Ana Carolina Martins Chianesi, Camila Araújo Monteiro - A importância dos bisfosfonatos na odontologia

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ANA CAROLINA MARTINS CHIANESI 
 
CAMILA ARAÚJO MONTEIRO 
 
 
 
 
 
 
A IMPORTÂNCIA DOS BISFOSFONATOS NA ODONTOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porto Vellho 
2018
 
 
 
 ANA CAROLINA MARTINS CHIANESI 
CAMILA ARAÚJO MONTEIRO 
 
 
 
 
 
 
 
A IMPORTÂNCIA DOS BISFOSFONATOS NA ODONTOLOGIA 
 
 
 
Artigo apresentado no curso de graduação em 
odontologia, do Centro Universitário São Lucas 
2018, como requisito parcial para obtenção do 
título de cirurgiã-dentista. 
Orientador: Prof. Dr. Me. Esp. Gustav Guimarães. 
 
 
 
 
 
Porto Velho 
2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
A IMPORTÂNCIA DOS BISFOSFONATOS NA ODONTOLOGIA1 
Ana Carolina Martins Chianesi² 
Camila Araújo Monteiro³ 
RESUMO: Os bisfosfonatos são medicamentos usados para tratar doenças ósseas como 
osteoporose, metástase ósseas, doença de Paget entre outras, porém podem causar osteonecrose 
dos maxilares associados a procedimentos cirúrgicos invasivos, como extração ou implante, no 
entanto as infecções periodontais, pericoronais, periapicais e condições sistêmicas também são 
fatores de risco. A administração do bisfosfonato é por via oral e via endovenosa sendo constatado 
que o bisfosfonato que mais predispõe o paciente a um maior risco de desenvolver a osteonecrose é 
a forma endovenosa. O tratamento se baseia no estágio da doença envolvendo o uso de 
antissépticos bucais como digluconato de clorexidina a 0,12%, antimicrobianos e antifúngicos 
sistêmicos, suspensão do uso do bisfosfonato e nenhuma terapia odontológica ou que seja menos 
invasiva possível, debridamento local da ferida e oxigenação hiperbárica. O objetivo deste trabalho é 
rever as evidências cientificas do efeito do bisfosfonato em pacientes que necessitam de algum 
procedimento cirúrgico odontológico, abordando sua restrição e a conduta mais apropriada do 
cirurgião. Foram realizadas buscas em sites como Scielo, Google acadêmico, periódicos e livros 
referentes ao tema proposto. Em vista de todos os artigos revisados nesse trabalho, podemos 
perceber que todos os autores possuem a mesma opinião sobre os bisfosfonatos causar 
osteonecrose nos maxilares a pacientes usuários desse medicamento há mais de três anos 
submetidos a tratamentos odontológicos. O cirurgião dentista deve estar informado sobre seus 
efeitos, e qual conduta clinica seguir conforme a necessidade de tratamento de seu paciente, pois 
qualquer tratamento cruento predispõe o surgimento da lesão. 
Palavras-Chaves: Bisfosfonatos. Osteonecrose. Reabsorção Óssea. 
THE USE OF BISPHOSPHONATE IN DENTISTRY 
ABSTRACT:Bisphosphonates are medications used to treat bone diseases such as osteoporosis, 
bone metastasis, Paget's disease among others, but can cause osteonecrosis of the jaws associated 
with invasive surgical procedures, such as extraction or implantation, however periodontal, 
pericoronal, periapical infections and systemic conditions are also risk factors. The administration of 
bisphosphonate is by oral route and intravenous route being verified that the bisphosphonate that 
more predisposes the patient to a greater risk of developing osteonecrosis is the intravenous one 
being used for more than three years. Treatment is based on the disease stage involving the use of 
oral antiseptics such as 0.12% chlorhexidinedigluconate, antimicrobials and systemic antifungal 
agents, discontinuation of bisphosphonate use, and no less invasive or denervation therapy, local 
debridement of the wound, and hyperbaric oxygenation. The purpose of this paper is to review the 
scientific evidence of the effect of bisphosphonate in patients who need some dental surgical 
procedure, addressing their restriction and the most appropriate conduct of the surgeon. Searches 
were made on sites such as Scielo, google academic, periodicals and books related to the proposed 
theme. In view of all the articles reviewed in this study, we can see that all authors have the same 
opinion about bisphosphonates cause osteonecrosis in the maxilla and mandible to patients who use 
this medicine for more than three years undergoing dental treatments. The dental surgeon must be 
informed about its effects, and what clinical conduct to follow according to the need of treatment of his 
patient, since any bloody treatment predisposes the appearance of the lesion. 
Keywords:Bisphosphonate. Osteonecrosis. Bone Resorption. 
__________________________________ 
Artigo apresentado no curso de graduação em odontologia do Centro Universitário São Lucas 2018, como Pré-requisito para 
conclusão do curso, sob orientação do professor, Dr. Ms. Esp. Gustav Guimarães, gustav@saolucas.edu.br 
 
² Ana Carolina Martins Chianesi graduanda em odontologia pelo Centro Universitário São Lucas, 2018. Email: 
krol.chianesi@hotmail.com 
 
