terapia hormonal no climatrio modo de compatibilidade

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Terapia Hormonal
no Climatério
Residente de Ginecologia e Obstetrícia do HUCFF (R1)
Ana Alice Marques Ferraz de Andrade
Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni de Albuquerque e Silva
� Maioria dos estudos não são aplicáveis no Brasil;
� Maior expectativa de vida feminina – maior exposição ao esgotamento folicular ovariano;
� Mensurar qualidade de vida : subjetividade e multidimensionalidade;
“A atitude frente a menopausa, em particular, parece ser um fator que influencia,
inclusive, a severidade da sintomatologia climatérica.”
Jornal SOBRAC – Ano XVI, Número 2 - 2009
ConceitoConceito
� Climatério – período fisiológico (transição, duração variável)
� Menopausa –diagnóstico retrospectivo (permanente) 
� Aos 51 anos, 10% < 45 anos
� Precoce < 40 anos
� Tardia > 55 anos
� Pós-menopausa ( última menstruação – 65 anos)
� Perimenopausa ( até 12 meses após menopausa)
� Síndrome Climatérica
� Insuficiência ovariana precoce (1%)
Ginecologia Fundamental. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
Fisiologia HormonalFisiologia Hormonal
� ATRESIA FOLICULAR CONSTANTE
� Apesar de associada a alterações hipotalâmicas e hipofisárias que controlam o ciclo,
menopausa não é evento central.
MENOPAUSA =INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA
� Progressivamente ocorre declínio da produção do estradiol pelo ovário, com equilíbrio
hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio.
(Manual da FEBRASGO 2010)
ATRESIA DO 
APARELHO 
FOLICULAR 
DIMINUI 
PRODUÇÃO 
ESTROGÊNIO E 
AUMENTA FSH 
(retroação para 
manter 
AUMENTA 
PRODUÇÃO DE 
ANDROGÊNIOS 
(estroma 
CONVERSÃO 
PERIFÉRICA
(AROMATASE)FOLICULAR 
(GRANULOSA) 
ESTROGÊNIO E 
INIBINA 
manter 
foliculogênese) 
ANDROGÊNIOS 
(estroma 
ovariano)
(AROMATASE)
ESTRONA
Fisiologia HormonalFisiologia Hormonal
� Estrogênio
� Conversão periférica – ESTRONA (principalmente)
� Sem oposição de progesterona (cuidado)
� Androgênios
� Maior produção no estroma ovariano – precursor de estrogênio
� Ovários – 20% androstenediona/ 40% testosterona
� Progesterona
� Ausente (fim dos sintomas pré-menstruais)
� Sem proteção ao excesso de estrogênio
� Gonadotrofinas
� FSH aumenta 10 – 20x
� LH aumenta 3x (MV mais curta que FSH)
� Pico 1-3 anos,após declínio progressivo
A Consulta Ginecológica no ClimatérioA Consulta Ginecológica no Climatério
� Objetivos específicos:
� Avaliar sintomatologia
� Identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas
� Avaliar riscos e benefícios da TH
� Prevenção de doenças
� Atendimento integral:
� Anamnese
� Exame físico (geral e ginecológico)
Avaliação dos Sintomas
� Avaliação quantitativa intensidade dos sintomas:
� Leve: 19
� Moderada: 20 -35
� Grave: > 35
� Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman
Exames ComplementaresExames Complementares
1. Perfil lipídico
2. Colpocitologia Oncótica
3. USG Transvaginal
4. Mamografia 
5. Densitometria Óssea5. Densitometria Óssea
Principais sintomas e Principais sintomas e intercorrênciasintercorrências
� Sintomas vasomotores
� Atrofia urogenital
� Alterações do humor
� Alterações do ciclo menstrual� Alterações do ciclo menstrual
� Mastalgia
� Doença Cardiovascular
� Osteoporose
� Câncer
Alterações VasomotorasAlterações Vasomotoras
FOGACHOS (75%) 
� Precoce - maioria persiste 1 – 2 anos após a menopausa, 
25 % dura > 5 anos;
� Mecanismo fisiológico (?) - Teoria da disfunção termorregulatória no hipotálamo 
por declínio de estrogênio;
� Principal indicação e manutenção de TH;� Principal indicação e manutenção de TH;
� Consequências: 
- Alteração do sono
- Dificuldade de concentração
- Irritabilidade
- Redução da qualidade de vida
� Objetivo: esclarecer a relação risco-benefício da terapia com estrogênio ( ET) versus a 
combinada, para tratamento de sintomas relacionados à menopausa e prevenção de 
