casos resolvidos de farmacologia - sistema gastrointestinal

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CASOS - GASTROINTESTINAL 
 
 
Caso 1:​ Você atendeu uma cadela SRD com seis meses de idade e 5 Kg na sua clínica. A queixa principal relatada pelo proprietário foi diarreia sanguinolenta, vômito e falta de apetite nos três últimos dias. O animal não foi vacinado nem vermifugado. Durante o exame físico verificou-se que o cão apresentava apatia, postura em decúbito esternal e sensibilidade abdominal, indicando dor. A frequência cardíaca estava elevada e a temperatura, 40ºC, evidenciando uma febríola. Os linfonodos poplíteos encontravam-se aumentados de volume, apresentando resposta à reação infecciosa. Após o histórico e a realização do exame físico, o diagnóstico presuntivo foi gastroenterite hemorrágica, tendo como suspeita de causa principal a parvovirose. Como você procederia neste caso? 
 O Parvovirus CPV-2 infecta as células que se dividem rapidamente, especialmente células progenitoras mieloides da medula óssea e células do epitélio intestinal, o que resulta na sua destruição, causando um quadro clínico caracterizado por vómito, diarreia hemorrágica, desidratação e leucopenia. A desidratação grave, a perda de proteína, as doenças concomitantes e a incapacidade de produzir uma resposta imunológica eficaz, podem evoluir rapidamente e resultar em choque e morte. 
Existem vários fatores predisponentes para a infecção por parvovírus em cachorros, nomeadamente a falta de imunidade protetora, o parasitismo intestinal (como no caso presente), as condições ambientais insalubres e o fator stress. Como a replicação do CPV ocorre selectivamente em células em divisão, qualquer agente (parasitas, bactérias ou vírus) que provoque a lesão das vilosidades intestinais, estimula a mitose dos tecidos e facilita a replicação do CPV, causando consequentemente uma forma mais grave da doença. A incidência da doença aumenta por altura do desmame (4-8 semanas de vida). Nesta idade, os enterócitos das criptas intestinais têm maior índice mitótico devido a alterações da flora bacteriana e da dieta, sendo consequentemente mais propensos a lesões causadas pelo vírus. 
Após a exposição, o vírus inicia a sua replicação no tecido linfóide da orofaringe, sendo depois transportado pela circulação sanguínea até ao timo e aos linfonodos mesentéricos. O vírus é então conduzido para outros tecidos com índices elevados de mitose, onde se multiplica. Os animais podem manifestar anorexia e febre ligeira durante a viremia, que normalmente ocorre entre o 1º e o 5º dia pós-infecção, mas recuperam desta breve fase antes de progredir para a doença clínica que surge entre 4 e 14 dias após a exposição. Após a infecção, o parvovírus pode ser encontrado no miocárdio, no epitélio intestinal, na medula óssea e no tecido linfóide, sobretudo linfonodos, timo e baço. Pode também ser detectado nos pulmões, fígado, rins e pele, embora com menos frequência. 
O epitélio das criptas intestinais, responsável pela regeneração e diferenciação celular das vilosidades, é destruído quando da viremia e não devido à acção direta do vírus no lúmen intestinal. A atrofia e a necrose das vilosidades causam a inevitável perda da capacidade de absorção e alteram a impermeabilidade intestinal, resultando em diarreia. Como a renovação celular é rápida, apenas 1 a 3 dias, há evidências de regeneração intestinal, mesmo nos casos fatais. A doença pode ter um desenvolvimento mais rápido e grave em animais que apresentam a barreira intestinal comprometida por acção de outros agentes (Savigny, 2008). O aumento da permeabilidade resulta na perda de proteínas, eletrólitos e células de defesa, e propicia a passagem de bactérias do lúmen intestinal para a corrente sanguínea, principalmente de bactérias Gram-negativas e anaeróbias. 
A estimulação do nervo vago e dos aferentes simpáticos viscerais, induzida pela inflamação e distensão gastrointestinal, e a libertação de mediadores associados à endotoxina e às citocinas, contribuem para a ativação local e central do vómito. 
A morbilidade e a mortalidade associadas à parvovirose não são necessariamente causadas pela gastroenterite viral. A translocação bacteriana, a absorção de toxinas, e as consequentes resposta inflamatória sistémica e insuficiência multiorgânica sistémica, contribuem significativamente para a patogénese da parvovirose canina. A endotoxemia resultante da destruição de bactérias Gram-negativas induz a libertação de citocinas pró-inflamatórias na circulação, o que resulta em vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar, depressão da função cardíaca e activação da cascata de coagulação. 
 