³ Camila Araújo Monteiro graduanda em odontologia pelo Centro Universitário São Lucas, 2018. Email: 
camilaaraujo_mont@hotmail.com 
 
mailto:gustav@saolucas.edu.br
mailto:krol.chianesi@hotmail.com
mailto:camilaaraujo_mont@hotmail.com
4 
 
1. INTRODUÇÃO 
Os bisfosfonatos (BFs) são medicamentos usados para tratar diversas 
doenças ósseas, tais como, osteoporose, metástases ósseas, doença de Paget, 
mieloma múltiplo, hipercalcemia maligna, entre outras. Existem dois tipos de BFs, 
nitrogenados e não nitrogenados apresentando diferentes mecanismos, sendo que 
os nãos nitrogenados ao serem metabolizados pelos osteoclastos passam a ser 
substratos na síntese de análogos citotóxicos da adenosina trifosfato (ATP) que 
provocam a morte da célula. Contudo, os BFs nitrogenados são tomados por 
osteoclastos fazendo com que haja perda da sua integridade citoesquelética 
provocando morte celular e afetando diretamente a reabsorção óssea, sendo que 
esta classe de (BFs) predispõe o paciente a maior risco de osteonecrose dos 
maxilares (CASTILHO et al, 2013). 
Os BFs são medicamentos que atuam na reabsorção e remodelação óssea, 
sua ação sobre os osteoclastos leva a uma diminuição da taxa de reabsorção do 
osso. Os BFs se ligam aos cristais de hidroxiapatita e depositam-se na matriz óssea 
por um longo período. Os medicamentos a base de BFs atuam como análogos 
químicos da substancia denominada pirofosfato que é um inibidor natural da 
reabsorção óssea (IZQUIERDO et al 2011). 
Os BFs são eficientes no tratamento de neoplasias malignas, porém eles vêm 
causando algumas complicações na maxila e na mandíbula sendo conhecida como 
osteonecrose dos maxilares ou osteonecrose associada aos bisfosfonatos. Devido a 
este efeito, alguns procedimentos odontológicos não podem ser realizados como, 
por exemplo, procedimentos periodontais invasivos, exodontias, entre outros (PAZ et 
al 2014). 
Desta forma o objetivo deste trabalho é rever as evidências científicas do 
efeito do bisfosfonato em pacientes que necessitam de algum procedimento 
cirúrgico odontológico abordando sua restrição e a conduta mais apropriada do 
cirurgião ao se deparar com um paciente que faz uso desse medicamento. 
 
2. REVISÃO DE LITERATURA 
Os Bisfosfonatos diminuem a reabsorção óssea porque induzem apoptose 
osteoclástica e com isso acabam inibindo os osteoclastos maduros. O metabolismo 
ósseo possui duas atividades: deposição e reabsorção. Na deposição, os 
5 
 
osteoblastos sintetizam uma matriz que sofre mineralização primária e um longo 
processo de mineralização secundária, que vem logo em seguida. Já a reabsorção 
óssea, é realizada pelos osteoclastos que consiste na dissolução mineral óssea e no 
catabolismo dos componentes da matriz óssea (OLIVEIRA et al, 2014). 
Os ossos da maxila e mandíbula possuem uma maior predisposição para 
osteonecrose, pois esses ossos recebem maior número de suprimento sanguíneo 
em relação aos outros ossos, e uma taxa de remodelação mais rápida em relação 
aos dentes (remodelação diária), sendo que esse seria o principal motivo para o 
maior número de bisfosfonatos concentrado em sua estrutura. Os procedimentos 
invasivos e reabilitadores praticados nesse local comexposição óssea acabam 
favorecendo a contaminação microbiana (SANTOS et al, 2016). 
Santos et al 2011 descrevem em seu trabalho que a mandíbula é considerada 
a região mais afetada pela osteonecrose por ter menos vascularização em relação à 
maxila. Os distúrbios na microcirculação geram micro trombos comprometendo a 
circulação e angiogênese vascular, que consiste em crescimento de novos vasos a 
partir de um existente. A presença de dentes com higienização precária pode levar a 
contaminação e gerar infecções por via endodôntica ou periodontal, dificultando o 
tratamento, devido uso dos bisfosfonatos. 
Os bisfosfonatos utilizados por via oral possuem alguns efeitos adversos, 
como por exemplo, sintomas gastrointestinais, náuseas, vômitos, dor epigástrica e 
dispepsia. Estes sintomas estão relacionados à irritação da mucosa e podem ser 
evitados se o medicamento for recomendado a ingerir com ¼ de litro de água, em 
jejum e em pé, 30 minutos antes da primeira refeição do dia (PEDROSA 2009/2010). 
Esse medicamento é mal absorvido pelo trato gastrointestinal e cerca de 10 a 
50% ligam-se ao osso. Para pacientes que utilizam bisfosfonato por via oral, na 
presença de osteonecrose a literatura sugere suspensão do mesmo, após avaliação 
médica, porém aos pacientes oncológicos a suspensão deste medicamento 
compromete seu tratamento gerando maior risco de vida (BARIN et al, 2016). 
Recentemente foram diagnosticados alguns problemas com pacientes 
portadores de neoplasias malignas que faziam o uso desse medicamento e tem sido 
verificada a presença da osteonecrose em quase 18% de pacientes oncológicos que 
fazem o uso também de bisfosfonatos. O medicamento tem sua eficácia no 
tratamento para essas neoplasias, porém ele afeta de forma negativa a maxila e a 
mandíbula, sendo esta condição chamada de osteonecrose (PAZ et al, 2014). 
6 
 
