Estudo de caso VD

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Curso de Graduação em Enfermagem – Campus Chapecó
Disciplina: Cuidados de Enfermagem em Atenção Básica de Saúde (CEABS) 
ESTUDO DE CASO VISITA DOMICILIAR (peso 1,00 na MP1)
NOME: ANA BELL NYLAND KAISER
FICHA DE ATENDIMENTO EM SAÚDE
NOME: JOSÉ FRANCISCO ALVES
DATA DE NASCIMENTO: 26/08/1960
ENDEREÇO: RUA DAS FLORES 14 D. 
Estatura: 1,72 mt
10/08/2020
PA: 170 / 110 mg
Peso: 98 kg
Sr José Francisco, masculino, 57 anos, católico não praticante, ensino fundamental
incompleto, casado, 4 filhos (37, 31, 29, 25). Caminhoneiro, afastado em auxílio doença. 
Procura o Centro de Saúde para retirada de medicação anti-hipertensiva e hipoglicemiante
oral, estando há 3 dias sem. Reside em casa própria, 6 cômodos, sendo 2 dormitórios, com
esposa e 2 filhos. História de infarto agudo do miocárido (IAM) há 9 anos. Nega outras
intercorrências em saúde, internaçoes ou cirurgias prévias. Em uso de medicação anti-
hipertensiva há 10 anos: Captopril 25 mg 1 cp 12/12h; Hidroclorotiazida 25mg 1 cp manhã e
Propranolol 40 ½ cp 12/12h. Em uso de hipoglicemiante oral há 60 dias: metformina 850mg 1
cp após almoço. Nega consumo de álcool, Tabaco ou outras drogas. Nega alergia
medicamentosa ou alimentar. História familiar de diabetes (pai) e hipertensão arterial (pai e
mãe). Nega história familiar de alergias ou outras doenças. Situação vacinal: DPT há 3 anos;
Influenza anual. Sem registros de vacina da Febre Amarela. Últimos exames laboratoriais de
rotina para HAS em maio/18, com triglicerídeos 353mg/dl, HDL 57mg/dl, LDL 245mg/dl e
glicemia jejum 198mg/dl. Queixa principal de dor de cabeça, em região frontal, de
intensidade moderada e início há 2 dias. Sem melhora com uso de medicação analgésica
prescrita pelo médico assistente. Refere, ainda, aumento da frequência urinária, sede intense e
perda de peso ns ultimos meses, apesar de manter hábitos alimentares. Desconhece sintomas
da hipertensão arterial. Nega preocupações ou situações de estresse. 
Realizado hemoglicoteste jejum – 242 mg/dl
Niveis pressoricos elevados;
Niveis glicemicos elevados;
Desconhecimento das condições crônicas HAS e DM;
Forneço medicação de uso continuo.
Reforço importancia do uso continuo e regular/diário das medicaçoes prescritas para HAS e
DM. 
Reforço cuidados alimentares e prática de atividade física.
Agendo VD para avaliar contexto do ambiente e apoio familiar aos cuidados. 
A partir do atendimento realizado na Unidade Básica de Saúde ao usuário José Francisco
Alves, foi solicitado a você enquanto enfermeiro (a) da equipe uma visita domiciliar.
Considerando este caso, descreva:
1) Como você desenvolveria o planejamento e a execução desta visita domiciliar?
(Até 450 palavras - 0,50 pontos)
Resposta: 
Como foi solicitado para uma visita domiciliar, preciso realizar o planejamento da
visita domiciliar, começaria pegando o prontuário do paciente para conhecer o seu
histórico, saber qual a microárea pertence e ver qual é a Agente Comunitária de Saúde
(ACS) responsável. A partir disso dialogar com a ACS acerca do melhor horário para
realizar a visita nesse paciente e dialogar sobre o paciente, histórico familiar, onde reside,
qual sua condição social, vulnerabilidades (para na hora da VD não ter surpresas, ou levar
um susto) e relatórios existentes. 
Em seguida planejar a logística de locomoção (caso precise de carro para levar a
equipe). Após esses ajustes marcaria a VD com o paciente através da ACS. 
O objetivo da visita seria entender as alterações dos níveis pressóricos, glicêmicos, motivo
pelo qual parou de tomar o medicamento, verificar quais os medicamentos prescritos,
diagnóstico médico.
Se houver dúvidas sobre a condição clínica do paciente, faria um resgate teórico na
literatura e conversaria com os demais colegas de trabalho. Organizar o tempo de duração
dessa VD, como também procedimentos a serem feitos, separação do material necessário,
neste caso esfigmomanômetro, estetoscópio, HGT (para aferição dos sinais) e uma
prancheta e caneta para possíveis anotações.
