1 2 Formulário Solicitação de Responsabilidade Técnica, seja Diretor Técnico, Assistente Técnico ou Substituto

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Conselho Regional de Farmácia do Estado do Ceará 
Rua Marcondes Pereira, 1160 - Dionísio Torres CEP. 60135-222 - Fortaleza-CE . Fone/Fax: (85) 3272-2755; www.crfce.org.br E-mail crfce@crfce.org.br 
 
 
 
CRF-CE 
Serviço Público Federal 
Conselho Federal de Farmácia 
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO CEARÁ 
SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - SERVIÇO PRIVADO 
Direção técnica (RT) ( X ) Assistência técnica (AT) ( ) Substituto ( ) 
Nome GENESIANO DA SILVA FREITAS CRF nº 8127 
Endereço: TRAVESSA SANTO ANTONIO PUTIU 
Telefone res Telef trabalho Celular: (85) 99618-9642 Fax 
E-mail: GENESIANOSF@GMAIL.COM 
Empresa/ ( razão social) R R DE FATIMA CARVALHO CAVALCANTE Ramo de atividade Comércio varejista 
de produtos farmacêuticos, sem 
manipulação de fórmulas 
Representante legal: RAILA REBECA DE FATIMA CARVALHO CAVALCANTE CPF: 
 076.491.033-74 
RG 
2008853226 
Endereço: R CEL. FRANCISCO NUNES CAVALCANTE 
Bairro CENTRO Cidade CAPISTRANO CEP 62.748-000 Telefone(s) (85) 9842-7527 
E-mail: RAILA.REBECCA6@GMAIL.COM 
Horário de funcionamento do estabelecimento 
Segunda à sexta: 
 08:00-12:00 / 14:00-16:00 
Sábado 
 08:00-12:00 
Domingo Farmácia 24h sim ( ) não ( X) 
Horário de trabalho 
Segunda 
08:00-12:00 
14:00-16:00 
Terça 
08:00-12:00 
14:00-16:00 
Quarta 
08:00-12:00 
14:00-16:00 
Quinta 
08:00-12:00 
14:00-16:00 
Sexta 
08:00-12:00 
14:00-16:00 
Sábado 
 08:00-12:00 
Domingo 
TERMO DE COMPROMISSO 
Firmo o presente termo perante o CRF- CE e no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei 
efetiva assistência técnica diária ao estabelecimento no horário estabelecido, de acordo com o que dispõe as Leis 3.820/60 e 5.991/73, Decretos 
74.170/74 e 85.878/81 e o Código de Ética da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em infração aos dispositivos legais se não 
prestar assistência ao estabelecimento, no horário previsto neste termo. DECLARO, outrossim, que pelos meus serviços técnicos profissionais não 
receberei salário inferior ao salário ético e que tenho conhecimento de que no caso de rescisão do contrato de trabalho a presente responsabilidade 
técnica, só se concretizará após a data do protocolo no CRF/ do requerimento de baixa de responsabilidade técnica, e entrega da Certidão de 
Regularidade Técnica a este Conselho. 
 
DECLARAÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES 
Declaro exercer as seguintes atividades abaixo: Declaro não exercer outras atividades ( ) 
1- Empresa/instituição/estabelecimento: R R DE FATIMA CARVALHO CAVALCANTE 
Cargo/ função – natureza da atividade: FARMACEUTICO 
Endereço R CEL. FRANCISCO NUNES CAVALCANTE 
Bairro 
 CENTRO 
Cidade 
CAPISTRANO 
CEP 
62.748-000 
Telefones 
(85) 99618-9642 
Horário: segunda/sexta: 08:00-12:00 / 
14:00-16:00 Sábado: 08:00-12:00 
2- Empresa/instituição/estabelecimento: 
Cargo/ função – natureza da atividade: 
Endereço 
Bairro Cidade CEP telefones Horário 
3- Empresa/instituição/estabelecimento: 
Cargo/ função – natureza da atividade: 
Endereço 
Bairro Cidade CEP telefones Horário 
DECLARAMOS verdadeiras às informações prestadas e estamos ciente de que a omissão ou declaração falsa configura-se “ crime de falsidade 
ideológica”, previsto no Art 299 do Código Penal e que teremos que informar ao CRF-CE sobre mudanças de endereço, responsabilidade 
profissional, contratual e outras que ocorrerem. 
Fortaleza, ___/____/_______ 
 
Assinatura do farmacêutico 
 
Assinatura do proprietário ou representante legal