RESUMÃO HAM CLM e PED quarto período

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1. Estudo e abordagem da avaliação geriátrica e particularidades do idoso
A Avaliação Geriátrica Ampla é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para
determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens do idoso e planejar o seu cuidado e assistência a médio e
longo prazo, tanto do ponto de vista médico como psicossocial e funcional. A diferença da AGA para um atendimento
médico habitual é que ela prioriza o estado funcional e a qualidade de vida, utilizando instrumentos de avaliação
(testes, índices e escalas), facilitando a comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar e a comparação
evolutiva. É utilizada preferencialmente nos idosos frágeis e portadores de multimorbidades.
Os seus objetivos principais são realizar um diagnóstico global e desenvolver um plano de tratamento e reabilitação,
gerenciando os recursos necessários para as intervenções terapêuticas e reabilitatórias
● Avaliação física, mental, social, funcional e ambiental
● Busca o caminho para envelhecimento saudável – diminuir incapacidade e aumentar a autonomia
Parâmetros avaliados:
1. Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas:
● Get up and Go (teste de levantar e andar): paciente levantando-se de uma cadeira reta e com encosto,
caminhando três metros, voltando, após girar 180o, para o mesmo local e tornando a sentar-se. Com isso, é
possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, o equilíbrio durante a marcha e a transferência. (1)
normalidade; (2) anormalidade leve; (3) anormalidade média; (4) anormalidade moderada; (5) anormalidade
grave. Sendo que escore de 3 e mais pontos indica risco aumentado de quedas.
● Timed Get up ad Go (teste de levantar e andar cronometrado): mede o tempo de realização da tarefa.
Menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações; entre 11 e 20 s – independente em transferências
básicas, baixo risco de quedas; maior ou igual a 20 s – dependente em várias atividades de vida diária e na
mobilidade, alto risco de quedas.
● Escala de avaliação do equilíbrio e da marcha de Tinetti. Interpretação: quanto menor o escore, maior é o
problema; escore < 19 pontos: alto risco de quedas; 19 a 14 pontos, moderado risco de quedas.
● Teste de Romberg
● Sarcopenia: mensuração da massa muscular pode ser feita por meio de métodos antropométricos, e/ou da
bioimpedância e/ou da densitometria corporal total. O desempenho muscular é avaliado principalmente pela
velocidade da marcha e pelo teste do levantar e andar cronometrado e a força muscular é avaliada
principalmente pela força de preensão palmar
2. Função cognitiva: atenção, o raciocínio, o pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a linguagem
● Miniexame do Estado Mental (MEEM): orientação temporal, orientação espacial, memória imediata,
atenção e cálculo, memória de evocação, linguagem. Interpretação: pontuação mínima de acordo com a
escolaridade: analfabetos – 20 pontos; 1 a 4 anos de estudo – 25 pontos; 5 a 8 anos de estudo – 26 pontos; 9
a 11 anos de estudo – 28 pontos; superior a 11 anos de estudo: 29 pontos
● Teste de Fluência Verbal: linguagem e a memória semântica, além da função executiva. Solicita-se ao
paciente relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (p. ex., frutas, animais) ou
fonêmica (palavras que se iniciam com determinada letra) em um minuto.
● Teste do Desenho do Relógio: avalia as funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas,
abstração e compreensão verbal. Para realizá-lo, forneça ao paciente papel em branco, lápis ou caneta. Em
seguida, solicite ao indivíduo que desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45
(duas horas e 45 min). Devido à limitação deste teste em indivíduos com baixa escolaridade, recomenda-se
utilizar naqueles com no mínimo 4 anos de escolaridade. 10 a 6 – desenho do relógio e números corretos, 5 a
1 – desenho do relógio e números incorretos
3. Condições emocionais:
● Escala de depressão geriátrica: utilizada para rastreio de quadros depressivos em idosos. A despeito da
realização dos testes tanto para detecção de demência quanto para depressão, é bom lembrar que eles
têmcaráter de rastreio e não de diagnóstico, devendo-se, então, utilizar os critérios do Código Internacional
de Doenças (CID) e/ou do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). Interpretação: > 5
pontos: sugestiva de depressão.
4. Deficiências sensoriais: perda de qualidade de vida, tornando-se empecilho para a realização das atividades de
vida diária. Essas limitações sensoriais podem levar ao isolamento social, ao risco maior de quadros confusionais e a
quedas.
5. Capacidade funcional: aptidão do idoso para realizar determinada tarefa que lhe permita cuidar de si mesmo e ter
uma vida independente em seu meio. A funcionalidade do idoso é determinada pelo seu grau de autonomia e
independência. As atividades básicas de vida diária (ABVD) são aquelas que se referem ao autocuidado, ou seja, são
as atividades fundamentais necessárias para realizá-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da
cama para a cadeira e vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular
● Escala de Katz: tomar banho, vestir-se, uso do vaso sanitário, transferências, continência, alimentação
● Índice de Barthel: avaliação da independência funcional e mobilidade. Avalia dez funções: banhar-se,
vestir-se, promover higiene, usar o vaso sanitário, transferir-se da cama para cadeira e vice-versa, manter
continências fecal e urinária, capacidade para alimentar-se, deambular e subir e descer escadas. Essa escala
permite ainda uma gradação mais ampla na classificação da dependência, indo desde a dependência total (0
ponto) até independência máxima (100 pontos)
● Escala de Lawton: arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar
os remédios e administrar as finanças. De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível
determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão.
6. Estado e risco nutricional:
● Miniavaliação Nutricional (MAN): avalia o risco de desnutrição. Inclui 18 itens, atingindo um escore máximo
de 30 pontos, sendo que entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição; abaixo de 17, caracteriza desnutrição; e,
acima de 24, considera-se bom o estado nutricional. As perguntas são sobre medidas antropométricas, como
peso, altura, perda de peso, informações dietéticas, referentes à alimentação, informações sobre estilo de
vida, medicação, além da autopercepção sobre o estado de saúde. IMC, circunferência do braço,
circunferência da panturrilha (mais sensível para massa muscular)
7. Condições socioambientais: avalia as relações e as atividades sociais, os recursos disponíveis de suporte (social,
familiar e financeiro), sabendo com que tipo de ajuda o idoso pode contar, caso necessite.
● Apgar da família e dos amigos: < 3 pontos: acentuada disfunção nas relações familiares e de amizade: 4 a 6
pontos: moderada disfunção nas relações familiares e de amizade; > 6 pontos: disfunção leve ou ausente
8. Polifarmácia e medicações inapropriadas:
● STOPP/START: prescrição potencialmente inapropriada, a qual engloba os medicamentos potencialmente
inapropriados (STOPP) e as potenciais omissões prescritórias (START)
9. Comorbidades e multimorbidade:
● Comorbidade: descreve os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença índice” (condição
principal apresentada pelo paciente), como é caso das comorbidades em um paciente com câncer.
● Multimorbidade: é a ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças crônicas. No idoso, o que
mais se observa é a presença de multimorbidade, pois a prevalência de doenças crônicas aumenta com a
idade e, na maioria da vezes, é difícil estabelecer qual seria a doença principal já que elas interagem entre si
para determinarem o quadro clínico e todas contribuem para aumentar os riscos de desfechos desfavoráveis
como perda funcional, fragilidade, síndromes geriátricas e morte.
2. Aspectos éticos do atendimentoao adolescente
Princípios:
● Não maleficência (não fazer o mal) e beneficência (fazer o bem)
● Autonomia
● Preservação da vida
● Justiça distributiva
A adolescência abrange idades entre 10 e 19 anos.
CONSULTA COM ADOLESCENTE:
Princípios éticos:
● Autonomia
● Privacidade: é o direito que o adolescente possui, independentemente da idade, de ser atendido sozinho em
um espaço privado para consulta. Vale ressaltar que, apesar de não ter obrigatoriedade, é recomendada a
presença de um acompanhante (a qual o adolescente se sinta à vontade e confie ou de outro profissional de
saúde) durante a etapa do exame físico, sobretudo se o paciente for menor de 18 anos. Todavia, o princípio
da autonomia deve ser respeitado.
● Confidencialidade e Sigilo: as informações obtidas durante a consulta não podem ser repassadas aos pais ou
responsáveis sem a permissão explícita do adolescente, salvo quando há risco de vida ou relevante para o
próprio ou para terceiros. acarretar dano ao paciente”.
Etapas da consulta:
1ª etapa: responsáveis e adolescente
● Esclarecimentos sobre as consultas médicas;
● Esclarecimentos sobre os princípios éticos;
● Explicação e elucidação da importância da entrevista com o adolescente (estímulo à autonomia, não é um
afastamento da família);
2ª etapa: somente os pais
3ª etapa: conversa com o adolescente (não é obrigatório), exame físico inicial só o adolescente, final com os pais.
A nova ética reconhece que o jovem reivindique sua posição de indivíduo autônomo responsável e capaz de avaliar
seus problemas e optar sobre procedimentos médicos – diagnósticos terapêuticos e profiláticos – assumindo sua
responsabilidade sobre o tratamento proposto.
O princípio da autonomia sugere que, em determinadas circunstâncias, a única pessoa que tem direito de escolher o
que for mais conveniente para si mesma é o próprio adolescente- Conceito do menor maduro, isto é, o indivíduo que
tem desenvolvimento cognitivo, intelectual e emocional suficiente para compreender os benefícios e os riscos do
tratamento proposto e as condutas a serem tomadas e discutidas durante a consulta.
O médico deve, portanto, decidir se seu paciente é ou não menor maduro; se ele for julgado como tal, o adolescente
terá autonomia para dar seu assentimento à assistência ou recusá-la, mesmo à revelia dos pais, devendo constar no
prontuário. A decisão do médico sempre prevalecerá;
O termo de assentimento é dado por adolescentes ainda não totalmente capazes para tomar decisões sobre sua vida
futura. O termo de consentimento é fornecido por pessoas adultas já totalmente capazes para tomar decisões.
