Artrite Reumatoide

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Conceito 
 É uma doença autoimune inflamatória crônica caracterizada por sinovite periférica que, sem 
tratamento, evolui para erosões com deformidades irreversíveis 
 Prevalência de 1% em brasileiros adultos 
 Pico: 30 a 50 anos (meia idade) 
 Mulheres 3:1 
 Em idosos: pesquisar paraneoplasias 
Autoimune 
 É uma resposta imune exacerbada e disfuncional contra antígenos próprios. 
Desencadeantes 
 Tabagismo (principal fator modificável) 
 Alteração do microbioma intestinal 
 Obesidade 
 Infecções 
 Alteração de HLA DRB1 – epítopo compartilhado (tem função de apersentar peptídeos cirulinado para 
linfócitos T, que ficam auto-reativos) 
Etiopatogenia 
 Apresentação antigênica 
 Ativação de TCD4+ 
 Produção de autoanticorpos 
(anti-CCP e FR) 
 Ativação de linfócitos B pelos 
linfócitos TCD4+ 
 Citrulinização das proteínas 
(principalmente no pulmão 
modulado pela presença de 
fumaça de cigarro, periodontite 
ou alteração de microbioma) 
 Linfócitos TCD4+ migram dos 
órgãos linfoides secundários 
para a membrana sinovial. 
Variantes 
genéticas em 
moléculas que 
controlam a 
resposta imune
Quebra da 
barreira 
imunológica 
relacionada a 
fatores 
ambientais e 
microbioma
Perda da 
autotolerância em 
geneticamente 
predispostos com 
ativação 
aberrante de 
respostas imunes 
inatas e 
adaptativas
ARTRITE
 Estimulo de monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzir citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, 
TNF-alfa...) – pode estimular fator reumatoide (IgM contra IgG) 
 
 
 Estimulo inflamatório sustentado = sinovite/erosão óssea 
 Membrana sinovial proliferada, destruitiva e invasiva recebe o nome de Pannus 
Manifestações clínicas 
 Poliartrite simétrica + rigidez matinal prolongada 
o Artrite = dor (artralgia) + edema 
 Início geralmente é insidioso (ocasionalmente súbito) 
 Pode haver sintomas sistêmicos: 
o Fadiga 
o Mal estar 
o Anorexia 
o Ocasionalmente febre baixa 
 Rigidez matinal > 30 min 
o Dificuldade em mobilizar as mãos pela manhã 
o Tende a aliviar no decorrer da manhã com a 
movimentação das articulações 
 Poliartrite simétrica 
o Inicialmente em punhos, metacarpofalangeanas, 
interfalangeanas proximais, metatarsofalangeanas, 
ombro e joelhos 
o Caráter simétrico e aditivo 
o Poupa interfalangeanas distais 
o Posteriormente pode acometer: tornozelos, cotovelos, 
interfalangeanas proximais dos pés, coluna cervical, 
esternoclaviculares, temporomadibulares, coxofemorais, cricoarteenóideas (rouquidão) 
 
Reversíveis: sinovite inflamatória inicial (= o edema é reversível, a dor também). 
Irreversíveis: deformidade causada pela sinovite persistente leva a destruição óssea e cartilaginosa, 
imobilização e alterações musculares, tendíneas e ligamentares. 
 
 
 
 
 
 
 
 Deformidades articulares: 
o A doença progride rapidamente durante os primeiros 6 
anos. 
o O curso da doença é imprevisível para cada paciente – 
alguns evoluem mais rapidamente e alguns nunca 
evoluem. 
 
o Deformidades das mãos: 
1. Atrofias de interósseos 
2. Desvio ulnar dos dedos (dedos em direção oposta 
ao polegar) 
3. Mão em dorso de camelo (aumento do volume do 
punho e das metacarpofalangeanas). 
4. Dedos em pescoço de cisne (lesão de tendão) 
5. Dedos em botoeira (lesão de tendão) 
6. Polegar em Z (para fora) 
 
o Deformidade dos cotovelos; 
 Rigidez viciosa: semiflexão com semipronação 
dos antebraços; 
 
o Deformidades de pés e tornozelos: 
1. Inicialmente acomete articulações 
metacarpofalangeanas e do tarso. 
2. Pé plano pelo desabamento do arco anterior 
3. Hálux valgo 
 
o Joelhos: 
1. Posição de repouso e alívio da dor: semiflexão 
2. Artrite ativa + atitudes viciosas: osteoartrose secundária, relaxamento dos ligamentos e 
tendões, gerando deformidades do tipo valgo ou varo 
 
o Coluna vertebral 
1. Subluxação atlantoaxial: Distância entre apófise odontoide do áxis (C2) e o arco anterior do 
atlas (C1) ≥ 3mm 
a. Cervicalgia alta 
b. Rigidez do pescoço 
c. Maior mobilidade da primeira vértebra cervical, o atlas, sobre a segunda, o áxis 
d. Necessidade de uso de colar cervical, às vezes cirurgia, por risco de 
fratura/compressão medular 
* apenas C1 e C2 tem membrana axial 
 
