37 - Esporotricose

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37 Esporotricose
Iphis Campbell • Tânia Maria Valente Pacheco
CONCEITO
Esporotricose é infecção granulomatosa crô-
nica, subcutânea ou sistêmica, do homem e
de animais, causada pelo fungo Sporothrix
schenckii. É, na maioria das vezes, infecção
benigna limitada à pele e tecido celular sub-
cutâneo. São menos frequentes os acometi-
mentos cutâneo disseminado, osteoarticular,
pulmonar e de múltiplos órgãos, presentes
em indivíduos com alguma forma de imunos-
supressão.
O fungo é sapróbio na natureza e em ani-
mais, e as formas cutâneas resultam da ino-
culação traumática por ferimentos envolven-
do essas fontes. Ocasionalmente, grupos de
indivíduos são infectados por exposição ao
mesmo foco.1
ETIOLOGIA
O Sporothrix schenckii é fungo dimórfico.
Quando cultivado à temperatura ambiente,
desenvolve a forma miceliana, e a 37°C,in vi-
tro ou nos tecidos de um organismo vivo, de-
senvolve a forma parasitária de levedura.é
EPIDEMIOLOGIA
A esporotricose tem distribuição cosmopolita,
já tendo sido descrita em todos os continen-
tes, com maior frequência em áreas de climas
tropical e temperado. É, atualmente, a micose
subcutânea mais comum na América Latina,
especialmente no Brasil.
Na natureza, Sporothrix schenckii é geral-
mente encontrado em estado de saprofitismo
em substratos vegetais. O fungo vem sendo
isolado em espinhos, feno, palha, musgo es-
fagno, madeira e solo rico em matéria orgâni-
ca em decomposição.O solo é a principal fonte
de contaminação para o homem, pois nesse
substrato o fungo encontra a riqueza de nu-
trientes necessária ao seu crescimento."
A infecção pode ocorrer através da inocu-
lação do fungo na pele por traumatismo com
vegetais ou objetos contaminados. Em raros
340
casos, a infecção pode ocorrer através da ina-
lação de conídios.
A esporotricose não necessita de fatores
predisponentes para o seu desenvolvimento,
e pode afetar pessoas de qualquer idade, raça
ou sexo. No ser humano, os casos estão rela-
cionados a atividades ocupacionais e recrea-
cionais e à manipulação de gatos doentes.
Na Venezuela, muitos casos estão relacio-
nados a brincadeiras de crianças com vege-
tais, e na Guatemala têm sido associados a
traumas cutâneos ocorridos durante pesca
em lago. No Uruguai, a caça a tatus é uma das
mais frequentes formas de transmissão da
doença, uma vez que S. schenckii foi isolado
das tocas desses animais. Há também relatos
de infecção em laboratoristas que manipulam
culturas do fungo.1,3,4
Nas 2 últimas décadas, a transmissão zoo-
nótica da esporotricose através do gato vem
aumentando progressivamente. Ao contrário
do que ocorre na forma clássica de trans-
missão, em que o ser humano manipula ou
interfere no habitat do S. schenckii em suas
atividades ocupacionais ou de lazer, na forma
zoonótica é o fungo que entra no ambiente do
ser humano através dos gatos doentes.
Epidemias envolvendo um elevado núme-
ro de casos ou amplas áreas geográficas são
raras e geralmente estão relacionadas a uma
fonte de infecção comum. A maior epidemia
de esporotricose ocorreu na década de 1940na
África do Sul, onde aproximadamente 3.000
casos foram registrados em trabalhadores de
minas de ouro de Transval, tendo como fonte
de infecção a madeira de sustentação dos tú-
neis das minas, da qual o fungo foi isolado.
O principal surto da doença nos Estados
Unidos ocorreu na década de 1980, envolven-
do 84 indivíduos de 15 estados, e foi relacio-
nado à manipulação do musgo esfagno conta-
minado.