O adolescente deve ser incentivado a envolver sua família na solução de seus problemas, entretanto, a ausência dos
pais ou responsáveis não deve impedir seu atendimento médico em consulta inicial ou nos retornos.
Em situações consideradas de risco, como gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados,
doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros, e na realização de procedimentos de alguma complexidade ou
risco, como intervenções cirúrgicas e uso de anestésicos, tornam-se necessários a participação e o consentimento
dos pais ou responsáveis. Em todos esses casos que caracterizam a necessidade de quebra de sigilo médico, o
adolescente deve ser informado anteriormente, justificando-se os motivos para essa atitude.
3. Peculiaridades na abordagem da criança nas diferentes faixas etárias.
A assistência à saúde da criança deve abranger os problemas orgânicos e psíquicos, de modo preventivo e curativo
em sua totalidade e em suas mútuas dependências, à luz das particularidades orgânicas da criança, socioeconômicas
e culturais da família e do ambiente físico, isto é, de acordo com as peculiaridades de cada fase de desenvolvimento
visando à criação de uma pessoa física e psiquicamente sadia e socialmente útil.
RECÉM-NASCIDO (0-28 DIAS DE VIDA)
ANAMNESE
Incluir a avaliação de etapas anteriores ao seu nascimento, pois os fatores gestacionais e as condições do periparto
são de grande importância nesta faixa etária.
A queixa principal ou o motivo da consulta e a história clínica são informadas pelo responsável, de acordo com sua
capacidade de observação e de percepção do que está ocorrendo com a criança.
1. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
● Geral: sono (quantas horas o RN dorme ao dia), irritabilidade, prostração e dificuldade para amamentar.
● Sistema tegumentar: questione sobre pápulas, manchas, placas, descamações e alterações da cor da pele
(icterícia)
● Cardiovascular: dispneia ao amamentar, presença de edema e cianose.
● Respiratório. Verifique se há congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço respiratório, roncos e sibilos.
● Digestório: ritmo intestinal, as características das fezes e se há vômitos.
● Geniturinário: número de diureses e as características da urina (cor, quantidade). No caso do sexo masculino,
busque saber se o jato urinário é forte e se projeta a longa distância ou se é fraco e curto (possibilidade de
válvula de uretra posterior).
2. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:
● Com relação à gestação: é importante saber a duração da gestação (se o RN foi pré-termo, pós-termo), se
houve intercorrências (diabetes gestacional, infecções do trato urinário poucos dias antes do parto), via do
parto (natural ou cesariano), exames complementares realizados pela mãe para toxoplasmose, hepatites B,
C, vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV), vírus da imunodeficiência humana (HIV) I e II,
citomegalovírus (CMV), sífilis, rubéola; se foi constatada alguma alteração do feto ao exame
ultrassonográfico, tipo sanguíneo materno AB0-Rh.
● Com relação ao recém-nascido: intercorrência no parto (aspiração de mecônio, trabalho de parto
prolongado), quais as condições do RN ao nascimento (índice de Apgar na Caderneta de Saúde da Criança, se
chorou logo após o nascimento, se houve cianose prolongada), se foram necessárias manobras de
reanimação neonatal ou de administração de oxigênio. Caso tenha sido necessária passagem por unidade de
terapia intensiva, deve-se pedir o relatório. Verifique o uso de antibióticos, hemoderivados, necessidade de
ventilação mecânica e por quantos dias. Questione o grupo sanguíneo AB0-Rh do RN, se houve icterícia ou
edema. Indague peso, estatura e idade gestacional. Pergunte sobre doenças diagnosticadas até o momento
da consulta, assim como medicamentos usados.
● Com relação à família: doenças nos familiares de primeiro e segundo graus (pais, irmãos, avós, tios, primos).
Questione sobre doenças raras ou frequentes entre os familiares.
● Vacinação: nesta idade, deve ter recebido BCG e primeira dose da vacina anti-hepatite B.
3. ALIMENTAÇÃO: verificar/estimular aleitamento materno exclusivo.
4. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: é esperado que, até 4a semana de vida, ele mantenha atitude fletida e
gire a cabeça de um lado para o outro quando em posição prona. Quando suspenso ventralmente, espera-se que a
cabeça fique pendida. Na posição supina, geralmente o RN fica fletido, um pouco rígido, podendo fixar o olhar em
faces ou na luz na linha de visão. Quando vira o corpo, apresenta o fenômeno denominado olhos de boneca. O RN
deve apresentar reflexo de Moro ativo, assim como reflexos de passada (marcha reflexa), braçada e preensão, com
preferência visual pela face humana.
EXAME FÍSICO
1. AFERIÇÃO DAS MEDIDAS CORPORAIS: comprimento, peso, perímetros cefálico e torácico.
2. ECTOSCOPIA: avaliar a cor da pele e a presença de cianose ou icterícia, turgor, descamação, manchas (manchas
mongólicas, eritema tóxico), equimoses, hematomas e lesões cortocontusas, que podem ocorrer no momento do
parto.
Pesquisa de evidências de anomalias genéticas: se há fronte proeminente, micro ou macrocrania, alterações no dorso
nasal, pregas epicânticas, hipertelorismo, orelhas de baixa implantação, micrognatia, protrusão lingual ou pescoço
alado.
3. BOCA: conformação do palato em busca de palato em ogiva e fenda palatina. Pesquise se há dentes natais (dentes
ao nascimento); Observe a anatomiada língua e do freio lingual (anquiloglossia parcial ou “língua presa”). Verifique
as gengivas e observe os lábios em busca de fendas (lábio leporino).
4. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ausculta de todo o tórax. Observe o ictus cordis. Faça a palpação para identificar
frêmito de origem cardíaca. Determinar a frequência cardíaca e avaliar o ritmo, presença de sopros cardíacos. Estar
atento à presença de cianose, edema e refluxo hepatojugular e ao tamanho do fígado.
5. SISTEMA RESPIRATÓRIO: À inspeção, procure sinais de esforço respiratório. Avalie a presença de tiragem
subcostal, intercostal e de fúrcula. Se há cianose, batimento de aletas nasais e balancim toracoabdominal. Avalie o
frêmito torácico, proceda à ausculta do tórax para avaliação do murmúrio vesicular. Observe se há ruídos adventícios
(sibilos, estertores). Conte a frequência respiratória do RN em 1 minuto.
6. ABDOME: tipo do abdome (globoso, plano, escavado), avalie a tensão abdominal e realize palpação à procura de
visceromegalias e massas palpáveis. À percussão, avalie o timpanismo. À ausculta, observe os ruídos hidroaéreos.
Avalie o cordão umbilical, contando o número de artérias e veias (normalmente duas artérias e uma veia).
7. GENITÁLIA: se é tipicamente masculina ou feminina. Se for masculina, procure testículos na bolsa escrotal e região
inguinal. Verifique se há exposição da glande e, havendo, observe se há epispadia ou hipospadia. Em meninas, é
preciso verificar se há sinequia de lábios, hipertrofia de lábios vulvares e de clitóris.
8. MAMILOS: Observe a posição dos mamilos (podem estar afastados na linha média), assim como a posição de
inserção do coto umbilical no abdome. Verifique se o coto umbilical tem duas artérias e uma veia.
9. MEMBROS: Deve-se realizar pesquisa dos sinais de Ortolani e Barlow para identificar luxação congênita do quadril.
Observe a conformação dos membros, se há edema, hipoplasia, alterações em dedos dos pés ou das mãos. Tenha
atenção especial aos dedos das mãos (quirodáctilos) e dos pés (pododáctilos) em busca de polidactilias, sindactilias,
dedos mais curtos ou mais longos que o habitual. Observe a palma das mãos em busca de linha palmar transversa
contínua. Analise o formato da planta do pé (pé plano). Veja a posição dos pés em relação aos tornozelos (pés tortos
congênitos). Pesquisa de reflexos e sinais neurológicos. Identifique hipertonias, hipotonias, movimentos anormais e
reflexos tendinosos e cutâneo plantar (devem ser interpretados no contexto geral do exame neurológico; isolados,
nesta faixa etária, não são conclusivos para diagnóstico nem ditam conduta). Avalie os reflexos primitivos (reflexo de
Moro), o tônus cervical e a preensão palmar.
LACTENTE: 29 DIAS DE VIDA ATÉ 2 ANOS DE IDADE.
ANAMNESE
Essa fase da vida da criança é marcada por rápido crescimento e intenso desenvolvimento. As interações de pais e
filhos mudam cotidianamente, demandando um rápido ajuste por parte dos pais. Decorre daí a necessidade de
explorar os compromissos, as dúvidas e preocupações dos pais na anamnese.
Recomenda-se avaliar o cotidiano da criança perguntando sobre os padrões e a adequação do sono, da alimentação,
das funções fisiológicas, das relações familiares com o bebê e dos cuidados domésticos para prevenir acidentes.
As principais preocupações são com o ritmo do crescimento e a aparência física do lactente.
Algumas dúvidas estão relacionadas aos lactentes jovens e dizem respeito à cicatrização do coto umbilical,
exantemas, primeiras enfermidades (como resfriado ou febre), erupção de dentes, uso de medicamentos e
vitaminas, reações a imunizações, bem como a análise da visão e da audição do bebê.
Os pais devem ser incentivados a discutir sua avaliação sobre o temperamento do lactente (irritadiço ou calmo), a
previsibilidade do comportamento e a resposta deles aos comportamentos típicos da criança, como sua reação ao
choro ou à irritação.
Nos lactentes mais velhos devem-se buscar evidências que indiquem o aparecimento de ansiedade de separação e
insegurança da criança diante de estranhos. Essas reações devem ser explicadas aos pais.
Para avaliação dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, a abordagem começa com uma pergunta geral,
como: “O que ele está fazendo atualmente?” A partir dessa resposta busca-se compará-la com uma escala de
padrões de desenvolvimento.
