Exame físico do RN

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Pediatria
EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO
· História Clínica
É realizada antes do seu nascimento, através de informações da mãe antes do parto, caso a mãe esteja em intenso trabalho de parto e seja incapaz de participar do interrogatório sobre a sua gravidez é importante olhar o cartão do acompanhamento pré-natal da gestante, o qual possui muitas informações do prontuário médico da mãe e sua gestação.
 A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestações, partos e evolução das crianças. Ainda deverão constar a evolução da gestação atual, e a evolução do parto e da criança, do nascimento até o momento atual.
· IDENTIFICAÇÃO
· Pai: perguntar sobre - nome, idade, e escolaridade, local de trabalho e presença de doenças ou de hábitos inadequados, como tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, fatores que são importantes para se ter uma dimensão do risco social que esse RN vai enfrentar.
· Mãe: perguntar sobre – as mesmas informações já solicitadas sobre o pai, dados relacionados à estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereço completo da mãe e telefone de contato.
Observação É importante que se registre o tipo sanguíneo dos pais e informações relativas a doenças, cirurgias e transfusões anteriores à gestação, que poderiam trazer implicações para o RN
· Um questionamento que não pode deixar de ser feito é sobre a consanguinidade entre os pais, pois está relacionado com casos de malformações congênitas e doenças metabólicas hereditárias. (Importante!!!!)
· ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
· Número de gestações anteriores, sua evolução (incluindo abortos e natimortos)
· Tipo de parto
· Internações anteriores e os diagnósticos. 
· Informações sobre o tempo de amamentação dos filhos anteriores 
Gestação atual informações obtidas durante o seguimento pré-natal, são fundamentais 
· É importante registrar quando foi iniciado esse acompanhamento, quantas consultas foram realizadas e qual o local que foi realizado.
· Nas informações deve conter a data da última menstruação e a idade gestacional aferida por exame ultrassonográfico, não se esquecendo de registrar quando o exame foi realizado, já que quanto mais precoce a sua realização (de preferência antes de 12 semanas) menor a margem de erro no cálculo da duração da gestação.
· Ter conhecimento sobre os exames de ultrassom durante a gravidez
· Registrar os resultados dos diversos exames sorológicos com ênfase para doenças como sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatites B e C e HIV.
· Informações sobre vacinação, intervenções cirúrgicas, procedimentos, complicações, medicamentos utilizados e hábitos durante a gestação devem constar na história.
*Observação: Em partos de RNs prematuros é importante que se anote se a mãe recebeu corticosteroide antenatal.
· Dados do parto
· A duração do trabalho de parto e da expulsão, a apresentação (cefálica, pélvica), as alterações no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicação, caso operatório, são informações básicas.
· Devem-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as características do líquido amniótico.
· As características da placenta também devem ser registradas (peso, presença de calcificações, condições do cordão, número de vasos sanguíneos e tempo para a ligadura do cordão).
· CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
· Horário de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respiração, do primeiro choro e o momento de ligadura do cordão devem constar na história.
· Os valores registrados na escala de Apgar ao 1º e 5º minutos são importantes registros das condições de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recepção da criança.
· É importante registrar, também, se o bebê foi colocado em contato pele a pele com a mãe, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto, registrando-se quando ocorreu a primeira mamada
IMPORTANTE!!!! 
!-Na sala de parto, deve ser feito um exame físico sumário do RN, que, dependendo das condições da mãe e do bebê, pode ser feito com o bebê sobre o corpo da mãe.
!-Esse exame é necessário a fim de determinar as condições respiratórias, cardiocirculatórias e malformações grosseiras.
!-Essa avaliação global, inclusive da idade gestacional, permitirá ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediária ou de cuidados intensivos
	FÍSICO EXAME
· Recomendações gerais 
- O exame físico minucioso deverá ser feito após algumas horas de vida, preferencialmente antes de o bebê completar 12 horas de vida.
- Estar sempre atento ao controle térmico, cuidando para que o ambiente, as mãos e os instrumentos estejam em temperatura adequada - RN tem pouca capacidade de tolerar alterações térmicas ambientais
- O exame vai do externo para o interno, do geral para o especial e no sentido crânio-caudal.
- Se a criança estiver dormindo, essa é uma excelente condição para se aferir as frequências respiratória e cardíaca, sem interromper seu sono. A palpação do abdome também é mais bem executada com o RN dormindo
- Palpação do abdome: somente com polpas digitais
- O choro intenso do RN pode vim a interromper o exame.
INSPENÇÃO
- O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentação e o estado de hidratação são outras informações que devem constar do exame físico geral.
- Malformações e fácies típicas de algumas síndromes (como trissomias do 13, 18 e 21 e síndrome de Pierre-Robin).
- Cianose e alteração da frequência respiratóriapa
- Esforço respiratório
· Sinais de angústia respiratória, como gemidos inspiratórios ou expiratórios, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica (caso a criança esteja despida).
- Postura do RN 
· Normal: simétrica e fletida, semelhante à postura fetal
· Lesão neurológica periférica: postura assimétrica
-Hidratação
Quanto ao choro (pode indicar sinais de alerta):
· O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável
· O choro fraco ou gemência podem estar presentes nas infecções e no desconforto respiratório. 
· Choro monótono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em lesões neurológicas graves.
· O timbre também pode auxiliar no diagnóstico de síndromes genéticas, como da síndrome do miado do gato (síndrome de Cri du Chat). 
· Não se recomendando provocar o choro de uma criança que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informação.
*Observação - Características presentes na Síndrome de Down
-Reflexo de Moro ausente ou incompleto
-Hipotonia muscular 
-Perfil facial achatado 
-Olhos levemente puxados, pregas no canto interno dos olhos
-Prega horizontal única nas palmas das mãos (prega Semiesca)
-Orelhas de baixa implantação e pequenas 
-Articulações com flexibilidade exagerada
-Encurvamento do dedo mínimo 
-Excesso de pele na nuca
-Espaço alargado entre 10 e 20 dedos dos pés
-Nariz pequeno e pouco achatado
-Língua protusa (para fora da boca)
-Região posterior do crânio (occiptal) achatada
· PELE
Devem-se avaliar: Textura; Umidade; Cor; Presença de milium; Presença de lanugo; Presença de vérnix; Presença de mancha mongólica; Presença de icterícia; Presença de anomalias.
· TEXTURA E UMIDADE: A textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade gestacional
· RN pré-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa
· RN pós-termo ou com insuficiência placentária, pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada
- Nos casos de hipotireoidismo congênito podem-se observar pele seca e áspera.
· COR: RN de cor branca são rosados e os filhos de pais negros nascem avermelhados com maior quantidade de melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitália. 
· Pletora é observada em RN policitêmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia.
· A palidez acentuada pode indicar anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque.
· A presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal é conhecida como fenômeno de Arlequim, benigno e representa um grau de instabilidade vasomotora.· É comum a presença de cianose de extremidades (acrocianose), que se apresentam frias ao toque. 
· Já cianose central é preocupante e associa-se geralmente com doenças cardiorrespiratórias. 
· Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada característica.
· MILIUM SEBÁCEO - está presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas.
· LANUGO - é a denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RNs prematuros; desaparecem em alguns dias.
· VÉRNIX CASEOSO – é um material gorduroso e esbranquiçado comum em RN prematuros entre 34 e 36 semanas, cujas funções primordiais são a proteção da pele e o isolamento térmico. Nos RN a termo a quantidade costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitália feminina, entre os pequenos e grandes lábios. 
· MANCHAS MONGÓLICAS - são manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. São mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade.
· ERITEMA TÓXICO – são lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. 
