SARA - Sindrome A Respiratória Aguda

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SINDROME DA 
ANGUSTIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA
Profª Cristiane H. Y. De Oliveira
HISTÓRICO
• Dr Thomas L. Petty
• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.
• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa
complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
DEFINIÇÃO
A SINDROME DA ANGUSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) é
definida, como insuficiência respiratória de instalação aguda,
caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax,
compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, caracterizada pela
relação pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2
/FIO2 ) ≤ 200; pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤ 18 mmHg ou
ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial
esquerda e presença de um fator de risco para lesão pulmonar.
Conferência de Consenso Européia-Americana
EPIDEMIOLOGIA
• 79 casos por 100 mil habitantes ao 
ano (2007)
• variações sazonais nítidas 
(inverno)
• 306 casos por 100 mil 
habitantes/ano, na faixa dos 75 
aos 84 anos
• mortalidade da SDRA é alta, 
estimada entre 34% e 60%
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1- Lesão Pulmonar de instalação aguda
2- Infiltrado Radiológico Bilateral
3- PaO2/FIO2 < 200
4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmHg ou ausência clinica ou 
ecocárdiografica de disfunção de ventrículo esquerdo.
CLASSIFICAÇÃO
GRAVIDADE LEVE MODERADA GRAVE
TEMPO DE INICIO (súbito – 1 semana após a agressão – fator de risco)
ORIGEM DO EDEMA 
PULMONAR
Não explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga 
volumétrica 
ANORMALIDADES 
RADIOLÓGICAS
Opacidades bilaterais em radiografia de tórax ou TC ( não 
explicáveis por nódulos, derrames pleurais e ou atelectasias) 
HIPOXEMIA
(PaO2/FiO2)
201 – 300
c/ PEEP ≥ 5
101 – 200
c/ PEEP ≥ 5
< 100
c/ PEEP ≥ 5
 Índice de oxigenação
Conferência de Consenso Européia-Americana
ALTERAÇÕES DA MECÂNICA PULMONAR
• Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório;
• Desequilíbrio de V / Q;
• Aumento do Shunt Pulmonar;
• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
HIPOXEMIA GRAVE REFRATÁRIA
NÃO RESPONDE AO 
TRATAMENTO C/ 
OXIGENOTERAPIA
FATORES DE RISCO
• Pneumonia
• Sepse grave 
• Microaspiração
• Aspiração de conteúdo gástrico
• Trauma 
• Contusão pulmonar
• Pancreatite 
• Grande queimado
• Overdose de drogas
• Quase afogamento
• Cirurgia cardíaca
• TRALI – injuria pulmonar por múltiplas transfusões sanguíneas
FISIOPATOLOGIA
LESÃO PULMONAR AGUDA
 Atividade de defesa 
fagocitária
 Produção de 
surfactante
LESÃO PULMONAR – HIPOXEMIA REFRATÁRIA
extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar
lesão epitelial alveolar (membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II)
Edema de pulmão
Membrana hialina
Microatelectasia
Obstrução e alteração 
capilares pulmonares
 Diminuição da V/Q Shunt direito esquerdo complacência pulmonar
Hipertensão pulmonar Hipoxemia (GRAVE) Dispneia 
 Desconforto respiratório
FASE 1 – EXUDATIVA
24 A 48H APÓS A LESÃO 
• Lesão inicial ou aguda.
• RX do tórax normal.
• Inicio da VM 
FASE 2 – DA INJURIA 
FIBROPROFILATIVA
3 A 6 DIAS DO INICIO DA LESÃO 
• IRA
•complacência pulmonar, 
• RX opacidades heterogenias 
difusas (condensações 
alveolares)
• Hipoxemia refratária a elevadas 
concentrações de O2 mostra 
deterioração pulmonar (requer 
ventilação mecânica com PEEP 
alta)
• Shunt pulmonar elevado, 
• PaCO2 começa a elevar-se.
FASE 3 - RESOLUTIVA 
• Fase de regeneração 
desordenada
• FIBROSE
FASES DE EVOLUÇÃO NA SARA
TRATAMENTO
• Tratamento deve ser rápido
• Tratamento da causa de base
• Tratamento infeccioso: antibioticoterapia
• Tratamento nutricional: dietas hipercalóricas
• Tratamento hemodinâmico: drogas vasoativas
FISIOTERAPIA NA SARA
• Ventilação Mecânica
• Manter as vias aéreas desobstruídas
• Movimentação global
• Mudança de decúbito
• Posição prona
LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
ATELECTRAUMA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA 
SARA
Objetivo da Ventilação Mecânica
• Manter a oxigenação adequada do paciente;
• Reduzir o trabalho respiratório; 
Evitar a lesão induzida 
pela ventilação mecânica
DADOS CLÍNICOS QUE INDICAM VM
• Dispnéia
• Taquipnéia
• Fadiga da musculatura respiratória
• Sudorese
• Má perfusão
• Laboratoriais: Acidose, hipoxemia, hipercapnia. 
• Radiológicos: Piora do infiltrado pulmonar.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SARA
- Evitar a hiperdistensão regional
- Reduzir a lesão pulmonar por estiramento 
- Cisalhamento 
- Reduzir a liberação de mediadores inflamatórios induzidos pela VM.
VENTILAÇÃO PROTEÇÃO PULMONAR
ESTRATÉGIA 
VENTILATÓRIA NA SARA
Modo Ventilatório
Modo A/C VCV ou PCV.
