CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
CLIMATÉRIO
Síndrome que se instala aos poucos, dos 40 aos 60 anos, aproximadamente, com sintomas que variam quanto ao tipo e intensidade, já que é o momento em que os ovários estão perdendo a capacidade de produzir hormônios e de promover ciclos ovulatórios.
PERIMENOPAUSA
Transição menopáusica com mudanças fisiológicas, antes da menopausa, aqui aparece ciclos irregulares, instabilidade emocional e sintomas característicos em vários sistemas corporais.
A diminuição da capacidade reprodutiva precede esse período em vários anos, podendo se ver o declínio como uma insuficiência ovariana gametogênica refletida pela diminuição do hormônio antimulleriano (HAM), da inibina B e da contagem de folículos antrais e pelo aumento do FSH. Essas alterações podem ocorrer com a função menstrual normal, sem deficiência endócrina por até 3 anos antes da menopausa ou aos 35 anos (10 anos ou + antes das alterações endócrinas). Para estabelecer a idade biológica e endocrinológica da mulher, pode usar o sistema de estadiamento STRAW.
MENOPAUSA
É a última menstruação da mulher, detectado após 12 meses de amenorreia espontânea, em geral aos 50 anos, independente de idade da menarca, história familiar, paridade ou contraceptivos anovulatórios, podendo se antecipar em até dois anos em tabagistas. Pode ser tanto uma menopausa natural, ou espontânea, quanto induzida, como nos casos de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.
<40 anos: menopausa precoce
>55 anos: menopausa tardia;
SENILIDADE
Processo após a menopausa.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Durante os 40 anos de vida reprodutiva, o mecanismo de atresia prevalece, sendo a perda folicular linear até os 35 aos 38 anos, onde inicia uma redução vertiginosa até a menopausa, por volta dos 40 anos, os ovários começam a diminuir de tamanho, a queda desacelera durante a perimenopausa e termina 5 a 10 anos após a menopausa. 
Na perimenopausa, o número de folículos se reduz e os remanescentes não respondem de forma satisfatória aos hormônios FSH e LH, com maturação irregular destes, com isso, tem ciclos irregulares devido a anovulação. Com a menopausa, se tem a perda da sensibilidade ovariana às gonadotrofinas relacionada com a diminuição numérica e disfunção dos folículos.
As alterações podem aparecer até 5 anos antes da menopausa, e com a diminuição do número e da qualidade dos folículos, há redução da secreção de estrógenos e de inibina B, que causa o aumento do FSH, posteriormente, com a redução do número de folículos, não haverá estradiol suficiente para comandar a retroalimentação positiva responsável pela ovulação (pico do LH). 
Os androgênios podem diminuir sua quantidade ou não no início da menopausa, então mesmo que os níveis de testosterona diminua um pouco, o ovário pós- menopáusico continua sua produção de androstenediona e testosterona, da mesma forma da suprarrenal! O estrogênio mais importante na mulher é a estrona, a qual é proveniente da conversão periférica da androstenediona, processada principalmente no tecido adiposo- lembre que apenas uma pequena quantidade de estrona pode ser convertida em estradiol.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
No cérebro há receptores alfa e beta.
-Centro termorregulador hipotalâmico, devido à uma resposta alterada mediada por catecolaminas em consequência da queda de estrogênio:
	Fogachos/ ondas de calor: calor de início súbito, associado a sudorese e rubor, principalmente na face, cabeça, pescoço e tórax anterior, podendo estar presente frio e ansiedade também. Podem ser tanto ocasionais quanto tão intensos a ponto de perturbar as atividades diárias e o sono. Pode estar relacionado com insônia, fadiga e irritabilidade. Geralmente, inicia dois anos após a deficiência de estrogênio e podem persistir por 10 anos ou mais. 
Esses sintomas são mais intensos em hispânicas e negras, história familiar, idade precoce de menopausa e menarca, história de menstruação irregular, IMC elevado, álcool, exposição a clima quente e úmido, inatividade física e tabagismo. 