· IMPETIGO é a infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As lesões se propagam por inoculação e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas.
· MÁCULAS VASCULARES – são manchas de cor salmão que desaparecem à pressão, e estão presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não possuem importância clínica ou estética. Manchas de nascença.
· HEMANGIOMAS – são formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patológico e devem ser acompanhados. São mais complexas, formas vasculares mais extensas e aumento de relevo perceptível.
· ICTERÍCIA - síndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por bilirrubina, é achado comum, especialmente nas crianças com idades entre 48 e 120 horas de vida. O exame da icterícia deve ser feito sob luz natural. Flui do sentido crânio-caudal.
· EQUIMOSES - são manchas comuns nos RNs, sobretudo nos RNs prematuros, e sua localização depende da apresentação e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto. Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e é chamada de máscara cianótica ou equimótica, geralmente sem relevância clínica. São comuns, pode acontecer em traumas (parto).
· PETÉQUIAS - localizadas, especialmente se restritas ao rosto, não são motivo de preocupação, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsorção do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de bilirrubina. 
· CUTISMARMORATA – Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmóreo-azulado. Esse fenômeno é resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstrição e vasodilatação de capilares e vênulas.
· SUBCUTÂNEO 
- A quantidade de tecido subcutâneo pode ser aferida por meio da prega cutânea, que costuma ter cerca de 1 cm nos RNs a termo e ser uniformemente distribuída pelo corpo.
- A prega indica o depósito de gordura da criança, assim como o turgor da pele. 
-O turgor, quando firme, está associado ao bom estado nutricional. Crianças emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutâneo após pinçamento dele, em RN está mais associado à desnutrição ao final da gestação, geralmente por insuficiência placentária.
- Em caso de edema acentuado no dorso das mãos e pés, a síndrome de Turner deve ser considerada.
· GÂNGLIOS
- É necessário procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
- Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de 3 mm.
- Nas infecções congênitas pode haver hipertrofia ganglionar.
· MUCOSAS
- Avaliam-se cor, umidade e presença de lesões.
- O exame da mucosa oral é apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criança mais (já que a a mucosa conjuntival está irritada devido a solução de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RNs como medida de prevenção da conjuntivite gonocócica).
· MUSCULATURA
- São avaliados o tônus e o trofismo
- Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros
- O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas
- O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral.
- Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado
· ESQUELETO E ARTICULAÇÕES
- Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN.
- Polidactilia – com o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo.
- Sindactilia – dedos unidos 
- Aracnodactilia – dedos muito longos 
- Clinodactilia – dedos desviados do eixo 
- Agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero etc.), devem ser atentamente procuradas.
- Analisar as pregas palmares
- Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5º quirodáctilo (dedo mínimo_ é observada em situações de hipotonia fetal, como na Síndrome de Down 
- A simetria e a adequação da movimentação dos membros
- Fratura de clavícula
· pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica.
· O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula; se houver fratura, podem-se sentir crepitação local e observar manifestação de dor no RN.
 - Articulação coxo-femoral
· Displasia do desenvolvimento do quadril – há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo – Indolor – não provoca deformidades e não limita os movimentos - o RN é aparentemente normal. Isso significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada.
· Displasia unilateral - Podem-se encontrar assimetria das pregas glúteas e encurtamento do membro afetado no caso; porém, mais frequentemente a alteração não provoca deformidades, não limita os movimentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada
· A displasia só será diagnosticada se pesquisada - As manobras de Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico.
	MANOBRA DE ORTOLANI
			MANOBRA DE BARLOW
	- Flexiona-se o joelho e quadril em 90 graus, segurando as pernas e as coxas do RN com as mãos e apoiando o polegar na face medial da coxa, na altura do pequeno trocanter e o dedo médio no grande trocanter. Ao promover a abdução das coxas, quando a cabeça do femur está luxada ocorre o deslizamento da mesma para dentro do acetábulo provocando um ressalto na mão do examinador; no movimento de adução da articulação coxofemural a cabeça do fêmur desliza para fora e para trás constatandos-se novamente o ressalto; 
- Quando positiva (“CLUNK!), indicadisplasia coxo-femural, 
	- Com os quadris em abdução média, enquanto uma mão segura a coxa com o polegar no pequeno trocanter e o dedo indicador na face lateral da coxa apoiado no grande trocanter, a outra mão estabiliza o quadril. Quando há instabilidade articular ocorre a entrada da cabeça do fêmur no acetábulo ao se pressionar o grande trocanter, e a saída ao se presionar o polegar na região inguinal sobre a cabeça do fêmur.
 - Permite o diagnóstico de instabilidade do quadril.
- pés-Tortos: é necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da posição intrauterina, do pé torto congênito.
- Deve-se apalpar a linha média da coluna vertebral na busca de espinha bífida, meningocele e outros defeitos, especialmente na região sacrolombar. 
EXAME FÍSICO ESPECIAL
· CRÂNIO 
- Inicia-se o exame verificando assimetrias.
- Assimetrias transitórias, que variam de acordo com a apresentação fetal.
· No parto normal, especialmente na raça negra, pode causar o aumento do diâmetro anteroposterior (dolicocéfalo). Por outro lado, no parto cesáreo, o crânio pode apresentar-se mais “arredondado”, já que a cabeça não sofre adaptação ou amoldamento no canal de parto.
· SUTURAS CRANIANAS - faz-se a palpação das suturas cranianas. São comuns as sobreposições das bordas dos ossos do crânio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunções de suturas, sem qualquer expressão patológica. Por outro lado, quando ocorre a fusão intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crânio, o que constitui a craniossinostose. Essa situação patológica pode requerer tratamento cirúrgico.
	Craniossinostose (lembrar)
	*Escafocefalia: fusão prematura da sutura sagital 
*Braquicefalia: fusão prematura das coronais
*Plagiocefalia: fusão unilateral prematura das cuturas coronal ou lambdoide 
*Trigonocefalia: fusão prematura da sutura metópica
*Acrocefalia/ turricefalia: fechamento precoce das suturas coronais e lambdoides 
· FONTENELAS - Na palpação das fontanelas, deve-se estar atento para o tamanho (medido em centímetros nas diagonais), a tensão, os abaulamentos ou as depressões e pulsações. 
· A fontanela bregmática, na forma de losango, formada na confluência dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável no RN a termo. 
· Aumento da pressão intracraniana abaulamento da fontanela bregmática – meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana.
· Desidratação fontanela bregmática deprimida Quando deprimida, associa-se à desidratação. 
· A lambdoide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente é pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down.
· COURO CABELUDO - palpação do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequência, como na bossa serossanguínea e no céfalo-hematoma.
· Bossa serossanguínea representa edema das partes moles na área da apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressível e regride nos primeiros dias pós-parto.
· Céfalo-hematoma há rompimento de vaso subperiostal secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal.
- PERÍMETRO CRANIANO deve ser medido por fita métrica, passando pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte – GABELA - no RN a termo varia de 33 a 37cm.
· OLHOS 
- Os olhos dos RNs estão fechados a maior parte do tempo.
- Deve-se observar a distância entre os olhos, a posição da fenda palpebral.
- Estrabismo transitório e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados.
- Pesquisar exoftalmia, microftalmia (microcórnea), catarata (reflexo esbranquiçado da pupila), coloboma – fenda inferior de íris, tamanho da pupila (midríase e miose), isocoria ou anisocoria, glaucoma congênito e reação à luz.
- Pesquisar lacrimejamento anormal por obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose).
