhas vasculares.
Doença Hepática Gordurosa Não-Alcóolica - NASH
 Considerações gerais → Esteatohepatite não alcóolica é um diagnóstico de exclusão.
 Está associada a dislipidemias, Diabetes M., obesidade, hiperinsulinemia;
 Patogenia →envolve a presença de pelo menos 2 condições entre obesidade,
resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão. → Ocorre acumulo de triglicerídeos.
 Etiologiaa → desconhecida.
 Esses pacientes podem evoluir para hepatite e raramente para cirrose.
Geralmente em pacientes acima do peso, TGO e TGP altos, diabetes não
controlada;
 Clínica → clínica é variável, com alterações laboratoriais; → desconforto em hipocôndrio direito devido ao aumento do tamanho do órgão.
 Evolução → esses pacientes podem evoluir para hepatite e raramente para cirrose.
 Geralmente em pacientes acima do peso, TGO e TGP altos, diabetes não controlada.
Caroline Zanella ATM 2022/a 16
Neoplasias Benignas Hepáticas
 Na maioria dos casos são nódulos regenerativos;
ADENOMA HEPÁTICO→ células incapazes de originar metástase
 Paciente jovem→ mulher → em uso de ACO
 Também está relacionado com uso de esteroides
anabolizantes para aumento de massa muscular ou
desempenho físico.
 Grandes lesões podem levar a problemas hepáticos
 Na rececção parcial do fígado, é possível evidenciar a parte
saudável do fígado com aspecto normal, de coloração
homogênea, porém, com nítida presença de um nódulo na
região subcapsular.
 Se realizar eco e ocorrer o aparecimento de lesão sólida com
possível degeneração central, crescimento e aparecimento de
centro fibrótico. → sempre pensar em processo proliferativo
benigno.
 Pacientes não cirróticos.
HEMANGIOMAS → lesões muito frequentes ocasionadas pela
proliferação dos vasos sanguíneos
 Do ponto de vista ecográfico, é possível identificar fluxo
vascular dentro desta lesão (utilização de dopler) → para
diferenciar do adenoma.
 Preocupar-se com angiomas muito grandes, que possam
eventualmente acabar se rompendo e causar sangramentos
abdominais → necessidade de remoção cirúrgica para
angiomas geralmente maiores do que 5 cm de diâmetro →
paciente apresenta dor ou desconforto.
 Angiomas pequenos → pode ser confundida com cistos, sem
importância diagnóstica alguma.
Neoplasias Malignas Hepáticas
 Considerações gerais → 99% são METÁSTASES.
 Diferencia-se da cirrose pois não é em todo fígado, mas multifocal, entremeadas por
fígado normal;
 Metástases de intestino grosso estão relacionadas ao fígado.
 Foto ao lado → fígado intensamente ocupado por metástases → ocorrendo o
enrijecimento e contração da capa fibróticaCaroline Zanella ATM 2022/a 17
HEPATOCARCINOMA
 lesão PRIMÁRIA MALIGNA mais frequente.
 Grande maioria dos casos há presença de vírus de HEPATITE B E C → causam mutação.
 Necessidade de biópsia
 ATENÇÃO.
 Neoplasia composta por hepatócitos que não estão mais organizados em cordões
(trilhos) → aumento da espessura do trilho (pode haver sequência de 3
hepatócitos alargado) → pode haver tb hepatócitos em "roseta)
 Organização em roseta → possui em seu centro um canalículo biliar . →
conformação anárquica e anormal.
 Esse padrão rosetório também é encontrado em neoplasias da infância.
 Lembrar desse diagnóstico em pacientes que houveram aumento significativo em
algum dos nódulos presentes no fígado
 Pacientes com cirrose: → endoscopia digestiva alta para procurar varizes
esofágicas e realização de exame de imagem para diagnóstico (eco, tomo, ressonância) de neoplasia de fígado em estágio inicial.
 Alfa feto proteína → pode ser útil no diagnóstico.