o Articulação temporomandibular: dor local e dificuldade de mastigação 
 
o Articulação cricoaritenoidea: rouquidão 
 
Manifestações extra-articulares: 
Conferem pior prognóstico porque podem ser potencialmente graves 
Geralmente relacionadas a presença de fator reumatóide 
 Nódulos reumatoides subcutâneos: 
o 30% dos pacientes – AR grave 
o Indolores 
o Superfícies extensoras articulares, em áreas submetidas à 
pressão e, mais raramente, em vísceras como olhos, 
pulmões e cordas vocais. 
 Os nódulos pulmonares não podem ser 
diferenciados de outra etiologia sem biópsia. DD.: 
TB 
o Manifestação extra-articular mais comum 
 Vasculite: causa úlceras nas pernas ou mononeurite múltipla 
o Purpuras digitais e periungueais 
 Derrames pleurais ou pericárdicos 
o Exsudato linfocítico com glicose baixa, elevada desidrogenase láctica 
 Infiltrado ou fibrose pulmonar 
 Pericardite, miocardite 
 Risco de cardiopatia isquêmica 3x maior 
 Linfadenopatia 
 Síndrome de Felty (AR + Esplenomegalia + Leucopenia) e de Sjögren. Síndrome de Caplan: 
AR+pneumoconiose 
 Escleromalácia e episclerite (escleromalácea performans) 
 
Diagnóstico 
≥ 6 = AR 
Exame físico: 
● Palpação de todas as articulações potencialmente 
acometidas na AR → dor, edema ou calor, 
deformidades, nódulos... 
● O teste do aperto (Squeeze test): elevada 
sensibilidade para avaliar a dor de maneira mais 
objetiva, sendo referida após o examinador 
comprimir as articulações metacarpofalangeanas ou 
metatarsofalangeanas. 
 
Autoanticorpos 
Fator Reumatoide: 
 Não é patognomônico e não é útil para 
monitoramento 
 Positivo em 70-80% - negatividade não exclui 
diagnóstico 
 Níveis mais elevados se associam a doença 
agressiva, nódulos reumatoides e 
manifestações extra-articulares (pior 
prognnóstico) 
 Presente em 5-10% pessoas saudáveis (idosos) 
 Outras doenças: 70% dos pacientes com Sd. 
Sjögren; 20-30% LES; AIDS, endocardite 
bacteriana, tuberculose, sífilis, hanseníase, 
hepatite crônica... 
Anti-CCP: 
 Especificidade superior à do FR (90-98%) 
 Aparecimento mais precoce 
 Indicador de gravidade – prognóstico mas não 
para monitoramento 
Um autoanticorpo + 
= 
AR SOROPOSITIVA 
Outros exames em pacientes com suspeita de AR: 
1. Provas inflamatórias - VSG e PCR: correlação com atividade da doença 
2. Sorologias para todos os pacientes: Excluir infecções virais: HIV, hepatites.. 
3. Hemograma (não é parte do diagnóstico): anemia de doença crônica, leucocitose (infecção/atividade 
da doença), trombocitose (atividade da doença) 
 
Exames de imagem 
Radiografia de mãos/punhos e pés: 
 Como avaliação inicial básica 
 Para avaliação de progressão de doença/ avaliar necessidade de escalonar tratamento 
 
Manifestações radiológicas: 
 Simetria – importante critério diagnóstico 
 Osteopenia – alteração característica e precoce - Inicialmente periarticular – posteriormente difusa 
 Aumento das partes moles – alteração precoce 
 Redução do espaço articular simétrica 
 Erosões ósseas justa-articulares 
 Cistos ósseos e deformidades → Cisto em 5º MTF – muito típico de AR 
 Desvio ulnar e subluxações (tardio) → usado para acompanhamento 
Fatores de Mau Prognóstico 
 Início em idade precoce 
 FR altos títulos 
 Anti-CCP+ 
 VHS e/ou PCR persistentemente elevados 
 Artrite em > 20 articulações 
 Manifestações extra-articulares 
 Erosões em menos de 2 anos. 
 Tabagismo 
 Baixo níves socioeconômico 
 Sexo feminino 
 