No Brasil, desde 1998, na região metro-
politana do Rio de Janeiro, vem ocorrendo
uma epidemia com transmissão zoonótica
envolvendo felinos na transmissão da doen-
ça em ambiente domiciliar (Fig. 37.1). Exis-
te associação estatística significativa entre a
Esporotricose
Fig. 37.1 Esporotricose zoonótica.
infecção e trauma através de mordedura ou
arranhadura por gato doente. Os gatos com
esporotricose são portadores de grande nú-
mero de Sporothrix schenckii na superfície
das lesões cutâneas e mucosas. O fungo tem
sido isolado de unhas e mucosas oral e na-
sal de gatos doentes. Os indivíduos afetados
são principalmente mulheres ligadas às ati-
vidades domésticas. O verdadeiro número de
casos da epidemia não é conhecido, mas, em
um único serviço, durante o período de 1998
a 2004, 759 seres humanos, 64 cães e 1.503
gatos foram diagnosticados com esporotrico-
se. Até o momento, o número de casos vem
aumentando.5,6,7,8
O período de incubação da esporotricose é
geralmente de 7 a 30 dias, mas pode estender-
se por até 6 meses. Uma suspensão de espo-
ros inoculados em voluntários humanos por
escarificação deu origem a uma lesão no 14º
dia; quando essa mesma suspensão foi apli-
cada em pele sã, a lesão só apareceu depois
de 2 meses.
IMUNOLOGIA
Os mecanismos de imunidade envolvidos na
defesa do hospedeiro contra a esporotricose
sistêmica são pouco conhecidos. Aparente-
mente, incluem resposta imune tanto celular
quanto humoral.
Esporotricose
Existem muitas evidências de que algumas
pessoas têm imunidade parcial ou total para
o Sporothrix schenckii. Alguns autores não
conseguiram provocar a doença em voluntá-
rios humanos, nem por aplicação dos esporos
sobre a pele intacta, nem sobre escarificação
ou inoculação.
A esporotricose infecção tem sido demons-
trada através da reação positiva à esporotri-
quina, na ausência de doença clínica. Pessoas
que trabalham durante muito tempo com
plantas, flores ou hortas apresentam maior
índice de positividade à esporotriquina do que
pessoas que atuam em outras áreas.
Defeitos tanto na imunidade celular quan-
to na produção de anticorpos predispõem o in-
divíduo à infecção sistêmica. À semelhança da
candidíase mucocutânea crônica, a deficiência
na imunidade celular predispõe o indivíduo à
esporotricose sistêmica.
Camundongos atímicos são mais suscetí-
veis que camundongos normais à infecção
experimental pelo Sporothrix schenckii. A
reconstituição do timo por transplante mos-
tra aumento de resistência à doença. A admi-
nistração de ciclofosfamida em camundongos
inoculados com Sporothrix schenckii fez com
que eles desenvolvessem lesões cutâneas na
metade do tempo do que aqueles não tratados.
A administração de corticosteroides aumenta
a intensidade da infecção fúngica e favorece a
sua disseminação.
A esporotricose, em sua forma invasiva e
sistêmica, está frequentemente associada
a imunodepressão e tem sido relatada na
AIDS, inclusive como sinal de apresentação
da doença.
MANIFESTAÇÕES CLíNICAS
As manifestações clínicas da esporotricose po-
dem ser resumidas em:
• Esporotricose cutânea
Cutânea localizada
Cutaneolinfática
341
• Esporotricose invasiva
Cutânea disseminada
Osteoarticular
Pulmonar
Meníngea
• Esporotricose sistêmica - fungemia
A forma clínica mais frequente é a cuta-
neolinfática, que, juntamente com a forma
cutanea localizada, constitui mais de 90% dos
casos.
A esporotricose invasiva é menos frequen-
te e ocorre em indivíduos com algum grau
de imunossupressão. Câncer, uso crônico de
corticosteroides, diabetes, desnutrição e al-
coolismo são as condições mais comumente
associadas à infecção invasiva. A forma pul-
monar pode ser secundária à inalação do
micro-organismo.
A disseminação hematogênica ocorre prin-
cipalmente em indivíduos imunocomprometi-
dos, e é responsável pelas formas sistêmicas
da doença."
