Resumo sobre receptores adrenérgicos e principais drogas vasoativas

Prévia do material em texto

Tipos de receptores:
Existem dois subtipos de receptores α-adrenérgicos (α1 e α2, sendo esses subdividos em outros três subtipos) e três subtipos de receptores β-adrenérgicos (β1, β2 e β3). Ao serem ativados, observam-se os seguintes principais eventos: 
• α1 – adrenérgico: vasoconstrição, relaxamento da musculatura do trato gastrintestinal, secreção salivar e glicogenólise hepática. 
• α2 – adrenérgico: inibição da liberação de determinados transmissores (como a norepinefrina e a acetilcolina pelo sistema nervoso autônomo), agregação plaquetária, contração da musculatura lisa vascular, inibição da liberação de insulina. 
• β1 – adrenérgico: aumento da contração da musculatura miocárdica e da frequência cardíaca. 
• β2 – adrenérgico: dilatação brônquica, relaxamento da musculatura lisa visceral, glicogenólise hepática e tremor. 
• β3 – adrenérgico: lipólise.
Inotropismo refere-se à capacidade de contração da musculatura cardíaca. 
Efeito Inotrópico  (+) aumenta a força de contração do coração, geralmente aumentando o nível de cálcio intracelular do miocárdio. 
Efeito Inotrópico ( - ) diminui a força de contração, diminuindo o débito cardíaco.
Cronotropismo é um efeito que algumas substâncias têm sobre o ritmo cardíaco, fazendo com que ele acelere. 
É produzido um ritmo cardíaco em condições não-patológicas, a partir do no sinusal.
As substâncias cronotrópicas são aquelas que promovem a abertura dos canais de cálcio, e assim, a rápida despolarização e um aumento da frequência cardíaca.
Os agentes simpaticomiméticos diferem em suas ações em concordância com os receptores nos quais atuam. A subdivisão básica é entre alfa e beta-receptores adrenérgicos, que podem ser, além disso, categorizados em receptores: 
- Alfa 1: Localizados, predominantemente, nas pós-sinapses dos músculos lisos e glândulas e são envolvidos nas ações vasoconstritoras dos simpaticomiméticos. 
- Alfa 2: Acredita-se existirem nas terminações nervosas pré-sinápticas, e pensa-se que estejam envolvidos, através de um mecanismo de feed-back, na inibição da liberação neurotransmissora e que possam ser responsáveis pela inibição da atividade intestinal observada com os agonistas alfa-adrenérgicos. 
- Beta 1: Estão envolvidos nos efeitos dos simpaticomiméticos sobre o coração. 
- Beta 2: Entre outros efeitos, atuam mediando a broncodilatação e o relaxamento uterino.
Alguns conceitos:
Drogas vasoativas (DVA): Possui efeito dose-dependente e são substâncias que agem alterando a fisiologia CV. São 3 classes principais: vasopressores, inotrópicos e vasodilatadores.
VASOPRESSORES: reduzem o diâmetro vascular e aumentam o tônus vascularaumentando a pós carga. Principais: adrenalina, noradrenalina e vasopressina.
NOREPINEFRINA/NORADRENALINA - Vasopressor.
1 ampola = 4 ml = 4mg de isômero funcionante.
Início de ação em 2 minutos. Duração de 2 minutos.
Metabolização hepática e receptação para a fenda sináptica. Excreção urinária.
Dose inicial: 0,05 mcg/kg/min.
Diluição: Padrão: Norepinefrina 2 ampolas (8 ml) + SG 5% 242 ml = solução 32 mcg/ml.
 Concentrada: Norepinefrina 4 ampolas (16 ml) + SG 5% 234 ml = solução 64 mcg/ml.
 Conc. 2X: Norepinefrina 8 ampolas (32 ml) + SG 5% 218 ml = solução 128 mcg/ml.
Indicado: Estados hipotensivos agudos, auxílio na PCR. Ela eleva a PA sistólica e diastólica, diminui o a FC por reflexo, efeitos dos alfa estimulantes – vasoconstrição com redução do fluxo sanguíneo nos rins, fígado, pele.
Mecanismo de ação: Principais no sistema CV estão relacionadas ao aumento do influxo celular de cálcio e a manter a pressão sanguínea em níveis normais. A vasoconstrição periférica é mediada por receptores alfa adrenérgicos, enquanto a taquicardia é mediada por estímulo de receptores b1 adrenérgicos. Possui efeito agonista alfa adrenérgico 2 o que antagoniza o receptor alfa 1 adrenérgico, desenvolvendo vasoconstrição e aumento da resistência vascular sistêmica, o que leva a consequente aumento da pressão arterial.