- Níveis baixos de estrogênio estão associados com níveis baixos de serotonina, mulheres menopausadas tendem a terem mais casos depressivos e insônia; 
-Os distúrbios cognitivos também se relacionam, mesmo não tendo estudos certeiros ainda!
COLÁGENO
O estrogênio se relaciona positivamente com o colágeno, um importante componente do osso e da pele, servindo para estruturas de suporte da pelve e sistema urinário. Cerca de 30% são perdidos nos primeiros 5 anos após a menopausa e aprox. 2% ao ano nos primeiros 10 anos após a menopausa.
-Sistema reprodutivo;
	Secura e atrofia vulvovaginais (diminuição do desejo, da satisfação e do número de relações sexuais), tanto a vagina quanto a uretra possui receptores de estrogênio, por isso há ressecamento vaginal, da atrofia da mucosa uretral e da musculatura que controla o assoalho pélvico e do trígono vesical, podendo ocasionar sintomas urinários e prolapsos genitais. É frequente afinamento da mucosa, perda de secreções e alterações no pH vaginal, o qual se eleva e acaba diminuindo o fluxo sanguíneo dessa região e em respostas inflamatórias e petéquias vaginais. 
	Há aumento da disfunção sexual (dispareunia, redução da libido e da capacidade de excitação e de atingir o orgasmo. 
	Alterações menstruais (no início com ciclos mais curtos e depois mais longos);
-Metabolismo ósseo (principalmente no osso trabecular);
-Alterações na função cardiovascular (elevação significativa do LDL e VLDL, o HDL diminui mas não tão expressivo como o LDL), na cognição e no humor/ irritabilidade;
-Ganho ponderal excessivo e maior probabilidade de neoplasias;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO! Apenas em casos excepcionais, como mulheres com menos de 40 anos, deve se realizar dosagens hormonais.
A idade da menopausa tem importância na cronologia dos sintomas menopáusicos, no desenvolvimento de doenças cardiovasculares e da osteoporose. 
Mulheres sem filhos, tabagistas e com baixo nível socioeconômico tendem a desenvolverem menopausa mais cedo do que outras, da mesma forma mulheres com intervalos menstruais de 26 dias.
No exame físico ginecológico, caso haja atrofia urogenital, aparece adelgaçamento de mucosa vaginal, geralmente de coloração rosa- pálida, perda da rugosidade e diminuição da distensibilidade e encurtamento da vagina, podendo predispor ao traumatismo fácil.
Acerca do hipoestrogenismo, pode haver relaxamento pélvico, podendo levar ao aparecimento de distopias urogenitais.
Deve perguntar sobre alimentação (gorduras, fibras e cálcio) e acerca da prática de atividades físicas.
•Exames laboratoriais:
O FSH sempre se eleva, a inibina e HAM diminuído. O LH não é necessário para o diagnóstico, mas se eleva após a elevação do FSH. 
■Obrigatórios: triglicerídeos, colesterol total e frações, glicemia de jejum
■FSH, hormônio estimulador da tireoide (TSH) (a critério clínico)
•Colpocitologia oncológica
•Mamografia
•Ultrassonografia transvaginal (a critério clínico)
•Densitometria óssea (a critério clínico).
Após a menopausa, há um aumento da incidência de doenças cardiovasculares nessas mulheres! Assim como maior quantidade de casos de osteoporose devido a maior porcentagem de reabsorção óssea pelos osteoclastos do que da atividade dos osteoblastos. 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
O declínio do número de folículos (por atresia ou ovulação) é a base para esse envelhecimento.
Nesse período, temos o declínio da reserva folicular e, consequentemente, da capacidade funcional das unidades foliculares, alterando a secreção de substâncias que suprimem o FSH.
Os níveis de FSH e LH começam a se elevar 2 a 3 anos antes da menopausa, e os níveis de estrogênio declinam apenas 6 meses antes do término das menstruações. 
Após a menopausa, o FSH e LH continuam aumentando (principalmente o LH), e os estrogênios cessam! 