A Associação Americana de Cirurgiões Bucais e Maxilofaciais (AAOMS) 
descreveram algumas taxas de pacientes que fizeram o uso do bisfosfonato via oral 
comparando ao uso do bisfosfonato usado por via endonenosa e o risco de 
desenvolver a osteonecrose após a realização de algum procedimento odontológico. 
Os dados avaliados demonstram que 0,5% dos pacientes obtiveram o risco do 
desenvolvimento da doença após exodontias usando o medicamento por via oral. Já 
os que usaram o medicamento por via endovenosa apresentaram o risco de 1.6% a 
14.8% do desenvolvimento após exodontias. Foi constatado que o risco do paciente 
desenvolver osteonecrose passando por procedimentos periodontais, implantes 
osseointegrados e tratamento endodôntico são comparados ao risco da exodontia. 
(RIBEIRO et al,2018). 
Os estudos vêm demonstrando que o Ácido Zolendrônico e Pamindronato 
administrado por via endovenosa, são mais propensos a causar osteonecrose após 
procedimentos invasivos (Figura 1). Foi realizado o diagnóstico de osteonecrose 
após extrações dentárias em dois pacientes do sexo masculino, ambos em 
tratamento de câncer utilizando ácido zolendrônico (IV) há mais de um ano. O 
tratamento para estes pacientes se deu através de antibioticoterapia e debridamento 
cirúrgico da ferida, os quais são preconizados pela literatura (SCANSETTI et al, 
2013). 
 
 
Figura 1 fonte: Scansetti et al 2013 
 
Pesquisas mostram que os bisfosfonatos mais usados são os que contêm 
nitrogênio, especialmente o ácido zolendrônico (figura 2) sendo que, foram 
observados pacientes que fizeram uso do mesmo tendo o risco de 9,5 vezes de 
7 
 
desenvolver osteonecrose comparada ao pamidronato (figura 3). O ácido 
Zolêndronico e o pamidronato são administrados por via intravenosa e são mais 
potentes, sendo assim, mais utilizados em pacientes oncológicos oferecendo maior 
riscos de osteonecrose (PEREIRA et al, 2009). 
 
Figura 2 Figura 3 
²https://www.google.com.br/search?q=%C3%A1cido+zoledr%C3%B4nico&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjVof_Np4jbAhVLh
5AKHXirB9UQ_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=Un5agRh73kTPwM: 
³https://www.google.com.br/search?q=PAMIDRONATO&tbm=isch&tbs=rimg:CYGPWhRRvbihIjh2rUo4Ssg7VMldJvxIn5ZgBSIkqGAAYE0rm1
WAS7wIQIaT8Oi7tVyPlLTAH6S5s8qBYwqVw49PGSoSCXatSjhKyDtUEQlrUV-
KsxMEKhIJyV0m_1EiflmAR1MVWBnSfnkQqEgkFIiSoYABgTRHzJRheJSMoOioSCSubVYBLvAhAEfMlGF4lIyg6KhIJhpPw6Lu1XI8RYlUGjatB4dMq
EgmUtMAfpLmzyhHzJRheJSMoOioSCYFjCpXDj08ZEUAHVeKnbe19&tbo=u&sa=X&ved=2ahUKEwi5g5WMqIjbAhVFlZAKHYOsAbQQ9C96BAgB
EBg&biw=1366&bih=613&dpr=1#imgdii=BSIkqGAAYE0gxM:&imgrc=gWMKlcOPTxkGYM: 
Clinicamente a osteonecrose é visível e se apresenta como uma exposição 
dos ossos da maxila ou mandíbula (figura 4). Esses quadros clínicos podem ser 
variáveis, apresentado sintoma ou não, por semanas ou até meses. Quando se tem 
um quadro sintomático, ele se apresenta da seguinte forma: dor localizada, 
mobilidade dentária, fístulas que não cicatrizam, drenagem de pus e edema de 
tecido mole. Esses sintomas são comuns em locais que houve alguma extração ou 
algum tipo de cirurgia oral (RIGO et al, 2017). 
 
Figura 4: https://vidadedentista.com.br/wp-content/uploads/2013/05/Osteonecrose-Mandibular.jpg 
https://www.google.com.br/search?q=%C3%A1cido+zoledr%C3%B4nico&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjVof_Np4jbAhVLh5AKHXirB9UQ_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=Un5agRh73kTPwM
https://www.google.com.br/search?q=%C3%A1cido+zoledr%C3%B4nico&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjVof_Np4jbAhVLh5AKHXirB9UQ_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=Un5agRh73kTPwM
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8 
 
A osteonecrose se inicia pelo osso alveolar e pode estender-se ao bordo 
inferior ou ramo mandibular, ao zigomático ou a parede do seio maxilar. 
Radiograficamente(figura 5) apresenta-se com zonas radiolúcidas e com diminuição 
de densidade óssea. É de suma importância que pacientes que serão submetidos ao 
uso deste medicamento, que antes sejam avaliados clinicamente e 
radiograficamente para estabelecer a saúde bucal, e se necessário a realização de 
procedimentos invasivos antes do início do tratamento (DUPLAT et al, 2012). 
 
