ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATOIDE. 
1. INTRODUÇÃO. 
 
 
 
• A prevalência é de 1% na população brasileira. 
• O pico de incidência é de 30 à 50 anos. Acomete mais mulheres. 
• A membrana sinovial produz o líquido sinovial, que nutre e lubrifica a articulação. 
 
 
 
2. FISIOPATOLOGIA. 
 
A artrite reumatoide é 
uma doença autoimune 
inflamatória crônica
É uma doença 
autoimune: resposta 
imune exacerbada e 
disfuncional contra 
antígenos próprios 
Caracterizada por 
sinovite periférica: 
inflamação da 
membrana sinovial que 
reveste as articulações
Os pacientes tem 
predisposição genética 
para desenvolver
Além de fatores 
genéticos, há fatores 
ambientais e de 
microbioma que 
interferem
Quando não tratada 
evolui para erosões 
ósseas com 
deformidades 
 
 
• Fatores genéticos + fatores ambientais: artrite reumatoide. 
 
Fatores ambientais desencadeantes: 
 
• Tabagismo: principal fator de risco modificável 
• Alteração da microbiota intestinal 
• Infecções 
• Obesidade 
 
Explicação da imagem: 
• Fenômenos da apresentação antigênica 
• Ativação de TCD4+ 
• Produção de auto anticorpos Anti CCP e fator reumatoide 
• Ativação de linfócitos B pelos linfócitos TCD4 + 
Alteração genéticas em 
moléculas que controlam 
a resposta imune 
Alteração da barreira 
imunológica relacionada 
a fatores ambientais e 
microbioma 
perda de auto tolerância 
em pacientes 
geneticamente 
predispostos 
Ativação aberrante de 
respostas imunes e natas 
e adaptativas 
Isso gera artrite 
• Citrulinização das proteínas: principalmente no pulmão, modulado pela presença de fumaça de 
cigarro 
• Linfócitos TCD4 + migram dos órgãos linfóides secundários para membrana sinovial 
• Estímulo de monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzir citocinas inflamatórias 
• Estímulo inflamatório sustentado gerando sinovite e erosão óssea. 
 
 
 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. 
 
 
 
 
 
• O paciente apresenta dificuldade em mobilizar as mãos pela manhã para abrir torneiras, torcer 
panos, lavar a louça. Tende a aliviar no decorrer da manhã com movimentação das articulações. 
• Inicialmente nos punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, metatarso falangianas, 
ombros e joelhos. 
Artrite: dor (artralgia) + 
edema 
Poli artrite: acomete 
várias articulações
Simétrica: tem em 
ambos os lados. 
Acomete as duas mãos, 
os dois pés ou os dois 
cotovelos
Início geralmente é 
insidioso 
Pode ter sintomas 
sistêmicos : fadiga, mal 
estar, anorexia, febre 
baixa 
Rigidez matinal > 30 min: 
é pior de manhã e 
melhora com o 
movimento, pois é uma 
doenã inflamatória
• Após pode acometer tornozelos, cotovelos, interfalangeanas proximais dos pés, coluna, 
temporomandibulares, coxofemorais, crico aritenoides (rouquidão). 
• Poupa interfalangeanas distais. Diferente da osteoartrose. 
 
 
 
 
 
 
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES. 
 
 
 
A AR geralmente inicia e é mais 
intensa nas articulações menores, 
como nas mãos e pés.
Depois vai para ombros, cotovelos, 
joelhos. 
•Sinovite inflamatória inicial, o edema e a dor são 
reversíveis. Reversíveis:
•Deformidades causadas pela sinovite persistente, 
como destruição óssea, cartilaginosa, alterações 
musculares, tendineas e ligamentares. 
Não reversíveis: 
 
 
• A doença progride mais rapidamente durante os primeiros 6 anos. 
• O curso da doença não é previsível para cada paciente. Alguns pacientes evoluem com deformidades 
mais rapidamente, outros não desenvolvem as deformidades. 
• Quando trata adequadamente não causa deformidades. 
 
• A atrofia dos interósseos causa também atrofia da musculatura interóssea, pois tem dor e fica com 
os tendões bem aparentes. 
 
 
 
• A AR não 
acomete interfalangianas 
distais, é uma lesão de 
tendão por causa da dor 
nas interfalangianas 
proximais. 
 
 
 
 
Deformidades nos cotovelos: 
• Rigidez viciosa: semiflexão com semipronação dos antebraços. 
 
Deformidades nos pés e tornozelos: 
• Inicialmente nas articulações metatarsofalangianas. 
• Pé plano pelo desabamento do arco anterior. 
 
 
Joelhos: 
• Faz semiflexão do joelho em posição de repouso para alivio da dor. 
• Artrite ativa + atitudes viciosas: osteoartrose secundária, relaxamento dos ligamentos e tendões, 
gerando desvios em valgo ou varo. 
 
