CAP-18-TUMORES-CUTÂNEOS

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CIRURGIA
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TUMORES CUTÂNEOS
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Preparatório para Residência Médica
RMED
CAPÍTULO 18
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1 CONCEITO 
1.1 Melanoma
O melanoma se origina a partir de uma proliferação anormal e descontrolada dos 
melanócitos, células que se localizam predominantemente na camada basal da epiderme. 
A principal função dessas células é produzir o pigmento melanina, que as protege contra 
os raios UV. Ainda que a pele seja o sítio mais comum de sua ocorrência, ele também pode 
atingir outros órgãos como meninges, membranas mucosas, olhos e esôfago superior.
O desenvolvimento do melanoma está relacionado com a exposição solar intensa e 
intermitente. Geograficamente, populações que vivem em latitudes mais elevadas 
apresentam menores taxas de incidência, sendo tão maiores as taxas quanto mais próximo 
da linha do Equador se localiza a população. 
Existem, no entanto, outros fatores de risco relacionados com o desenvolvimento do 
melanoma além da exposição solar:
- História familiar positiva para melanoma.
- História pregressa de câncer de pele (melanoma ou não).
- Predisposição genética herdada.
- Pele clara, olhos claros, cabelo ruivo, efélides (sardas).
- Indivíduos com número elevado de nevos benignos.
- Presença de nevos displásicos.
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Cerca de 10% dos pacientes portadores 
de melanoma possuem história familiar 
positiva para a doença. Geneticamente, 
o principal locus relacionado com 
a suscetibilidade à ocorrência de 
melanoma é o p16/CDKN2A, localizado 
no cromossomo 9p21. Em membros de 
famílias propensas ao desenvolvimento 
da doença, 25% a 40% possuem mutação 
nesse gene. O risco de desenvolvimento 
da doença em portadores da mutação 
varia de 30% a 90% aos 80 anos de
idade, tendo importante variação na 
incidência conforme a localização 
geográfica. Embora testes para essa 
mutação já estejam disponíveis, sua 
utilidade clínica é questionável, e 
não existe consenso até o momento. 
Além disso, existem outras mutações 
genéticas relacionadas à predisposição 
e à ocorrência de melanomas, como 
as do receptor de melanocortina-1 
(MC1R), B-RAF (30-60% dos melanomas), 
N-RAS (10-15% dos melanomas) e c-kit.
1.2 Carcinoma Basocelular (CBC) e Carcinoma Espinocelular (CEC)
O CBC é o tumor de pele maligno mais frequente dentre todos os tipos. Origina-se 
nas células basais, localizadas profundamente na epiderme. Possui baixa letalidade e, 
comparado ao melanoma e ao CBC, é o tipo que possui menores taxas de metastização. 
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O CEC, ou carcinoma de células escamosas, é o segundo tumor cutâneo maligno mais 
frequente. As células que o originam são os queratinócitos epidérmicos, de localização 
mais superficial. Embora apresente taxas de metastização mais elevadas que o CBC, estas 
ainda são muito menores se comparadas às do melanoma. 
Os fatores de risco do CBC e do CEC são muito semelhantes. O mais importante é a 
exposição solar, sendo os raios UVB os mais claramente associados às suas ocorrências. 
Quanto ao padrão de exposição, cabe ressaltar a diferença entre ambos:
• CBC: exposição intermitente e intensa, especialmente na infância.
• CEC: exposição crônica, cumulativa.
Indivíduos de pele clara, olhos claros e cabelos ruivos, da mesma forma que para o 
melanoma, também estão sob maior risco de desenvolvimento tanto de CBC como de 
CEC. 
Além da exposição solar, existem outros fatores de risco especificamente relacionados 
com o desenvolvimento desses tumores:
CEC CBC
Imunossupressão (principal tumor 
cutâneo em transplantados)
Radioterapia prévia
Doenças cutâneas inflamatórias 
crônicas
Síndrome do nevo basocelular (de 
Gorlin)
Albinismo
Xeroderma pigmentoso
Tabela 1 - Fatores de risco associados ao CEC e ao CBC.