Figura 5: Fonte; Santos et al 2011. 
A osteonecrose dos maxilares está ligada a higiene oral do paciente ou após 
procedimentos cirúrgicos invasivos, como extrações ou implantes, no entanto as 
infecções periodontais, pericoronais e periapicais também são fatores de risco. O 
diagnóstico clínico é realizado por meio de exame físico, não se recomenda biópsia 
nesses casos, pois pode agravar o quadro. Uma boa higiene oral, antibióticos e o 
desuso do bisfosfonatos são recomendados como terapêutica na osteonecrose 
(PEREIRA et al, 2009). 
O Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I (CTX) é um 
exame utilizado para avaliar os riscos, e dar orientação para a escolha do melhor 
momento para intervir cirurgicamente ou não, este exame proporciona dados 
importantes relatados em números, por exemplo: se abaixo de 100 pg/ml 
(picogramas por mililitro) o paciente é considerado de alto risco, de 100 pg/ml a 150 
pg/ml, é considerado risco moderado, de 150 pg/ml a 299 pg/ml é considerado risco 
mínimo, se apresentar números maiores que 300 pg/ml, o paciente é considerado 
sem risco algum. Entretanto o CTX ainda não pode ser considerado um exame 
9 
 
complementar determinante para o risco de osteonecrose, a literatura indica fazer 
mais estudos para obtenção de maiores informações (SILVA, 2016). 
Martins (2009) também fala do tratamento para osteonecrose em cada 
estágio nos tópicos a seguir: 
 Etágio 1- uso de antissépticos bucais com digluconato de clorexidina 
0,12%; 
 Estágio 2 e 3- uso de enxaguantes bucais, antimicrobianos e antifúngicos 
sistêmicos, suspensão do bisfosfonato com autorização médica, e 
nenhuma terapia odontológica ou que seja menos invasiva possível, 
desbridamento local da ferida e oxigenação hiperbárica, que consiste em 
liberação de oxigênio puro em uma câmara pressurizada que vem 
demonstrando satisfação no tratamento. 
 
O tratamento da osteonecrose depende de cada caso clínico apresentado por 
cada paciente, tendo em vista que a mesma apresenta diferentes estágios, a tabela 
a baixo traz informações importantes quanto à classificação da doença, sua 
apresentação clínica e conduta correta a ser realizada. 
 
Tabela 1- Definição do estágio clínico da osteonecrose dos maxilares e tratamento proposto 
pela associação americana de cirurgiões bucais e maxilofaciais (AAOMS) para cada estágio. 
Estágios de ONMB e seus tratamentos 
Estágio Apresentação clínica Conduta 
Em risco Sem exposição óssea Orientação ao paciente 
1 Exposição óssea assintomática com 
pequena inflamação de tecido mole 
Orientações ao paciente, 
bochechos com soluções 
antibacterianas e acompanhamento 
criterioso 
2 Osso exposto com dor, inflamação ou 
infecção de tecido mole adjacente 
Orientações ao paciente, bochecho 
com soluções antibacterianas, 
antibioticoterapia, desbridamento 
ósseo superficial acompanhamento 
criterioso 
3 Osso exposto com dor, inflamação ou 
infecção de tecido mole adjacente, 
podendo apresentar osteólise, fraturas 
patológicas e fístulas extraorais 
Orientações ao paciente, 
bochechos com soluções 
antibacterianas, cirurgias paliativas 
e acompanhamento criterioso. 
Fonte: Brozoski et al 2012 
 
10 
 
 
Andrade 2014 descreve condiçoes específicas para o tratamento odontológico 
em pacientes que fazem o uso do BFs, no caso da periodontia deve-se escolher o 
tratamento da forma mais conservadora possível para impedir a progressão da 
doença; endodontia: é preferível que trate o canal desde que não ultrapasse o ápice 
da raiz; Sobre procedimentos restauradores não foram encontradas evidências 
sobre osteonecrose; Próteses: A prótese precisa estar bem adaptada e ajustada a 
boca do paciente evitando atrito na mucosa, sendo relatado que próteses mal 
adaptadas colocam o paciente em risco a desenvolver osteonecrose; Ortodontia: 
não há evidências, mas o paciente precisa estar ciente de alguma complicação; 
Cirurgia e implantodontia:é necessário que o paciente esteja ciente de todos os 
riscos; no caso da cirurgia fazer o fechamento da ferida como 1° intençao, caso a 
sutura não seja possível, fazer a colocação de uma membrana semipermeável sobre 
a ferida cirúrgica, fazer bochecho com clorexidina a 0,12% antes e depois da cirugia 
(2x ao dia de 4 à 8 semanas); Quando o paciente faz o uso do BFs há mais de tres 
anos as exodontias devem ser evitadas. O cirurgião dentista deve elaborar um termo 
de consentimento livre e esclarecido, por escrito, para que o paciente esteja ciente 
de qualquer complicação caso escolha fazer o tratamento odontológico que o 
coloque em risco para o desenvolvimento da osteonecrose. 
As cirurgias para implantes dentários vêm apresentando riscos para pacientes 
que foram tratados com bisfosfonatos por via endovenosa, sendo assim não há 
indicação em hipótese alguma a realização de implantes ósseos integrados. No 
entanto para pacientes que fazem uso oral há mais de três anos pode ser 
considerado tal tratamento, desde que suspendam o medicamento com três meses 
de antecedência e realizem o procedimento com a maior precaução possível. Em 
pacientes que fazem uso há menos de três anos e não apresenta fatores de risco, 
pode ser feito implantes, porém com termo esclarecido a respeito do risco da 
osteonecrose após o procedimento. (MELO et al, 2011) 
Aiex et al 2015, descrevem em seu trabalho sobre polimedicação em idosos, 
destacando a importância de redobrar os cuidados quanto ao uso de bisfosfonato, 
pois grande parte das mulheres de maior idade desenvolve osteoporose, e passam 
a ser medicadas com esta droga. O caso clínico descrito por Aiex diz respeito a uma 
senhora espanhola de 83 anos que em setembro de 2009 foi diagnosticada com 
osteopenia lombar severa, escoliose e espondiloartrose, para tratamento foi 
11 
 