- Observar hemorragias conjutivais (comuns)
- A esclera é branca ou levemente azulada nos RNs pré-termo. Cor azul mais intensa está associada a osteogênese imperfeita
· TESTE DO REFLEXO VERMELHO/TESTE DO OLHINHO - Com o auxílio de oftalmoscópio em quarto escuro (para melhor abertura das pupilas) e a cerca de 40 a 50 cm de distância, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e do cristalino. Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou A PRESENÇA DE OPACIDADE, a criança deverá ser avaliada por um oftalmologista com urgência, pois poderá ter problemas como: CATARATA CONGÊNITA ((alteração da transparência do cristalino), RETINOBLASTOMA (alteração da coloração da retina pelo tumor intraocular) OU RETINOPATIA DA PREMATURIDADE.
· Estrutura comprometida observa luz branca 
· Estrutura normal observa luz vermelha
- Todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida; 
· OUVIDOS - Deve-se verificar a forma, a consistência e a implantação dos pavilhões auriculares. Avaliar a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares.
· A adequada implantação pode ser aferida traçando-se um plano imaginário que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha.
· Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de rotação posterior do eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, à malformação do primeiro arco branquial e às anomalias cromossômicas.
- A consistência do pavilhão aumenta com a idade gestacional, assim como a presença de dobra na borda superior.
· RNs a termo, o pavilhão possui consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser dobrado.
· RN pré-termo, o pavilhão não retorna à posição inicial após ser dobrado e é liso em sua borda superior.
- Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido (reflexo cócleo-palpebral). Independente do resultado, é obrigatório o rastreamento da deficiência auditiva por meio de medidas fisiológicas da audição (teste da orelhinha).
· NARIZ
- Pesquisar forma, permeabilidade de coanas e presença de secreção
- A presença de coriza mucoide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta é rara e sugere o diagnóstico de lues congênita 
- RN respira pelo nariz, espirros e muco branco e ralo são comuns
 Observar sinais de esforço respiratório: à obstrução nasal e presença de movimento das asas do nariz.
· BOCA
- O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar abaixador de língua para sua melhor visualização.
- O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado à paralisia facial decorrente de posturas anormais intraútero ou trauma de parto, como por exemplo na compressão pelo fórceps.
- Observar inicialmente as mucosas
· Podem-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza agressiva logo após o parto.
· A presença de saliva espessa é indica desidratação, e a sialorreia pode ser sugestiva de atresia de esôfago.
- Avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade
· Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio leporino
· No palato podem-se ainda encontrar as PÉROLAS DE EPSTEIN que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas.
- Avaliando-se o palato mole podem-se detectar ainda úvula bífida e tumores.
- Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos de retenção gengival e dentes supranumerários devem ser avaliados quanto à sua implantação, já que habitualmente são frouxos e com raízes fracas, nessas condições devem ser extraídos, devido ao risco de aspiração.
- O tamanho e a mobilidade da língua devem ser avaliados;macroglossia sugere hipotireoidismo ou síndrome de Beckwith-Wiedemann.
 
· PESCOÇO
- Deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide (bócio) e a presença de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais.
- Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença de estase jugular,palpar o músculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presença de contraturas (torcicolo congênito).
- Pele redundante na nuca pode estar associado à Síndrome de Down, e na parte lateral (o chamado pescoço alado) à Síndrome de Turner.
· TÓRAX - normalmente o tórax do RN é simétrico, cilindrico, levemente arredondado, com a distância anteroposterior maior que sua largura. 
- No Rn a termo o perímetro torácico (passando pelos mamilos) é cerca de 2 cm menor que o cefálico.
- Assimetria pode estar associado à malformação cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal, 
- O apêndice xifoide é frequentemente saliente.
-Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas mamárias de estimulo estrogênico materno.
· APARELHO RESPIRATÓRIO - É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça com o RN calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros, que devem ser medidos em repouso.
· INSPENÇÃO/PALPAÇÃO/PERCUSSÃO/AUSCULTA
· A respiração do RN é toraco-abdominal
· É presente variação de frequência e ritmo respiratório 
· Observa-se pausas respiratórias nos recém- nascidos prematuros – 5 segundos(diferente de apneia pausas maiores que 20s ou menor, mas associadas à cianose e bradicardia.
Observação: Frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto – Frequência acima de 60 caracteriza taquipneia e de deve ser investigada (exceção 1ª hora de vida).
** Presença de tiragem intercostal supra e infraesternal é anormal, mesmo em RNs prematuros.
- A palpação, a percussão e a ausculta devem ser feitas em toda a área de extensão do parênquima pulmonar.
· Percussão deve revelar o som claro pulmonar característico, exceto na área de projeção do fígado, onde o som pode ser submaciço ou maciço.
· Ausculta do murmúrio vesicular estertores finos ou creptantes são comuns logo após o nascimento, assim como ronco de transmissão, decorrente de obstrução nasal.
· APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO
-INSPENÇÃO/PALPAÇÃO/AUSCULTA 
-Ictus cordis em geral não é visível nos RNs e a palpação do precórdio é pouco perceptível.
· No RN, a posição horizontalizada do coração faz com que o ictus, quando palpável, encontre-se no quarto espaço intercostal esquerdo, lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular.
· O deslocamento do ictus pode indicar doença deslocamento para a direita pode ser decorrente de pneumotórax hipertensivo à esquerda.
- A detecção de frêmito é sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a sopro.
Observação: A frequência cardíaca varia, em média, de 120 a 140 bpm – em RNs em repouso com frequência cardíaca acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados.
- AUSCULTA CARDÍACA deve ser sistematizada, realizada com a criança calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis.
· A primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos do ápice; e a segunda, nos focos da base.
· A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia. 
· Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente é associado à respiração, aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a expiração.
- Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitórios.
- É fundamental a palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.
· Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial;
· Pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta.
· A pressão arterial é de difícil determinação, podendo ser aferida com mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler.
· ABDOME
 *Inspeção - Durante a inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm menor que o cefálico.
· Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas. 
· A presença de abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução. 
· Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática.
· A diástase dos músculos retos abdominais (aumento da distância entre os retos com presença de pequeno abaulamento herniário) é observação frequente e sem significado clínico - habitualmente regride após o início da deambulação.
-Deve-se inspecionar as condições do coto umbilical - inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia.
-Habitualmente o cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia. A presença de artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou a problemas genéticos, principalmente trissomia do 18.
-É importante pesquisar a presença de secreções na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantação umbilical.
*Observação: Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infecção de alto risco para a criança.
- Na inspeção, podem-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise.
· ONFALOCELE - ocorre herniação na linha média, recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou a outras anomalias congênitas.
· GASTROSQUISE - o defeito encontra-se à direita do umbigo, com as alças intestinais e outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto.
-MECÔNIO eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo. Após esse período, as fezes, denominadas de transição, têm coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo até ser confundidas com diarreia.
- O reflexo gastrocólico exacerbado, isto é, o relaxamento do esfíncter anal que ocorre com a distensão do estômago, aumenta o número de evacuações diárias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada.
*Percussão - Com a percussão abdominal (e torácica) podem-se determinar o tamanho do fígado acompanhando o som submaciço. Caracteristicamente, encontra-se som timpânico no resto do abdome – Além disso, consegue-se delimitar o tamanho do baço, especialmente quando aumentado.
*Palpação - fica tecnicamente mais fácil quando realizada com o RN dormindo, recomenda-se realizá-la logo no início do exame físico.
- A palpação deve ser suave e superficial no início, partindo-se da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal. Após a palpação superficial, podem-se fazer uma palpação mais profunda.
- Em condições normais não se encontram massas abdominais e é possível a palpação da borda do fígado a cerca de 2 cm do rebordo costal direito, na linha mamilar.