VASOPRESSINA - Vasopressor.
1 ampola = 1 ml = 20 unidades.
Metabolização hepática e renal. Excreção urinária. Meia vida de 10-20min,
Dose: 0,01 a 0,04 U/min.
Diluição: Vasopressina 1 ampola (1 ml) + SF 0,9% 200 ml = solução 0,1 U/ml.
Velocidade de infusão: 6 a 24 ml/h.
Indicado: Choque séptico refratário a doses elevadas de norepinefrina, AESP, TTO de PCR, FV, TVR à desfibrilação elétrica.
Mecanismo de ação: provoca vasoconstrição pela interação com receptores V1 presentes na musculatura lisa vascular, e efeito anti-diurético pela ativação de receptores V2 nos ductos coletores renais. A vasopressina conserva a água e concentra a urina por aumento do fluxo de água proveniente do fluido luminal através dos túbulos coletores e da medula intersticial do rim. A ação antidiurética da vasopressina ocorre pelo aumento da reabsorção de água nos túbulos renais. Em baixas concentrações plasmáticas, promove vasodilatação coronariana, cerebral e na circulação pulmonar.
EPINEFRINA - Estimulante cardíaco, vasopressor, antiasmático que pode ser administrado de forma IM ou SC.
1 ampola = 1 ml = 1 mg.
Utilizar equipo apropriado para medicações fotossensíveis.
Infusão contínua para tratamento de bradiarritmias sintomáticas (ponte para marca-passo). 
Dose: 2 a 10 mcg/min. Meia vida de 1min.
Diluição: Epinefrina 1 ampola (1ml) + SF 0,9% 250ml = solução 4 mcg/ml.
Velocidade de infusão: 30 a 150 ml/h.
Indicação: Asma brônquica; choque anafilático; parada cardíaca.
Mecanismo de ação: A Epinefrina estimula de forma potente e diretamente receptores alfa e beta-adrenérgicos. Após a ocorrência dessa interação, há uma alteração da permeabilidade da membrana celular, desencadeando uma série de reações intracelulares, na dependência do tipo de receptor e tecido envolvido com o local onde se deu a ligação. 3 Especificamente, a epinefrina interage-se com os receptores α e β, assim como com alguns de seus subtipos. Esses receptores localizam-se nas terminações nervosas pré-sinápticas e em algumas pós-sinápticas. Essas terminações podem sem observadas perifericamente, no tecido vascular e adiposo, assim como no coração, pulmões, plaquetas, leucócitos, rins, entre outros. 
DOPAMINA - Inotrópico + vasopressor.
1 ampola = 10 ml = 50 mg.
Início de ação em 5 minutos. Duração de 10 minutos.
Metabolização hepática e plasmática pela MAO – oxidação (inativa) - 
- 25% se transforma em norepinefrina.
Excreção urinária.
Dose > 10 mcg/kg/min. Não usar dose renal.
Diluição: Dopamina 5 ampolas (50 ml) + SG 5% 200 ml = solução 1 mg/ml.
Indicação: pode ser utilizada em baixas doses, associada ao uso de dobutamina e/ou noradrenalina no tratamento do choque cardiogênico e do choque séptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático, esplâncnico e renal. Também pode ser utilizada em pacientes oligúricos não hipovolêmicos, com o propósito de incremento do fluxo sanguíneo renal e aumento do volume urinário.
Mecanismo de ação: Estimula os receptores adrenérgicos do SNS. Também atua sobre os receptores dopaminérgicos nos leitos vasculares renais, mesentéricos, coronarianos e intracerebrais, produzindo vasodilatação. Os efeitos são dependentes da dose. 
Em doses baixas (0,5 a 2 mcg/kg/min) atua predominantemente sobre os receptores dopaminérgicos, produzindo vasodilatação mesentérica e renal. Em dose baixas a moderadas (2 a 10 mcg/kg/min) também exerce um efeito inotrópico positivo no miocárdio devido à ação direta sobre os receptores beta 1 e uma ação indireta mediante a liberação de norepinefrina dos locais de armazenamento. Destas ações resulta um aumento da contratilidade do miocárdio e do volume de ejeção, aumentando então o gasto cardíaco. A PAS e a pressão do pulso podem aumentar, sem variação ou com um ligeiro aumento da PAD. A resistência total periférica não se altera. O fluxo sanguíneo coronário e o consumo de oxigênio do miocárdio geralmente se incrementam. Com doses mais elevadas (10mcg/kg/min) ocorre estímulo dos receptores alfa adrenérgicos, produzindo um aumento da resistência periférica e vasoconstrição renal. As pressões sistólicae diastólica aumentam como resultado do incremento do gasto cardíaco e da resistência periférica.