ESPOROTRICOSE CUTÂNEA
Forma cutaneolinfática
A forma cutaneolinfática mostra lesão inicial
no local de traumatismo prévio, que pode não
ser notada pelo paciente, constituindo ocancro
de inoculação. A lesão pode mostrar aspectos
variados, de acordo com o tempo de evolução.
Na maioria das vezes, pode ser uma lesão ul-
cerada de base infiltrada e eritematosa, mas
poderá ser pápula, nódulo, placa vegetante e
mesmo uma lesão ulcerogomosa. A partir des-
sa lesão inicial, seguindo trajeto ascendente
nos membros, forma-se cadeia de nódulos in-
dolores, ao longo dos vasos linfáticos, que po-
dem amolecer e ulcerar ou não (Figs. 37.2 a
37.12). Excepcionalmente, podem ocorrer as
formas cutânea localizada e cutaneolinfática
em um mesmo paciente.Em casos de trans-
missão zoonótica, essa forma pode estar asso-
ciada a eritema nodoso (Fig, 37.13).10
342
Fig. 37.2 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.3 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.4 Esporotricose cutaneolinfática.
Esporotricose
Fig. 37.S Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.6 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.7 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.8 Esporotricose cutaneolinfática.
Esporotricose
Fig. 37.9 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.10 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.11 Esporotricose cutaneolinfática.
343
Fig. 37.12 Esporotricose cutaneolinfática.
Fig. 37.13 Esporotricose. Eritema nodoso. Caso de trans-
missão zoonótica.
344
Forma cutânea localizada
Nessa forma, encontramos lesão umca, si-
tuada no local de inoculação do fungo, não
acompanhada de nódulos no trajeto linfático;
só raramente observa-se adenopatia regional.
Assim, não existindo o aspecto esporotricoide,
não há sugestão imediata da etiologia. Inúme-
ros tipos de lesões já foram descritos: pápulas
que pustulizam e ulceram, abscessos, placas
achatadas e sarcoídicas, lesões eritematoes-
camosas e ainda outras mais raras, nas quais
só o isolamento do fungo permite o diagnós-
tico CFigs.37.14 a 37.21). Essa variedade de
apresentações clínicas suscita também um
grande número de diagnósticos diferenciais.
É nessa forma que a esporotricose passa a
fazer parte da síndrome verrucosa, que apre-
senta aspectos clínicos comuns e clinicamente
indistinguíveis de três doenças: leishmaniose,
cromomicose e tuberculose verrucosa. Carac-
teriza-se por uma ou várias lesões localizadas
em áreas expostas da pele, geralmente uni-
laterais. Além de síndrome verrucosa, vários
tumores, como carcinoma epidermoide, cera-
toacantoma e carcinoma basocelular, são im-
portantes diagnósticos diferenciais, principal-
mente nas lesões ulcerovegetantes. Quando
ocorre na face da criança, a forma cutânea
localizada mostra, frequentemente, aspecto
abscedado, sem envolvimento de linfonodos
regionais. Esse aspecto lembra muito as infec-
ções bacterianas tipo abscesso ou ectima. Em
toda lesão com essas características clínicas
que não responde à antibioticoterapia con-
vencional, deve-se suspeitar de esporotricose.
Fig. 37.14 Esporotricose cutaneolinfática.
Esporotricose
Fig. 37.15 Esporotricose cutânea localizada.
Fig. 37.16 Esporotricose cutânea localizada.
Fig. 37.17 Esporotricose cutânea localizada.
Esporotricose
Fig. 37.18 Esporotricose cutânea localizada.
Fig. 37.19 Esporotricose cutânea localizada.
ESPOROTRICOSE INVASIVA
A esporotricose pode envolver qualquer tecido
ou órgão. As lesões são resultantes da disse-
minação hematogênica, e em número signifi-
cativo de casos não se encontra a lesão primá-
ria, acreditando-se que a infecção tenha sido
resultado de inoculação, inalação ou ingestão
do fungo.
Forma cutânea disseminada
É observada principalmente em indivíduos
imunocomprometidos, especialmente HIV-po-
sitivos, nos quaisfrequentemente se associa
às outras formas sistêmicas e, não raramente,
345
Fig. 37.20 Esporotricose cutânea localizada.
