Sistematização da Assistência de Enfermagem

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Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
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INTRODUÇÃO
Qualquer profissão exige o desenvolvimento de um corpo de conhecimentos próprio que possa ser aplicado à prática; 
Tais conhecimentos são expressos em termos de conceitos e teorias; 
Assim a Enfermagem, como uma profissão em evolução, está desenvolvendo um conjunto de conhecimentos em termos de conceitos e teorias que dão apoio à sua prática
 S A E
Constitui um meio para o Enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnicos- científicos, caracterizando sua prática profissional.
SAE
Constitui atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade.
Vantagens
incorporar a SAE é uma forma de tornar a enfermagem mais científica, promovendo um cuidar de enfermagem humanizado, contínuo, mais justo e com qualidade para o paciente/cliente.
Desafio
Administrar seu tempo realizando tarefas com qualidade.
Resolução COFEN 358/2009
Artigo 1º - 
O Processo Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem . 
Resolução COFEN 358/2009
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes 
SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente devendo ser composta por:
Coleta de Dados
Diagnóstico de Enfermagem
Planejamento
Implementação de Enfermagem
Avaliação de Enfermagem
Resolução COFEN 358/2009
Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas. 
Porquê a cobrança só agora???????
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Objetivo do Processo
Organizar ações de enfermagem através de metodologia sistematizada de assistência ao cliente no processo saúde-doença.
Guiar as ações de enfermagem com o propósito de auxiliar o cliente/paciente/usuário a satisfazer suas necessidades.
Propriedades do Processo
Intencionalidade
Sistematização
Dinâmico
Interativo
Flexível
Fundamentação teórica
Vantagens do Processo
Documento (todas as pessoas envolvidas no cuidado têm acesso)
Facilitar a continuidade da assistência
O paciente participa do planejamento e da assistência
A assistência de enfermagem é individualizada
Dificuldades
Falta de conhecimento para realizar: exame físico, entrevista dirigida, raciocínio diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem
Falta de conhecimento em disciplinas básicas e específicas
Componentes do Processo
Coleta de dados: histórico
Diagnóstico de Enfermagem
Planejamento da assistência- prescrição de enfermagem
Implementação
Avaliação- evolução
I – Investigação(Coleta de dados)
Histórico de enfermagem: processo sistematizado de coletar dados significativos do indivíduo/família/comunidade que toma possível a identificação das necessidades, problemas, preocupações ou respostas humanas.
Integra: observação, interação e mensuração.
Dimensões da coleta de dados:- física 
- emocional
- social
- espiritual
- intelectual
 Interação enfermeiro-paciente
Fonte de dados (Cliente, família, membros da equipe de saúde, prontuário, anotações/ dados da literatura)
 Entrevista
 Exame físico
CONSULTA DE ENFERMAGEM
II - Diagnóstico de Enfermagem
É o momento de análise e interpretação criteriosa de dados, para julgar necessidades, problemas, preocupações e respostas humanas do cliente.
Precede a ação!!!
Raciocínio, conhecimento, habilidade, experiência.
Não deve ser entendido como parte do diagnóstico médico ou da implementação do regime médico, e sim uma função independente.
II - Diagnóstico de Enfermagem
Definição apresentada na nona Conferência da NANDA
“É um julgamento clínico das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de saúde
reais ou potenciais, os quais fornecem a base
para a seleção das intervenções de
enfermagem, para atingir resultados pelos
quais o enfermeiro é responsável.”
Tipos
Diagnóstico Médico
-Descreve o processo de
doença
- Orientado para a patologia
- Mantém-se constante
- Guia as ações médicas
- Complementa o D.E.
- Sistema de classificação
bem definido
Ex: Pneumonia
Diagnóstico de Enfermagem
- Descreve uma resposta individual
- Orientado para o indivíduo
- Muda com as respostas
- Guia o cuidado independente
- Complementa o Diag. Médico
- Não é ainda universalmente
Aceito
Ex: Eliminação traqueobrônquica ineficaz
Papel do Enfermeiro
Responsável por:
Diagnóstico de Enfermagem- determina a intervenção 
Problemas colaborativos- monitora para detectar mudanças de estado
III - Planejamento
Priorizar necessidades
Classifica os problemas por ordem de prioridade a partir do seu conhecimento científico e avaliando o grau de ameaça ao bem estar 
Estabelecer ações de enfermagem para atingir os resultados esperados
Conjunto de condutas que direciona a assistência de forma individual e contínua.Aquilo que o enfermeiro pretende alcançar por meio de ação da enfermagem
Considerando referencial Wanda Horta
A hierarquia das necessidades básicas de Maslow
O atendimento das preferências do cliente
O potencial para problemas futuros
O problema clínico e o tratamento
Auto realização
Necessidade de auto estima
Necessidade social
Necessidade de segurança
Necessidades fisiológicas
III - Planejamento
Objetivos devem expressar de forma clara uma intenção e descrever atributos mensuráveis e observáveis: necessidade de identificar um comportamento final
 Definição de estratégias:
· ensino / aprendizagem
· cuidado
· resolução de problemas
· modificação de comportamento
Estabelecer um plano de ação:
· como · onde
· quando · por quem
Prescrição de enfermagem 
Operacional, iniciando com o verbo no infinitivo
Deve ser complementada quando houver alterações nas condições do cliente (precedida de evolução)
O quantitativo é variável, depende da complexidade
Segue as prioridades
Não deve constar cuidados de rotina ou normatizados pela unidade
Realizada pelos membros da equipe de enfermagem e registrado por quem executou
Estabelecer o que fazer e quando fazer (horário)
Deixar claro o grau de dependência do paciente, determinando em termos( fazer, ajudar, orientar, encaminhar,...)
Ser realizada em impresso próprio
Ser realizada exclusivamente por enfermeiros
Ter validade no máximo por 24 h – alterada quando necessária, precedida de evolução
Ser realizada para todos os pacientes
Data e assinatura do enfermeiro
IV - Implementação
 