Diagnóstico diferencial 
■ Artrites virais (hepatites, HIV e outras infecções) — podem levar a quadro de artrite ou artralgias, inclusive 
com FR positivo; 
■ Artrite séptica — suspeitar, especialmente se for monoarticular e apresentarsinais de infecção sistêmicos; 
■ Artrite reativa — suspeitar se o quadro articular for precedido por gastroenterite, doença sexualmente 
transmissível ou faringoamigdalite; 
■ Espondiloartrites — suspeitar se houver dor em coluna de caráter inflamatório, psoríase (pessoal ou em 
familiar de primeiro grau) e doença inflamatória intestinal; 
■ Polimialgia reumática — podem estar presentes artralgia sem artrite, rigidez e dor, especialmente em cintura 
pélvica e escapular; afeta pessoas acima de 50 anos de idade e apresenta resposta rápida a doses baixas de 
corticoide (10–15mg); 
■ Artrite psoriática — podem manifestar-se alterações ungueais, dactilite, entesites, tenossinovites e artrite em 
padrões distintos (oligoartrite, espondiloartrite, poliartrite similar à AR e artrite de IFDs). Considerar psoríase 
cutânea pessoal ou em familiar de primeiro grau; 
■ Osteoartrite — a forma primária poupa MCFs. Pode haver rigidez matinal, mas por menos de 30 minutos. A 
rigidez protocinética é característica e as provas inflamatórias são normais. 
■ Lúpus eritematoso sistêmico (LES) — artrite normalmente não erosiva. Suspeitar na presença de outros 
achados sugestivos de LES (eritema malar, úlceras orais, fotossensibilidade, alterações hematológicas e 
renais); 
 
Tratamento 
 Reavaliações clínicas com intervalos de 30 a 90 
dias (DAS-28 – Art. Dolorosa e edemaciada, PCR) 
 
 Meta: remissão ou baixa atividade da doença 
 
 
Em fases iniciais de tratamento ou períodos de crise/recidiva: 
 Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser usados com cautela, cuidando para interações (AINE + 
MTX = maior risco de toxicidade) 
 Corticoide (prednisona): melhora dor e diminui inflamação, mas não impede a progressão da doeça e 
tem efeitos colaterais graves. 
o Usar pelo menor tempo possível e reduzindo a dose lentamente – NÃO USA MAIS QUE 20 mg! 
o Se o uso for tolerado, pode ser feito uso contínuo de prednisona 5mg pela manhã em casos 
reservados 
o Fazer prevenção da osteoporose com vit. D, cálcio e bifosfonados naqueles com uso crônico de 
doses > 7,5 mg/dia 
 
Medicamentos modificadores do curso da doença: 
 Metotrexato (1ª escolha) 
 Leflunomida 
 Antimaláricos (difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina) 
 Sulfassalazina 
 
MTX: 
 Antagonista do folato com efeitos imunossupressores em altas doses (inibe a síntese de DNA e, 
consequentemente, a proliferação celular) 
 Age como anti-inflamatório, eficaz e rápido início (2 a 4 semanas) 
 Cuidar pacientes com disfunção hepática/renal 
 Evitar álcool 
 Ácido fólico 10mg/semana pode ser usado para evitar náuseas e anemia 
o Evitar anemia macrocítica: 2cp 1x/semana (2 d após metotrexato) e uso diário para reduzir 
incidência de náuseas 
 Iniciar 7,5 -10 mg VO ou SC, 1 vez por semana + ácido fólico 
o Pode aumentar a dose em intervalos de 4 semanas até 25 mg se tolerada e não adequada 
 Monitorar com: hemograma completo, creatinina sérica e testes de função hepática 
o Antes do início do tratamento, 2 a 4 semanas enquanto aumenta a dose, de 4/4 meses quando 
dose estabelecida 
 CI: gestação, Insuf. Renal e medular graves 
 
Combinações mais efetivas que drogas isoladas: 
 MTX + leflunomida (+ usada); MTX + HXCQ +leflunomida 
 
Falha no tratamento (acrescenta ou troca de terapia): 
1. Dose máxima tolerada sem melhora clínica suficiente 
2. Necessidade de dose = ou > que 7,5 mg de prednisona 
3. Progressão radiográfica 
 
Medicamentos de segunda linha (DMARD Biológico): 
Refratariedade a 2 DMARDS associados em dose máxima. 
1. Alvo específico: inibidor da JAK – Tofacitinibe 
2. Biológicos: 
o Mecanismo de ação dos imunobiológicos envolve efeitos sobre os componentes do sistema 
imune (células e citocinas). 
o Classificados pela estrutura molecular e a origem do DNA recombinado (anticorpo monoclonal, 
proteínas fusionadas, antagonistas dos receptores) 
o Maior risco de infecções – rastrear infecções ativas e latentes (tb, hepatites e HIV) 
o Atualização vacinal 
o Continuar uso de DMARD/MTX para inibir o desenvolvimento de anticorpos contra biológico e 
melhorar o grau clínico e radiográfico 
 
Infiltrações intra-articulares com corticoide: 
 Podem controlar temporariamente a dor e o edema das articulações. 
 No caso de artrite em várias articulações, escalona-se o tratamento sistêmico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
 https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-1127.html 
 Livro da sociedade brasileira de reumatologia, 2019. 
 Rheumatology, 6th Edition, Hochberg et al. 
 Reumatologia Diagnóstico e Tratamento, 4a Edição, Carvalho et al. 
 Uptodate. 
https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-1127.html