 Epidemiologia → constitui aproximadamente 5,8% dos cânceres. → Intimamente relacionadas a infecção por HBV. → Manifesta-se
raramente antes dos 60 anos. → Muito mais comum em homens;
 Patogenia → Na maioria dos casos ele se desenvolve a partir de nódulos displásicos muito diferenciados em fígados cirróticos.
 Tumores se originam tanto de hepatócitos quanto de células progenitoras.
 Instabilidade genômica → anomalias cromossômicas estão presentes no carcinoma.
 Morfologia →pode aparecer como massa solitária, tumor multifocal ou câncer difusamente infiltrante.
 O CHC tem forte propensão a invadir canais vasculares.
 Pode-se identificar bile no interior de células tumorais.
PATOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR
 Considerações gerais → doenças da vesícula e trato biliar afetam parte importante da população mundial.
95% das doenças são atribuídas à colelitíase (cálculos biliares).
 Apresentação das doenças
 Anormalidades Congênitas → agenesia de vesícula biliar, duplicação de vesícula biliar, inversão do
fundo; → NÃO É COBRADO NA PROVA.
 Cálculos;
 Inflamação;
 Neoplasias.
COLELITÍASE→ (Cálculos Bilaires)
 Epidemiologia → são altamente prevalentes, atingem de 10-20% da população adulta. 80% são assintomáticos.
 Nos EUA, cerca de um milhão de novos casos são diagnosticados anualmente, 2/3 se submetem a cirurgia para retirada.
 Cálculos → na maioria das (80%) são cálculos de colesterol, com aparência pardo amarelada, friáveis e poliédricos. → Também há os
cálculos de pigmento contendo sais de cálcio de bilirrubina, que são esféricos, firmes e de cor preta;
 Geralmente ocorrem quando há uma maior quantidade de soluto (sal) do que de solvente.
 Paciente com altos níveis de colesterol → tende a desenvolver cálculos formador por colesterol.
 Paciente com hemogloninobatias, hemólise e infecção de vias biliares → tende a ter uma saturação dos níveis de bilirrubina,
formando os cálculos típicos.
 A divisão entre um e outra acaba sendo macroscópica. → citados acima.
Caroline Zanella ATM 2022/a 18
 Cálculos de Colesterol → geralmente são os mais comuns → características típicas → coloração
pardo-amarelada, com forma poliédrica, de aspecto friável.
 Fatores de risco
 Índios prima = grupo populacional de índios da américa (andes e chile) → mais de
90% dos índios possuem cálculo de colesterol na vesícula biliar → ocidentalização
da dieta = inserção de fast food.
 Idade avaçada
 Sexo feminino
 Uso de anticoncepcional oral.
 Gestantes → complicação na gestação = colecistite e apendicite.
 Obesidade
 Rápida redução de peso → pacientes bariátricos
 Hiperlipidemias
 Patogenia → concentrações de colesterol acima da capacidade de eliminação da bile (supersaturação). → Hipomotilidade da
vesícular biliar promove hipersecreção de muco, agregando os cálculos;
 Morfologia→ se originam exclusivamente na vesícula. São amarelo claros.
 Tratamento ocorre por retirada da vesícula, no caso da foto.
 Cálculos de Pigmentos → Cálculos pigmentados, geralmente esféricos, mais firmes e
com coloração mais escura.
 Fatores de risco → síndromes hemolíticas, infecção biliar, fibrose cística, doenças
gastrointestinais;
 Patogenia → acontece na presença de bilirrubina não-conjugada na árvore biliar;
 Morfologia→ podem se originar em qualquer local da árvore biliar e são negros
ou castanhos.
 EM CASOS DE PANCREATITE AGUDA → cálculo pequeno que migra pelo colédoco
e obstrui ducto de virchow → não consegue eliminar bile, nem enzimas
pancreáticas → ocorre ativação de enzimas pancreáticas dentro do ducto
pancreático = desencadeia ativação de outras enzimas → processo inflamatório agudo = auto-digestão pancreática.