doenças em vários intervalos de tempo desde a menopausa;
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS: 
� TE com ou sem progesterona é mais eficaz;
� Progesterona isolada também diminui esses sintomas (menor eficácia que TE); 
� Tratamento sintomas vasomotores moderados a graves continua a ser principal indicação 
de TH;
� Quase todos menicamentos sistêmicos estão aprovados para o uso,( exceto o adesivo 
trasdermico de baixa dose);
Alterações UrogenitaisAlterações Urogenitais
NAMS 2012
� Sintomas Vaginais: 
� Quando recomendado para apenas sintomas vaginais - usar via vaginal;
� Doses baixas e com administração pouco frequente produz efeitos satisfatórios;
� Falta ensaio clínico para segurança > 1 ano;
� Qualquer sangramento uterino – avaliar endométrio;
� Função sexual:
� Melhora da dispareunia pode melhorar a função sexual;
� Sem evidência de uso do estrogênio para melhora do interesse sexual;
� Baixas doses de estrogênio locais podem melhorar satisfação sexual, lubrificação, 
aumentar o fluxo e sensação em tecidos vaginais;
� TH não deve ser usada como tratamento para diminuição de libido;
Alterações UrogenitaisAlterações Urogenitais
NAMS 2012
� Trato urinário: 
� Estrogênio tópico pode melhorar urge-incontinência;
� Estrogênio tópico diminui o risco de ITU de repetição (epitélio da uretra e flora vaginal);
� Nenhum outro produto tem aprovação do governo para essa indicação (apenas vaginal);
� Qualidade de vida� Qualidade de vida
� Não há medicamento para melhora da qualidade de vida;
� Efeito secundário a melhora dos sintomas;
� Não há evidência clara de melhora em mulheres assintomáticas;
OsteoporoseOsteoporose
NAMS 2012
� Durante a TH ocorre redução de fraturas na pós-menopausa;
� Baixas doses de TH são eficazes para manter ou melhorar a densidade mineral 
óssea;
� Prevenção da osteoporose pós-menopausa e não tratamento;
� Descontinuidade do tratamento – redução do benefício;
� Menopausa precoce não aumentou o risco de fraturas após 65 anos;� Menopausa precoce não aumentou o risco de fraturas após 65 anos;
Sintomas Cognitivos
� DOENÇA DE ALZHEIMER
� Forma mais comum de demência ( ♀ > risco que ♂);
� Estudo WHIMS (Memory Study) 
� Efeito da TH sobre a função cognitiva
� Mulheres sem demência e > 65 anos
� Resultados:
� 2x risco de demência (DA)
Menor número no MEEM em pacientes em uso de TH� Menor número no MEEM em pacientes em uso de TH
� Devido mínimos infartos ocasionados pela TH (?)
� Humor e depressão (NAMS 2012)
� TH não é antidepressivo;
� Melhora qualidade de vida indiretamente;
Doença CardiovascularDoença Cardiovascular
Menor que 10% - baixo risco
10 – 20% - intermediário risco
Maior que 20% -alto risco
Doença CardiovascularDoença Cardiovascular
� Principal causa de mortalidade no mundo - Brasil causa 300.000 óbitos/ano;
� Fatores de risco:
� Não modificáveis: idade e história familiar
� Modificáveis:tabagismo, obesidade, sedentarismo
� Distúrbios associados a maior cardiopatia: DM, HAS, hipercolesterolemia
� Hipostrogenismo:� Hipostrogenismo:
� ↑ LDL, VLDL, Colesterol total, TGC
� ↓ HDL e Apoproteína A
� Estudos observacionais x WHI e HERS
Doença CardiovascularDoença Cardiovascular
� Estudo WHI (Women´s Health Initiative) 
� TH X placebo
� Não previne DCV em mulheres saudáveis, aumenta o risco;
� 16.000 após 5 anos (50- 79 anos) - usuárias de TH: 
� ↑29% doença cardíaca e ↑ 41% AVC
� 11.000 sem útero após 7 anos – TE apenas: 
� não ↑ doença cardíaca, ↑ 39% AVC E ↑ 33% TEV
� HERS ( Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)
� Não evidenciou redução de DCV
� Fator tempo: mais eventos DCV no 1º ano e menos no 4 º- 5º ano
NAMS 2012NAMS 2012
� Doença Arterial Coronariana:
� TE iniciada recentemente após a menopausa e com duração maior de 5 anos pode
retardar o desenvolvimento de placa aterosclerótica calcificada – diminui cálcio na artéria
coronária.