Fig. 37.21 Esporotricose cutânea localizada.
se constitui nos primeiros sinais da doença. A
disseminação para a pele se faz por via hema-
togênica, comlesões inicialmente subcutâneas
e amolecidas que se ulceram após semanas ou
meses. As lesões podem lembrar as da tuber-
culose, com depressão central e bordas eleva-
das (Fig. 37.22).Outras, ulcerosas e craterifor-
mes, podem lembrar lues terciária e, 'quando
ulcerocrostosas, sugerem ectima (Fig. 37.23).
De modo geral, as lesões são assintomáticas,
não afetando a saúde geral do paciente. Em
alguns casos, entretanto, sobretudo naqueles
de longa duração, podem ocorrer fraqueza,
anemia, caquexia e disfunção local.
Dentre as formas invasivas extracutâneas,
o envolvimento osteoarticular e o pulmonar
são os mais comuns.
346
Fig. 37.22 A e B. Esporotricose invasiva. Lesões subcutâ-
neas amoleci das que se ulceram.
Fig. 37.23 Esporotricose invasiva cutânea disseminada.
(Colaboração da Ora. Alice Alchorne.)
Esporotricose
ESPOROTRICOSE SISTÊMICA
Existem vários relatos de acometimento gene-
ralizado, sempre associados a imunodepres-
são, mesmo antes do surgimento da AIDS. É
comum o acometimento ocular e nasal (Figs.
37.24 a 37.27).
Fig. 37.24 Esporotricose disseminada. Acometimento
ocular e nasal. Era pré-AIOS. (Colaboração do Dr, Raimun-
do Martins Castro.)
Esporotricose
Fig. 37.25 Esporotricose disseminada. Lesões cutâneas em
paciente com AIOS. (Colaboração da Ora. Clarisse Zaitz.)
Fig. 37.26 Esporotricose disseminada. Lesões em mucosa
oral do paciente da Fig. 37.25. (Colaboração da Ora. Cla-
risse Zaitz.)
Fig. 37.27 Esporotricose disseminada. Comprometimento
pulmonar do paciente da Fig. 37.25. (Colaboração da Ora.
Clarisse Zaitz.)
347
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame micológico direto
É raro o encontro do parasita. Quando en-
contrados, os elementos têm forma variável,
apresentando-se como corpos ovais, redondos
ou em forma de charuto, frequentemente cer-
cados por halo claro que lembra uma cápsula.
Eles são Gram-positivos e podem ser intra ou
extracelulares. A técnica de anticorpos fluo-
rescentes permite a identificação do fungo nos
esfregaços (Fig. 37.28).
Cultura
É o método de identificação do parasita mais
simples, mais seguro e mais barato. Em torno
de 5 dias, já se pode identificar a cultura e
confirmar o diagnóstico. Quando o crescimen-
to se dá a 37°C, obtém-se a fase tissular ou
leveduriforme do fungo. As colônias lembram
as bactérias: são úmidas, cremosas e de colo-
ração pardacento-amarelada (Fig. 37.29). A
forma miceliana cresce rapidamente, em cerca
de 3 a 5 dias. As colônias têm coloração creme
e micélios aéreos visíveis. Com o crescimento,
a superfície fica enrugada, de coloração acas-
tanhada e enegrecida (Fig. 37.30).
Fig. 37.28 Sporothrix schenckii (técnica de anticorpos
fluorescentes). Células leveduriformes em forma de cha-
ruto, medindo 4-6 um.
348
Fig. 37.29 Cultura de Sporothrix schenckii a 3rc.
Fig. 37.30 Cultura de Sporothrix schenckii a 25°C.
Cultivo em lâmina
No estudo microscópico, a cultura apresenta
hifas hialinas septadas e conídios ovais ou pi-
riformes dispostos em forma de margarida na
extremidade do conidióforo (Fig. 37.31).
A presença do S. schenckii na pele provoca
reação inflamatória mista, granulomatosa e
Esporotricose
purulenta, frequentemente acompanhada de
fibrose. Essa resposta inflamatória mista é
característica de todas as formas da doença,
mas não é específica. Muitas vezes é indistin-
guível de outras micoses profundas, tubercu-
lose e sífilis.