No dia da visita ao chegar no domicílio é primordial se apresentar e comunicar o
motivo dessa VD e explicar o que será realizado e qual o seu papel na UBS, esperar a
permissão para entrar no domicílio. É de suma importância utilizar uma linguagem
acessível que o paciente e a família entendam. Após entrar, faria uma escuta ativa acerca
dos problemas e queixas do Sr José e da família, atentando para os problemas do Sr José
primeiramente, no qual é o “paciente alvo”, observaria as expressões faciais, o ambiente
(desde a chegada), o contexto na qual o paciente e sua família estão inseridos. Após o
desenrolar da conversa faria um exame físico focalizando em seu relato na UBS, aferir
seus sinais vitais e glicemia. Analisaria também alguma neuropatia diabética ou edema,
causados pela descompensação da diabetes e da pressão arterial. 
Orientaria para o Sr José sobre a existência de suas doenças crônicas (hipertensão e
diabetes) e para que desse continuidade da terapia medicamentosa, explicando qual é a
importância da medicação e para que serve. Orientaria a prática de atividade física
conforme sua disponibilidade, uma alimentação saudável com diminuição do consumo de
alimentos ricos em sódio e amido, tendo em vista o contexto no qual está inserido.
Orientaria para fazer a vacina da febre amarela, explicando o motivo da qual esta vacina é
importante. Prescrever exames de rotina pois fazia muito tempo que tinha feito, e após
resultados uma visita ao médico.
2) Ao retornar de sua visita domiciliar, você precisará fazer o registro de sua visita
domiciliar. Desenvolva um modelo de evolução de Enfermagem acerca de sua
visita domiciliar (Até 300 palavras - 0,25 pontos)
Resposta: 
Realizada visita domiciliar ao Sr José Francisco Alves, no dia 06/10/2020, as 13 h,
conforme agendamento acompanhada de a ACS da microárea. Relatou dor de cabeça a
dois dias, aumento da frequência urinária e da sede, além da perda de peso, comenta que
os hábitos alimentares continuam os mesmos, destaca que desconhece os sintomas das
doenças crônicas, e ainda menciona que quer parar com a terapia medicamentosa pois não
entende o motivo do qual está fazendo uso. Nega situações que geraram preocupações e
estresse. Após a escuta ativa do paciente foi realizado exame físico, os sinais vitais
encontram-se alterados, Sr. José apresentava-se hipertenso com a P.A 170 / 110 mmHg e
elevação dos níveis glicêmicos com 242 mg/dl, os últimos exames de rotina foram
realizados em maio de 2018, com triglicerídeos 353mg/dl, HDL 57mg/dl, LDL 245mg/dl
e glicemia jejum 198mg/dl. Ao final da visita foi orientado ao Sr. José das suas condições
crônicas e que continuasse com a terapia medicamentosa da metformina, captopril e do
hidroclorotiazida, e explicado o motivo do qual estava fazendo uso dessa medicação e a
sua importância. Orientado para a pratica de atividades físicas conforme sua
disponibilidade. Orientada para que cuidasse da alimentação, reduzisse o consumo de
sódio (sal) e alimentos ricos em açúcares. Orientado para a vacinação da febre amarela e
explicado a importância da vacinação. Solicitado exames laboratoriais e retorno a UBS
para consulta médica após resultados dos exames laboratoriais.
3) De que forma você avaliaria a efetividade das orientações e ações desenvolvidas
em sua visita domiciliar ao Sr. José Francisco? (Até 300 palavras - 0,25 pontos)
Resposta: 
Avaliar se os objetivos que tracei para a VD foram alcançados, se o tempo estimado
foi o suficiente. Levaria em conta a realidade do Sr José, o contexto que está inserido, suas
condições socioeconômicas, culturais, ambientais e o relacionamento com a sua rede de
apoio (seja ela familiar ou não). Avaliaria se o Sr. José compreendeu as informações, além
disso manteria contatoocular e prestaria atenção nas expressões faciais, pediria para ele
me falar sobre as informações dadas, para ver se realmente ficou claro para ele. Utilização
de uma linguagem menos técnica e científica na qual se aproxima da linguagem da
família/paciente para ter uma boa efetividade nas orientações. Avaliaria se ele seguiu a
sugestão de retorno a APS e se realizou os exames solicitados e a vacinação, após
agendaria uma nova VD para avaliar se houve progresso, como está seus sinais vitais, se
continuam desregulados ou se estão controlados, se as queixas permanecem e também
faria um comparativo no prontuário e nos exames do Sr. José para ver se houve evolução
ou não.