� TH até 10 anos após a menopausa para tratar sintomas menopausais parece não aumentar 
o risco de eventos coronarianos.
� TH NÃO está recomendada apenas para proteção coronariana em qualquer idade;
� AcidenteVascular (Stroke):
� Análise recente, TH em mulheres jovens (50– 59anos) sem efeito significativo risco de
AVC. [RR = 1,13] IC= 95% ( O,73 – 1,76)
� Estudos inconsistentes;
� TH não recomendar para prevenção primária ou secundária de AVC;
NAMS 2012NAMS 2012
� Tromboembolismo venoso:
� TH oral aumenta TEV 2-3x
� Risco surge no início (1º - 2º ano) e diminui com o tempo;
� Maior risco: 
� Início após 60 anos
� IMC > 30 kg/m2
� História prévia de TEV� História prévia de TEV
� Mutação no fator V de Leiden
� Dar preferência a doses menores de hormônios e via parenteral ( transdérmica) – estudo 
ESTHER ( Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestens)
Câncer Câncer -- NAMS 2012NAMS 2012
� Endométrio
� Estrogenioterapia sistêmica sem oposição (pós –menopausa com útero) – aumenta o risco 
relacionado a dose e duração → usar TH;
� Estrogênio por 3 anos aumenta risco em 5x e por 10 anos em 10x;
� Permanece risco mesmo após descontinuar o uso de TE;
� TH não recomendado para pacientes com história de CA de endométrio;
� Ovário
Dentre os tumores genitais é o que mais mata;� Dentre os tumores genitais é o que mais mata;
� Dados conflitantes - TE maior risco que TH;
� Após 5,6 anos (WHI) – sem aumento significativo
� 4,2 casos/10.000 por ano - TH
� 2,7 casos/ 10.000 por ano - placebo
� Pulmão
� TH agrava tumor pré-existente em fumantes;
� WHI aumento de casos graves em fumantes com > 60 anos;
Câncer de MamaCâncer de Mama
� Mais comum em ♀ (2ª maior causa de morte por CA)
� Fatores de risco: exposição prolongada ao estrogênio;
�Idade avançada
�Menarca precoce (<12 anos)
�Menopausa tardia(>50anos)
�Hormonioterapia prolongada
�HF CA mama parentes 1º grau
�Mutação do BRCA 1e BRCA 2
�Tratada de CA de mama
�Biópsia de mama com atipias
� WHI 
� ↑ 26% risco de CA de mama invasivo após 5 anos de TH
� Paciente com TE (histerectomia) não aumentou o risco após 7 anos.
�Hormonioterapia prolongada
�Nulíparas
�Gestação após 30 anos
�Biópsia de mama com atipias
Câncer MamaCâncer Mama-- NAMS 2012NAMS 2012
� E + P:
� ↑ risco com uso >3-5 anos (uso a longo prazo)
� WHI (↑8 CA de mama adicionais/10.000 ≥5 anos de TH)
� Questões: esquema combinado contínuo ou sequencial, qual progestágeno utilizado, 
progesterona micronizada pode ser melhor;
� “Gap time” - > risco com início logo após a menopausa (< 5 anos);
� Estrogênio isolado:
� WHI: não aumenta risco de CA de mama após 7,1 ano de uso;
� Permite estender duração do tratamento;
� Risco x benefício mais favorável;
� TH após CA de mama(controverso)
� Pode estar associado a recorrência;
Terapia Hormonal: quandoTerapia Hormonal: quando
� Avaliar benefícios x riscos;
� Técnicas educativo-preventivas:
� Controle de peso corpóreo (IMC 20 -25 kg/m2)
� Atividade física ( reduz peso e altera perfil lipídico)
� Combate ao tabagismo
� Alimentação saudável
� Parâmetros fundamentais:
� Janela de oportunidade para início de TH
� Não é por tempo indeterminado ( 5 anos)
� Vias de administração de TH
� Esquema de TH propriamente dito
� Usar menor dose possível
� Menopausa precoce ( dose maior)
Terapia Hormonal: contraindicaçõesTerapia Hormonal: contraindicações
� Sangramento vaginal de etiologia desconhecida