INOTRÓPICOS: Agem nos receptores beta 1, aumentando a força de contração cardíaca. Possuem pouco efeito em beta 2, fazendo vasodilatação arterial. Principal medicamento dobutamina (aumenta do DC e diminui a RVP – choque cardio).
DOBUTAMINA - Inotrópico de ação direta, estimula os receptores betacardíacos. Produz menores efeitos cronotrópicos, hipertensivos, arritmogênicos e vasodilatadores.
1 ampola = 20 ml = 250 mg.
Início de ação em 2 minutos. Duração de 10 minutos.
Metabolização hepática. Excreção em bile e urina.
Não administrar na mesma via de bicarbonato de sódio, heparina, hidrocortisona, cefalosporinas e penicilina.
Dose: 5 a 20 mcg/kg/min.
Diluição: Dobutamina 1 ampola (20 ml) + SG 5% 230 ml = solução 1 mg/ml.
Indicado: TTO da ICC e o choque cardiogênico. Aumenta a força de contração e facilita a passagem do impulso elétrico pelo coração. Não deve ser usado em caso de isquemia, pois aumenta a demanda do coração por oxigênio.
Mecanismo de ação: Agente agonista adrenérgico. Sua atividade primária resulta da estimulação dos receptores beta-1 do coração (aumenta a contratilidade, inotrópico +). Tem pouco efeito alfa-1 (vasoconstritor) e beta-2 (vasodilatador). Aumenta o volume sistólico e o débito cardíaco. Diminui a pressão ventricular de enchimento (reduz a pré-carga) e a resistência vascular pulmonar e sistêmica total.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE: apresentam mecanismo de ação diferenciado, mas os efeitos hemodinâmicos são semelhantes às catecolaminas (dopa, dobuta, nora, adrenalina).
A inibição da enzima fosfodiesterase diminui a metabolização do AMPc, com consequente aumento da contratilidade miocárdica. Os inibidores da fosfodiesterase também aumentam a sensibilidade de proteínas contráteis ao cálcio, aumentam o influxo de cálcio através do mecanismo de troca Na/Ca, e antagonizam a adenosina. Constituem uma alternativa às catecolaminas em pacientes com diminuição de receptores beta-adrenérgicos (downregulation), como ocorre na IC crônica. Existem duas drogas, amrinona e milrinona, que apresentam estas características, e são utilizadas na prática clínica. A amrinona é ao menos, tão efetiva quanto a dobutamina, no manuseio da insuficiência cardíaca congestiva, a curto prazo, devido à miocardiopatia dilatada. Existem relatos que a associação de amrinona e dobutamina, em pacientes com insuficiência cardíaca grave, promove um volume sistólico maior do que o uso isolado de ambas drogas. A milrinona apresenta atividade inotrópica e vasodilatadora semelhante à amrinona, sendo 15 vezes mais potente, e com incidência de plaquetopenia 6 vezes menor. Esta promove aumento do índice cardíaco e da oferta de oxigênio (DO2), do tipo dosedependente, em pacientes com insuficiência cardíaca e outras situações críticas. Ambas podem ser utilizadas no tratamento do choque circulatório, em pacientes refratários aos agonistas adrenérgicos.
Isoproterenol: é uma catecolamina sintética, agonista não-seletivo com potente ação em receptores betaadrenérgicos, e desprovido de ação alfa-adrenérgica. Promove importante aumento do cronotropismo, vasodilatação renal, pulmonar, mesentérica e músculo esquelética, com redução da pressão arterial diastólica. Seu marcante efeito cronotrópico combinado a sua propriedade de diminuir a pressão de perfusão coronária, limita seu uso em pacientes com coronariopatia, e não apresenta indicação específica para sua utilização no choque circulatório. É utilizado no tratamento de bradiarritmia, hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita e insuficiência cardíaca em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Entretanto, não apresenta bom resultado no tratamento da hipertensão pulmonar aguda secundária a embolia pulmonar, pois a isquemia e a falência ventricular direita aguda, requer uma pressão de perfusão coronária maior, o que pode ser obtido com a noradrenalina.