receitado paracetamol, fentanilatrasndérmica, ácido ibandrônico 150 mcgretard 
mensal carbonato de cálcio e colecálciferol diário, além de ter problemas sistémicos 
como hipertensão, diabete mellitos tipo dois, obesidade e insuficiência renal crônica 
leve. Para controle das doenças sistêmicas a paciente fazia uso de enalapril, 
hidroclorotiazida, glicazida, metformina e sinvastatina. Além disso, usava omeprazol 
e timolol tópico devido à presença de úlcera duodenal e glaucoma, sendo também 
portadora de prótese dentária. Em julho de 2010 passou a sentir dor na gengiva, 
apresentando abscesso na mandíbula do lado esquerdo, o dentista receitou 
antibiótico, antiinflamatório e enxaguante bucal. Sem êxito no tratamento passou por 
nova avaliação odontológica em junho de 2011 onde apresentava exposição óssea 
do corpo mandibular direito acompanhada de lesão ulcerada. A mesma foi 
encaminhada para um bucomaxilofacial que através da tomografia computadorizada 
fechou o diagnóstico com osteonecrose dos maxilares, realizando a ressecção do 
osso necrótico. Contudo os idosos são mais susceptíveis ao desenvolvimento dessa 
lesão quando submetidos a polimedicação comparado a pessoas de menor idade 
pois as interações medicamentosas e efeitos colaterais aumentam com passar da 
idade. 
SILVA 2017 traz em seu trabalho um relato de caso de um paciente do sexo 
feminino de 78 anos de idade que compareceu na universidade federal da Bahia 
reclamando que havia presença de secreção purulenta há dois meses na boca. Na 
sua história médica-odontológica a paciente relata ter hipertensão arterial sistêmica, 
artrite, artrose, com uso crônico de alguns medicamentos: Diamicron, Metformina 
850mg, Inalapril 20mg, Endofolin 5mg, Tecnomet 2,5mg, Oscal D 500mg +400UI, 
Osteoban 150mg (1x por mês), Vimovo 500mg + 20mg; Centrumselect; Vitamina D3 
100.000 UI. A paciente faz uso de prótese total que traumatiza o rebordo alveolar da 
mandíbula. Ao exame clínico extra- oral observa-se discreto aumento de volume em 
região de parassínfise esquerda, já no exame intra-oral, uma área de ulceração da 
mucosa alveolar e exposição óssea necrótica, com evolução de 06 meses. Ao 
exame de imagem observou-se área esclerótica na região de parassínfise direita e 
fratura patológica. O tratamento a ser realizado foi 20 sessões de oxigenação 
hiperbárica, cirurgia de ressecção marginal do osso necrótico e osteossíntese da 
mandíbula. O osso necrótico foi removido com auxílio do aparelho piezoelétrico e 
curetagem até visualizar osso sangrante, foi realizada pré modelagem da placa do 
sistema 2.4mm e escolha de 06 parafusos biocorticais. No pós-operatório foi 
12 
 