- Fígado Devem-se descrever as características do fígado: consistência (parenquimatosa, endurecida), superfície (lisa, granulada) e borda. No RN, a borda do fígado é um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianças maiores e em adultos. 
- Baço com a palpação superficial, consegue-se palpar o polo inferior do baço no nível do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o baço é necessária investigação, devido à possibilidade de infecção ou de incompatibilidade sanguínea.
- Rins Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RNs prematuros. Por vezes fica-se em dúvida se a massa que está sendo palpada é o rimou o baço. 
· Lembrar que quando se trata do baço, não se consegue palpar depressão entre o rebordo costal e o órgão (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doença policística, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenças.
- Massas abdominais sugere alguma enfermidade A massa pode ser decorrente de distensão da bexiga (bexigoma) causada por simples retenção urinária ou por uma real obstrução de saída da urina por um fecalito de cólon ou por alguma condição mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. 
· Devem-se então descrever a localização, a forma, o tamanho, a mobilidade, a consistência e as eventuais irregularidades de superfície.
*Ausculta verifica-se que no RN os ruídos hidroaéreos são bem frequentes. Ruídos aumentados, que ocorrem nas situações de luta contra obstrução, ou ausência de ruídos são sinais preocupantes que indicam doença grave.
· APARELHO GENITURINÁRIO
- A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h
· SEXO MASCULINO - O pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm – A glande não costuma ser exposta.
· Hipospádia orifício de saída encontra-se na face ventral do pênis 
· Epispádia orifício de saída é na face dorsal do pênis 
- Bolsa escrotal é rugosa no RN a termo – Sua palpação permite verificar a presença dos testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência.
- Os testículos - no RN a termo os testículos são habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. 
· A não palpação dos testículos na bolsa pode significar criptorquidia ausência de um ou dois testículos na bolsa.
· Quando a criptorquidia é bilateral e os testículos não são palpáveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, deve-se suspeitar de genitália ambígua.
· Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1 cm, e não são hipersensíveis - aumento dos testículos à palpação frequentemente é decorrente de hidrocele. 
· SEXO FEMININO - o tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura e da idade gestacional da criança. Assim, nas crianças pré-termo pequenas podem ser quase inexistentes, e nas crianças a termo os grandes lábios chegam a recobrir totalmente os pequenos lábios - Afastados os grandes lábios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lábios, frequentemente recobertos de vérnix. Aderências de pequenos lábios são raras e requerem intervenção.
- Aderência de pequenos lábios sinéquia
- Afastando-se os pequenos lábios, examina-se o hímen
- É comum a saída de secreção esbranquiçada ou translúcida em consequência da ação do estrógeno materno e costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida 
- No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal.
- O tamanho do clitóris é pequeno, porém em RN pré-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lábios, ele pode sobressair-se, dando a impressão errônea de clitoromegalia.
· ÂNUS
- O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fístulas - Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar, por palpação delicada, o tônus anal.
· SISTEMA NERVOSO - postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação - Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até 12 horas - Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento.
· Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informações importantes sobre seu estado de saúde. 
· São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo.
· São mediados por mecanismo neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o período pré-natal.
· O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros 6 meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios.
· São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não há necessidade de avaliação de todos durante o exame físico rotineiro do RN a termo
	REFLEXOS PRIMITIVOS
	SUCÇÃO
- A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição, tornando a alimentação por via oral difícil em RN pré-termo.
	VORACIDADE
- O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os 3 meses de idade.
	PREENSÃO
- A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé.
	
	MARCHA
	 
- A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.
	FUGA À ASFIXIA
- O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
	CUTÂNEO-PLANTAR
- O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão.
	MORO
O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou soltar os braços semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas.	Comment by Sara Raquel: 	Comment by Sara Raquel: 	Comment by Sara Raquel: 
	Outros reflexos são menos frequentemente pesquisados, como: 
Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criança posicionada em decúbito dorsal, o examinador com uma das mãos estabiliza a região anterior do tórax e com a outra vira a cabeça da criança para o lado. A resposta esperada é a extensão dos membros do lado para o qual a face está voltada e a flexão dos membros voltados para o outro lado. 
Outro é o reflexo dos olhos de boneca, que é desencadeado quando se promove a rotação lateral da cabeça do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotação. O reflexo de Babkin é uma reação à pressão simultânea das palmas das mãos do bebê. Com esse estímulo, a criança abre a boca e mantém a cabeça na linha média levantando sua cabeça. Pode também haver fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o próprio dedo do examinador para o estímulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectável.
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
CONFORME IDADE GESTACIONAL
· Pré-termo < 37 semanas
· Termo 37-41 semanas e 6 dias 
· Pós-termo ≥ 42 semanas
Pré – termo Aprematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia intraventricular, encefalopatia bilirrubínica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros. 
Prematuridade: (1) Imaturidade extrema: < 28 semanas, (2) outros RNs pré-termo: entre 28 e 36 semanas; 
Pós-termo possibilidade da ocorrência de insuficiência placentária, principalmente síndromes asfíxicas.
CLASSIFICAÇÃO PELA PESO AO NASCER
· Macrossômico - 4.000 g ou mais 
· Peso normal ao nascimento (PNN) 2.500 a 4.000 g
· Baixo peso ao nascimento (BPN) Menos de 2.500 g. 
Os recém-nascidos com baixo peso podem ainda ser subclassificados como se segue:
· Muito baixo peso ao nascimento (MBPN) menos de 1.500 g
· Extremo baixo peso ao nascimento (EBPN) menos de 1.000 g
CLASSIFICAÇÃO PELA RELAÇÃO PESO/IG
· Adequado para a idade gestacional (AIG): peso compreendido entre os percentis 10 e 90.
· Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90.
· Pequeno para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ESTADO NUTRICIONAL
· EUTRÓFICO Sem sinais de má nutrição fetal.
· MNF I Pele seca, aspecto levemente apergaminhado, apresentando fissuras e leve descamação, com subcutâneo levemente diminuído nos membros.
· MNF II Pele seca, apergaminhada, com descamação mais evidente do que no grau I. Subcutâneo moderadamente diminuído em membros e tronco. Pele, unhas e cordão umbilical impregnados por mecônio verdeamarelado.
· MNF III Pele muito ressecada com descamação lamelar intensa e subcutâneo muito diminuído em todo o corpo. Pele, unhas e corão umbilical impregnados com mecônio amarelo-acastanhado. 
*MFN: mal nutrição fetal.
SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA
Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil:
É considerado o eixo central do atendimento à criança, com a finalidade de garantir qualidade de vida e detectar precocemente transtornos que possam afetar sua nutrição e o potencial de desenvolvimento psicomotor e social. 
O instrumento de cidadania fundamental para essa ação é a caderneta da criança, que propicia oportunidade de abordagem para a promoção da saúde infantil 
Calendário mínimo consultas -MS
	Primeiro ano de vida
	Segundo ano de vida
	1°semana
	18 meses
	1 mês
	24 meses
	2 meses
	
	4 meses
	
	6 meses
	
	9 meses
	
	12 meses
	
A partir dos 2 anos de idade, as consultas de rotina podem ser anuais, próximas ao mês de aniversário.
Recomendações SBP
Uma proposta de calendário
· Consulta de orientação aos pais pré-concepção; 
· Consulta do bebê no 3º trimestre de gravidez; 
· Consulta ao nascimento, na sala de parto e na alta da maternidade; 
· Consulta na primeira semana de vida 
Crescimento
Aumento Físico do corpo, como um todo ou em partes, e pode ser medido em termos de centímetros ou de gramas.
Crescimento infantil
Processo biológico de multiplicação celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura (crescimento linear). 
Processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos. 
Considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, refletindo assim, as condições de vida no passado e no presente.
Fatores que influenciam o crescimento:
· Herança genética: 
Todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a concepção até a idade adulta.
Influência do fator genético no crescimento
· Variabilidades: 
A variação individual de altura da população adulta, masculina é de 20cm, enquanto que entre irmãos é de 16cm e entre gêmeos monozigóticos é de 1,6cm
Curvas de crescimento de diferentes partes e tecidos do corpo:
Uniformidade genética da espécie humana e peso crescente de outros condicionantes:
Crescimento intra- uterino e peso ao nascer:
- É o período de maior velocidade de crescimento 
- Os riscos externos (agentes infecciosos, mal nutrição materna, uso de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, etc.) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas 
- A altura do fundo uterino permite detectar crianças de risco 
- Associado ao ganho de peso materno tem sensibilidade de 75% para predizer PIGs. 
Fatores que influem negativamente no crescimento intra- uterino:
· Fumo, álcool e outras drogas, 
· Hipertensão arterial, doenças infecciosas crônicas, doenças sexualmente transmissíveis, 
· O estado nutricional da gestante, 
· Intervalo interpartal, 
· Elevada paridade. 
· Idade materna (< 19 anos e > 35anos), 
· Gestação múltipla e 
· Anomalias congênitas 
Crescimento pós- natal
- Particularmente elevada até os dois primeiros anos de vida 
- Declínio pronunciado até os cinco anos de vida 
- Praticamente constante, de 5-6 cm /ano até o início do estirão 
Tendência secular do crescimento:
•. Tem havido mudança profunda na velocidade da maturação e, em menor grau, no tamanho final dos indivíduos 
•. Há um século, o sexo masculino, não alcançava sua altura final antes dos 23 anos e a idade da menarca, nas meninas, estava em torno dos 17 anos 
•. Acredita-se que esse fenômeno ocorra devido as melhores condições de vida, que tem permitido o desenvolvimento do potencial genético 
Fatores intrínsecos: 
Energia Hereditária (Etnia), Sistema neuroendócrino (Sexo), 
Fatores extrínsecos: 
- Ambiente (Condições geofísicas, Sócio econômicas, Urbanização, Interação mãe/filho, Atividade física), Dieta (Caloria, proteína, glicídios, lipídios, vitaminas, sais, água). 
- Doenças 
- Alimentação: crescer consome energia, 32% das necessidades calóricas de um RN, são destinadas ao crescimento. 
- Infecções: acarretam aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite e, nas diarreias e parasitoses, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. 
- Nos processos febris: para cada grau >38°C -> aumento de 20% nas necessidades calóricas e proteicas. 
- Infecções repetidas -> retardo do crescimento -> desnutrição -> infecções mais graves 
- Higiene: da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela. 
- Implica na disponibilidade de água potável, meios adequados para o esgotamento sanitário, destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente 
- Cuidados gerais com a criança: estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter identidade própria. Oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia
Desaceleração do ritmo x crescimento compensatório
- Problemas sociais e/ou doença infecciosas podem desacelerar o crescimento normal. Porém, em crianças menores que 2 anos, se devidamente corrigidas as causas e as condições ambientais forem adequadas, ocorre o crescimento compensatório. 
- Extremamente importante o acompanhamento sistemático de crianças menores que 24 meses. 
- Lembrar: os fatores que afetam o crescimento também podem alterar o desenvolvimento, 
A proposta de acompanhamento do crescimento: o caminho para a saúde:
· Análise integrada e preditiva da saúde da criança 
· Ação resolutiva 
· Promoção da saúde 
· Educação em saúde 
· Em todo contato entre a criança e o serviço de saúde.
Carolina Carvalho e Sarah Rhaquel XXI
Vulnerabilidade 
Fatores relacionados à criança 
· Características do nascimento (principalmente o peso ao nascer); 
· Alimentação em qualidade e quantidade suficientes; 
· Cuidados de saúde; 
· Imunização; 
· Moradia; 
· Saneamento básico; 
· Estimulação psicomotora; 
· Relações afetivas. 
Fatores relacionados à mãe 
· Baixa escolaridade materna;· Idade materna extrema (<19 anos e > 35 anos) 
· Gemelaridade; 
· Intervalo intergestacional; 
· Criança indesejada; 
· Interrupção AM; 
· Baixa renda 
· Desestruturação familiar 
Dimensões biológicas do crescimento -> peso/ estatura
· Peso ao nascimento: 3000-3500g 
- Primeiros dias de vida perda de 10% de seu peso de nascimento 
- Aos 10 dias recupera peso de nascimento 
· Primeiro trimestre:700g/mês ( 25-30g/d) 
· Segundo trimestre: 600g/mês (20g/d) 
· Terceiro trimestre: 500g/mês (12-15g/d) 
· Quarto trimestre: 400g/mês (8-10g/d) 
· 4-5 meses: dobra de peso 
· 1 ano: triplica de peso 
· 2 anos : quadruplica 
· Durante segundo ano: 2,5kg 
· Pré-escolar: 2kg/ano 
· Escolar: 3,5kg/ano 
· Em crianças menores de 2 anos, pesar na balança especial. 
· Em crianças maiores que 2 anos, adolescentes e adultos, utilizar a balança comum.
Dimensão biológica/estatura
· Nascimento: 50 cm
· 0 a 1 ano: 25 cm
· 15 cm até 6 cm
· 10 cm de 6 cm a 12 cm
· Durante 2° ano: 12 cm
· 3 a 5 anos: 7 cm/ano
· Aos 4 anos: atinge 1 metro
	PESO
	ESTURA
	Nascimento: 3.500
	50 cm
	0 a 1 ano: 6,6 kg
	25 cm
	Durante 2° ano: 2,5 kg
	12 cm
	Pré-escolar: 2 kg/ano
	3 a 5 anos: 7 cm/ano
	Escolar: 3,5 kg/ano
	Até a puberdade: 5-6 cm/ano
· Até a puberdade: 5-6 cm/ano
	1°trimestre
	2 cm/ mês
	2°trimestre
	1 cm/mês
	2°semestre
	0,5 cm/mês
	Ao nascimento
	35 cm
	1° ano
	12 cm
	2° ano
	2 cm
	3° ao 6° ano
	1 cm/ano
	Aos 5 anos
	Atinge 51 cm
	Aos 12 anos
	53-54 cm (tamanho do adulto)
Perímetro cefálico
Padrão x referência
- Um padrão indica uma trajetória recomendável, ou prescritiva, de crescimento ideal, à qual todas as crianças devem almejar. 
- Uma referência é menos prescritiva e mais descritiva, ao documentar como uma determinada população (considerada como “de referência”) cresce. 
Curvas OMS x NCHS
NCHS (National Center for health statistic) 
· Leites artificiais; 
· Única área geográfica, 
· Descendência norte-européia, 
· Nível socioeconômico relativamente alto. 
· Crianças amamentadas, saudáveis, filhas de mães bem nutridas e vivendo sob condições ambientais favoráveis, ainda assim pareciam estar crescendo inadequadamente. 
OMS (Organização Mundial da Saúde) 
· Condições ambientais, sócio econômicas e nutricionais ideais; 
· Multiétnicas e internacional; 
· Identificação mais precoce de sobrepeso e obesidade; 
· Definem o AM como norma para o crescimento ideal. 
Espera-se que os novos padrões, devido ao rigor com que foram desenvolvidos e a seu aspecto normativo, sejam utilizados durante muitas décadas, tornando-se uma ferramenta efetiva na promoção do crescimento ideal baseado no aleitamento materno.
