Mielofibrose: doença mieloproliferativa crônica

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MIELOFIBROSE
Doença mieloproliferativa crônica.
Proliferação clonal de células mieloides.
Graus variados de maturação. Podem ser células jovens ou maduras.
O baço fica muito aumentado.
EPIDEMIOLOGIA
É a mais rara das doenças mieloproliferativas crônicas.
Geralmente o diagnóstico são em adultos com media idade e idosos (média de 67 anos).
5% abaixo dos 40 anos e 17% abaixo dos 50.
Raro em crianças.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O mais comum é a fadiga. 
A pessoa tinha disposição, mas do nada começa a ter falta de ânimo para trabalhar, etc.
Sintomas decorrentes da esplenomegalia
Perda de peso
Febre
Sudorese noturna
15 a 30% assintomáticos
Hipertensão pulmonar (configura pior prognóstico)
Prurido.
JAK2 60%
MPL 8%
Alteração de cariótipo 4%
Trombose
Menos comum do que na PV.
2% dos pacientes tem.
Pode ser arterial ou venoso.
70% das tromboses venosas acontecem quando tem mais um fator de risco (cirurgia, terapia hormonal, acesso venoso central).
Esplenomegalia
Grandes esplenomegalias
38% tem baço 10cm abaixo do rebordo costal esquerdo.
23% tem 16cm abaixo do RBC
Paciente pode queixar com peso no abdome, saciedade precoce e dor.
Hepatomegalia
Em 40 a 70% dos pacientes.
Os motivos são: hematopoese extramedular no fígado.
Hipertensão portal, que pode levar a varizes de esôfago e gástricas, sangramento TGI, ascite e encefalopatia hepática.
Trombose de porta.
Hematopoese extramedular
Quase qualquer órgão do organismo é capaz de assumir a produção dessas células em situações extremas.
Quando acontece, aparece com esplenomegalia, hepatomegalia, linfonodmegalia.
Pode manifestar também com derrame pleurar, pericárdico, abdominal.
Envolvimento TGI ou TGU.
Envolvimento SNC.
Envolvimento da pele.
Anemia
Muito comum
Redução da eritropoiese medular
Ocorre eritropoiese ineficaz. Como as células sanguíneas são defeituosas, elas são destruídas antes mesmo de chegarem a circulação.
O baço grande pode aprisionar esse sangue e levar a sequestro esplênico
Propensão a sangramento (plaquetopenia ou TGI)
Hemólise autoimune
Anemia dilucional
Anisocitose, poiquilocitose, dacriócitos, células nucleadas.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Leucócitos e Plaquetas
Pode haver leucopenia ou leucocitose; plaquetopenia ou plaquetose.
Geralmente formas imaturas estão presentes (mas menos de 5% no sangue periférico)
Neutrófilos hipersegmentados
Elevação de fosfatase alcalina por envolvimento ósseo
Elevação de LDH por hematopoese ineficaz
Elevação de ácido úrico por alto turnover
Elevação de vitamina B12 por grande massa de neutrófilos.
MEDULA ÓSSEA
Mielograma: difícil aspiração (“seco”); quando consegue, se vê hiperplasia neutrofílica e megacariocítica.
Biópsia: necessário para demonstrar e quantificar fibrose; há expansão dos sinusoides e hematopoese intravascular.
Cariótipo: JAK2 60 a 65%; CARL 20 a 25%; MPL 5%; triplo negativo 8 a 10%.
TRANSFORMAÇÃO PARA LEUCEMIA AGUDA
Acomete uma minoria dos pacientes com MF.
Principal causa de óbito.
Fatores de risco ao diagnóstico: mais de 3% de blastos circulantes e plaquetas abaixo de 100.000
DIAGNÓSTICO
Sintomas variáveis, visceromegalias
Hemácias em lágrima e reação leucoeritroblástica
Diagnóstico diferencial: fazer biópsia de medula óssea.
História completa; 
Exames anteriores;
Exame físico, procurar hepatomegalia, esplenomegalia, linfonodomegalia, etc.
Revisão laboratorial
Biopsia de medula
Exames moleculares (cariótipo).
Critério da WHO
3 maiores + 1 menor
Maiores: presença de proliferação megacariócitos e atipia, acompanhado da fibrose medular grau 2 ou 3; não pode preencher critério para trombocitemia essencial, PV, BCR ABL, e outrs neoplasias mieloides; presença de JAK 2, CALR ou MPL ou presença de outro marcador clonal.
Menor: anemia sem outra causa, leucocitose acima de 11 mil, baço palpável, LDH aumentado, leucoeritrosblastose.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mielofibrose aguda; Outras mieloproliferativas crônicas; Mielofibrose secundária; Tricoleucemia; linfoma; mieloma múltiplo;
Não hematológico: metástase, autoimune (lúpus, sarcoidose) e hipertensão pulmonar primária
Hiperparatiroidismo secundário associado a deficiência de vit D.
TRATAMENTO
A cura é só por transplante de MO.
Paciente idosos (são a maioria) não suportam.
Aliviar sintomas, avaliar performance, classificação de risco (idade, leucócitos, sintomas constitucionais, nível de hemoglobina, blastos em sangue periférico, cariótipo).
Alto risco
Transplante (se elegível)
Não elegíveis – tratamentos sintomáticos
Ruxulotinib (inibidor de JAK 2) dá melhor qualidade de vida, mas não muda a evolução da doença.
Hidroxiureia pode ser usado se não der certo o ruxulotinib
Esplenectomia só se muito necessário.
Irradiação do baço, muito pouco usado.
Baixo risco
Sintomáticos: ruxulotinib, hidroxiureia
Assintomáticos: acompanhamento
Anemia
Transfusão (pode levar a aloimunização, reações, sobrecarga de ferro)
Danazol leva resultado em cerca de 1/3 dos pacientes
Outra opção seria a talidomida ou lenalidomida + prednisona
Hematopoese extramedular
Irradiação