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1.1 Nome: M.M.S Idade: 67 anos Sexo: Feminino Profissão: ——
Estado civil: —— 
Endereço: ——-
Telefone: ——
1.2 Data do Atendimento: xx/xx/xxxx
1.3 Razão da Consulta: ——-
1.4 Dados Subjetivos
1.4.1 Queixa Principal (QP): Utiliza muitos medicamentos que não estão surtindo efeito. Prescrições medicas apresentadas pela paciente e informações de uso dadas pela mesma.
Diamicron MR 60mg (1x ao dia pela manhã); 
Metformina 850 mg (2x ao dia antes do café da manhã e antes do jantar); 
Hidroclorotiazida 25 mg (1x ao dia pela manhã);
Losartana 50mg (2x ao dia 1 pela manhã e 1 a noite); 
Levotiroxina 50 mcg (1x ao dia pela manhã); 
Clonazepan 0,5mg (1x a noite) quando insônia;
Captopril 25 mg (2x ao dia, 1 pela manha e 1 a noite ) SUSPENSO por conta própria;
Foi prescrito Linagliptida 5mg (Trayenta®), não utiliza por ser caro;
Sinvastatina 20mg (1x ao dia, 1 comp a noite) não utiliza;
1.4.2 História da Moléstia Atual (HMA): Paciente relata que não consegue controlar a pressão arterial (Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS), apesar de utilizar vários medicamentos para isso. 
Afirma ainda que possui fobia à aferição da pressão arterial.
1.4.3 História Patológica Pregressa (HPP): Relata muitas dores na coluna, que segundo ele é uma dor no ciático, e toma analgésicos prescrito por médicos.
1.4.4 Histórico Alimentar (HA): Não faz dieta, come muita massa, pizza, arroz, doce, diz amar um doce e não consegue ficar sem.
1.4.5 Histórico Social (HS): Fuma e bebe socialmente, toma todos os dias de 3 a 4 xícaras de café
1.5 Dados Objetivos 
1.5.1 Avaliação dos exames de analises clinicas apresentados pela paciente apresentadas pela paciente.
Glicemia de jejum 180 mg/dL;
Ureia 27mg/d/L – VR 15 - 45 mg/dL;
Creatinina 0,5mg/dL – VR 0,4 – 1,3 mg/dL;
Ácido Úrico 4,4 mg/dL – VR 2,4 – 4,7 mg/dL;
Colesterol Total 228 mg/dL – VR até 200 mg/dL;
HDL 55 mg/dL – VR bom > 60 mg/dL; 
LDL 132 mg/dL – VR 130 – 159 mg/dL Límitrofe;
Triglicerídeos 203 mg/dL – VR menor que 200 mg/dL; 
Potássio 4,6 mmol/L – VR 3,5 5,1 mmol/L;
1.5.2 Medidas antropométricas: 
Altura:1,51m 
Peso: 70,5 kg
IMC: 30.92
PA no momento da Consulta: 140x90 mmHg
 
1.6 Avaliação 
Foram identificados os seguintes problemas da farmacoterapia:
Condição clínica não tratada: dislipidemia.
O HDL da paciente está abaixo do referencial, avaliar risco vascular. 
Possível interação medicamentosa entre losartana e captopril. Avaliar se a paciente pausou o uso do captopril devido a tosse ou outro evento adverso ocasionado pelo medicamento.
Paciente não iniciou o tratamento devido a problema de acesso: Linagliptida 5mg (Trayenta®).
Não foi possível verificar a efetividade do tratamento do diabetes pois não foram avaliados os valores de hemoglobina glicada.
Paciente não aderiu corretamente aos medicamentos prescritos.
Provável síndrome do jaleco branco, avaliar se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) está realmente descompensada ou se a pressão arterial da paciente sobe no momento da aferição devido ao pânico. 
Ao avaliar o IMC observa-se que a paciente se classifica como “Obesidade grau I”.
1.7 Plano 
Foram realizadas as seguintes intervenções farmacêuticas: 
Aconselhamento ao paciente sobre seus problemas de saúde: diabetes e HAS.
Aconselhamento ao paciente sobre dislipidemia e a importância do uso da sinvastatina no período noturno.
Pedido de exame de hemoglobina glicada para avaliar se a diabetes está realmente controlada.
Tratamentos farmacológicos: importância da adesão aos medicamentos. 
Tratamentos não farmacológicos: Importância de alimentação balanceada e exercícios físicos.
Automonitoramento: orientar a paciente a respeito da auto aferição de pressão e/ou por um parente e como colocar isso em uma planilha para saber se as medidas realizadas em estabelecimentos de saude estão tendo alterações devido ao pânico de realizar esse procedimento. 
Encaminhamento ao médico ortopedista para investigação da dor nas costas.
Elaboração de carta de encaminhamento ao médico com sugestão de substituição do captopril por outro anti-hipertensivo que não interaja com losartana e que não provoque crises de tosse, provável causa da suspensão do uso desse medicamento pela paciente.
Sugestão ao medico de adicionar ácido acetilsalícilico (AAS) com função de antiagregante plaquetário.
Elaboração de carta ao médico solicitando laudo para acesso da paciente ao medicamento Linagliptida 5mg (Trayenta®) pelo componente especializado.