2 EPIDEMIOLOGIA
De todos os tipos de câncer, o de pele é o mais comum no Brasil, correspondendo a 
cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país, segundo o INCA. Desse 
percentual, o câncer de pele tipo melanoma representa apenas 3%, sendo o restante 
correspondente a outras variantes, principalmente o CBC e o CEC. Para qualquer tipo de 
câncer de pele, o diagnóstico precoce é um fator determinante para o prognóstico.
Segundo o INCA, em 2018, estima-se 
a ocorrência de 6.260 novos casos de 
melanoma. Destes, 2.920 ocorreram 
em homens e 3.340 em mulheres. Em 
2015, 1.794 mortes foram associadas ao 
melanoma, sendo 1.012 de homens e 782 
de mulheres, segundo o SIM (Sistema de 
Informação sobre Mortalidade). A principal 
faixa etária de ocorrência do melanoma 
é o final da quinta década de vida. 
O melanoma acral (subungueal, plantar, 
palmar), uma variante especial, e 
melanomas que se desenvolvem em 
superfícies mucosas ocorrem mais 
comumente em indivíduos negros. Nessa 
população, o prognóstico da doença 
costuma ser pior, pois o diagnóstico 
costuma ocorrer mais tardiamente.
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TUMORES CUTÂNEOS
Em relação aos cânceres de pele não melanoma (CBC, CEC e outros), a estimativa de 
novos casos no Brasil em 2018, segundo o INCA, é de 165.580, sendo 85.170 em homens 
e 80.140 em mulheres. O número de mortes por esses tumores malignos foi de 1.958 em 
2015, sendo 1.137 de homens e 821 de mulheres, segundo o SIM.
3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3.1 Melanoma
Os sinais do melanoma podem se dar a partir de uma lesão nova ou com o relato, por 
parte do paciente, de uma modificação de um nevo previamente existente (maioria dos 
pacientes). Prurido, ardência ou dor em lesão pigmentada deve-se aventar a possibilidade 
de melanoma, ainda que, na maioria das vezes, esses sintomas não estejam presentes. 
Sangramento e ulceração são indicativos de doença avançada. Para a identificação dos 
melanomas, o acrônimo ABCDE é empregado, tanto para profissionais da saúde como 
para pacientes, e deve ser memorizado:
Figura 1 - Legenda: ABCDE do melanoma, Sociedade Brasileira de Dermatologia.
OBSERVAÇÕES
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O melanoma é dividido em quatro subtipos, sendo eles: 
• Melanoma extensivo superficial: 70% dos casos, localizado em qualquer sitio anatômico 
(Figura 2). 
Figura 2. Melanoma extensivo superficial.
• Melanoma lentigo maligno: 4%-10% dos casos, pacientes mais velhos, especialmente em 
cabeça e pescoço. Lesão macular (plana) que surge sobre lentigo maligno (Figura 3).
Figura 3. Melanoma tipo lentigo maligno.
• Melanoma nodular: 15%-30% dos casos, de aspecto elevado ou polipoide e crescimento 
rápido, de cor azul ou preta. Nesse subtipo de lesão, a regra do ABCDE não se aplica (Figura 4).
Figura 4. Melanoma nodular.
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• Melanoma lentiginoso acral: em extremidades, coloração intensa, morfologia nodular ou 
plana, em plantas, palmas ou subungueais. Exposição solar não é fator causal para esse 
subtipo (Figura 5). 
Figura 5. Melanoma lentiginoso acral.
Melanomas oculares se originam na camada pigmentada do olho, sendo o de úvea o 
principal tumor maligno intraocular dos adultos. Melanomas também podem se originar 
em epitélios não cutâneos, como a mucosa do trato gastrointestinal, da região anorretal, 
do trato geniturinário, da nasofaringe, dentre outros.