VASODILATADORES: Diminuem o tônus vascular, aumentam o diâmetro e reduzem a pós-carga. Principais nitroprussiato de sódio (nipride) e nitroglicerina (tridil).
NITROGLICERINA/TRIDIL - Vasodilatador + anti-anginoso.
1 ampola = 5 ou 10 ml (5 mg/ml) = 25 ou 50 mg.
Início de ação em 2 minutos. Duração de 2 minutos (efeito residual). Excreção urinária.
Dose: 15 – 200 mcg/min.
Diluição: Nitroglicerina 50 mg (10 ml) + SG 5% 240 ml = solução 200 mcg/ml.
Velocidade de infusão: 5 – 60 ml/h.
Indicado: para o TTO de hipertensão perioperatória; para controle de ICC, no ajuste do IAM, para TTO de angina pectoris em pacientes que não respondem à nitroglicerina sublingual e betabloqueadores e para indução de hipotensão intraoperatória. É efetiva na prevenção e controle da hipertensão e diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio - os nitratos regulam a relação de oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio através da redução da pressão arterial sistêmica e pressão arterial pulmonar (pós-carga) e redução do débito cardíaco secundária à dilatação periférica. Nitratos relaxam os vasos venosos periféricos diminuindo o retorno venoso para o coração, reduzindo a pré-carga. Nitratos reduzem a pressão arterial e venosa, resultando em uma redução da tensão na parede ventricular esquerda durante a sístole, o que diminui a pós-carga. O fluxo sanguíneo coronariano total pode ser aumentado por nitritos e nitratos em pacientes com coração normal, mas em pacientes com isquemia, a nitroglicerina não aumenta o fluxo sanguíneo coronariano total, apenas redistribui o sangue para áreas isquêmicas. 
Mecanismo de ação: Nitratos e nitritos são convertidos em óxido nítrico (NO), um radical reativo livre. O óxido nítrico, composto ativo intermediário comum a todos os agentes desta classe, ativa a enzima guanilato ciclase, estimulando a síntese de guanosina 3 ', 5'-monofosfato cíclico (GMPc). Este segundo mensageiro, em seguida, ativa uma série de fosforilações de proteínas quinase dependente nas células do músculo liso, o que resulta na desfosforilação da cadeia leve da miosina de fibras musculares lisas e posterior liberação de íons de cálcio. O estado contrátil do músculo liso é normalmente mantido por uma cadeia leve de miosina fosforilada (estimulada por um aumento de íons de cálcio). Assim, o nitrito ou nitrato induzido por desfosforilação da cadeia de miosina emite sinais a célula para liberação de cálcio, e assim, relaxar as células musculares lisas e produzir vasodilatação. 
A nitroglicerina relaxa todos os outros tipos de músculo liso, incluindo a musculatura lisa brônquica, biliar, gastrintestinal, uretral e uterina. Nitritos e nitratos são antagonistas funcionais da acetilcolina, noradrenalina e histamina.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO/NIPRIDE - Vasodilatador arterial e venoso + anti-hipertensivo.
1 ampola = 2 ml = 50 mg.
Utilizar equipo apropriado para medicações fotossensíveis.
Início de ação em 2 minutos. Duração de 2 minutos.
Metabolização hepática em tiocianato. Excreção renal.
Dose inicial: 0,25 mcg/kg/min.
Diluição: Nitroprussiato de sódio 1 ampola (2 ml) + SG 5% 248 ml = solução 200 mcg/ml.
Indicado: TTO das emergências hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatório, com pressões de enchimento ventricular e resistência periférica aumentada (situações em que se desejam reduções em curto prazo da pré-carga (pressão que há dentro do ventrículo pós enchimento passivo e contração do átrio) e/ou pós-carga cardíacas(dificuldade do ventrículo em enviar o sangue por resistência periférica dos vasos).
Mecanismo de ação: Age diretamente na musculatura lisa, vascular, pela interação com grupos intracelulares de sulfidrila, inibição do transporte de cálcio e alteração dos nucleotídeos cíclicos, intracelulares. Atua exclusivamente na musculatura vascular, independentemente do SNA. Pacientes jovens requerem doses nitidamente mais elevadas do que pacientes mais velhos para obter a mesma redução na pressão sanguínea. Por seu efeito vasodilatador, diminui a resistência à ejeção ventricular esquerda (pós-carga) e a maior pressãode enchimento ventricular (pré-carga). Assim, reduz a necessidade de oxigênio do miocárdio especialmente no infarto do miocárdio.