TERAPIA HORMONAL
ESTROGÊNIO + PROGESTERONA
- Prevenção para as principais consequências decorrentes do hipoestrogenismo desse período da vida da mulher. É recomendada para o alívio dos sintomas climatéricos, prevenção de doenças cardiovasculares,prevenção e tratamento da atrofia urogenital e para a conservação da massa óssea e redução das fraturas osteoporóticas.
A TH aumenta o risco de doenças cardiovasculares, AVE e câncer de mama, principalmente se combinada com estrogênios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona. 
Vale lembrar que os riscos e benefícios são diferentes, a depender dos produtos hormonais, da dose, regimes e vias de administração, por isso o médico deve saber dessa diversidade e optar pela forma que mais se ajusta a cada paciente, sempre se atentando ao fato de a TH não ser uma medida única e isolada, mas sim uma parte de uma estratégia global que inclui estilo de vida, dieta, exercícios, sono tabagismo e consumo de álcool. 
OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA HORMONAL
•Tratamento dos sintomas vasomotores intensos e moderados na peri e na pós-menopausa, sendo especialmente indicada para mulheres sintomáticas abaixo dos 60 anos e com menos de 10 anos de menopausa
•Tratamento dos sintomas relacionados com a atrofia urogenital. A terapia estrogênica vaginal é efetiva e preferível para tratamento de sintomas isolados da atrofia vaginal e da dispareunia
•Tratamento e prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa.
CONTRAINDICAÇÕES DA TERAPÊUTICA HORMONAL
•Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual
•Doença hepática descompensada
•Câncer de mama aguardando tratamento.
São contraindicações relativas à TH os antecedentes pessoais de:
•Câncer de mama (primeiro grau)
•Câncer de endométrio
•Adenocarcinoma cervicouterino
•Sarcoma do estroma endometrial
•Lesão precursora de câncer de mama
•Meningioma – apenas para progestógeno
•DCV instalada
•Doença trombótica ou tromboembólica venosa ou presença de fatores de elevado risco
•Calculose biliar
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Porfiria.
EFEITOS DA TERAPÊUTICA HORMONAL
Sintomas vasomotores + atrofia urogenital= estrogenoterapia (ET);
Mulheres com útero intacto= Terapia estroprogestínica (TEP);
Mulheres histerectomizadas= Apenas estrogênios;
- SINTOMAS VASOMOTORES
Os sintomas vasomotores (fogachos e sudorese) podem desaparecer espontaneamente em até 2 anos ou persistir por uma vida inteira. Então para aliviar esses sintomas, a TH é indicada, seja qual for a via de administração, mas a estrogenoterapia local, nas doses habitualmente utilizadas para tratar atrofia urogenital, não produz resposta satisfatória para o alívio dos sintomas. O combate a fogachos com a redução do sangramento vaginal e mastalgia podem ser efetivado com baixas doses (estrogênios conjugados 0,3mg, 17β-estradiol 1 ou 0,5mg, 17β-estradiol transdérmico 0,25mg) ou até mesmo baixíssimas doses (17β-estradiol transdérmico 0,14mg).
-SINTOMAS PSICOLÓGICOS
Os dados são conflitantes, massa parece que a TH tem efeitos benéficos se administrada na perimenopausa.
-SINTOMAS UROGENITAIS
O uso de estrogênios tópicos por via vaginal pode melhorar os sintomas de atrofia vaginal e de incontinência urinária em mulheres na pós- menopausa, tendo ação profilática contra infecções urinárias de repetição. Se usar a TH via sistêmica para tratar os sintomas vasomotores, terá benefícios urogenitais também, por outro lado, a TH sistêmica pode piorar a incontinência urinária.
O emprego de estrogênios por via vaginal dispensa o emprego de progestógenos para reduzir o risco de anormalidades endometriais, porque a absorção sistêmica é mínima ou nula. Geralmente a melhora é rápida, mas pode demorar até 12 semanas. No entanto, quando se trata de regimes> 12 meses, não há evidências sobre a segurança endometrial.
Atualmente, pode se usar estriol, promestrieno ou estrogênios conjugados.
Nesse caso, a terapia estrogênica promove crescimento celular vaginal e maturação celular, recolonização com lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo vaginal, diminui o pH para níveis da pré- menopausa e melhora a espessura e elasticidade vaginal e resposta sexual. 