TRATAMENTO: 
 
O principal objetivo do tratamento da parvovirose canina é providenciar as condições necessárias para a reparação da mucosa afetada e impedir o desenvolvimento de doença sistémica, através de medidas que permitam a restauração da pressão sanguínea e da hidratação (fluidoterapia, antieméticos), a protecção antibacteriana (antibioterapia) e o suporte local (nutrição, inibidores da secreção gástrica). 
Dada a ausência de terapêutica antiviral eficaz, o tratamento da gastroenterite por CPV é o mesmo de uma enterite infecciosa aguda sem causa específica. O plano terapêutico visa o restabelecimento do volume sanguíneo circulante e do equilíbrio electrolítico, a prevenção ou minimização de infecções bacterianas secundárias, e o alívio de sintomas gastrointestinais. 
 
FLUIDOTERAPIA COM RINGER LACTATO (pois é alcalinizante, contém potássio) para reestabelecer a volemia (o que estabiliza a pressão arterial, reidrata o animal e repõe eletrólitos). 
Cálculo: 
VR: volume de reposição 
P: 5 kg 
Constante: 10 
GD: grau de desidratação 
 
VR = P X 10 X GD 
VR = 5 X 10 X 10 (geralmente é esse grau de des., pois o animal já evacuou e vomitou muito, por no mínimo, 24 horas) 
VR = 500 ml /24 horas 
Só, que o dia tem 24 horas, então calculo: 500/24 = 20,83 ml/hora Velocidade: 
20,83/60 = 0,34 ml/ minuto 
0,34 ml X 20 = 6,8 gotas/minuto (controla o equipo para gotejar essa qtd) 
 
MEDICAMENTOS: 
 
METRONIDAZOL (excelente absorção e muito bom para doenças do aparelho digestório) 
Endovenosa:: 5mg/ml 
15 mg/kg = 15 x 5 = 75 mg / 5 = 15 ml, bid, durante 7 dias. 
Preço: R$ 3,96 
 
ENROFLOXACINA (indicado para gastroenterite bacteriana grave) Intravenosa: 1 ml a cada 5kg 1 ml, sid, durante 5 dias. 
Preço: R$ 18,90 
 
RANITIDINA (menos tóxico que a cimetidina; antagonista de H2 – receptores de histamina – nas células parietais) 
Intravenosa: ampola: 25mg/ml 
1 mg/kg = 5 mg = 0,2 ml, bid, duração de acordo com protocolo médico. Preço da ampola: R$ 1,65: 
 
METOCLOPRAMIDA (antiemético) 
Intravenosa: 5 mg/ml 
1 mg/kg = 5 mg = 1 ml, tid, com duração de acordo com protocolo médico. Preço da ampola: R$: 0,99 
 
No caso do animal apresentar dor abdominal: 
BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 
Oral: comprimido de 10 mg 
0,5 mg/animal 
Preço: R$: 11,35 
 
ENEMA COM CARVÃO ATIVADO: 
Dilui 4g em 40 ml de água morna, passa a sonda anal e administra o enema. Esse procedimento cria um filme sobre a mucosa intestinal, ajudando a liberação das endotoxinas nas fezes. 
Preço do sachê de 8g: R$ 11,90 
 
 
SUPREVIT (suplemento) Intravenoso: 30 a 50 ml/animal 
Deve ser administrado lentamente. 
Preço frasco 500 ml: R$ 80,00 
 
Obs.: Enquanto o animal estiver vomitando, não deve ter alta médica. 
 
APÓS ALTA MÉDICA: Para continuidade do tratamento em	 casa, permanece a administração de Metoclopramida e mais 5 a 10 dias de Metronidazol. 
 