A história familiar incluindo saúde, hábitos de vida e questões psicossociais é um tópico essencial e deve incluir os
antecedentes e as condições atuais de saúde da família, o ajuste da família ao bebê, o envolvimento do cônjuge nos
cuidados à criança, a inserção do trabalho na rotina familiar, providências para os cuidados diários e rivalidade entre
irmãos.
As condições ambientais devem fazer parte da investigação clínica, particularmente as questões sobre a presença de
tabagistas no domicílio, umidade e ventilação da casa.
Os hábitos alimentares da família devem receber atenção especial, e devem ser estimulados os saudáveis,
considerando-se que o paladar e as preferências são cultivados desde os primeiros anos de vida e são fundamentais
para uma vida saudável.
PRÉ-ESCOLAR (ENTRE 2-7 ANOS) E ESCOLAR (ENTRE 7-10 ANOS)
ANAMNESE
Esse período da vida da criança é marcado por intensa atividade motora, com rápida aquisição de habilidades,
linguagem e grande capacidade de aprendizagem. Por isso é importante, durante a consulta, avaliar a dinâmica
familiar e o estilo pessoal da criança e da família, com objetivo de promover integração e atender às necessidades da
criança para o desenvolvimento. Também é o período em que se deve proceder às triagens sensoriais para verificar
as condições para aprendizagem.
A partir da idade de 3 a 4 anos, deve-se estabelecer um diálogo com a criança durante a consulta.
Para avaliar o cotidiano da criança, devem ser feitas perguntas sobre a alimentação, a participação nas refeições
familiares e os padrões de lanches, além da conduta em relação às recusas alimentares. Outros tópicos incluem
padrões e preocupações com o sono, especialmente o despertar noturno perturbado, progressos e dificuldades no
treinamento esfincteriano, cuidados dentários e medidas de prevenção de acidentes. As habilidades motoras e a
sociabilidade também devem ser motivo de questionamentos.
Com relação às crianças maiores, indaga-se e estimula-se a prática de esportes e exercícios físicos.
Sobre as preocupações com doenças, é recomendado abordar os pais a respeito da avaliação deles em relação à
saúde geral da criança, com ênfase na frequência de infecções comuns da infância e reações alérgicas.
O desenvolvimento merece atenção especial na consulta da criança nessa faixa etária e pode ser abordado nos
conteúdos afetivo e cognitivo
No conteúdo afetivo, os pais são incentivados a falarem sobre as reações do pré-escolar que oscilam entre
manifestações de dependência e independência, evidenciadas por comportamentos que alternam entre desejos de
exploração do ambiente e pessoas, negativismo, ansiedade de separação e dificuldade para controlar os impulsos.
Além disso, exploram-se as brincadeiras preferidas e a integração entre o pré-escolar e os demais familiares.
Para a criança na idade escolar, as perguntas concentram-se em descrições do estilo de comportamento (p. ex.,
extrovertido, tímido), na adaptação ao ritmo de 1 ano escolar formal e nas interações com os colegas.
Rivalidades entre irmãos e o papel da criança na vida familiar também devem estar presentes na avaliação do
desenvolvimento da criança.
No conteúdo cognitivo, a principal área a ser observada no pré-escolar é o conteúdo e a complexidade da linguagem.
Aos 2 anos de idade, cerca de 50% da fala da criança deve ser inteligível. Erros de articulação, como substituir “r” por
“l” ou “c” por “t”, são comuns e normais no segundo ano de vida.
Aos 4 anos, quase toda a fala da criança deve ser compreensível. Outros tópicos incluem as evidências de curiosidade
e de interesse em objetos ou pessoas que não estejam presentes.
No escolar, as áreas a serem exploradas incluemo desempenho da criança na escola, o que gosta e desgosta nela,
notas, absenteísmo e repetência.
EXAME FÍSICO DO LACTENTE AO ESCOLAR
O exame físico, em consulta de primeira vez, retorno ou na emergência, deve ser sempre completo.
O exame físico tem início quando o paciente é recebido pelo médico no consultório. Estado geral, grau de atividade
ou prostração, fácies, desconforto respiratório, irritabilidade e choro fácil, cianose e edemas podem ser rapidamente
identificados.
A avaliação do crescimento e desenvolvimento faz parte das ações básicas de saúde em pediatria. Para avaliação do
crescimento pôndero-estatural, há várias curvas de crescimento disponíveis que estratificam as crianças em percentis
ou escores Z (quantidade de desvios-padrão acima ou abaixo da média).
Nas curvas de crescimento, o peso ou a estatura em determinado mês (ou ano) de vida deve ser plotado na curva de
acordo com a idade na consulta.
2 meses
● Observa um rosto
● Segue objetos ultrapassando a linha média
● Reage ao som
● Vocaliza (emite sons diferentes do choro)
● Eleva a cabeça e os ombros na cama na posição prona
● Sorri
4 meses
● Observa sua própria mão
● Segue com o olhar até 180°
● Grita
Senta com apoio, sustenta a cabeça
● Agarra um brinquedo colocado em sua mão
6 meses
● Tenta alcançar um brinquedo
● Procura objetos fora do alcance
● Volta-se para o som
● Rola no leito
● Inicia uma interação
9 meses
● Transmite objetos de uma mão para a outra
● Pinça polegar-dedo
● Balbucia
Senta sem apoio
● Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio)
● Brinca de esconde-achou
12 meses
● Bate palmas, acena
● Combina sílabas
● Fica em pé
● Pinça completa (polpa a polpa)
● Segura o copo ou a mamadeira
15 meses
● Primeiras palavras
● Primeiros passos
● É ativa e curiosa
● 18 meses
● Anda
Rabisca
● Obedece ordens
● Nomeia objetos
24 meses
● Sobe escadas
● Corre
● Formula frases simples (“dá água”, “quer papar”)
● Retira uma vestimenta
● Tenta impor sua vontade
4. Manifestações clínicas do refluxo gastroesofágico nas diferentes fases da vida
Pode ser considerado normal, fisiológico, aquele que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes
e adultos, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma ou também representar uma doença (DRGE), quando causa
sintomas ou complicações, que se associam à morbidade importante.
QUADRO CLÍNICO
As manifestações podem ser decorrentes do refluxo (regurgitações e vômitos) ou das complicações esofágicas
(esofagite, estenose esofágica e esôfago de Barrett) e extraesofágicas da DRGE (respiratórias, otorrinola-ringológicas,
neurocomportamentais, orais).
● Regurgitações
● Vômitos
● Perda de peso ou não ganho de peso
● Irritabilidade e choro
● Comportamento ruminativo
● Azia ou dor torácica
● Saciedade precoce
● Hematêmese
● Disfagia e odinofagia
● Sibilância e estridor
● Esofagite, estenose de esôfago e esôfago de Barrett
● Inflamação de laringe ou de faringe
● Pneumonia de repetição
● Anemia
● Erosão dentária
● Recusa alimentar
● Postura distônica do pescoço/síndrome de Sandifer
● Apneia ou eventos que ameaçam a vida
● Tosse, rouquidão
● Outras alterações no exame otorrinolaringológico
Sinais de alarme:
● Vômitos biliosos
● Sangramento gastrointestinal (hematêmese, hematoquezia)
● Diarreia
● Distensão abdominal
● Febre
● Letargia
● Vômitos frequentes e em jato
● Início dos vômitos após 6 meses de vida
● Persistência dos vômitos após 1 ano de idade
● Perda de peso ou parada no crescimento
● Hepatoesplenomegalia
● Abaulamento de fontanela
● Macrocefalia
● Microcefalia
● Convulsões
● Síndrome genético-metabólica
● Mal estado geral
● Disúria
● Aumento anormal da circunferência da cabeça
● Pirose: sensação de queimação retroesternal que se irradia para epigástrio e para base do pescoço.
● Regurgitação: percepção do conteúdo gástrico refluído para boca ou hipofaringe.
● Disfagia: ocorre principalmente com alimentos sólidos e, na maioria das vezes, resulta de alterações motoras
do esôfago distal; apenas em pequeno número de casos se deve à estenose secundária à esofagite. Em geral,
é episódica e de leve intensidade, não impedindo o paciente de alimentar-se normalmente.
● Odinofagia: resulta de hipersensibilidade da mucosa esofágica inflamada ou de contrações espasmódicas da
musculatura e manifesta-se principalmente após a ingestão de alimentos irritantes da mucosa.
● Eructação: pode acompanhar-se de refluxo com agravamento da pirose. A regurgitação ocorre quase sempre
após as refeições ou com mudanças posturais que facilitem o refluxo gravitacional.
Lactentes:
RGE é comum e, na maioria das vezes, fisiológico. Tornam-se mais evidentes por volta do 2º até o 4o mês de vida,
com pico de incidência entre o 4o e o 5o mês. Apesar da elevada frequência, apresenta resolução espontânea entre
12 e 24 meses de idade
Os vômitos e as regurgitações são as manifestações clínicas mais comuns da DRGE em lactentes, sendo, em geral,
pós--prandiais. Entretanto, podem ocorrer horas após a alimentação e, dependendo do volume e da frequência,
podem ocasionar retardo no crescimento e desnutrição. O diagnóstico diferencial deve ser realizado, especialmente,
com a alergia à proteína do leite de vaca e com as anomalias anatômicas congênitas, como a estenose hipertrófica de
piloro e a má rotação intestinal
Crianças maiores/adultos:
Pode haver períodos de remissão e de recidiva durante anos, o que justifica a maior prevalência e a maior gravidade
das complicações esofágicas da DRGE nessa faixa etária
Pirose e dor são mais frequentes após as refeições e à noite, com o paciente deitado. A pirose pode ocorrer em
outras situações, como na acalasia e na esofagite eosinofílica. Quando atípica, a dor pode confundir-se com a dor da
insuficiência coronária, exigindo uma investigação cuidadosa do ponto de vista cardiológico.