3.2 CBC e CEC 
Em torno de 90% dos CBCs ocorrem em áreas expostas ao Sol, como face, pescoço, 
orelhas, couro cabeludo e braços, sendo o nariz o local mais comum. O aspecto clássico da 
lesão é uma pápula rósea ou da cor da pele, brilhante, de crescimento lento, com bordas 
peroladas e elevadas e telangiectasias (Figura 6). Com a evolução da lesão, o centro da 
mesma pode ulcerar e sangrar, mas sensibilidade dolorosa não é comumente associada.
Figura 6. Carcinoma basocelular.
O CBC dificilmente apresenta metástases e é curável na maioria das vezes. Embora 
associado com baixa mortalidade, a morbidade do CBC pode ser alta em função do 
crescimento local invasivo, com destruição da pele, além dos tecidos ósseo e cartilaginoso, 
especialmente se localizado na face.
Em relação ao CEC,suas principais localizações incluem a cabeça e o pescoço, antebraços 
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e mãos. A localização em lábio inferior não é exclusiva, mas bastante sugestiva desse tipo 
de tumor.
Clinicamente apresenta-se como uma pápula discreta, eritematosa ou com base 
endurecida que se desenvolve na pele normal ou em um local de ceratose actínica (lesão 
cutânea benigna reativa à exposição solar crônica). Se crescer e ulcerar, pode gerar dor, 
prurido e sangramento (Figura 7).
Figura 7. Carcinoma espinocelular in situ (doença de Bowen).
Além do descrito acima, é importante reconhecer: 
• Ceratoacantoma: variante de crescimento rápido, com aspecto de cratera com casca 
grosseira.
• Doença de Bowen: é o CEC in situ.
• Úlcera de Marjolin: CEC que se desenvolve anos depois em local de cicatriz, principalmente 
de queimaduras.
Se não for adequadamente tratado, o 
CEC pode causar significativa destruição 
local. O risco de metástase gira em 
torno de 0,5%-5%, superior ao CBC. 
As lesões consideradas de alto risco são 
aquelas com mais de 2cm de diâmetro, 
moderadamente ou pouco diferenciadas, 
com comprometimento perineural, 
localizadas em orelha ou lábio, 
originadas a partir de cicatrizes ou 
em pacientes imunossuprimidos. 
Quando ocorrem, as metástases 
normalmente atingem pulmões, 
fígado, cérebro, pele ou ossos. 
Havendo metástase linfonodal, a 
sobrevida em 5 anos é inferior a 50%.
4 DIAGNÓSTICO 
Tanto para o CBC como para o CEC, o diagnóstico costuma ser feito somente com a 
inspeção, mas a confirmação histológica geralmente é indicada para se descartar a 
possibilidade de melanoma. A coleta do material para análise pode ser feita por raspado 
(cuidando-se para obter a base da lesão) ou biópsia com punch.
Em relação ao melanoma, qualquer lesão que avente a suspeita de sua ocorrência deve 
ser biopsiada com excisão completa da lesão (biópsia excisional), incluindo margem de 
1mm-2mm e uma porção da gordura da hipoderme. Alguns diagnósticos diferenciais são 
o nevo azul, o CBC pigmentado, a ceratose seborreica e alguns hemangiomas.
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O prognóstico do melanoma depende da fase e da extensão da doença no momento 
do diagnóstico. No caso de melanomas localizados, o fator prognóstico mais importante 
é o acometimento de linfonodos regionais, uma vez que seu envolvimento significa, na 
grande maioria dos casos, doença incurável. Outros dois fatores prognósticos importantes 
para o melanoma que são frequentemente abordados em provas de residência médica 
são a profundidade de Breslow e os níveis de Clark (Figura 8).