METOCLOPRAMIDA: 
Oral: 0,2 mg/kg 
Solução oral: 1 mg/ml = 0,2 X 5 = 1 ml, tid, duração até desaparecer os sintomas. Preço frasco gotejador com 10ml: R$ 3,39 
 
METRONIDAZOL: 
Oral: comprimido de 250 mg 
25 mg/kg = 125 mg = ½ comprimido, bid, durante 10 dias. 
Preço do cartucho com 20 comp. De 250 mg: R$ 7,04 
 
PROBIÓTICO: 
Oral: seringa dosadora 1 grama, sid. 
Preço da bisnaga com 14 g: R$ 29,50 
 
MANEJO NUTRICIONAL 
Comida pastosa, administrada em pequenas porções, para o organismo se recuperar. Ração Super Premium parao cão se recuperar. 
 
Caso 2:​ Foi atendido no Hospital Veterinário, onde você clínica, um gato, SRD, macho, com três meses de idade. O animal chegou com histórico de regurgitação há cerca de um mês. Durante a anamnese foi relatado que o gato tinha apetite, e se alimentava com muita voracidade, mas após alguns minutos apresentava regurgitação, bebia água normalmente, apresentando engasgos eventualmente. Segundo o proprietário, o animal vinha perdendo peso há um mês. Ao exame físico foi observado um grau de desidratação de 5 %, mucosas normocoradas, auscultas cardíaca e pulmonar sem alteração. Durante o exame, foi oferecido alimento sólido ao paciente, que ingeriu com grande ansiedade. Após alguns minutos o animal regurgitou o alimento. Foi solicitado esofagograma e radiografia da região cervical, para a visualização do esôfago, e confirmação do caso. Os exames foram realizados no próprio Hospital. A suspeita clínica foi de megaesôfago foi confirmada. Como você procederia neste caso? 
 Megaesôfago é o termo utilizado para designar a dilatação esofágica resultante de um esôfago com hipomotilidade ou aperistáltico, secundário a distúrbios neuromusculares, e por obstrução da luz esofagiana. A dilatação é resultante do acúmulo de alimento na luz do esôfago, sendo uma causa comum de regurgitação (TORRES, 1997). Pode estar classificado em congênito, ocorrendo em animais jovens logo após o desmame, sendo freqüentemente hereditário e resultante de anormalidades no desenvolvimento da inervação esofágica ou pela persistência do quarto arco aórtico direito; ou secundário, ocorrendo devido à ausência da motilidade esofágica gerada por uma disfunção do nervo vago, que pode ocorrer devido a diversas enfermidades (STURION et al., 2008). Qualquer enfermidade que comprometa o reflexo nervoso controlador da deglutição ou que obstrua a luz esofagiana pode resultar em dilatação esofágica. 
 
TRATAMENTO 
Os principais objetivos do tratamento de megaesófago adquirido são: identificar e tratar a causa primária, reduzir a frequência das regurgitações, evitar a sobredistensão do esófago, aportar nutrientes e tratar possíveis complicações (pneumonia por aspiração). 
 
CIMETIDINA 
Indicações: antagonista h2, antiulceroso e antiémetico( evita vômito ). 
Diminuir a secreção gástrica 
Oral: comprimido (10 mg/kg, a cada 12 horas) 
 
CISAPRIDA 
Oral: comprimido (0,5 mg/ kg,a cada 12 horas) 
A cisaprida não é mais comercializada industrialmente, somente através de farmácias de manipulação. 
Aumenta a motilidade 
 
** Os fármacos acima foram utilizados pois são indicado para aumentar a motilidade esofágica e diminuir a secreção gástrica,respectivamente, além de evitar ou agravar uma possível esofagite de refluxo ** 
 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 
Caso o animal não apresente melhora é indicado intervenção cirúrgica 
 
MANEJO ALIMENTAR 
Dieta pastosa, a fim de estimular menos a motilidade esofágica, e mantendo o animal durante a alimentação em postura bipedal (vertical) e possivelmente causam menor risco de pneumonia por aspiração. 
 
PROGNÓSTICO 
Embora raro, o megaesôfago em felinos têm um prognóstico melhor do que em cães. 
 