Outros diagnósticos diferenciais incluem doença da vesícula biliar, câncer gástrico ou esofágico, úlcera péptica,
distúrbios da motilidade esofágica e esofagite eosinofílica, infecciosa ou por medicamentos.
DIAGÓSTICO
Anamnese detalhada, com identificação dos sintomas, sua intensidade, duração e frequência. É importante observar
os fatores desencadeantes e de alívio e o impacto dos sintomas na qualidade de vida dos pacientes. Deve-se também
considerar a idade e a presença ou ausência de manifestações de alarme, que incluem: disfagia, odinofagia, perda de
peso, hemorragia digestiva, náuseas ou vômitos e história familiar de câncer.
Exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastresofágico, além
de possibilitar a realização de biopsia.
O melhor método de comprovação do refluxo tem como base a medida do pH intraesofágico, por monitoramento
contínuo
TRATAMENTO
Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, a terapêutica farmacológica é desnecessária. Esses
lactentes são considerados “vomitadores felizes” e, por isso, não necessitam de nenhum tratamento medicamentoso.
Em lactentes e crianças menores com sintomas de DRGE, a terapia não farmacológica pode ser a opção de escolha,
em razão da falta de medicamentos com eficácia comprovada, exceto nos casos mais graves (com aspiração, apneia,
pneumonia), que necessitam de investigação e terapêutica individualizada.
Em crianças maiores e adolescentes, nos quais os sintomas são mais claros e específicos, o tratamento farmacológico
é mais frequentemente utilizado.
5. Preenchimento da declaração de nascido vivo
A Declaração de Nascido Vivo é um documento padronizado pelo Ministério da Saúde, pré-numerado e apresentado
em três vias, de distintas cores. Deve ser preenchida, em todo o território nacional, para todos os nascidos vivos:
● nas unidades de internação ou de emergência dos estabelecimentosde saúde;
● fora dos estabelecimentos de saúde, mas que neles venham a receber assistência imediata;
● em domicílio ou em outros locais.
Pode ser preenchida por médico, por membro da equipe de enfermagem da sala de parto ou do berçário, ou por
outra pessoa previamente treinada para talfim. Não é obrigatória a assinatura do médico responsável pelo
recém-nascido.
● é impressa em papel especial carbonado, em três vias e, antes de ser preenchida, o conjunto deve ser
destacado do bloco;
● o preenchimento deve ser feito à máquina ou em letra de fôrma com caneta esferográfica;
● devem ser evitadas, sempre que possível, emendas ou rasuras. Caso isto ocorra, o conjunto deve ser anulado
e encaminhado ao setor de processamento para controle;
● nenhum campo deve ser deixado em branco, colocando-se o código correspondente a Ignorado (9 ou 99) ou
um traço (-), quando não se conhecer a informação solicitada ou não se aplicar ao item correspondente;
Parto Hospitalar:
● Primeira Via (cor branca) – Secretaria de Saúde: permanece no estabelecimento de saúde até ser coletada,
por busca ativa, pelos órgãos estaduais ou municipais responsáveis pelo sistema;
● Segunda Via (cor amarela) – Cartório: fica com a família até ser levada ao cartório do registro civil para o
competente registro do nascimento. Após o registro, o cartório do registro civil reterá esta via para seus
procedimentos legais.
● Terceira Via (cor rosa) – Unidade de Saúde: será arquivada no estabelecimento de saúde onde ocorreu o
parto, em princípio no prontuário do recém-nascido. Essa via poderá ser utilizada também para a localização
das puérperas e dos recém nascidos, visando o planejamento de ações específicas de saúde
Parto Domiciliar:
● Primeira Via (cor branca) – Secretaria de Saúde: deve ser encaminhada à Secretaria de Saúde para o devido
processamento;
● Segunda Via (cor amarela) – Cartório e Terceira Via (cor rosa) – Unidade de Saúde: estas duas vias se
destinam ao Cartório e à Unidade de Saúde. Seu encaminhamento depende de onde foi feito o
preenchimento da DN:
- DN preenchida em Estabelecimento de Saúde: este deve reter a terceira via (rosa) e entregar a segunda via
(amarela) ao responsável para ser registrada em Cartório;
- DN preenchida em Cartório: este deve reter a segunda via (amarela) e entregar a terceira via (rosa) ao
responsável para que seja encaminhada à Unidade de Saúde, na primeira consulta médica do recém-nascido.
DN é composta por 7 blocos:
● Bloco I - Cartório
● Bloco II - Local da Ocorrência
● Bloco III - Mãe
● Bloco IV - Gestação e parto
● Bloco V - Recém-Nascido
● Bloco VI - Identificação
● Bloco VI - Responsável pelo preenchimento
6. Entendimento da classificação de APGAR.
É um dos métodos mais utilizados para a avaliação imediata do recém-nascido (RN), principalmente, no primeiro e no
quinto minutos de vida. Serve para avaliar 5 sinais objetivos do recém-nascido, atribuindo a cada sinal uma
pontuação de 0 a 2.
● Primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do cordão umbilical e traduz asfixia intraparto.
● Quinto minuto se relaciona com eventuais sequelas neurológicas.
● Escore menor que 7 é indicativo de asfixia perinatal.
● de 0 a 3 – Asfixia grave
● de 4 a 6 – Asfixia moderada
● de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação
7. Manifestações clínicas das dispepsias
Trata-se de um grupo heterogêneo de sintomas localizados no andar superior do abdome, na maior parte das vezes
na região epigástrica, atribuídos a alterações gastroduodenais.
Pode ser definida pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial, saciedade precoce,
epigastralgia e queimação epigástrica. Tais manifestações podem ou não vir acompanhadas de outros sintomas
gastrintestinais, como eructações, náuseas e vômito.
Podem ser causados por doenças estruturais (gastrite, úlcera péptica, neoplasias), metabólicas (gastroparesia) e
funcionais (quando nenhuma causa orgânica reconhecível justifica a sintomatologia).
● Plenitude pós-prandial: é a sensação de persistência prolongada de alimentos no estômago após uma
refeição, gerando desconforto.
● Saciedade precoce: sensação de que o estômago está cheio logo após o início de uma refeição, impedindo
que seja terminada. Podem estar presentes de forma isolada ou acompanhando a dor epigástrica.
● Náuseas: sensação desagradável relacionada à necessidade iminente de vomitar, localizada no epigástrio ou
na garganta.
● Vômito: expulsão forçada do conteúdo gástrico ou intestinal pela boca, associado à contração dos músculos
abdominais e torácicos.
-Vômito com grande quantidade de alimentos ingeridos horas antes é sugestivo de estase gástrica, obstrução
pilórica ou duodenal.
-Quantidades elevadas de bile no vômito sugerem obstrução intestinal alta.
-Quando há sangue (hematêmese), isto denota sangramento a montante do ângulo de Treitz e pode
corresponder a hemorragia proveniente de úlcera péptica ou câncer gástrico.
É importante enfatizar que náuseas e vômito frequentemente têm origem extradigestiva. De fato, podem ser
causados por doenças sistêmicas tão diversas como intoxicações exógenas, afecções do sistema nervoso central,
infarto do miocárdio, litíase e insuficiência renal, infecções de diferentes naturezas e hipertireoidismo.
São sinais e sintomas que devem levantar a possibilidade da presença de doença gástrica orgânica como causa da
dispepsia, em especial úlcera péptica e neoplasia gástrica. Portanto, devem ser pesquisados em todos os pacientes
com sintomas dispépticos e, caso presentes, devem desencadear investigação complementar, incluindo realização de
endoscopia digestiva alta.
● Idade > 55 anos
● História familiar de câncer gástrico
● Perda de peso não intencional
● Hematêmese ou melena
● Disfagia progressiva
● Odinofagia
● Anemia ferropriva inexplicada
● Vômitos persistentes
● Massa abdominal palpável ou linfonodomegalia
● Icterícia
● Uso de anti-inflamatórios não esteroides.
DISPEPSIA FUNCIONAL
Um contingente expressivo de pacientes com sintomas dispépticos apresenta estômago normal ou com alterações
inespecíficas à endoscopia e nenhuma evidência objetiva de qualquer outra doença orgânica. Admite-se que, nesses
casos, os sintomas resultem de anormalidades funcionais do estômago. Em certo número de pacientes, tais
anormalidades funcionais estão relacionadas a alterações como dismotilidade, hipersensibilidade visceral, alterações
pós-infecciosas, inflamação gastroduodenal não detectável nos exames tradicionais e distúrbios psicossociais. Há
critérios para o diagnóstico das doenças funcionais gastroduodenais baseados na anamnese e na exclusão de outras
causas que justifiquem os sintomas do paciente.
CRITÉRIOS DE ROMA IV: Representa uma quantidade elevada de casos de dispepsia e se caracteriza clinicamente por
saciedade precoce, plenitude pós-prandial, dor ou queimação epigástrica.
O diagnóstico se justifica quando os sintomas estão presentes nos últimos 3 meses e iniciados, no mínimo, 6 meses
antes. É necessário ainda que não haja evidência de doença orgânica (incluindo na avaliação com endoscopia
digestiva alta) que justifique os sintomas. A dispepsia funcional compreende dois subgrupos:
● Síndrome do desconforto pós-prandial, caracterizada por um ou ambos os sintomas presentes pelo menos 1
vez/semana:
• Plenitude pós-prandial
• Saciedade precoce
● Síndrome da dor epigástrica, caracterizada por um ou ambos os sintomas presentes pelo menos 3
vezes/semana:
• Dor epigástrica
• Queimação epigástrica
EXAME FÍSICO ESTÔMAGO
● Inspeção: tumores localizados no epigástrio, peristaltismo gástrico visível, que se caracteriza por elevações
da parede abdominal que se desenham sob a reborda costal esquerda, deslocam-se para a direita e se
desfazem ao ultrapassar a linha mediana (obstrução do trato de saída do estômago). Procurar cicatrizes
(cirúrgicas ou não).