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sobrevida em 10 anos
níveis de Clark
A profundidade de Breslow é o fator prognóstico isolado mais importante relatado no 
tumor primário. A medida é feita em milímetros da porção mais externa da epiderme até 
o ponto mais profundo da lesão. Quanto maior a profundidade, maiores as chances de 
recidiva, acometimento de linfonodos e morte pelo melanoma. Pacientes cujos melanomas 
possuem menos de 1mm de profundidade apresentam sobrevida de aproximadamente 
90% em 10 anos, enquanto que pacientes com lesões com mais de 4mm de profundidade 
têm um prognóstico de apenas 40%-50% de sobrevida em 10 anos. 
Os níveis de Clark avaliam o grau 
de invasão histopatológica do 
melanoma, mas adicionam poucas 
informações prognósticas além das 
oferecidas pela profundidade de 
Breslow. Além disso, possuem pouca 
influência na decisão terapêutica.
Melanomas que se desenvolvem 
em extremidades costumam ter 
prognóstico melhor. O mesmo 
ocorre com as mulheres em relação 
quando acometidos pela doença. 
A avaliação inicial de paciente portador de 
melanoma inclui anamnese (na busca por 
história familiar), exame dermatoscópico 
total e palpação de linfonodos regionais. 
Radiografias de tórax e dosagem de 
enzimas hepáticas podem ser realizados 
na suspeita de doença metastática. 
A maioria dos pacientes que procura 
atendimento médico por melanoma 
não apresenta doença metastática. 
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A maioria dos pacientes que procura atendimento médico por melanoma não apresenta 
doença metastática. Dessa forma, o emprego de exames complementares como a 
tomografia computadorizada (TC) na busca de metástases à distância não está indicado, 
principalmente para pacientes assintomáticos. Nos pacientes de alto risco (melanoma 
primário com mais de 4mm de espessura ou com comprometimento linfonodal), pode-se 
considerar o uso de métodos diagnósticos complementares como a TC e o PET-scan.
O estadiamento dos melanomas baseia-se no sistema TNM, em que T se refere ao tumor 
primário, N aos linfonodos e M à presença de metástases. Os estágios I e II indicam 
melanoma primário localizado, estágio III indica envolvimento regional de linfonodos ou 
metástases em trânsito e o estágio IV indica metástase à distância além dos linfonodos 
regionais, com acometimento de fígado, pulmão, ossos, dentre outros. 
5 TRATAMENTO
5.1 CBC e CEC 
As opções de tratamento para o CBC e para o CEC incluem crioterapia, eletrocirurgia, 
tratamento tópico (5-fluorouracil, terapia fotodinâmica, imiquimod, etc.), excisão cirúrgica, 
cirurgia micrográfica de Mohs e radioterapia. A cirurgia de Mohs é recomendada em 
algumas situações especiais:
• Recidivas.
• Variantes tumorais mais agressivas, como o CBC morfeaforme.
• Lesões com mais de 2cm de diâmetro.
• Lesões em orelhas, pálpebras, nariz, pregas nasolabiais e lábios.
• Tumores com maior risco de metastizar. 
A probabilidade de se desenvolver um novo CBC ou CEC após a ocorrência do primeiro 
tumor é de 15% em três anos. Dessa forma, o acompanhamento desses pacientes é 
fundamental tanto para a detecção de recidiva como para o surgimento de novas lesões.
5.2 Melanoma 
5.2.1 Tratamento do melanoma primário 
Após sua detecção, o tratamento 
padrão é a excisão cirúrgica, sendo que 
a extensão da cirurgia irá depender 
do tamanho do melanoma primário. 
Para o melanoma in situ, margens de 
0,5cm de pele clinicamente normal 
são suficientes. Nos melanomas 
com menos de 1mm de espessura, a 
margem recomendada é de 1,0cm. Se 
a profundidade da invasão for de 1mm-
2mm, não há consenso, sendo a margem 
recomendada entre 1,0cm e 2,0cm. 
Para os melanomas com mais de 2mm 
de espessura, a margem recomendada 
passa a ser de 2,0 cm (Tabela 2). 
Os valores de margem cirúrgica 
podem apresentar algumas variações 
dependendo da referência bibliográfica 
consultada. Os valores aqui apresentados 
foram retirados do livro de Sabiston - 
Tratado de Cirurgia -, principal referência 
na área de cirurgia para as provas do Sul.