prescrito antibioticoterapia com Clindamicina 300mg de 08/08 horas por 15 dias; 
Prednisona 20 mg de 12/12 horas por 3 dias; Novalgina 500mg de 06/06 horas por 
02 dias ou em caso de dor após esse período; bochecho diário com Digluconato de 
Clorexidina 0,12% por 01 minuto de 12/12 horas por 15 dias e 10 sessões de 
oxigenoterapia hiperbárica. 
Meneguini 2017 realizou uma pesquisa envolvendo 16 mulheres que 
relataram fazer uso de bisfosfonato para tratamento da osteoporose, com idade 
média de 67,5 anos, 14 delas possuem outros problemas sistêmicos e nenhuma 
paciente tinha o hábito de fumar. Os dados obtidos relatam que o fator de risco mais 
comum à osteonecrose, foi pela doença periodontal presente em 9 pacientes 
(56,25%), seguido por indicação de extração em 1 (6,25%) e instalação de implantes 
em 1 (6,25%). Em cinco das pacientes (31,25%) não foram observados fatores de 
risco para osteonecrose, destas 4 eram edêntulas. Esta pesquisa demonstra o risco 
que a doença periodontal provoca em pacientes que necessitam de tratamento com 
esta substância devido ao grande número de bactérias periodontais no local 
propiciando necrose óssea. 
Ocho et al 2017 descrevem dois casos de abcessos perimandibular e 
osteonecrose da mandíbula associados ao (BP), primeiramente foi relatado o caso 
de um homem de 74 anos que fazia tratamento de câncer de próstata metastático 
com zolendronato há 8 anos, após 4 meses das extrações dentárias observou-se 
abscesso vestibular esquerdo. No segundo caso foi uma senhora de 97 anos, 
usuária de bisfosfonatos por mais de 10 anos e após cinco dias a extração dos 
dentes se observou abscesso esquerdo. Foi feito a drenagem, e terapias antibióticas 
aplicadas por mais de cinco semanas em cada caso, porém a função mastigatória 
destes dois pacientes ficou comprometida, sendo necessária reabilitação conforme 
evolução do tratamento, contudo os idosos devem receber mais atenção quanto ao 
risco do desenvolvimento de abcessos e posterior osteonecrose. 
Momesso et al 2017 trazem um relato de caso onde, paciente de 65 anos 
com ostenecrose da maxila relacionada ao uso do bisfosnato foi encaminhada a 
equipe de cirurgia bucomaxilo facial, da Faculdadade de Odontologia de Araçatuba. 
A paciente queixava-se de mobilidade de um implante dentário colocado na região 
posterior da maxila, ao realizar o exame clínico foi constatado extensa area de 
necrose envolta do implante no estágio 2, osso necrotico, secreção purulenta e mau 
odor. A paciente relatou fazer uso de alendronato de sódio há 5 anos para 
13 
 
tratamento de osteoporose. Diante desse caso o tratamento proposto foi a remoçao 
do implante e mais 3 sessões de terapia á laser, durante 8 semanas (LLLT) de baixa 
intensidade e antibioticoterapia com 300mg de clindamicina e clorexidina a 0,12%. 
Seis meses após esse tratamento foi observada uma completa cicatrização da área 
e 12 meses depois a paciente foi reabilitada com protese fixa. Perante a este relato 
de caso, foi concluído que o uso do laser é uma excelente opção para o tratamento 
da osteonecrose. 
Rosella et al 2017 publicaram uma pesquisa realizada na universidade 
“Sapienza” na cidade de Roma (Itália) com estudantes de odontologia do 4° e 6º 
ano. O objetivo desta pesquisa foi avaliar o conhecimento dos alunos quanto ao 
bisfosfonato e outros medicamentos relacionados à ONJs (osteonecrose dos 
maxilares), bem como a conduta do cirurgião dentista frente a estes pacientes. No 
total foram 98 participantes, 95 estudantes (96,9%) relataram ouvir pela primeira vez 
sobre (BPs) na universidade, dois deles (2,0%) lendo artigos científicos, e um (1,0%) 
nunca ouviu falar de BPs. O zoledronato (Zometa) foi a droga mais reconhecida: 34 
(65,4%) DS4 (dentistas do 4º ano), 36 (78,3%) DS6; Quase todos os DS, 92 (93,9%) 
reconheceram a importância de mencionar na anamnese o uso de (BPs) e 
corticosteroides, tal como a avaliação geral da cavidade oral nos pacientes antes do 
início da administração da PA 80 (81,6%). 
Sabendo que o uso de bisfosfonato pode causar osteonecrose, o cirurgião 
dentista deve identificar seus pacientes em tratamento com este fármaco. A 
prevenção de doenças bucais é a melhor conduta a estes pacientes, porém, todo 
indivíduo está sujeito a desenvolver patologias orais ou traumas por próteses 
dentárias, que podem servir de estímulo para o desenvolvimento da osteonecrose 
dos maxilares. O fator sistêmico alterados, combinado com uso de bisfosfonatos 
também estimula osteonecrose (IZQUERDO et al, 2011). 
 
3. MATERIAL E MÉTODO. 
Foi realizada uma busca em base de dados eletrônicos como Scielo e Google 
Acadêmico, incluindo o livro de Andrade 2014. Os conteúdos avaliados e citados no 
presente trabalho são artigos de revisão e artigos originais de pesquisas de 2009 a 
2018. 
 