Caso 3:​ Foi atendido no setor de Clínica Médica de Ruminantes da UFERSA, um animal da espécie bovina, fêmea, holandesa, sete anos de idade, com o último parto há 14 dias, com peso corporal de 600 kg, media de produção diária de 25 Kg leite, com fornecimento diário de ração 22% de proteína (12 Kg/dia), silagem de milho (35 Kg/dia) e piquete de capim tifton (Cynodon dactilon), proveniente de uma propriedade com sistema intensivo de criação e queixa principal de apatia e emagrecimento progressivo há 14 dias. O proprietário relatou anorexia há dois dias, e redução na produção leiteira com evolução de 20 dias. Refere também a realização de tratamento prévio para Tristeza Parasitária Bovina com o uso de Oxitetraciclina (20 mg/Kg em aplicação única pela via intramuscular) e diaceturato de diamizeno (2,5 mg/Kg em aplicação única pela via intramuscular). Entretanto, como não obteve sucesso terapêutico, encaminhou o animal ao Hospital Veterinário para exames complementares e diagnóstico. Ao exame clínico observou-se abaulamento do abdome na região ventral esquerda, fezes reduzidas de volume e amolecidas, arqueamento dorsal das costelas, com sensibilidade dolorosa à palpação do abomaso, enoftalmia bilateral e desidratação branda (5%). Na auscultação observaram-se movimentos ruminais diminuídos e sons claros metálicos e agudos provenientes do abomaso. Os ruídos timpânicos foram melhores auscultados por meio da percussão com a ponta dos dedos na parede abdominal ao redor da área central do estetoscópio. Temperatura corporal, frequências cardíaca e respiratória encontravam-se dentro dos padrões fisiológicos para a espécie. As avaliações clínicas aliadas aos exames complementares subsidiários definiram o diagnóstico em Deslocamento de Abomaso à Esquerda. Como você trataria esse animal? 
 
O deslocamento do abomaso (DA) é o distúrbio abomasal mais frequentemente detectado e representa a razão mais habitual para cirurgia abdominal nos bovinos leiteiros, principalmente em vacas de elevada produção. 
O real aumento da sua ocorrência está provavelmente relacionado às pressões econômicas, já que o gado leiteiro é selecionado para a alta produção, sendo-lhes oferecidas grandes quantidades de grãos e, em geral, os animais são mantidos em regime de confinamento, onde o exercício é limitado, sendo esses fatores considerados predisponentes para a hipomotilidade e/ou atonia abomasal. 
O DA acarreta perdas econômicas em rebanhos leiteiros por meio dos custos de tratamento, leite descartado, diminuição da produção, aumento do intervalo entre partos, perda de peso corporal, descarte prematuro da matriz e mortalidade. 
 