● Percussão: tem pouco valor para o diagnóstico das afecções do estômago. Quando há suspeita de estase
gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de vascolejo, útil no diagnóstico se o paciente estiver em jejum
prolongado.
● Palpação do epigástrio: a superficial e a profunda
-Na palpação superficial, indivíduos normais podem sentir ligeiro desconforto. Dor intensa ocorre quando há
lesões das camadas muscular e serosa do estômago. Pode-se perceber ainda a presença de contraturamuscular durante a palpação (“defesa abdominal”) voluntária ou involuntária. Nessa última, deve-se
suspeitar de dor de origem parietal e irritação peritoneal. Dor à descompressão brusca do abdome também
sinaliza irritação peritoneal e pode ser causada por perfuração de úlcera péptica ou neoplasia gástrica.
-Na palpação profunda torna possível a melhor caracterização das tumorações quanto a forma, dimensões,
consistência, mobilidade e aderência aos planos profundos.
8. Aspectos clínicos e manejo na ingestão de corpo estranho em esôfago de crianças
O pico de incidência ocorre entre 6 meses e 6 anos de idade. As crianças podem apresentar sintomas evidentes após
a ingestão, incluindo estridor, salivação, agitação, dor no peito, dor abdominal, febre, recusa alimentar, disfagia,
odinofagia, respiração ofegante e/ou dificuldade respiratória.
A progressão espontânea pelo trato gastrointestinal ocorre em cerca de 80 a 90% dos CE ingeridos, não havendo
necessidade de qualquer intervenção. Em 10 a 20% dos casos há indicação de remoção por endoscopia digestiva alta
(EDA) e em menos de 1% há necessidade de intervenção cirúrgica, seja para retirada do CE ou tratamento de
complicações secundárias à ingestão.
A determinação das indicações e do momento certo da intervenção, quando necessário, requer avaliação do
tamanho do paciente, tipo de objeto ingerido, localização do objeto no trato gastrointestinal, sintomas clínicos,
tempo desde a ingestão, horário da última ingesta oral do paciente e dos riscos potenciais (aspiração, obstrução,
perfuração).
Tempo para intervenção:
● emergência (até 2 horas da ingestão, independentemente do status de jejum)
● urgência (até 24 horas da ingestão, seguindo as diretrizes usuais de jejum)
● eletivo (após 24 horas da ingestão, seguindo as diretrizes usuais de jejum).
Avaliação inicial: anamnese e exame físico detalhados e realização de exame de imagem, que auxiliam na
identificação da localização exata do CE. O primeiro exame a ser realizado deve ser uma radiografa (incidência
anteroposterior e lateral) da região cervical, torácica e abdominal.Através da radiografia pode-se também avaliar a
presença de complicações, como pneumomediastino e pneumoperitônio que podem estar presentes nas
perfurações. Os CE que não são radiopacos (p. ex., plástico, vidro, bolo alimentar) são mais bem avaliados com a
realização de uma ultrassonografia ou TC. A EDA tem ação diagnóstica e terapêutica, pois, além de identificar o tipo
de objeto ingerido e sua localização, auxilia no diagnóstico de complicações e permite a retirada do CE. Caso a
radiografia não mostre o CE e a criança esteja sintomática, deve-se realizar a EDA pela possibilidade de ingestão de
objeto não radiopaco.
MOEDAS: objetos mais comumente ingeridos pelas crianças.
BATERIAS: Lesão da mucosa esofágica ocorre através de necrose por liquefação, devido ao conteúdo cáustico da
bateria, e através de lesão termoelétrica, com risco rápido de perfuração quando a bateria se aloja nesse órgão.
IMÃ: A principal complicação que pode ocorrer é a formação de uma fístula enteroentérica que se forma entre 2 ou
mais ímãs (ou um ímã e um objeto metálico no intestino) nas alças intestinais adjacentes.
OBJETOS PONTIAGUDOS: parafuso, prego, alfinete, agulhas, palitos de dentes, clipes de papel, osso de frango e
espinha de peixe, entre outros. Geralmente quando o CE fica alojado no esôfago proximal a criança apresenta
sintomas como dor e disfagia. Em até 50% dos casos, entretanto, as crianças podem permanecer assintomáticas por
semanas, mesmo em casos de perfuração intestinal proximal.
9. Manifestações clínicas de parasitoses intestinais e interpretação dos achados no exame
parasitológico de fezes e no hemograma.
GIARDÍASE
Giardia intestinalis (G. lamblia ou G. duodenalis) é um protozoário parasita que habita o intestino delgado (trofozoíto
livre no lúmen). É uma das doenças parasitárias mais comuns mundialmente. Não hematogênico
Transmissão: fecal-oral (resistente ao cloro), comum em e pré-escolares e escolares
Forma infectante: cisto
Forma diagnóstico: cisto e trofozoíto
Patogenia: atrofia vilositária em vários graus no intestino delgado, associada a infiltrado inflamatório e hipertrofia de
criptas; lesão nas estruturas do enterócito; invasão da mucosa; desconjugação de ácidos biliares; diminuição da
atividade das dissacaridases.
M.C: maioria assintomático. Diarréia e dor abdominal (epigástrica ou periumbilical) intercaladas com períodos de
acalmia. Anorexia, náuseas e vômitos. Quadro de diarréia crônica semelhante à doença celíaca, com perda de peso,
desnutrição, déficit de crescimento, enteropatia perdedora de proteínas, edema, hipoproteinemia e deficiências de
ferro, zinco, vitaminas A, E, B12 e ácido fólico Má-absorção de açúcares, gorduras, vitaminas A, D, E, K, B12, ácido
fólico, ferro e zinco.
DIAG: presença de cistos nas fezes (método de Faust), ou de trofozoítos, quando as fezes são líquidas pelo método de
Hoffmann, Pons e Janer (HPJ). Hemograma normal, sem eosinofilia. PCR, ELISA.
AMEBÍASE
Entamoeba histolytica, um protozoário intestinal. Colonização assintomática (90% dos casos), amebíase invasiva
(10%). No intestino grosso os cistos chegam na forma de trofozoítos. Formas clínicas descritas são: colite, ameboma e
amebíase extra-intestinal
Transmissão: ingestão de água e alimentos contaminados com cistos. Regiões tropicais subdesenvolvidas com
sistemas sanitários e de higiene ruins, ocorrendo particularmente em crianças < 5 anos de idade.
Forma infectante: cisto
Forma diagnóstico: cisto
Patogenia: inflamação e úlceras na mucosa colônica. Menos freqüentemente pode ocorrer a colite necrosante, na
qual ocorre formação de úlceras profundas, isquemia, hemorragia, megacólon tóxico, colite fulminante e, às vezes,
perfuração.
-Ameboma é a formação de granuloma na mucosa do ceco ascendente ou sigmóide, com edema e estreitamento do
lúmen. As manifestações alternam períodos de diarréia e de constipação intestinal.
- Abscesso amebiano: os trofozoítos podem migrar através da veia mesentérica superior e chegar ao fígado, onde
provocam inflamação, degeneração celular e necrose. O paciente apresenta febre alta, dor intensa no hipocôndrio
direito com irradiações típicas de cólica biliar e hepatomegalia dolorosa à palpação, geralmente não ictérica.
M.C: colite não disentérica, em que o paciente apresenta cólicas abdominais, períodos de diarréia, raramente com
muco ou sangue, intercalados com períodos de acalmia. A colite pode ser disentérica, na qual após período de
incubação de mais ou menos um mês o paciente apresenta-se com febre, distensão abdominal, flatulência, dor
abdominal em cólica, disenteria (mais de 10 evacuações muco-piosanguinolentas/dia) e tenesmo
DIAG: exame direto a fresco (trofozoítos nas fezes) e o método de concentração e de Faust, sorologia.
Retossigmoidoscopia e a colonoscopia com biópsia pode auxiliar através do achado de úlceras e dos exames
anatomopatológico, exames de imagem.
ASCARIDÍASE
Ascaris lumbricoides, maior incidência mundial, o maior parasita nematódeo intestinal, que alcança até 40 cm de
comprimento. A doença clínica origina-se da migração de larvas nos pulmões ou dos efeitos dos vermes adultos nos
intestinos.
Transmissão: a ingestão de ovos através de água e alimentos contaminados, hábito de levar as mãos e objetos sujos
à boca, ou a pratica de geofagia, inalados ou deglutidos
Forma infectante: ovos com L3
Forma diagnóstico: ovos férteis e inférteis
Patogenia: pode causar obstrução intestinal
M.C: maioria assintomático. A passagem de larvas pelos pulmões pode induzir síndrome de Löeffler, com tosse seca
ou produtiva, sibilância, dispnéia, febre, eosinofilia, e infiltrado parenquimatoso grosseiro e esparso à radiografia do
tórax. Verme adulto causa desconforto ou cólicas abdominais, náuseas e carências nutricionais
DIAG: visibilização dos vermes eliminados (por vômitos ou fezes) e detecção de ovos no exame parasitológico de
fezes (métodos de HPJ ou de Kato-Katz). Achado de larvas no aspirado gástricoou presença de ovos nas fezes 2 ou 3
meses após o quadro pulmonar.
ANCILOSTOMÍASE
Ancylostoma duodenale e Necator americanos, mais comum na zona rural, acometendo mais adolescentes e adultos.
Transmissão: ingestão ou penetração da larva filarioide
Forma infectante: larva filarióide
Forma diagnóstico: ovo nas fezes e larva filarioide no sangue
Patogenia: verme adulto no duodeno e jejuno, suga o sangue da mucosa
M.C: maioria assintomático, dermatite larvária, com a presença de prurido, eritema, edema e erupção
papulovesicular. A pneumonite larvária é descrita, mas menos intensa que na infecção por áscaris. Na fase aguda do
parasitismo intestinal pode ocorrer epigastralgia, náuseas, vômitos, bulimia, flatulência e diarréia. E na fase crônica:
anemia ferropriva, anorexia, fraqueza, cefaléia, sopro cardíaco, palpitações, hipoproteinemia e edema por
enteropatia perdedora de proteínas
DIAG: achado de ovos de ancilostomídeos no exame parasitológico de fezes.