 
 
 
 
 
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXTRA ARTICULARES. 
 
Nódulos reumatoides subcutâneos: 
 
• Geralmente na artrite reumatoide grave. Ocorre em até 30% 
dos pacientes. 
• São indolores. 
• São nódulos moles, diferente da osteoartrose que tem 
nódulos duros. 
• Superfícies extensoras articulares, áreas submetidas a 
pressão. 
• Pode ocorrer raramente em vísceras: olhos, pulmões e cordas 
vocais. Os nódulos pulmonares da artrite reumatoide não podem ser diferenciados dos nódulos 
pulmonares de outras causas sem biópsia. 
 
 
 
Outras manifestações clínicas extra articulares: 
 
• Vasculites : causa úlceras nas pernas. 
• Derrames pleurais, pericárdicos. 
• Infiltrado pulmonar. 
• Pericardite é miocardite. 
• Aumenta risco cardiovascular. 
• Aumenta risco de cardiopatia isquêmica quando não tratada. 
• Linfadenopatia. 
 
6. DIAGNÓSTICO. 
 
• O diagnóstico é feito a partir de critérios: 6 ou mais critérios fecham o diagnóstico de artrite 
reumatoide. 
 
 
 
6.1 Clínicos: 
 
• Poliartrite, 3 ou mais articulações por mais de 6 semanas. 
• Simétrico. 
• Rigidez matinal maior que 1 hora. 
 
Exame físico: 
• Palpar as articulações potencialmente acometidas na 
artrite reumatoide em busca de dor, edema, calor, 
deformidades, nódulos reumatoides. 
• Teste do aperto ou squeeze test: dor referida após o examinador comprimir as articulações 
metacarpofalangeanas ou metatarso falangianas. 
 
6.2 Sorologia ou auto anticorpos: 
 
Fator reumatoide: 
 
• É positivo em 70 a 80%: o fator reumatoide negativo não exclui o diagnóstico de artrite reumatoide. 
Há pacientes com artrite reumatoide com fator reumatoide negativo. 
• Níveis mais elevados se associam a doença agressiva, nódulos reumatoides e manifestações extra 
articulares. 
• Está presente em 5 a 10% das pessoas saudáveis. 
• Outras doenças: na síndrome de Sjogren 70% dos pacientes apresentam fator reumatoide positivo, 
20 a 30% dos pacientes com lúpus apresentam um fator reumatoide positivo. 
 
Anticorpo do peptídeo citrulinado cíclico ou anti CCP: 
 
• É mais específico do que o fator reumatoide: 90 a 97%. 
• Aparecimento mais precoce. 
• É um indicador de prognóstico. 
• É um exame mais caro por isso geralmente é solicitado fator reumatoide. 
• O anti CCP não aparece em muitos pacientes, mas quando presente é mais especifico, é porque tem 
AR. 
 
 
 
6.3 Provas inflamatórias: 
 
• VHS 
• PCR 
 
6.4 Alterações radiográficas: 
 
• Não há um exame laboratorial ou de imagem que isolado possa confirmar ou descartar o diagnóstico 
de artrite reumatoide. 
• A história clínica compatível e erosões radiográficas típicas: pode-se proceder a classificação como 
artrite reumatoide. 
 
Raio x de mãos e pés: 
• Fator reumatóide e/ou antiCCP 
positivos.
Atrite reumatoide 
soropositiva: 
• Fator reumatoide e anti CCP 
negativos.
Artrite reumatoide 
soronegativa:
 
• É a avaliação inicial básica. Também usado para avaliação da progressão da doença e necessidade de 
escalonar tratamento. 
• Manifestações radiológicas: 
 
 
Osteopenia: 
 
 
 
• Na imagem A, o raio X da mão esquerda mostra um paciente normal. 
• Na imagem B, o raio X mostra um paciente com artrite reumatoide radiologicamente leve . Tem 
osteopenia ao redor das articulações metacarpofalangeanas e leve inchaço dos tecidos moles 
(pontas das setas). 
 
Erosões: 
Simetria: é um 
importante critério 
diagnóstico, pois artrite 
reumatoide deve 
acometer 
simetricamente 
Osteopenia: alteração 
característica e precoce, 
inicialmente periarticular 
e após difusa 
Aumento das partes 
moles: alteraçãoprecoce 
Redução do espaço 
articular
Erosões osseas
Cistos ósseos 
edeformidades: o cisto 
em quinta metatarso 
falangiana é muito típico 
de artrite reumatóide 
Osteopenia: 
Passa borracha nas articulações. 
Está radiotransparente nas 
metacarpofalangianas. 
 
• A inflamação local gera aumento da atividade dos osteoclastos, causando erosão. 
• Na imagem 2, há erosões nos punhos, metacarpofalangianas, interfalangianas proximais. 
 