Em PCV tomar cuidado com os níveis de VC
VC < 6 ml/kg
• VT baixo: < 6ml/Kg
• Pplatô < 30 cmH2O ➔ evitar lesão pulmonar associada à hiperdistenção 
alveolar
S/ benefícios adicionais ao tratamento
Grau de Recomendação: A
PRESSÃO 
EXPIRATÓRIA FINAL
CICLO RESPIRATÓRIO
PICO DE 
PRESSÃO 
PRESSÃO
DE PLATÔ 
PRESSÃO 
EXPIRATÓRIA FINAL 
PAUSA 
INSPIRATÓRIA PAUSA EXPIRATÓRIA
INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
Volume corrente e pressões nas vias 
aéreas
Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô devem ser evitados 
em pacientes com SDRA.
É recomendado volume corrente baixo de < 6ml/kg e manutenção da pressão de 
platô < 30 cmH2O.
Grau de Recomendação A
FiO2
• Manter PaO2 > 60 mmHg e/ou SatO2 > 90%
• FiO2 < 60%, sempre que possível 
Grau de Recomendação: D
PEEP
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL
• Deve sempre ser utilizada a LPA e SARA
• Primeira opção para evitar a toxidade da oxigenoterapia
A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) deve ser sempre 
utilizada em paciente com SDRA, para minimizar o potencial de lesão 
pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de O2 inspirado e 
para evitar colapso pulmonar ao final da expiração.
Grau de Recomendação A
PEEP IDEAL
* EXISTE VÁRIOS PROTOCOLOS
Sugestão de Protocolo:
• PEEP de 25 cmH2O
• Reduzir de 2 em 2 cmH2O
• Permanecer em cada PEEP por dois minutos
• Até encontrar a melhor COMPLACÊNCIA ESTÁTICA VC/pplatô-PEEP
• Exemplo de cálculo: 
Cst = ___500__ 
20 - 10
PEEP
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL
• Motivo de discórdia
• Dificuldades na escolha de seu valor
• Várias abordagens foram propostas:
Best PEEP: melhor PEEP p/ melhor Cst (Suter PM et al., NEJM 1975)
Least PEEP: < PEEP necessária p/ FiO2 < 0,6 (Marinelli WA, 1994)
High PEEP: necessária p/ reduzir shunt (Dirusso S.M. et al., 1995) 
PEEP ideal
PEEP CST
25 38
23 38
21 35
19 32
17 30
15 40
• Exemplos de PEEP e CST, para selecionar PEEP ideal conforme a melhor CST:
PEEP ideal
PEEP CST
25 38
23 38
21 35
19 32
17 30
15 40
• Exemplos de PEEP e CST, para selecionar PEEP ideal conforme a melhor CST:
PEEP ideal
PEEP CST
15 40
• Exemplos de PEEP e CST, para selecionar PEEP ideal conforme a melhor CST:
• Após encontrar a PEEP no momento de melhor CST, acrescentar de 2 a 3
cmH2O de PEEP e permanecer nesta PEEP (ideal).
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Paciente com SARA moderada ou grave pode se beneficiar com 
MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR, ou seja, estratégias que 
visem abertura dos alvéolos doentes, com uso de pressões de via 
aérea elevadas de forma escalonada sob criteriosa monitorização 
ventilatória e hemodinâmica. 
A maioria dos especialistas utilizam manobras de recrutamento alveolar.
Existem várias técnicas de manobras de recrutamento alveolar
Grau de Recomendação B
https://www.youtube.com/watch?v=qI2LGTgnzaw
MANOBRAS DE RECRUTAMENTO 
ALVEOLAR
Sugestão de Protocolo :
• Aumentar PEEP de 5 em 5 cmH2O até atingir PEEP de 25 cmH2O 
• Quando atingir PEEP de 25 cmH2O aumentar mais 10 cmH2O e por último mais 
10 cmH2O 
• Permanecer com PEEP de 45 cmH2O por 2 minutos
• Retornar para PEEP de 25 cmH2O
POSIÇÃO PRONA 
A posição prona é
uma manobra utilizada para
combater a hipoxemia nos
pacientes com síndrome do
desconforto respiratório
agudo (SDRA). A posição
pronamelhora a troca
gasosa por meio da
expansão da região dorsal
dos pulmões, aumento do
volume respiratório
pulmonar e melhor
ventilação-perfusão e é um
procedimento barato e
inofensivo, quando realizado
por uma equipe experiente
e capacitada.
POSIÇÃO PRONA 
4 a 6 horas p/ dia
Tempo de permanência
• Maior parte dos pacientes melhoram rapidamente;
• Melhora independente da gravidade da hipoxemia;
• Melhora da oxigenação em aproximadamente 50 a 75% dos pacientes;
POSIÇÃO PRONA
VANTAGENS
POSIÇÃO PRONA
COMPLICAÇÕES
• Edema de face;
• Úlcera de face;
• Intercorrências com cânulas e cateteres durante as mudanças de
posições;
SISTEMA FECHADO DE 
ASPIRAÇÃO
Sistema que não tem a
desconexão do ventilador durante
o procedimento de aspiração.
Recomendado para
pacientes com SDRA pois eles não
são hipersecretivos, assim
facilitando a utilização do sistema.
FISIOTERAPIA
- Avaliação e reavaliação diária 
- VMNI
- VMI – estratégia protetora
- MHB
- MRP
- Posicionamento - PRONA
- Mobilização articular
* Trabalho em equipe
Obrigada pela atenção!
Bom estudo!