MÉTODOS DE TRATAMENTO: O manejo efetivo de um bovino com DA requer inúmeras decisões, onde a primeira é se o animal deve ser realmente tratado. Estudos demonstram ferramentas úteis para previsão de custos de tratamento, prognóstico, além de perdas e ganhos econômicos esperados em termos gerais. Quando não há os gastos com transporte e tratamento de doenças concomitantes, o custo do procedimento fechado ou minimamente invasivo foi estimado em metade do gasto quando comparado a técnica aberta convencional. O prognóstico para o deslocamento de abomaso à esquerda (DAE) é bom com 95% dos animais retornando a produção normal. 
Existem diferentes métodos utilizados para corrigir e estabilizar o DA. A seleção da abordagem específica deve levar em consideração se o método escolhido terá sucesso em atingir os seguintes objetivos: 1) retorno efetivo do abomaso à sua posição anatômica original; 2) estabilização do órgão em sua posição funcional; 3) permitir o manejo de alguma patologia abdominal concomitante; 4) minimizar o risco adicional ao paciente; 5) ser economicamente viável para o proprietário. Apesar de cada técnica apresentar vantagens e desvantagens únicas, as abordagens podem ser agrupadas em duas categorias principais: tratamento clínico e tratamento cirúrgico, este último é subdividido em procedimentos fechados ou minimamente invasivos e técnicas convencionais, abertas ou invasivas. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO: O objetivo comum nas abordagens clínicas é restaurar a motilidade do abomaso o suficiente para permitir a expulsão do gás e retorno espontâneo do órgão para sua posição anatômica fisiológica. 
É importante o exame clínico minucioso antes da instituição do tratamento, já que a terapia clínica é aconselhada em casos de DAE ou DAD leves, em que o paciente não apresente distúrbios sistêmicos graves e mantenha o apetite para a forragem. Assim, deve-se oferecer feno ou forragem de boa qualidade, mas não grãos, podendo ser evitada a intervenção cirúrgica se o apetite e os movimentos do trato gastrintestinal voltarem à normalidade em poucos dias. Deve-se ainda pesquisar a existência de doenças concomitantes (cetose, mastite, metrite, hipocalcemia, lipidose hepática, dentreoutras) e tratá-las corretamente. A terapia clínica inclui, como primeira tarefa, a restauração do equilíbrio hídrico-eletrolítico, já que possíveis desequilíbrios de eletrólitos, principalmente a hipocalcemia, influenciam negativamente a utilização de protocolos com estimulantes de motilidade gastrintestinal. Dentre os mais utilizados no tratamento do DA, dilatação de ceco e íleo paralítico, encontram-se os agonistas colinérgicos, também denominados pró-cinéticos, como a metoclopramida, o betanecol, a neostigmina e a hioscina. 
Estudos recentes com o betanecol indicaram aumento da contratilidade dose-dependente em preparados de músculos lisos da região do antro, corpo e fundo do abomaso de vacas normais. Estudos in vivo com o betanecol (0,07mg/kg; via subcutânea [SC]) promoveu aumento da atividade mioelétrica e picos de propagação na região íleo-ceco-cólica de vacas normais, sendo ainda observado aumento da contratilidade na região antro-duodenal quando associada a metoclopramina (0,1mg/kg; SC). A metoclopramina, quando utilizada sozinha na mesma dose, não alterou significativamente a contratilidade do abomaso ou intestino delgado in vitro e in vivo em bovinos saudáveis. Outra opção é a utilização de agonistas da motilina, como a eritromicina diluída em polietilenoglicol (10mg/kg, via intramuscular [IM]), que aumentou a atividade mioelétrica do corpo e antro do abomaso e duodeno por 6 a 8 horas; ou após administração de dose única no período pré-operatório acarretando também aumento na produção leiteira no dia subsequente à cirurgia. 
Assim, os protocolos mais eficientes até o momento consistem da utilização de betanecol (0,07mg/kg; SC; três vezes ao dia durante 2 dias), betanecol (idem dose anterior) associado a metoclopramina (0,1mg/kg; IM ou SC; três vezes ao dia durante 2 dias) ou a eritromicina (10mg/kg; IM; duas vezes ao dia durante dois dias). 
A técnica do rolamento também pode ser enquadrada como um tipo de tratamento clínico e constitui o método mais simples para retornar o abomaso à sua posição anatômica normal. O procedimento consiste no posicionamento do animal em decúbito lateral direito com subsequente rolamento atingindo o decúbito dorsal. O bovino deve ser mantido nesta posição até não mais ser detectável o som metálico por meio da auscultação/percussão, indicando que a maior porção ou todo o gás foi expelido do abomaso. A punção com agulha é uma ferramenta útil com o intuito de esvaziar o órgão mais rapidamente. Após descompressão, a vaca deve ser cuidadosamente rolada até o decúbito lateral esquerdo e permitida a assumir decúbito esterno lateral e posição quadrupedal. A realização de novo exame clínico auxiliado pela auscultação/percussão confirma a ausência do som metálico. Em um estudo de 100 vacas com DAE, houve recidiva em 70% dos casos em 1 a 2 dias. 
 
TRATAMENTO ESCOLHIDO: 
A associação do betanecol (0,07mg/kg; SC; três vezes ao dia durante 2 dias) e metoclopramina (0,1mg/kg; IM ou SC; três vezes ao dia durante 2 dias) se mostra a mais eficiente no tratamento da DAE, porém o vetsmart diz que o betanecol é contraindicado para lactante. Fica a escolha do veterinário se realiza esse tratamento. 
Associado aos medicamentos, deve-se repor a flora do animal (por meio de probióticos ou líquido ruminal de outro animal), devido a alimentação com muito concentrado e a utilização de antibiótico houve um desequilíbrio na microbiota causando a produção de gases. Também é necessário colocar o animal na fluido. Mudanças devem ser realizadas na alimentação, para que o animal não continue ingerindo alimentação muito concentrada.