ESTRONGILOIDÍASE
Strongylóides stercoralis, incidência elevada de infecções em regiões de clima tropical ou com saneamento básico
precário
Transmissão: heteroinfecção: larvas presentes no solo penetram no homem pela pele; auto-infecção interna: os ovos
eclodem no intestino e rapidamente evoluem para a forma infectante e penetram a mucosa no íleo ou nos cólons;
auto-infecção externa (as larvas penetram na pele pela região perianal).
Forma infectante: larva filarióide
Forma diagnóstico: larva rabditoide nas fezes
Patogenia: Os vermes infectam todo o intestino e a auto-infecção interna ocorre maciçamente. As larvas filarióides
migram para o fígado, pulmões e inúmeras outras vísceras e glândulas, geralmente originando bacteremia, pois
carregam consigo as enterobactérias intestinais. Os pacientes apresentam sintomas intestinais, respiratórios e de
sepse ou meningite por coliformes
M.C: maioria assintomático, dermatite larvária pode ocorrer nos pés, mãos, nas nádegas ou na região anogenital,
locais onde as larvas penetram. Anorexia, náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor em cólica ou queimação,
muitas vezes no epigástrio (síndrome pseudo-ulcerosa), diarréia secretora ou esteatorréia, desnutrição
protéico-calórica
DIAG: o achado de larvas pelo método de Baermann-Moraes ou Rugai modificado, em fezes, material de tubagem
duodenal, escarro ou lavado broncoalveolar
TENÍASE
Taenia solium ou por Taenia saginata. A prevalência maior é em adultos jovens e nas regiões rurais..
Transmissão: ovos contaminam as pastagens, são ingeridos pelos animais hospedeiros intermediários, e migram para
o tecido conjuntivo dos músculos, onde formam os cisticercos. A T. solium é adquirida pela ingestão de carne de
porco mal cozida, contaminada pelo cisticerco. A T. saginata origina-se da ingestão de carne de boi contaminada
Patogenia: quando o homem se torna o hospedeiro intermediário – neurocisticercose
M.C: maioria dos casos assintomática. Alguns sintomas são atribuídos a essa parasitose intestinal: fadiga, irritação,
cefaléia, tontura, bulimia, anorexia, náuseas, dor abdominal, perda de peso, diarréia e/ou constipação, urticária e
eosinofilia. Raramente ocorre semi-oclusão intestinal, apendicite, colangite ou pancreatite
DIAG: achado de proglotes nas fezes ou nas roupas íntimas ou lençóis. Graham (fita adesiva)
ESQUISTOSSOMOSE
S. mansoni
Transmissão: caramujos como um hospedeiro intermediário e os humanos como hospedeiro final, a transmissão
depende de habitats de água doce que sejam adequados para os caramujos, sejam áreas de atividade de seres
humanos e tenham condições climáticas que favoreçam a sobrevida de caramujos e o desenvolvimento dos parasitas
dentro do hospedeiro caramujo
Forma infectante: cercaria liberado pelo caramujo – penetra pele humana.
Forma diagnóstico: ovos na água liberam miracidio – penetra caramujo
Patogenia: a reações imunológicas aos ovos retidos nos tecidos do hospedeiro
M.C: A dermatite por cercárias causa uma erupção cutânea maculopapular (“prurido do nadador”) que dura 1-2
semanas. A esquistossomose aguda (febre Katayama) apresenta-se entre 2 semanas e 3 meses após a exposição ao
parasita com febre, mialgia, mal-estar geral, fadiga, cefaleia, tosse, dor abdominal, eosinofilia e infiltrados
pulmonares transitórios. A esquistossomose intestinal envolve inflamação granulomatosa da mucosa com
microulcerações, sangramento superficial e, algumas vezes, pseudopolipose. Sintomas urogenitais e pulmonares.
DIAG: parasitológico quatitativo – kato Katz (vê os ovos)
TRICURÍASE
Trichocephalus trichiurus, se localizam principalmente no ceco
Transmissão: homem ingere os ovos, que sofrem ação dos sucos digestivos e libertam as larvas
Patogenia: verme adulto se fixa à mucosa intestinal, provocando erosões e ulcerações múltiplas
M.C: assintomática ou acompanhada de manifestações leves. Nas crianças desnutridas, especialmente pré-escolares,
que vivem em comunidades aglomeradas e com ausência de saneamento básico, pode instalar-se a trichiuríase
maciça, comprometendo o intestino grosso, do ceco ao reto. Os sintomas são distensão abdominal, disenteria
crônica, anemia ferropriva e desnutrição protéico-energética, prolapso retal, fezes com muco e sangue
DIAG: ovos nas fezes, pesquisados pelos métodos de Faust, Lutz ou Kato-Katz. Retossigmoidoscopia
OXIÚRIASE/ENTEROBÍASE
Enterobius vermiculares ou Oxiurus vermiculares, no ceco e o reto, e é a helmintíase de maior prevalência nos países
desenvolvidos.
Transmissão: ingestão de ovos, a transmissão ocorre pessoa a pessoa ou por fômites. A transmissão indireta é
possível com a inalação de ovos presentes na poeira e nos utensílios domésticos. A auto-infecção pode acontece
Patogenia: A fêmea fecundada migra para a região anal onde faz a postura. Sua presença nesta região causa intenso
prurido
M.C: o prurido anal noturno. Em meninas pode ocorrer a migração dos vermes para a genitália, levando a
vulvovaginite secundária, com corrimento amarelado e fétido. Outros sintomas descritos são cólicas abdominais,
náuseas e tenesmo.
DIAG: swab anal ou da fita gomada é o mais eficiente para diagnosticar. Graham (fita adesiva)
10. Manifestações clínicas da constipação intestinal na infância. Critérios de ROMA III.
Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço acompanhada ou não por comportamento de
retenção para evitar a evacuação, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três evacuações por
semana) e incontinência fecal involuntária secundária à retenção de fezes (fecaloma). Podem ocorrer também
diminuição do apetite, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes, em consequência de fissura
anal
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL
Lactentes e crianças com menos de 4 anos devem apresentar duas ou mais das seguintes manifestações por mais de
1 mês:
● Duas ou menos evacuações por semana
● Histórico de retenção excessiva de fezes
● Histórico de evacuações com dor e dificuldade
● Histórico de fezes de grande calibre
● Presença de grande massa fecal no reto
Nas crianças que já completaram o treinamento esfincteriano considerar também:
● Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana após aquisição do controle esfincteriano
● Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário
Crianças com mais de 4 anos e adolescentes devem apresentar duas ou mais das seguintes características (pelo
menos 1 vez/semana) durante o período mínimo de 1 mês, desde que não preencham o critério diagnóstico de
síndrome do intestino irritável:
● Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana, quando o desenvolvimento for compatível com a
idade de 4 anos
● Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana
● Histórico de evacuações dolorosas ou difíceis
● Presença de grande massa fecal no reto
● Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário
É frequente encontrar lactentes que não preenchem os critérios de Roma, mas que apresentam evacuações com
esforço de fezes duras em cíbalos sem aumento no intervalo entre asevacuações. Esse padrão de evacuações é
muito raro no lactente em aleitamento natural exclusivo e, em geral, pode ser controlado com mudanças na
alimentação. Vale lembrar que cerca de 5% dos lactentes em aleitamento natural exclusivo podem apresentar
aumento no intervalo entre as evacuações de fezes amolecidas sem dor ou dificuldade, caracterizando a
pseudoconstipação intestinal.
Uma das características mais importantes da constipação intestinal funcional em pediatria é o comportamento de
retenção resultante de manobras realizadas pela criança para contração, que pode chegar à exaustão, do esfíncter
anal externo e da musculatura glútea (cruzando as pernas) para evitar a evacuação.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Fezes endurecidas e evacuações com dor e/ou dificuldade são manifestações que podem ser evidenciadas em todas
as faixas etárias.
As informações sobre o funcionamento intestinal devem incluir: frequência de evacuações, formato e consistência
das fezes, dor, dificuldade e esforço excessivo para evacuar, ocorrência de incontinência fecal, relação temporal entre
evacuações e períodos de piora da incontinência fecal e dor abdominal (escala de Bristol)
No lactente, em geral, observam-se inicialmente evacuações de fezes endurecidas, no formato de cíbalos, que são
eliminados com dor, esforço e dificuldade. É comum também a presença de fissura anal. Nem sempre se constata
aumento no intervalo entre as evacuações. Alergia à proteína do leite de vaca, por sua vez, pode ser considerada nos
pacientes com constipação intestinal iniciada logo após a introdução da do leite de vaca na dieta, com presença de
fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes e falta de resposta à terapêutica convencional.
A partir do segundo ano de vida, ampliação do intervalo entre as evacuações de fezes de maior calibre e consistência
mais firme, piorando o esforço e a dor. Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso
sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas.
No pré-escolar e no escolar, pode-se constatar a incontinência fecal por retenção. Os pacientes perdem, de forma
involuntária, o conteúdo fecaloide na roupa íntima.
Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal, como dor abdominal
crônica que desaparece com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de
incontinência urinária ou infecção urinária atual ou pregressa.