14 
 
4. DISCUSSÃO 
O bisfosfonato é considerado um excelente medicamento para tratar doenças 
ósseas, na literatura pode ser encontrado dois tipos de bisfosfonato, os nitrogenados 
que confere maior potência ao medicamento, e os não nitrogenados. Estes 
medicamentos atuam como inibidor da reabsorção óssea similar ao processo natural 
de inibição da reabsorção através do pirofosfato, porém diante de diversos relatos 
de casos clínicos neste trabalho, podemos perceber que seus efeitos adversos 
podem gerar muito desconforto ao paciente, podendo chegar a osteonecrose dos 
maxilares induzido ou não por procedimentos invasivos – (Castilho et al 2013, Paz 
et al 2014). Na tentativa de aliviar os efeitos adversos, como náuseas e vômitos 
causados pelo medicamento administrado por via oral, Pedrosa (2010) traz uma 
recomendação para uso do medicamento, o paciente deve ingerir com ¼ de litro de 
água em jejum, de pé, 30 minutos antes da primeira refeição do dia. 
Os autores Pereira et al (2009) e Scanset et al (2013) concordam a respeito 
dos bisfosfonatos nitrogenados com administração intravenosa, serem mais 
potentes em relação aos nitrogenados administrados por via oral, os autores citam o 
Zolendronato e Pamindronato como mais utilizados em tratamento a pacientes com 
câncer. Porém Pereira (2009) relata em seu trabalho uma pesquisa onde pacientes 
tratado com zolendronato possui risco de 9,5 vezes maior de desenvolver 
osteonecrose dos maxilares, comparado a pacientes submetidos a tratamento com 
pamindronato. 
Já Ribeiro (2018) destaca em seu trabalho a comparação entre pacientes 
tratados com bisfosfonato por via oral e pacientes tratados por via intravenosa após 
procedimentos cirúrgicos odontológicos. Há uma discrepância significativa quanto a 
porcentagem, comparando pacientes que passaram por procedimentos invasivos, 
0,5% apresentou risco de desenvolver a doença administrando a droga por via oral, 
porém 1.6% a 14.8% apresentaram risco de desenvolver a doença administrando a 
droga por via intravenosa. Diante de taxas comparativas como esta, é de grande 
importância que o cirurgião dentista saiba diferenciar na anamnese os 
medicamentos que seu paciente utiliza, pois dependendodo procedimento a 
realização pode ser bem sucedida não oferecendo grave risco, no entanto se o 
profissional detectar que seu paciente faz uso por via intravenosa deve-se optar por 
um tratamento mais conservador. 
15 
 
Izquierdo et al (2011), considera fatores de risco o uso de prótese mal 
adaptada, patologias orais, cirurgias e problemas sistêmicos. Meneguini (2017) traz 
em sua pesquisa resultados onde a doença periodontal é o fator de risco mais 
comum a osteonecrose, sendo que de 16 mulheres envolvidas na pesquisa usuárias 
de bisfosfonato, nove apresentaram doença periodontal. Contudo todos os fatores 
de risco devem ser levados em consideração, pois todos podem causar a lesão. 
No presente estudo um dos assuntos relevantes, abordados por diferentes 
autores, é o fato de suspender a medicação durante o tratamento da osteonecrose, 
onde Pereira et al (2009), Martins et al (2009),Barin et al (2016)descrevem em seus 
trabalhos que a suspensão do bisfosfonato faz parte do tratamento para 
osteonecrose, juntamente com boa higienização, uso de antibióticos, bochecho com 
clorexidina 0,12% e debridamento local da ferida. No entanto Barin et al, (2016) cita 
que em casos de pacientes em tratamento de câncer a suspensão da droga pode 
causar maiores danos comparado a situação dos maxilares, gerando risco de vida 
considerando que o câncer é uma doença agressiva. 
Segundo Melo et al (2011) paciente tratados com bisfosfonato por via 
endovenosa não são candidatos a implantes osseointegrados, devido a via de 
administração, a absorção no organismo é mais intensa comparada a ingestão por 
via oral, além de que as drogas intravenosas são mais potentes e ficam alojadas no 
osso por longo período de tempo. Quanto a essa colocação, não há discordância 
dos autores pesquisados neste trabalho. 
Rigo et al (2017), descrevem em seu artigo a forma clínica em que a 
osteonecrose se apresenta: dor localizada, mobilidade dentária, fístulas que não 
cicatrizam, drenagem de pus e edema de tecido mole. Ele relata que esses sintomas 
são comuns em casos que houve algum tipo de procedimento odontológico invasivo, 
já Duplat et al (2012) traz os aspectos radiográficos da osteonecrose, mostrando que 
ela se apresenta com zonas radiolúcidas e com diminuição de densidade óssea, 
mostrando que ela se inicia a partir do osso alveolar até o bordo inferior ou ramo 
mandibular. É de suma importância que para qualquer procedimento odontológico, 
seja feita uma boa análise clínica e radiográfica, a fim de identificar possíveis 
alterações, minimizando as chances do desenvolvimento da osteonecrose. 
Santos (2011) relatam em seu artigo que a mandíbula é considerada a região 
mais afetada pela osteonecrose. Ele nos diz que, a mandíbula é uma região que 
apresenta menos vascularização em relação à maxila e que a microcirculação gera 
16 
 