Na epiderme, observam-se hiperqueratose,
paraceratose, acantose irregular e hiperpla-
sia pseudoepiteliomatosa (Fig. 37.32). Fre-
quentemente, observam-se microabscessos,
que podem ser vistos em outras micoses e que
muitas vezes se rompem para a derme, provo-
cando uma reação com células gigantes, tipo
corpo estranho. Um granuloma completamen-
Fig. 37.31 Microcultura de Sporothrix schenckii, forma mi-
celiana. Histopatologia.
Fig. 37.32 Hiperplasia pseudoepiteliomatosa, reação gra-
nulomatosa e formação de abscessos.
Esporotricose
Fig. 37.33 Granuloma esporotricótico: zona central com
PMN; zona intermediária com células epitelioides, histió-
citos e células gigantes; zona periférica com plasmócitos,
histiócitos e fibroblastos.
te desenvolvido, que constitui a imagem clás-
sica da esporotricose, tem 3 zonas distintas:
uma central, que consiste em leucócitos poli-
morfonucleares e é, de fato, um microabsces-
so; uma zona intermediária, que contém célu-
las epitelioides, histiócitos e células gigantes;
e uma zona periférica, rica em plasmócitos,
histiócitos e fibroblastos (Fig. 37.33).
Presença de resposta inflamatória mista,
como a descrita anteriormente, juntamente
com o corpo asteroide, é altamente sugestiva
de esporotricose. O corpo asteroide, quando
encontrado, consiste em célula fúngica cerca-
I
349
da por coroa radiada de material eosinofílico.
Embora muito sugestivo,não é exclusivo da
esporotricose (Fig. 37.34).
TRATAMENTO
O iodeto de potássio é o tratamento de esco-
lha para a esporotricose.l! Solução saturada
é a administrada na dose de 1 g (20 gotas), 3
vezes ao dia, para adultos. Inicia-se com do-
ses menores, em torno de 500 mg (10 gotas), 3
vezes ao dia por 3 dias; havendo boa tolerân-
cia, pode elevar-se para 1 g (20 gotas), 3 vezes
ao dia, que corresponde à dose diária de 3 g.
Crianças devem tomar doses menores, em
torno da metade das dos adultos. Os efeitos
do iodeto de potássio se fazem notar rapida-
mente, podendo ser observados nítidos sinais
de cicatrização já na 1ª semana de tratamen-
to. Esse deve ser mantido por, pelo menos, 2
semanas após a cicatrização total das lesões,
que, na maioria dos casos, se dá em torno da 6ª
semana. O iodeto de potássio, que tem efeito
anti-inflamatório parcial, em face do aumento
da lise e digestão de tecido necrótico, não deve
ser administrado a gestantes. Seus principais
efeitos colaterais são: gosto metálico, coriza
e expectoração. Na pele, pode causar pústu-
Ias, eritema, urticária e petéquias. De todos
esses, o mais frequente é o gosto metálico,
que na maioria das vezes é bem tolerado (Fig.
37.35).
Fig. 37.34 A e B. Corpúsculo asteroide: coroa radiada eosinofílica ao redor do fungo.
350 Esporotricose
Fig. 37.35 Esporotricose. A: pré-tratamento; B: pós-tratamento com iodeto de potássio.
Fig. 37.36 Esporotricose. A: pré-tratamento; B: pós-tratamento tópico com iodeto de potássio a 10% em creme.
o iodeto de potássio é também muito efi-
ciente quando usado topicamente na forma
de creme, contendo 10% da droga. Aplicado
1 vez ao dia nas formas cutânea localizada
e cutaneolinfática, é, na opinião dos autores,
alternativa eficaz, segura, praticamente sem
efeitos colaterais e barata para o tratamento
das formas exclusivamente cutâneas da espo-
rotricose (Fig. 37.36).
Na impossibilidade ou na contraindicação
ao iodeto de potássio, pode-se lançar mão do
itraconazol, que é usado na dose de 100-200
mg ao dia por 3 a 6 meses. Para as formas
sistêmicas e invasivas, as alternativas são o
itraconazol e a anfotericina B.
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