Executar as ações planejadas, baseadas nos princípios éticos e legais previstos na lei do exercício profissional 
V- Avaliação e evolução
Registro da avaliação, deve constar problemas novos identificados,resumo dos resultados esperados, problemas a serem abordados nas próximas 24 h
Deve estar presente durante todo o processo
 Avaliação:
 - estrutura
- resultados
- processo
Normas para evolução
Registro em impresso próprio
Diariamente com datas e horários
Registrar com horários as alterações
Na 1º evolução, resumir condições gerais, relacionando os problemas selecionados para 1° intervenção
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Registros de enfermagem
Conceito:
 Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informaçõessobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
 Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. 
 Todo documento particular,no caso os registros de enfermagem), para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja:
 * Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren (Art. 68 o Código do Processo Civil) 
 * Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar desconsideração jurídica do documento (Art.86 do CPC). 
 Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.
 Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros pois declarações de ciência de determinado fato não provará o fato declarado.
 Anotações de enfermagem
 Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.
 Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de enfermagem contribuem para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Normas para as anotações de enfermagem
 1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado;
 Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição. 
 Segundo Decisão do COREN
 Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).
O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.
Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.
Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
 Na admissão do paciente:
 *Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
 *Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
 *Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de higiene;
 *Queixas relacionadas ao motivo da internação; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
 * Orientações prestadas.
 Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.
Pré-operatório: 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ; 
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional 
Pós-operatório: 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
 • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
 Transferência de unidade/setor:
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte; 
 Procedimentos/cuidados realizados; 
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Queixas.
 Alta:
 Data e horário;
 Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); 
 Orientações prestadas. 
 Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu acompanhado. 
 Óbito:
 Assistência prestada durante a constatação; 
 Data e horário; 
 Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
 Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
 Dieta: 
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); 
 Aceitação da dieta (total ou parcial); 
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); 
 Dieta zero (cirurgia ou exames); 
 Necessidade de auxílio ou não; 
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea .
 Diurese: 
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); 
 Características (coloração, odor); 
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); 
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias 
 Evacuação: 
 Episódios (nos respectivos horários); 
 Quantidade (pequena, média, grande); 
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias); 
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade 
 Queixas.
 Mudança de decúbito: 
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
 Horário; 
 Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
 
 Higienização:
 Tipo de banho;
 Data e horário;
 Tolerância e resistência do paciente; 
 No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. 
 Cuidados com couro cabeludo;
 Higiene oral.
 Curativo: 
 Local da lesão; 
 Data e horário e tamanho; 
 Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); 
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); 
 Material prescrito e utilizado. 
 
 Dreno:
 Local e tipo; 
 Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
 Sinais e sintomas observados. 
 Acesso venoso periférico: 
 Local da inserção; 
 Data e horário; 
 Dispositivo utilizado; 
 Motivos de troca ou retirada; 
 Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). 
 
 Dor: 
 Localização e características; 
 Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
 
 Intercorrências: 
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);
 Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma contínua. 
 Administração de medicamentos:
 Checar na prescrição o horário:
 Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o motivo;
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros: 
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise 
 dos dados
Obrigada!!!!!!