Sinais de alarme em pacientes pediátricos com constipação intestinal
● Constipação com início no primeiro mês de vida
● Eliminação de mecônio após 48 h de vida
● Antecedente familiar de doença de doença de Hirschsprung
● Fezes com formato de fita
● Sangue nas fezes na ausência de fissura anal
● Déficit de crescimento
● Febre
● Vômitos biliosos
● Anormalidade na tireoide
● Distensão abdominal grave
● Fístula perianal
● Posição anal anormal
● Ausência do reflexo cremastérico
● Anormalidades na motricidade de membros inferiores
● Tufo de pelo na região espinhal
● Depressão (dimple) sacral
● Assimetria entre os glúteos
● Medo excessivo durante a inspeção anal
● Cicatrizes anais
11. Manifestações clínicas da diarreia aguda.
MECANISMOS:
● Aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal (diarreia osmótica). O acúmulo de substâncias não
absorvíveis no intestino delgado pode determinar retardo da absorção de água e eletrólitos ou passagem de
líquidos do meio interno para o lúmen intestinal. Este tipo de diarreia aparece quando há defeito na digestão
ou na absorção de nutrientes, como se observa na síndrome de má absorção e na deficiência das
dissacaridases (lactase, frutase ou sacarase) ou na ingesta de nutrientes mal absorvidos, como magnésio,
manitol, sorbitol.
● Aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal (diarreia secretora). Este mecanismo
ocorre mais comumente quando há estímulos à síntese de monofosfato de adenosina (AMP) cíclico
intracelular, por ação de enterotoxinas bacterianas (Vibrio cholerae, Escherichia coli) e por alguns
medicamentos (teofilina, prostaglandinas). Pode ocorrer ainda por ação hormonal, como nos tumores
neuroendócrinos produtores de serotonina ou peptídio vasointestinal ativo (VIP).
● Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarreia exsudativa). Alterações inflamatórias,
neoplásicas ou isquêmicas na mucosa intestinal resultam em passagem anormal de líquidos do meio interno
para o lúmen do intestino delgado. São exemplos a diarreia das doenças inflamatórias e dos linfomas difusos
do intestino delgado.
● Alteração da motilidade do intestino delgado (diarreia motora). Este mecanismo ocorre quando há uma
alteração capaz de modificar o padrão normal do trânsito no intestino delgado. São exemplos o
hipertireoidismo e a diarreia funcional, condições nas quais o trânsito pelo intestino delgado é acelerado.
ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES
Os dados relativos ao volume, consistência e aspecto das fezes, bem como à frequência das evacuações, são
fundamentais para que se conclua se há acometimento exclusivo ou predominante do intestino delgado. Nestes
casos, as dejeções costumam ser volumosas e amolecidas, quando não francamente líquidas ou semilíquidas. O
volume aumentado das fezes pode ser aparente, quer em cada evacuação, quer quando se calcula o volume de
24 horas. Sua frequência está aumentada, mas dificilmente alcança a que se observa nas afecções inflamatórias das
porções mais distais do intestino grosso.
● Delgado: volumosas e não tão frequente.
● Grosso: pequenos volumes frequentes.
As evacuações podem se acompanhar da eliminação de grande quantidade de gases, o que confere um caráter
“explosivo” às dejeções. Muitas vezes são precedidas de cólicas abdominais, de localização periumbilical, ou de dor
difusa, a qual predomina no hemiabdome direito.
São comuns os restos alimentares nas dejeções, sendo importante diferenciar os restos de alimentos normalmente
não digeríveis, como os que contêm fibras vegetais, dos normalmente digeríveis. Restos não digeríveis são
inespecíficos (como milho, feijão, grão-de-bico) e nada mais indicam do que a liquefação das fezes, enquanto o
reconhecimento de restos de alimentos normalmente digeríveis (como arroz, batata) é uma forte evidência a favor
de distúrbios na digestão, levantando sempre a possibilidade de acometimento do intestino delgado.
A presença de sangue sugere etiologia inflamatória, assim como a presença de pus. Dejeções líquidas, sem
características invasivas ou aspecto de esteatorreia sugerem etiologia secretora ou osmótica, sendo que a segunda
melhora com jejum e a primeira, não.
Uso de medicamentos, pois vários fármacos podem produzir ou agravar a diarreia. Entre estes, incluem-se
antibióticos, anti-inflamatórios, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, cardiotônicos e antiácidos.
DIAGNÓSTICO
Se há restos alimentares digeríveis e/ou, em particular, se pode conseguir reconhecer a presença de gordura nas
fezes, isso indica distúrbio nos processos de digestão e absorção.
Quando a diarreia cessa ou diminui com um período de jejum completo, é sugestivo que ela se deva a aumento da
pressão osmótica intraluminal.
Em compensação, se a diarreia não cessar com o jejum, é provável que decorra de processo secretório ou exsudativo.
Havendo febre, dor abdominal e eliminação de sangue parcialmente digerido, deve-se pensar na possibilidade de
alterações inflamatórias.
● Artralgia ou artrite: Doença de Crohn, doença de Whipple
● Lesões anais e perianais: Doença de Crohn
● Adenomegalia: Linfomas, doença de Whipple, tuberculose, paracoccidioidomicose, AIDS
● Neuropatia autonômica: Diabetes melito
● Crises de rubor facial: Síndrome carcinoide
● Infecções respiratórias frequentes: Hipogamaglobulinemia, AIDS
● Doença cardíaca ou pleuropulmonar: Linfangiectasias secundárias
● Tuberculose pulmonar: Tuberculose intestinal
● Obesidade: Uso abusivo de laxativo
● Diarreia matinal, com muco: Distúrbio funcional
● Diarreia noturna, incontinência fecal, hipotensão postural: Neuropatia visceral(diabetes, neuroamiloidose)
● Homossexualidade, promiscuidade sexual, toxicomania: AIDS
ESTEATORREIA: aumento da quantidade de gordura excretada nas fezes (mais de 7 g de gordura ou 9% do consumo,
em 24 horas). Pode ser decorrente de vários mecanismos, os quais se relacionam com má absorção exclusiva do
componente lipídico da alimentação ou de todos os macronutrientes: hidratos de carbono, proteínas e gorduras.
Pode ser completamente inaparente, o que é mais provável de acontecer quando o aumento da excreção fecal de
gorduras é de pouca monta. Entretanto, na grande maioria das vezes, ela associa-se à diarreia com aumento do
volume das fezes. É também comum haver manifestações indicativas do aumento do conteúdo gasoso do intestino
grosso, proveniente da digestão bacteriana de substratos não absorvidos, traduzido por cólicas periumbilicais,
distensão abdominal e flatulência.
As dejeções passam a ser volumosas, brilhantes ou lustrosas, com tendência a certo clareamento das fezes, as quais,
não raro, ficam flutuando na água do vaso sanitário. Pode ser reconhecida, também, pela emissão de uma substância
oleosa, esbranquiçada, que se mistura ou se adiciona às fezes; ou pela formação, na água do vaso sanitário, de gotas
ou placas de gordura. Quando há perda acentuada de lipídios, pode haver relato de evacuações contendo
exclusivamente gorduras.
A diarreia associada à esteatorreia, tendo como mecanismo o aumento da pressão osmótica intraluminal, costuma
cessar ou diminuir após um período de jejum completo.
M.C: astenia, fadiga e perda de peso, longa duração costumam surgir sinais e sintomas indicativos dessas carências,
ou seja, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D) e distúrbios
hemorrágicos (vitamina K).
DIARREIA AGUDA: eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com frequência superior ou igual a três vezes
por dia (ou mais frequente do habitual para o indivíduo), podendo este quadro ser ou não acompanhado por
náuseas, vômitos, febre e dor abdominal. Entretanto, neonatos e lactentes em aleitamento materno exclusivo podem
apresentar esse padrão de evacuação sem que seja considerado diarreia aguda. Dura até 14 dias, persistente dura
acima de 14 dias
Disenteria é a diarreia com a presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes
A doença diarreica aguda, apesar de ser tratável e prevenível, é a segunda causa de morte e uma das principais
causas de desnutrição em crianças menores de 5 anos, principalmente em países de baixa e média renda, com
condições sociais, econômicas, ambientais e de saúde desfavoráveis.
Globalmente, a Shigella é o enteropatógeno mais frequentemente isolado na diarreia aguda com sangue, com maior
incidência nas crianças que vivem em regiões endêmicas de países em desenvolvimento e naquelas que frequentam
creches e escolas em países desenvolvidos, principalmente as menores de 5 anos. Desidratação e desnutrição são as
principais complicações.
Diagnóstico: clínico, com história detalhada avaliando duração da diarreia, característica das fezes, número de
evacuações por dia e sintomas associados (vômitos, febre, apetite, sede), história epidemiológica e patológica
pregressa e medicamentos em uso. Exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação nutricional. Deve-se
lembrar que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar quadros de pneumonia, otite média, infecção
do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana. A solicitação de exames laboratoriais não é necessária como
rotina para o tratamento da diarreia aguda, habitualmente autolimitada, ficando reservada para os casos de evolução
atípica, grave ou arrastada, presença de sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e os pacientes
imunodeprimidos.
DIARREIA CRÔNICA: perda entérica fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia em crianças maiores,
por prazo superior a 14 dias (superior a 30 dias). A frequência evacuatória geralmente é superior a 3 emissões/dia,
sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em crianças
Etiologias: infecção (Escherichia coli, Criptosporidium parvum,Giardia lamblia), resposta imune anormal (doença
celíaca, alegias, DII), coloreica (má absorção de sais biliares), intolerância a lactose (pré-escolar e escolar), má
absorção de lipídeos (fibrose cística), alterações de motilidade (doença de Hirschsprung caracteriza-se por distensão
abdominal e extrema dificuldade evacuatória decorrente da ausência dos gânglios mioentéricos).
Diagnóstico:
Deve ser considerada na investigação a característica das evacuações quanto ao número, à consistência e ao aspecto
das fezes – aquosas, com ou sem muco, presença de pus ou sangue e restos alimentares.
Quando o acometimento é do intestino delgado, as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais claro.
A presença de muco e sangue provém das afecções do colo, podendo ser decorrentes de processos infecciosos,
parasitários, alérgicos ou inflamatórios.
Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má absorção de carboidratos.
Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia, comuns na fibrose cística ou na
doença celíaca
Nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de vômitos após a ingestão da proteína ofensiva ou do
carboidrato não totalmente digerido. A distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados
nos casos de intolerância à lactose. A assadura perineal, denotando emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes
com diarreias fermentativas. Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de DIIC em crianças maiores
e adolescentes.
12. Avaliação do estado de nutrição, prevenção de desidratação e reidratação oral.
A terapia de reidratação oral (TRO) e o suporte nutricional representam os pilares para o tratamento da diarreia
aguda.
A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância preconizam o uso da solução de reidratação oral (SRO)
hiposmolar, que, comparado com a SRO padrão, mostrou-se mais eficaz, diminuindo os episódios de vômitos, o
volume e a duração da diarreia em lactentes, bem como a probabilidade de hipernatremia.
Alimentação: É importante incentivar e manter o aleitamento materno, mesmo durante o período da reidratação
oral.
Recomenda-se alimentação normal para a idade, com alto valor nutricional, durante o período da diarreia, corrigindo
possíveis erros alimentares. Não há necessidade, na maioria das vezes, de diluir o leite ou fórmulas sem lactose para
as crianças que já não estão em aleitamento materno. O jejum só deve ser recomendado, no máximo por 4 a 6 horas,
durante a fase de reidratação.
Estado nutricional: para avaliar a ocorrência de má absorção intestinal e sua cronicidade. Comprometimento dos
parâmetros de peso/idade e altura/idade alertam para processos instalados de longa duração. O peso é afetado
antes do parâmetro de altura.
Sem desidratação – plano A
A criança com diarreia aguda sem desidratação pode ser tratada em casa. Orienta-se aumentar a oferta de líquidos e,
após cada evacuação diarreica, oferecer água de arroz, chá, sucos, sopas ou SRO. Deve-se orientar os familiares sobre
os sinais de desidratação e gravidade. Não oferecer refrigerantes nem adoçar chás e sucos
Desidratado leve a moderado – Plano B
Na criança com diarreia e desidratação de leve a moderada (5 a 10% de perda), realiza-se a reposição com 50 a 100
mL/kg em 4 a 6 h, oferecendo SRO em pequenos volumes, com frequência e sob supervisão de profissional de saúde,
com avaliações periódicas. Em casos de vômitos persistentes, deve-se tentar a administração da SRO por sonda
nasogástrica (via eficaz), 20 mL/kg/hora, durante 4 a 6 h. Apenas durante o período de reidratação não se deve
alimentar a criança, exceto se ela estiver em aleitamento materno. Quando estiver hidratada, aceitando a
alimentação, passa-se para o Plano A
Desidratação grave – Plano C
A criança com diarreia e desidratação grave (> 10% de perda) necessita de hospitalização e hidratação endovenosa
para restabelecerrapidamente a perfusão aos órgãos vitais. Este plano compreende duas fases: fase rápida, de
expansão, e fase de manutenção e reposição
Outros critérios para a hidratação venosa são: vômito intratável, falha na TRO por via oral ou sonda nasogástrica,
diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 24 h da administração da SRO
13. Manifestações clínicas das hemorragias digestivas
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida por sangramento originado do esôfago ao ângulo de Treitz e é causada
frequentemente por lesões do estômago e duodeno. Pode ocorrer de forma aguda, manifestando-se por
hematêmese, melena e, nas formas mais graves, enterorragia e sinais de hipovolemia; ou de forma crônica, causando
sinais de anemia ferropriva.
As causas mais comuns são: úlcera péptica, varizes esofágicas, lesões superficiais da mucosa (gastrite/gastropatias,
esofagite ou duodenite) e lacerações da junção esofagogástrica provocadas por esforço do vômito. O câncer do
estômago é causa pouco comum da HDA aguda, mas determina, frequentemente, anemia e episódios transitórios de
melena.
A endoscopia digestiva alta é o exame complementar de escolha para o esclarecimento da causa da HDA e deve ser
realizada de forma precoce nos quadros agudos (em 12 a 24 horas), após a estabilização clínica do paciente com
administração de cristaloides e transfusão de hemocomponentes se necessário. Além do diagnóstico etiológico, a
endoscopia permite a realização de procedimentos terapêuticos (injeção de epinefrina, eletrocoagulação e colocação
de clipes em úlceras, bem como ligadura elástica de varizes esofágicas).
As manifestações clínicas dependem de vários fatores, entre os quais destacam-se a localização do sangramento e
sua relevância, determinada pelo volume, velocidade e duração da perda sanguínea.
Em geral, o sangramento de intestino delgado exterioriza-se como melena, pois há tempo para a digestão do sangue
se o local do sangramento estiver entre o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal. As fezes tornam-se enegrecidas,
podendo ou não guardar uma leve tonalidade avermelhada. Quase sempre o sangramento no intestino delgado
provoca aumento do teor líquido das fezes. Daí ser comum a associação de melena com amolecimento das fezes e
aumento do número de evacuações ou com diarreia exuberante. Junto com a mudança da cor e da consistência,
costuma haver modificação do aspecto das fezes, que ficam mais viscosas e aderentes. Nesse caso, os pacientes se
referem à eliminação de “graxa” ou “cola” pretas. Quase invariavelmente, a melena apresenta outra característica
peculiar: o odor pútrido.
Menos comumente, a hemorragia no intestino delgado expressa-se por enterorragia, isto é, eliminação de sangue
vivo pelo ânus. Para que tal fato ocorra, é necessário haver uma das seguintes condições: local de sangramento
próximo à válvula ileocecal, perda sanguínea rápida e volumosa e existência de fatores que acelerem a velocidade do
trânsito intestinal. Mesmo quando o sangramento no intestino delgado se expressa por enterorragia, é provável que
apareça também melena ou que o aspecto do sangue eliminado sugira algum grau de digestão.
Muito mais rara é a possibilidade de uma hemorragia no intestino delgado resultar em hematêmese. Isto só ocorre
quando o sítio do sangramento é próximo ao ângulo de Treitz, ou está no duodeno, e se a hemorragia for maciça.
Melena é caracterizada por fezes enegrecidas, de odor fétido característico e, da mesma forma, sugere sangramento
alto (90% dos casos). Entretanto, também pode ser uma manifestação de sangramento do cólon direito ou intestino
delgado. Pode se manifestar a partir de uma perda de 50-60ml de sangue/dia. Em contrapartida, enterorragia
(sangue vivo evacuatório), uma manifestação sugestiva de hemorragia baixa, pode ser proveniente de um sítio alto,
caso haja um sangramento rápido e abundante
ETIOLOGIAS:
Inflamatória:
● Doença de Crohn
● Tuberculose intestinal
● Paracoccidioidomicose
● Estrongiloidíase
● Enteropatia actínica
Tumores:
● Pólipos (simples ou múltiplos)
● Neoplasias benignas (adenoma, liomioma, lipoma)
● Neoplasias malignas (linfomas, adenocarcinoma, carcinoide)
Vascular:
● Hemangiomas
● Angiodisplasias
● Telangiectasias
● Fístulas arteriovenosas
● Oclusões arteriais agudas
● Vasculites
Anomalias congênitas não vasculares: Divertículo
Condições sistêmicas:
● Púrpuras
● Leucemias
● Uremia
● Síndrome de má absorção (deficiência de vitamina K)
Medicamentos e substancias:
● Ação local (álcool, salicilatos, sais de potássio)
● Ação sistêmica (corticosteroides, anticoncepcionais, anticoagulantes)
14. Manifestações clínicas das hepatites
FASE AGUDA:
● Período prodrômico ou pré-ictérico: é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao
aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos como anorexia, náuseas, vômitos, diarréia (ou
raramente constipação), febre baixa, cefaléia, malestar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato,
mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou
maculopapular.
● Fase ictérica: com o aparecimento da icterícia, em geral há diminuição dos sintomas prodrômicos. Existe
hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva,
com aumento da dosagem de bilirrubinas totais, principalmente à custa da fração direta. A fosfatase alcalina
e a gama-glutamil-transferase Hepatites Virais Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 413 H 6 (GGT)
permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransferases, podendo variar de 10
a 100 vezes o limite superior da normalidade. Este nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas,
porém se persistirem alterados por um período superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de
cronificação da infecção.
● Fase de convalescença: período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna
progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a
fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
FASE CRÔNICA: B, C D
● Portador assintomático: indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, que
têm replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia
hepática. Em tais situações, a evolução tende a ser benigna, sem maiores conseqüências para a saúde.
Contudo, estes indivíduos são capazes de transmitir hepatite e têm importância epidemiológica na
perpetuação da endemia.
● Hepatite crônica: indivíduos com infecção crônica que apresentam sinais histológicos de atividade da doença
(inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e que do ponto de vista virológico caracterizam-se pela
presença de marcadores de replicação viral. Podem ou não apresentar sintomas na dependência do grau de
dano hepático (deposição de fibrose) já estabelecido. Apresentam maior propensão para uma evolução
desfavorável, com desenvolvimento de cirrose e suas complicações. Eventualmente, a infecção crônica só é
diagnosticada quando a pessoa já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada (cirrose e/ou
hepatocarcinoma).
HEPATITE FULMINANTE
Este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática no curso de uma hepatite aguda. É caracterizada por
comprometimento agudo da função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da coagulação e presença
de encefalopatia hepática no período de até 8 semanas após o início da icterícia. A mortalidade é elevada (40% e
80% dos casos).
HEPATITE A:
A evolução da hepatite A é aguda e autolimitada, podendo apresentar forma assintomática e forma
sintomática.
Em crianças menores de 6 anos, a forma principal é assintomática, ocorrendo em 70% dos casos. Quando
há sintomatologia, perdura por 2 semanas, tendo exames laboratoriais normalizados em até 3 meses.
Crianças maiores e adultos são assintomáticas em 30% dos casos. Os casos sintomáticos são
potencialmente mais