Novas curvas de crescimento OMS – metodologia
Países participantes: EUA; Brasil; Noruega; Ghana; Omã; Índia
Critérios de inclusão no estudo - Populações
· Condiçoes econômicas favoráveis
· Altitude < 1500 m
· Baixa mobilidade da população para permitir acompanhamento
· Pelo menos 20 % mães dispostas a seguir as recomendações de aleitamento materno
· Existência de suporte ao AM
· Presença de Instituições colaborativas qualificadas
Critérios de inclusão no estudo – Individuais
· Ausência de restrições ambientais, econômicas ou de saúde, limitadores do crescimento
· Mães não fumantes 
· Mães dispostas a amamentar
· Gravidez não gemelar
· Nascimento a termo
· Ausência de morbidade significativa
Classificação da desnutrição
- Critérios de gomes: criado não para diagnosticar, mas visando o prognóstico da desnutrição. Indicado para crianças menores de 2 anos. 
Principais críticas à classificação de gomez:
- Superestima a desnutrição – individuos constitucionalmente baixos – podem ter pesos erroneamente avaliados como inadequados para idade 
- Foi criada utilizando-se apenas crianças presumivelmente não saudáveis – internadas no hospital 
Classificação Antropométrica: 
- Critério de Waterlow / Batista: 
· SBP – Crianças de 2 a 10 anos; 
· Índice Estatura/Idade (E-I): Estatura x 100 / Estatura ideal para a idade (p50 do NCHS); 
· Índice Peso/Estatura (P-E): Peso x 100 / Peso ideal para a estatura encontrada (NCHS) 
- Critério de Waterlow / Batista: crianças de 2 a 10 anos 
· Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50; 
· Desnutrido agudo (wasted): E/I > 95% e P/E < 90% do p50; 
· Desnutrido crônico (wasted and stunted): E/I < 95% e P/E < 90% do p50; 
· Desnutrido pregresso (stunted): E/I < 95% e P/E > 90% do p50. 
· OBS: p50 do NCHS
≥ 110 <120% -> sobrepeso 
≥120% -> obesidade
Diagrama de ação
A – nutridas 
B – desnutrição aguda 
C – desnutrição pregressa 
D – desnutrição cronica em evolução 
Necessitam de intervenção – b e d 
C – no momento desenvolvendo-se adequadamente não necessitam de intervenção individual, mas avaliar se os fatores que levaram à desnutrição no passado ainda estão atuantes ou não.
Desenvolvimento
Aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas.
1º MÊS (0-30 DIAS)
- 1ª Consulta – 3 a 7 dias depois da alta da maternidade. 
· Detectar crianças com risco físico/famílias em risco social. (Encaminhamento por assistência social, psicóloga; atendimento individualizado). 
· Avaliar icterícia, controlar o peso, revisar a técnica da amamentação (assistir a uma mamada) verificando se a mamada é eficiente. 
· Estabelecer empatia (sintonia com as dificuldades da mãe), proporcionar apoio, e estímulo, garantir disponibilidade para resolver as dúvidas e os problemas, atrair marido e familiares para uma base de sustentação à amamentação. 
· Se as condições da amamentação persistirem instáveis, marcar retornos a intervalos curtos para estímulo, correção das falhas e controle ponderável. 
· Advertir contra o uso de chupeta pelo menos nas 3 primeiras semanas e para a desnecessidade e desvantagens do uso de chá ou água nos intervalos das mamadas. 
· Colocar a criança no berço em decúbito dorsal (não de bruços) ou de lado. 
· Estímulos visuais e auditivos. 
· Prevenir a família que as cólicas vespertinas começam a partir de 3 semanas de vida. 
· Proibido fumar perto da criança. 
1º ANO
· Crescimento 
· Acompanhar com as curvas de crescimento; completar a avaliação nutricional, observando vivacidade e humor, tônus musculares e turgor do subcutâneo. 
· Desenvolvimento – perguntas para rápida avaliação 
Algumas orientações aos pais:
1. Estimular o uso do copo e reduzir mamadeira. 
2. Deixar a criança comer com as próprias mãos e exercitar o 
3. Uso da colher. 
4. Estimular o desenvolvimento da linguagem (conversar, ler). 
5. Brincar ao ar livre. 
6. Pés aparentemente chatos, membros inferiores em arco, com joelhos afastados. 
7. Considerar a birra como normal mas ignorar os comportamentos inadequados. 
8. Os pais devem observar se as crianças enxergam bem com os 2 olhos em separado.
Pré-escolar (3-5 anos)
 
Algumas orientações aos pais
1. Estimular a independência, economizar as “não pode”, estabelecer limites definidos. Brincar com outras crianças. 
2. Retirada da chupeta. 
3. Visita ao dentista. 
4. Parque infantil, escolinha, centro de educação infantil. 
5. Televisão limitada, compatível com a idade. 
6. Prevenção de acidentes. Ensinar a nadar mas manter a supervisão. 
7. Explicar aos pais que nesta fase a criança tem frequentes infecções respiratórias virais e que elas devem ser acompanhadas pelo pediatra. 
8. Capacete para andar de bicicleta. No carro: cadeirinha instalada de frente para o painel e presa ao banco, usar travas bloqueando a abertura interna das portas traseiras e manter os vidros quase totalmente levantados 
Escolar (6-10 anos)
· Crescimento: peso e estatura proporcionais (“criança robusta”) 
· Peso = 2 x idade + 8 (ou 10). 
· Estatura = (n-3) x 6 + 95 (ou 97). 
· Início de repleção pré-puberal aos 8-9 anos. 
· Desenvolvimento – avaliar o aproveitamento escolar. 
Algumas orientações aos pais
1. Teste de acuidade visual (Quadro dos E) 
2. Dieta prudente para evitar obesidade e ateroesclerose: carne magra, frango sem a pele, peixe, cereal (arroz integral),leguminosa (feijão), legumes, verduras, frutas; leite semidesnatado,iogurte, queijo magro; evitar doces, salgadinhos, refrigerantes. 
3. Estimular atividade física regular. 
4. Estimular a ler livros. 
5. Mostrar interesse pelas atividades das crianças. 
6. Reforçar independência e auto-responsabilidade. 
7. Estabelecer regras quanto à hora de deitar, ver televisão. 
8. Ensinar a atravessar a rua, regras de trânsito, usar capacete quando andar de bicicleta, ensinar a nadar e boiar. 
ADOLESCÊNCIA
Orientação ao adolescente
1. Dieta prudente. 
2. Atividade física regular, esporte. 
3. Bicicleta (usar capacete). Cinto de segurança. 
4. Não aceitar carona quando o motorista bebeu, usou drogas ou dirige imprudentemente. 
5. Não aceitar carona de estranhos. 
6. Enfatizar o direito de dizer “não” (e treinar o adolescente como dizer “não”). 
7. Discutir contracepção e senso de responsabilidade. 
ANAMNESE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
Puericultura: conjunto de técnicas empregadas para assegurar o perfeito desenvolvimento físico e mental da criança, desde o período de gestação à puberdade.
- Aspectos biológicos, psicológicos e sociais – prevenir doenças e auxiliar na expressão genética plena, livre de interferências do meio - adulto mais saudável, com melhor qualidade de vida e, certamente, mais feliz.
- O atendimento ambulatorial de puericultura é destinado à criança saudável, para a prevenção, e não para o tratamento de doenças.
Semiologia Pediátrica: estudos dos sinais e sintomas que vão constituir as síndromes, com finalidade diagnóstica.
Sinal: objetivo. 