micro trombos que comprometem a circulação e a angiogênese. A presença de uma 
má higiene também contribui para o desenvolvimento da osteonecrose, pois essa 
contaminação pode vir por via endodôntica ou periodontal. 
Dentre as diferentes especialidades que envolvem a odontologia, algumas se 
destacam como fator de risco para desenvolvimento da osteonecrose. Andrade 
(2014) descreve se há risco ou não quanto a dentística, prótese, periodontia, 
endodontia, ortodontia, cirurgia e implantodontia. Para dentística e ortodontia não há 
evidência que comprove que tais tratamentos causam osteonecrose. Na endodontia 
é preferível que se faça o canal desde que não ultrapasse o ápice. O tratamento 
periodontal deve ser menos invasivo possível, assim como as cirurgias, se não 
houver outra opção. As próteses devem ser bem adaptadas para não lesionar a 
mucosa, já em casos de implante o paciente deve estar ciente do alto risco de 
desenvolvimento da doença, assinando termo de responsabilidade. 
Existe um exame para avaliar o risco da osteonecrose, sendo este chamado 
CTX abordado nesta revisão, onde Silva (2016) descreve que os dados do exame 
dizem respeito ao metabolismo ósseo do paciente descrito em picograma por 
mililitro, sendo eles 100 pg/ml alto risco, 150 pg/ml risco moderado, 299 pg/ml risco 
mínimo, 300 pg/ml sem risco algum. Este exame auxilia na decisão do tratamento 
odontológico a ser empregado, quando o paciente é usuário de bisfosfonato, na 
tentativa de diminuir as chances da instalação da osteonecrose. 
 Porém mesmo com devidos cuidados a osteonecrose pode surgir. Após a 
lesão instalada deve ser feito o tratamento, os autores Brozoski et al (2012) e 
Martins et al (2009) relatam as sugestões de tratamento condizente a cada estágio 
da doença: Em risco- orientações ao paciente quanto a higiene, próteses mal 
adaptadas e outros traumas; estágio 1- exposição óssea assintomática, inflamação 
de tecido mole – orientações, bochechos antimicrobiano e acompanhamento; 
estágio 2- osso exposto com dor e inflamação de tecido mole – orientações, 
bochechos, antibioticoterapia, desbridamento ósseo e acompanhamento; estágio 3- 
osso exposto, dor, inflamação, fraturas e fístulas – orientações, bochechos, cirurgias 
e acompanhamento criterioso. 
Meneguini (2017) realizou uma pesquisa com 16 mulheres, sendo a 
prevalência de pacientes idosas na media de 67,5 anos. Todas relataram fazer uso 
de bisfosfonato para tratamento da osteoporose. Dentro dessa pesquisa pode-se 
notar que a osteonecrose tem prevalência em mulheres idosas, e as bactérias da 
17 
 
doença periodontal são um grande fator de risco para o desenvolvimento da 
osteonecrose. 
Aiex (2015), Silva et al (2017), Ocho et al (2017) e Momesso et al (2017), 
trazem alguns relatos de casos clínicos, podendo perceber que a prevalência desses 
casos são pacientes do sexo feminino, acima de 60 anos, que fazem o uso de 
bisfosfonato por mais de 3 anos, a maioria apresentou exposição óssea necrótica, 
sendo que cada caso foi abordado de uma maneira diferente. Aiex (2015) trouxe 
como tratamento a ressecção óssea necrótica. Silva 2017 apresentou em seu caso 
clínico o tratamento de 30 sessões de oxigenação hiperbárica, cirurgia de ressecção 
marginal e osteossíntese da mandíbula associada com antibioticoterapia. Ocho et al 
(2017) já abordaram em seus casos clínicos apresentados o tratamento como 
drenagem e terapia antibiótica aplicada por mais de 5 semanas e Momesso et al 
(2017) propôs o tratamento com laserterapia associado com antibioticoterapia. Em 
todos esses casos clínicos apresentados podemos perceber que cada caso 
apresentou uma abordagem clínica diferente demonstrando que para a 
osteonecrose não há um tratamento específico, porém todos apresentaram 
tratamentos com antibioticoterapia sendo importante associar tratamentos 
complementares como, por exemplo: laserterapia e oxigenação hiperbárica para 
obter um bom resultado final. 
Rosella et al (2017) realizou uma pesquisa na universidade Sapienza, Roma 
(Itália) com alunos de odontologia do 4° e 6° ano. O objetivo da pesquisa foi avaliar o 
conhecimento desses alunos frente ao uso do bisfosfonato. Perante o resultado: 
96,9% relataram ouvir pela primeira vez sobre BPs; 2% relataram que havia 
conhecido o medicamento através de artigo científico; 1% relatou nunca ouvir falar; 
tendo os dados da pesquisa é importante salientar que é de suma importância que o 
bisfosfonato seja abordado desde a graduação, para que esses alunos saibam fazer 
uma boa anamnese e identificar o uso da droga para conduzir um bom tratamento. 
 
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
É importante uma boa anamnese na abordagem clínica odontológica 
minimizando os riscos que os bisfosfonatos trás para a cavidade oral. O cirurgião 
dentista tem a responsabilidade de propor aos seus pacientes usuários de 
bisfosfonato, tratamentos que não envolvam procedimentos cirúrgicos, porém se 
18 
 
houver necessidade de tratamento invasivo como, por exemplo, caso de fratura, 
onde não há outra opção de tratamento, é necessárioque entre com 
antibioticoterapia, bochecho com clorexidina a 0,12% antes e depois da cirurgia, 
podendo lançar mão de tratamentos complementares, como laserterapia e câmera 
de oxigenação hiperbárica, deixando ciente que a pausa ou suspensão do 
medicamento deverá ser feita apenas pelo medico e não pelo cirurgião dentista. 
 
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20 
 
ANEXO 1 
 
 
 
21 
 
ANEXO 2 
 
 
22