 
Desvio ulnar: 
 
 
 
6.5 Outras investigações: 
 
• Solicitar sorologias para todos os pacientes: excluir infecções virais por HIV, hepatites. 
Pode haver na artrite reumatoide: 
• Anemia de doença crônica. 
• Leucocitose: relação com a atividade da doença. O uso de corticoides no tratamento da artrite 
reumatoide predispõe a infecções, podendo causar leucocitose. 
• Trombocitose: relação com a atividade da doença. 
• No entanto não fazem parte do diagnóstico. 
 
7. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS. 
 
 
 
Osteoartrite e osteoartrose: 
 
• A osteoartrose é desgaste por sobrecarga mecânica que degrada a sinovia. Não é uma artrite 
autoimune. Os nódulos são duros, pois tem hiperproliferação óssea. 
• O aumento de volume das articulações na AR é edema, é mole. Não tem hiperproliferação óssea, 
tem erosão. 
 
 
 
 
 
8. TRATAMENTO. 
 
• Quanto antes iniciar o tratamento melhor, pois evita as deformidades, diminui o risco cardiovascular 
e é mais fácil controlar a inflamação. 
• Fazer reavaliação a cada 1 a 3 meses. 
• A meta é a remissão ou baixa atividade da doença. 
 
Primeira linha de tratamento: 
 
Metotrexato: 
 
• Antagonista do folato. Em doses altas é um imunossupressor. 
• Tem atividade anti-inflamatória nas doses utilizadas na AR. 
• É muito eficaz e tem início de ação em 3 a 4 semanas. 
• Não ingerir álcool. 
• Associar ácido fólico 10 mg/semana (pode usar 2 comp de 5 mg) para reduzir os EA de náuseas e 
anemia. 
• Monitorizar: hemograma completo, creatinina, função hepática. 
Posologia: 
• Iniciar com dose 7,5 a 10 mg, 1x por semana. Associar ao ácido fólico. 
• Aumentar a dose a cada 4 semanas até 25 mg. 
 
Metotrexato + outra droga antirreumática modificadora da doença: 
 
• A combinação é mais eficaz. 
• Metotrexato + leflunomida, metotrexato + hidroxicloroquina. 
 
 
 
Corticoides: 
 
• Nas crises e recidivas devem ser utilizados. 
• Prednisona. 
• Diminui a inflamação e outros sintomas mais 
rapidamente. 
• Melhoram a dor, no entanto, não impedem a progressão 
da doença e devem ser usados na menor dose e tempo, 
pois tem muitos EA. 
• Alguns casos, pode-se usar prednisona 5 mg continua. 
• Os EA do uso crônico do corticoide ocorrem com o uso > 
7,5 mg. Logo, quando o paciente precisa de dose > 7,5 mg 
de corticoide, associar vitamina D, cálcio e bifosfonados 
para prevenir osteoporose. 
• O corticoide deve ser iniciado junto com o metotrexato, 
pois este começa a fazer efeito após 3 a 4 semanas. 
• Os analgésicos e AINES podem ser usados nas crises. 
• Pode fazer injeção intra-articular de corticoides para melhorar sintomas. 
Iniciar com metotrexato ou outra droga 
antirreumática modificadora do curso da 
doença (DMARD) OU ambos associados.
As outras drogas são: leflunomida, 
antimaláricos (cloroquina e 
hidroxicloroquina), sulfassalazina. 
Se tiver toxicidade, ausência de resposta 
em 3 meses ou não atingir o objetivo do 
tratamento em 6 meses: trocar para 
droga antirreumática modificadora do 
curso da doença ou fazer outra 
combinação de metotrexato + outra 
droga antirreumática modificadora do 
curso da doença.
Se tiver toxicidade, ausência de resposta 
em 3 meses ou não atingir o objetivo do 
tratamento em 6 meses: trocar para 
medicamentos de segunda linha, como 
imunobiológicos. 
 
Fatores de mau prognóstico: 
• Baixo nível socioeconômico. 
• Tabagismo. 
• Início precoce. 
• FR e anti CCP altos. 
• PCR e VHS altos. 
• Grande número de articulações edemaciadas. 
• Manifestações extra articulares. 
• Erosões precoces. 
 
9. RESUMO. 
 
 
Suspeitar de artrite 
reumatoide: 
Artrite (dor e edema) em 
várias articulações 
(principalmente mãos e 
pés, poupando 
interfalangianas distais), 
simétricas, > 6 semanas
Excluir outros diagnósticos: 
osteoartrose, gota, artrite 
psoriásica
Solicitar FR, anti CCP, PCR, 
VHS, sorologias, 
hemograma, TGO, TGP, 
creatinina
Iniciar prednisona em dose 
baixa para melhorar os 
sintomas
Encaminhar para o 
reumato