Sintoma: subjetivo
Síndrome: conjunto de sinais e sintomas característicos
Patognomonico: especificidade 
Prodromico: antecede a doença
Consulta pediátrica:
1) Anamnese
2) Exame Físico
3) Exames Complementares
Começar a consulta com “perguntas gatilho” ou perguntas facilitadoras, como:
1. Quais são suas preocupações hoje?
2. Desde a nossa última consulta, quais as novidades que o Joãozinho apresentou?
3. Ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa última consulta?
4. Do que vocês mais gostam no Joãozinho?
ANAMNESE
· Deve ser mais completa e detalhada possível
· Representar a evolução da criança até o momento da consulta
· Linguagem acessível
· Demonstrar respeito e interesse
1. Identificação
2. Queixa Principal e Duração (QPD)
3. História da Moléstia Atual (HMA)
4. Interrogatório Sintomatológico (IS)
5. Antecedentes Obstétricos (AO)
6. Antecedentes Pessoais (AP)
7. Antecedentes Familiares (AF)
8. Desenvolvimento Neuro-psico-motor (DNPM)
9. Antecedentes Vacinais
10. Alimentação
11. Condições e Hábitos de Vida (HV)
1) Identificação
· Nome, sexo, data de nascimento, raça, procedência (“de onde vem”), naturalidade (“onde nasceu”), residência (“onde mora”)
2) QDP
· Descrever conforme o relato pela criança e/ou acompanhante
· Nem sempre há uma queixa
· Deve conter a duração, mesmo que estimada
3) HMA
· Sinais e sintomas, duração, frequência, fatores de melhora e piora, tratamentos realizados...
· Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica
· Intervir e investigar – quando necessário.
4) IS
· Geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso, irritabilidade, edema;
· Pele – erupções, pruridos, palidez, lesões, alterações nos cabelos e unhas;
· Cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações, pulsações anormais
· Olhos – visão, secreções, estrabismo, nistagmo, escotomas
· Ouvidos – audição, infecções, secreções (otorréia, otorragia)
· Nariz – rinorréia (sanguinolenta, purulenta), coriza, obstrução, sangramento (epistaxe)
· Boca e orofaringe – dor, problemas dentários, disfagia,
· Tórax – massas, assimetria, dor.
· Respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito, expectoração, hemoptise, cornagem
· Cardiovascular – palpitações, cianose.
· Gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia, sialorréia, hematêmese, alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), disfagia, odinofagia.
· Genito-urinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal. Hematúria, polaciúria, poliúria, enurese noturna., oligúria, disúria, piúria, anúria
· Sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação, distúrbios da motricidade e da sensibilidade
· (paresia, paralisia, anestesia); equilíbrio; estado de consciência;
· Sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escolioses.
· Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, esplenomegalia
5) AO
· Pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações, medicações utilizadas
· Parto – tipo de parto, indicação, intercorrências.
· Neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar, necessidade de reanimação, intercorrências no berçário.
6) AP
· Doenças da infância – quais doenças a criança já apresentou, com que idade, tratamento e complicações.
· Alergias, acidentes, internações, cirurgias, Medicações
7) AF
· Pais – idade, consanguinidade, problemas de saúde
· Irmãos – idade, problemas de saúde
· Doenças na família
8) DNPM
· Neuromotor – listar idade das principais aquisições como sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos
· Afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos, disciplina
· Cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar
9) Alimentação
· Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo
· Idade do desmame e condições
· Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados
· Número de refeições
· Pesquisar intolerância ou alergia alimentar
10) Antecedentes vacinais
· Datas das imunizações, reações às vacinas
· Verificar sinal de BCG (mácula-pústula-úlcera- cicatriz) – 6 a 12 semanas
11) HV	
· Hábitos e horário – Horários das principais atividades do dia, características do sono, atividades físicas.
· Características do domicílio – número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento,
· Água encanada, luz elétrica
· Renda familiar
· Escolaridade dos pais
· Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente.
• CONSULTAS SUBSEQUENTES:
· QP
· HMA
· IS
· DNPM – atualizar as aquisições psicomotoras.
· Vacinação – atualização do calendário vacinal desde a última consulta.
· Medicação - em uso atual.
· Alimentação – dia alimentar detalhado.
ANAMNESE DO ADOLESCENTE
• A adolescência diz respeito à passagem da infância para a idade adulta
• Puberdade refere-se às alterações biológicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturação do indivíduo, assegurando a capacidade de reprodução e preservação da espécie.
Síndrome da adolescência normal
• Busca de si mesmo e da identidade
• Tendência grupal
• Necessidade de fantasiar e intelectualizar
• Crises religiosas
• Desorientação temporal
• Atitude social reivindicatória
• Separação progressiva dos pais
• Constantes flutuações do humor e estado de ânimo
• Evolução sexual do autoerotismo a heterossexualidade ou outra opção sexual
• Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta
• A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas.
• Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanhante e retirar dados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc.).
• Depois, a consulta deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fatos que forem contados. Entrevistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimulá-lo a expor sua percepção sobre o que está acontecendo com ele
• aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam preocupando.
• a entrevista com a família é fundamental para o entendimento da dinâmica e estrutura familiar e para a elucidação de detalhes importantes.
• receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento físico e desenvolvimentopsicossocial e sexual.
Alimentação
• Neste período podem aparecer novos hábitos de consumo, inclusive com reflexos na alimentação diária, explicáveis por motivos psicológicos e socioeconômicos.
• Estes novos hábitos decorrem da influência de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela
família, estabelecimento de novos limites, mudanças de valores, estilos de vida, busca de autonomia e
identidade.
• Em relação à nutrição, o hábito de comer fora de casa, ou o preparo dos próprios alimentos são frequentes entre adolescentes e repercute, em longo prazo, na saúde futura do indivíduo adulto e no padrão de consumo alimentar
• Transtornos alimentares: anorexia, bulimia, Obesidade
Exame físico
1) Aspecto geral e dados vitais
2) Medidas antropométricas
3) Avaliação de órgãos e sistemas
Aspecto geral
· Recepção da criança
· Nível de consciência
· Condições de higiene
· Ativo ou hipoativo
· Atitude
· Marcha
· Fala
· Psiquismo
Ectoscopia
1. Impressão geral: saudável, enfermo, irritadiço, prostrado, obnubilado e comatoso.
2. Fácies: de dor, ansiedade, depressão, medo, pavor e tristeza.
3. Comportamento: comunicativa, tímida, agressiva, ativa, passiva e hiperatividade.
4. Estado de hidratação: perda de turgor e elasticidade (sinal da prega), hipotonia de globos oculares (encovados), sede intensa ou inaparente devido ao mau estado, mucosas secas ou muito secas, depressão de fontanela anterior no lactente.
5. Pele e anexos: cianose, icterícia, palidez, edema e erupções cutâneas.
6. Estado nutricional: normal e desnutrido.
7. Aspectos do crescimento e desenvolvimento: normal ou alterado. Passos fundamentais para a realização do exame dos sistemas: Inspeção, palpação, percussão e ausculta
Atitude
· Ortopneica
· Antálgica
· Cócoras
· Contraturais (opistótono)
Marcha
· Atáxica (cambaleante)
· Em foice ou ceifante
· Claudicante
Fala
· Disfonia: alteração na característica da voz
· Afonia: perda de voz parcial ou total (rouquidão)
· Disfasia: má coordenação das palavras (“guagueira”)
· Dislalia: dificuldade em articular as palavras
· Dislexia: dificuldade na leitura, escrita e Soletração
Dados vitais
· Temperatura axilar
· Frequência cardíaca
· Pulso
· Frequência respiratória
Antropometria
· Comprimento / altura: até 1 metro régua. RN deitado sobre fita métrica
· Peso – utilizar balanças com divisões de 10 g até 2 anos de idade ou 16 kg
· Perímetro cefálico – fita métrica deve passar pela glabela e pelo occiptal, sem abranger orelhas.