 Clínica → na maioria das vezes assintomáticos, ao longo da vida diminui risco de sintomas.
 Quando sintomáticos: dor excruciante no QSD ou epigástrica (“dor biliar”), causada pela obstrução da vesícula ou inflamação;
 Complicações → empiema, perfuração, fístulas, colestase obstrutiva e pancreatite. → Quanto maior o cálculo, menor a probabilidade de
entrar nos ductos e produzir obstrução. → Os muito pequenos são perigosos.
 Cálculo grande pode ir diretamente para intestino delgado e obstruir.
COLESTEROLOSE → mucosa com pontilhado dourado melo acúmulo de macrófagos
xantomatosos na lâmina própria e predomínio de células inflamatórias agudas
(neutrófilos).
 Quando ocorre confluência de vários macrófagos xantomatosos, pode ocorrer a
formação de pólipos que são evidenciados somente após a retirada da vesícula.
 Nesse caso, o tratamento é a remoção cirúrgica da vesícula.
 NA MICROSCOPIA → acúmulo dos macrófagos logo abaixo da submucosa → afere
coloração amarelada.
 Mucosa vesical normal
Caroline Zanella ATM 2022/a 19
VESÍCULA EM PORCELANA
 Cuidado = fator de risco para adenocarcinoma de vesícula biliar
 Processo inflamatório agudo se transforma em crônico. → grande deposição de
cálcio no interstício da parede da vesícula → extensa calcificação.
 O pregueamento da mucosa da vesícula biliar deveria ser regular e com coloração
pardo-esverdeada
 No achado → capa lisa, com presença de áreas necróticas e ulcerações → aspecto
duro, enrijecido.
 órgão radiopaco → VESÍCULA BRANCA NO RX.
 condição relativamente rara.
NEOPLASIAS DE VESÍCULA BILIAR
ADENOCARCINOMA → é o tipo neoplásico maligno mais comum.
 Epidemiologia → Lesão pouco frequente, mas é mais comum em mulheres e a
partir dos 70 anos.
 Morfologia → podem exibir crescimento exofítico ou infiltrante. → O infiltrante é
mais comum, são tumores cirróticos que podem cobrir toda vesícula. → Já o
exofítico cresce para dentro da luz, como “couve-flor”;
 Clínica → sintomas insidiosos → dor abdominal, icterícia, anorexia, náusea e
vômitos.→ Pode desenvolver obstrução e colecistite.
 Prognóstico → por ser raramente detectado em estágio no qual a ressecção é
possível, tem sobrevida de 5% em 5 anos.
 Se lesão em borda da vesícula + contato com fígado = pode invadir fígado
 Se em borda livre = pode penetrar peritônio e emitir metástases peritoneais
 Necessidade de cirurgia com limite cirúrgico livre.
 Lifonodo pericístico = normalmente é ressecado junto com a retirada da vesícula = primeiro linfonodo que recebe metástase;
Colangiosarcomas → adenocarcinomas que se originam nos colangiócitos que
revestem ductos biliares intra e extra-hepáticos.
 Ocorrem aos 50-70 anos de idade e tem prognóstico ruim.
 Todos os fatores de risco para os colangiocarcinomas causam inflamação crônica
e colestase, que presumivelmente promovem a ocorrência de mutações
somáticas ou de alterações epigenéticas em colangiócitos.
 A maioria dos tumores aparece na forma de nódulos cinza, firmes, no interior da
parede do ducto biliar; alguns podem constituir lesões difusamente infiltrativas;
outros são lesões papilares, polipoides. .
 Possuem maior propensão a disseminação extra-hepática do que o carcinoma
hepatocelular. Prognóstico péssimo; → mais de metade dos pacientes com diagnóstico
morrem no primeiro ano.
 Grande grau de acometimento → enorme quantidade de METÁSTASES no
fígado.
 Crescimento rápido com sintomatologia considerável.