� História de Acidente Vascular ou Infarto do Miocárdio
� História de TromboembolismoHistória de Tromboembolismo
� Câncer estrogênio-dependente
� Doença hepática em atividade
Terapia Hormonal: esquemas Terapia Hormonal: esquemas 
� Estrogênio isolado
� Combinada ( E+ P)
� TibolonaTibolona
� Fitohormônios
� Hormônios Bioidênticos
Terapia Hormonal: vias de administraçãoTerapia Hormonal: vias de administração
� Via oral: E ou E+P
� Primeira passagem no fígado
� Altera fatores de coagulação ( fenômenos tromboembólicos) → Risco de TEV – evitar VO 
( transdérmica –ESTHER)
� Melhora perfil lipídico( ↑ HDL e ↓ LDL)
� ↑ TGC (exceto : tibolona)
� Estimula SRAA( HAS)
� Paciente com HAS: não usar via oral � Paciente com HAS: não usar via oral 
� Vaginal: Estriol e promestriene
� Implante Subcutâneo, intranasal, transdérmicos (adesivos e gel) 
� Dose menor - mesmo efeito que via oral ( sem efeito primeira passagem)
TH: Somente EstrogênioTH: Somente Estrogênio
� Histerectomizadas
� Contínuo
� Menor dose para tratar os sintomas
TH CombinadaTH Combinada
� Tipos
� Contínua:
� E contínuo
� Metade da dose de P da sequencial
� Maior sangramento irregular
� Cíclica ou sequencial:
� E contínuos ou cíclicos
� P 12 – 14 dias por ciclo
� P 14 dias a cada 3-4 meses ( maior risco de hiperplasia endometrial e CA de endométrio que o 
mensal – Revisão da Cochrane Library 2009)
� DIU de levonorgestrel
TH: Drogas utilizadas
� Estrogênios: 
� Valerato de Estradiol
� Oral: Primogyna*, Estrofem*, Merimono, Natifa, Estradot
� Transdérmico: Systen 
� 17 Beta Estradiol17 Beta Estradiol
� Progestogênios
� Progesterona Micronizada: Utrogestan, Evocanil, 
� Acetato de Medroxiprogesterona, Noretisterona, Levonorgestrel, Drospirenona, 
Tratamento
�Tibolona (1,25 – 2,5 mg/dia)
� Esteróide sintético estruturalmente semelhante as progestinas derivadas da 19-
nortestosterona;
� Ação como P no útero: proteção endometrial
� Não tem efeito estimulante no tecido mamário
� Efeito protetor ósseo ( menor risco de fraturas)
� Efeito androgênico ( efeito positivo no libido – atividade direta ou aumento da 
testosterona livre)
� Ação menos favorável nas lipoproteínas ( ↓TCG e HDL)
� Million Women Study ( RR 1,45 CA mama)
Alternativas à TH (NAMS, 2012)Alternativas à TH (NAMS, 2012)
Avaliação dos sintomas vasomotores
� Mesmo resultado que placebos:
� Mais estudados: Extratos de soja, Isoflavonas, Black cohosh, 
Ervas chinesas
Resultado superior aos placebos� Resultado superior aos placebos
� Antidepressivos: Venlaflaxina, Paroxetina, Fluoxetina
� Gabapentina (mecanismo de ação desconhecido)
� Clonidina (anti-hipertensivo de ação central)
QUEM DEVE USAR TH? NAMS 2012
� Paciente com sintomas importantes de hipostrogenismo que
� não tenha contra-indicações ao uso de TH
� sem perfil de risco para acidente vascular (<10% no score de
Framingham).Framingham).
Bibliografia:
� Tratado de Ginecologia,14ª ed.2008.- Novak
� Rotinas em Ginecologia – Fernando Freitas, 5ªed.,2006.
� Consenso sobre terapia hormonal na menopausa – Sociedade Brasileira de Climatério( 
SOBRAC), 2004.
� Manual de orientação: Climatério – Febrasgo 2010.
� Assistência a mulher climatérica: novos paradigmas – Jornal da SOBRAC Ano XVI, Número 2 
– 2009– 2009
� Ginecologia Fundamental , editora Atheneu, 2005.
� The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society, 
jan/2012.