OBSERVAÇÕES
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Tabela 2 - Margens de ressecção cirúrgica recomendadas em melanomas primários.
Profundidade de Invasão (mm)
In situ
< 1
1-2
>2,0
0,5
1,0
1,0-2,0
2,0
Margem Cirúrgica (cm)
5.2.2 Linfonodos regionais clinicamente negativos ou positivos 
Em torno de 10%-20% dos pacientes portadores de melanoma que não apresentam 
acometimento linfonodal aparente apresentam micrometástases. Quanto maior a 
espessura de acometimento do melanoma primário, maiores são as chances de ocorrência 
de micrometástases regionais. Em estudos randomizados, no entanto, não se observaram 
diferenças na sobrevida comparando dissecções linfonodais eletivas versus profiláticas 
em pacientes com linfonodos clinicamente negativos. 
O mapeamento ou biópsia do linfonodo 
sentinela (BLNS) avalia a presença de 
células do melanoma em linfonodos 
regionais. Uma vez que determinados 
pontos da pele drenam para linfonodos 
específicos de forma orientada pelas 
cadeias linfáticas, pode-se descobrir 
qual o linfonodo inicial de drenagem 
de uma determinada região (linfonodo 
sentinela, LS). Para isso, corante (azul 
isosulfan) e/ou coloide radiomarcado é 
injetado no local do melanoma primário 
a fim de detectar o LS avaliando-se o 
local de drenagem do corante ou a maior 
concentração do coloide radiomarcado 
(a associaçãodas duas técnicas leva a 
sua identificação em até 98% das vezes). 
Com a BLNS, podemos identificar 
positividade linfonodal antes de realizar 
a linfadenectomia, indicando esse 
procedimento com mais acurácia somente 
para pacientes que efetivamente se 
beneficiam dele. Atualmente, recomenda-
se a BLNS para todos os pacientes que 
apresentem melanoma com espessura ≥ 
1mm. Nos pacientes com espessura menor 
que 1mm, a indicação é controversa. 
Normalmente a BLNS é realizada no 
momento em que se procede com 
a excisão do tumor primário. Sendo 
negativa, não há necessidade de realização 
de nenhum outro procedimento além 
da ressecção tumoral. Se positiva, está 
indicada a dissecção linfonodal completa. 
Em melanomas com envolvimento linfonodal regional patologicamente comprovado 
ou com citologia proveniente de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) positiva, 
linfadenectomia terapêutica é a conduta preconizada. O objetivo é aumentar a sobrevida 
livre de doença e reduzir a morbidade local pelos linfonodos aumentados.
Pacientes com alto risco de recidiva pós-operatória (espessura ≥ 4mm ou linfonodos 
regionais positivos) podem ser elencados para realização de terapia adjuvante. 
5.2.3 Tratamento do melanoma avançado (Estágio IV) 
O tratamento de pacientes com melanoma estágio IV é paliativo. O tratamento não 
impacta na sobrevida, que varia de 5 a 11 meses para esses pacientes. As opções terapêuticas 
são a ressecção cirúrgica de metástases solitárias, quimioterapia isolada ou associada, 
imunoterapia e terapia-alvo. Estas duas últimas, atualmente, vêm demonstrando resultados 
promissores em alguns estudos, mas ainda não há consenso sobre suas indicações.
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6 PREVENÇÃO
A principal medida preventiva para o câncer de pele, melanoma ou não, é o cuidado 
com a exposição solar, evitando horários próximos ao meio dia e sempre com a utilização 
de filtros solares. Filtros solares bloqueiam especialmente os raios UVB, os principais 
envolvidos na gênese dos tumores cutâneos. 