· Perímetro torácico – na altura dos mamilos
GRAFICO PESO E ALTURA MENINOS
GRÁFICO PESO E ALTURA MENINAS
GRAFICO PERIMETRO CEFÁLICO
Inspeção
· Estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas, padrão respiratório
Avaliação de órgãos e sistemas
Pele e anexos
· Cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidade das unha, quantidade, textura e distribuição do cabelo.
Cabeça e pescoço
▪ inspeção do crânio:
· Simetria
· Formato
· Proporção craniofacial
· Presença de abaulamentos
· Implantação de cabelos
▪ Palpação do crânio:
· Consistência óssea;
· Junção das suturas;
· Abaulamentos;
· Palpam-se fontanelas:
· Anterior (bregmática): 18m
· Posterior (lambdóide):1-2m
▪ Exame das cadeias ganglionares:
· Localização
· Tamanho
· Consistência
· Mobilidade
· Coalescência
· Sensibilidade dolorosa
Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.
Orelhas – implantação (normal: borda superior do pavilhão se encontra na mesma altura dos cantos
internos dos olhos), forma, secreções. Otoscopia no final do exame
Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões. Crianças maiores: rinoscopia anterior - cor e brilho da mucosa
Boca – simetria, lesões. O exame do interior da boca deve ser feito de preferência ao final do exame.
Pescoço:
· Inspeção;
· Palpação;
· Mobilidade (ativa/passiva);
· Palpação da tireoide.
Exame de Tórax e Aparelho Cardiorrespiratório
Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a palma da mão palpa-se o frêmito tóraco-vocal. A percussão torácica deverá ser realizada em toda extensão do tórax, de forma suave.
Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se localização, extensão e intensidade, presença de frêmitos.
Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.
Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles.
Aparelho respiratório
Inspeção
· Padrão respiratório:
· Frequência;
· Ritmo;
· Amplitude.
Frequência respiratória
· 0 a 2 meses - até 60ipm
· 2meses a 11 meses - até 50ipm
· 1ano a 4 anos - até 40ipm
· Adolescente – 20ipm
Palpação
· Aquecer as mãos
· Pesquisar:
· Pontos dolorosos;
· Tumorações;
· Nódulos;
· Frêmito tóraco vocal;
· Expansibilidade – simetria.
Ausculta
· Toda a região torácica;
· Pesquisa de murmúrio vesicular;
· Presença de ruídos adventícios;
· Pode ser um dos primeiros passos do exame físico, dependendo do psiquismo da criança.
Percussão
· Toda a região torácica (anterior e posterior)
Aparelho cardiovascular
Palpação
· Com dedo indicador pesquisa-se o Ictus cordis (extensão, intensidade, ritmo dos batimentos cardíacos);
· Mão espalmada - verificar presença de frêmitos.
Localização do Ictus (“choque da ponta”)
· Até 3 Meses - entre 3* e 4* espaço intercostal E para fora da linha hemiclavicular E;
· 3 Meses – 4* EICE para fora da LHE;
· 9 Meses – 5* EICE para fora da LHE;
· 7 Anos – 5* EICE na LHE.
Ausculta
· Inicia-se pelo ictus - que corresponde a área mitral (AM);
· Ainda no 4* EICE mais próximo ao esterno - área tricúspide (AT);
· No 2* EICE, próximo ao esterno- área pulmonar (AP);
· No 2* EICD, próximo ao esterno- área aórtica (AA).
Deve-se determinar:
· Frequência cardíaca;
· Ritmo das bulhas cardíacas;
· Intensidade das bulhas cardíacas;
· Presença de outros ruídos (atrito ou sopros sistólico, diastólico e contínuos).
Frequência Cardíaca
· 14 anos - 60 a 105 bpm
· 18 anos - 50 a 95 bpm
Palpação de pulsos
· Dois dedos
· Forma comparativa
· Avalia-se: intensidade, ritmo, simetria
· Mais verificados: radiais, femorais, pediosos
Aferição de Pressão Arterial
· O manguito deve ser adequado ao tamanho da criança
· Só tem valor quando medido com a criança tranquila
Abdome
· Forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação superficial e profunda, a procura de tumorações e visceromegalias.
Inspeção
· Forma
· Simetria
· Cicatriz umbilical (hérnias/secreções)
· Presença de movimentos peristálticos
· Abaulamentos
· Circulação colateral
Ausculta
· Deve preceder a palpação e a percussão
· Inicia-se pela fossa ilíaca esquerda
· Pesquisar ruídos hidroaéreos:
· Aumentados – diarreia, fase inicial da peritonite;
· Redução ou abolidos- íleo paralítico e peritonite.
Percussão
· Todo abdome
· Som timpânico devido a presença de vísceras ocas (intensidade variável)
· Pesquisar hepato e esplenomegalia
Palpação
· Evitar manobras bruscas
· Mãos aquecidas e a mão espalmada sobre o abdome (utilizar as polpas digitais)
· Aproveitar a inspiração – maior relaxamento muscular
· Inicia-se com palpação superficial
· Deslizando a mão sobre o abdome, observando se há dor
· Pesquisa-se presença de massas ou visceromegalias;
· No lactente - fígado é palpado a 2-3 cm abaixo do RCD;
· Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de baço e em 7% das crianças entre 2 e 7 anos;
Genitais 
· A região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios e tumorações, palpação do pulso femoral.
· Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra (normal, epispádia- dorsal, hipospádia-ventral), presença de aderências; presença dos testículos, forma da bolsa escrotal.
· A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento. A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida. Se os testículos não forem palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitasrotineiras de puericultura. Se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será necessário encaminhar a criança à cirurgia pediátrica.
· Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen.
Região anal 
 
· Localização, fissuras
Extremidades 
· Simetria, mobilidade.
· No recém-nascido realizar a manobra de Ortolani, para o diagnóstico de subluxação congênita do quadril. Em
· Crianças maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar-se a coluna.
Otoscopia
· Utiliza-se otoscópio com espéculo de tamanho apropriado para cada idade
· A criança deve estar imobilizada
· Inicia-se por observação do conduto auditivo externo (secreções, cerúmen, traumatismos, corpo estranho)
· Visualização de membrana timpânica (pode-se tracionar o pavilhão orelha para retificar o conduto).
Oroscopia
· Realizado com auxílio de luz e espátula
· Aspecto E cor da mucosa
· Condição dos dentes
· Exame da língua:
· Papilas, manchas, lesões
· Visualização de palato mole, úvula e amígdalas e presença de secreções.
ADOLESCENTE
• Puberdade - considerada uma etapa inicial ou biológica da adolescência, caracteriza-se pela ocorrência de dois tipos de mudanças no sistema reprodutivo sexual.
· Em primeiro lugar as características sexuais primárias:
· Meninas referem-se às alterações dos ovários, útero e vagina;
· Meninos, testículos, próstata e glândulas seminais,
· Em segundo lugar, características sexuais secundárias:
· Meninas - o aumento das mamas, aparecimento dos pelos pubianos e axilares;
· Meninos - o aumento da genitália, pênis, testículos, bolsa escrotal, além do aparecimento dos pelos pubianos, axilares, faciais e mudança do timbre da voz.
· Paralelamente à maturação sexual são observadas outras mudanças biológicas, como as alterações no tamanho, na forma, nas dimensões e na composição corporal (quantidade da massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que é o chamado estirão puberal.
· Meninas: telarca – pubarca – menarca
· Meninos: volume testículo – pubarca – aumento pênis – semenarca – pelos faciais
· Idade sexo feminino 8-13
· Idade sexo masculino 9-14