O exame dermatoscópico em todos os pacientes não é um consenso. Pacientes que 
apresentam nevos displásicos, especialmente se possuírem história familiar positiva de 
melanoma, devem ser submetidos a exames e acompanhamento regular. Todo médico 
deve ter conhecimento básico de como identificar sinais precoces de melanomas e da 
necessidade de biópsia de lesões cutâneas pigmentadas suspeitas, mas a caracterização 
específica de cada lesão bem como seu correto manejo e seguimento devem ser feitos 
por um médico dermatologista.
CÂNCER DE PELE
Predisposição genética
Imunosupressão
Exposição solar História familiar
Pele clara
Radioterapia
ABCDE do 
melanoma
MelanomaSubtipos
Extensivo superficial
Nodular
Lentigo maligno
Lentiginoso acral
Prognóstico
Profundidade de Breslow
Níveis de Clark
Margens 
cirúrgicas
Dependem da
profundidade
BLNS
Estágio IV
Paliativo
não
melanoma
CBC
Bom prognóstico
Metastiza pouco
CEC
Mais metastaze que CBC
Localização em lábio 
inferior sugestiva
Principal 
tratamento Ressecção cirúrgica
MAPA MENTAL
CIRURGIA
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QUESTÕES 
AMRIGS 2018 – QUESTÃO 14
Em relação ao melanoma, assinale a alternativa correta.
A) O melanoma lentiginoso acral é o mais comum em negros e se apresenta como uma 
placa ou mácula hiperpigmentada em regiões palmares e plantares.
B) A forma mais comum de melanoma é a nodular, com pico de incidência aos setenta 
anos de
idade.
C) A exposição solar e o histórico de queimadura solar com formação de bolhas não 
aumentam o risco de melanoma maligno.
D) Pacientes portadores de múltiplos nevos correm o mesmo risco de desenvolver 
melanoma maligno que pacientes com poucos nevos.
 
Gabarito: C
por um médico dermatologista.
HCPA 2015 – QUESTÃO 53 
Assinale a assertiva CORRETA sobre a pesquisa do linfonodo sentinela no melanoma 
cutâneo.
A) A pesquisa está indicada quando há linfonodo palpável (N1).
B) A pesquisa deve ser acompanhada de exame anatomopatológico transoperatório 
(congelação).
C) No grupo de tumores finos (microespessura < 1 mm), as principais indicações para 
pesquisa são presença de ulceração e índice mitótico > 1 mm² (T1b).
D) Em tumores com microespessura entre 1-4 mm, a presença de metástase no linfonodo 
sentinela não altera o prognóstico nem o tratamento.
E) Linfedema, que ocorre em aproximadamente 20% dos casos, é a principal causa de 
morbidade pós-operatória.
 
Gabarito: C
HCPA 2016 – QUESTÃO 53 
Assinale a assertiva CORRETA sobre a ampliação das margens cirúrgicas após biópsia 
excisional de melanoma.
A) A inclusão da fáscia profunda na ampliação das margens de melanomas invasivos (T 
“maior ou igual” 1) é necessária na maioria dos casos.
B) Para planejamento cirúrgico, as medidas das margens consideradas são as obtidas pelo 
patologista após a fixação da peça.
C) Nos melanomas invasivos, as margens são ampliadas para evitar o fenômeno conhecido 
como satelitose.
D) Nos melanomas intraepteliais tipo lentigo maligno, não há necessidade de ampliação 
das margens quando elas já estão livres no exame anatomopatológico.
E) A ampliação das margens recomendada baseia-se na microespessura do melanoma, 
não estando relacionada ao segmento corporal.
 
Gabarito: C
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REFERÊNCIAS
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman's cecil medicine (25 edição). Elsevier 
Health Sciences, 2016. 
 
TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston textbook of surgery (20 Edição). Elsevier Health 
Sciences, 2016. 
 
BRUNICARDI, F. Charles; SCHWARTZ, Seymour I. Schwartzs principles of surgery (11 
Edição). McGraw-hill, 2019. 
 
FAUCI, Anthony S. et al. Harrison's principles of internal medicine (20 Edição). New York: 
Mcgraw-hill, 2018.