Se tiver atrofia vulvovaginal (AVV), o tratamento consiste em uma dose diária de ataque seguida por sua redução até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal (10 mg/dia de estradiol creme ou 10 a 25 mg na forma de cápsulas para uso vaginal).
-SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Não há indicação para maiores de 65 anos, pois não melhora o desempenho cognitivo nem previne doença de Alzheimer. 
-DOENÇA CARDIOVASCULAR
A transição menopáusica está associada ao surgimento de muitos dos componentes da síndrome metabólica, como aumento da adiposidade central (intra- abdominal), mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais aterogênico, incremento dos níveis de LDL no plasma, dos triglicerídeos e redução do HDL, além do aumento a glicemia e insulina (não estão tão relacionados). Esses fatores de risco pode ser devido ao resultado direto da falência ovariana ou por conta das consequências metabólicas resultantes da redistribuição de gordura central devido a deficiência de estrogênio. 
A estrogenoterapia por via oral ou transdérmica, bloqueia a atividade da enzima lipase hepática, que converte o HDL2 em HDL, então causa a elevação do HDL e do HD2, além de reduzir os níveis de colesterol total e LDL no plasma. No entanto, os estrogênios via oral podem elevar os triglicérides e as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), mas pela via transdérmica, possui menor potência em relação a elevação do HDL e a diminuição do LDL, mas não eleva os triglicérides, podendo até diminui-lo. Ademais, se adicionar o progestógeno, pode diminuir o HDL no plasma, HDL2 e triglicérides.
Na maioria das mulheres, os estrogênios tem efeito vasodilatador, então não interferem nos níveis pressóricos arteriais! Nas usuárias que desenvolvem essa hipertensão, é mais provável que seja devido a via empregada (via oral). Ou seja, o efeito global da terapia hormonal sobre a pressão arterial se relaciona com a resposta individual à dose do hormônio empregado, ao tipo de molécula usada e a via de administração, pacientes com altas doses de estrogênio podem ter retenção de sódio. Quando administrados por via não oral, os estrogênios não parecem ter os mesmos efeitos citados, estando mais recomendados a pacientes hipertensas. 
Nas mulheres pós- menopausa há uma tendência a ganhar peso a partir do primeiro ano da menopausa, ao mesmo tempo que ocorre uma redistribuição da gordura corporal, mudando da distribuição ginecoide feminina na menacme para um padrão androide. 
Em mulheres saudáveis sem DCV, há benefícios acerca da TH quando iniciada na transição menopausal ou nos primeiros anos após a menopausa (janela de oportunidade), mas quando iniciada em mulheres com muitos anos de menopausa, há aumento do risco cardiovascular. 
-METABOLISMO ÓSSEO E RISCO DE OSTEOPOROSE 
A TH deve ser mantida por alguns anos, e após parar, tem aceleramento na reabsorção óssea. Quanto mais cedo for empregada, maiores os benefícios! 
Tibolona (também usado para disfunção sexual do desejo e redução dos sintomas vasomotores, se for apenas em questão da saúde óssea, a dose de 1,25 já é efetiva, mas para controle dos sintomas climatéricos, em especial aos fogachos, a dose de 2,5 mg/dia é mais efetiva).
Osteopenia
Cálcio 40mg/dia + vitamina D (600-800UI/dia) acima dos 70 anos
Osteoporose;
+ Atrenolato de sódio (70mg/dia)
DOSES
Atualmente, a proteção endometrial é conseguida por meio do uso de progestogênio oral, combinado com estrogênio sistêmico, ou com adesivos combinados a estrogênio- progestogênio: menores doses eficazes de 5mg de acetato de medroxiprogestera, 0,1mg de acetato de noretisterona e 0,5mg de drospirenona ou 100mg de progesterona micronizada. Deve se usar intermitentemente progesterona em casos de terapia estrogênica sistêmica a longo prazo. 
Precisa proteger o útero de hiperplasias e neoplasias!
Para não atenuar os efeitos benéficos da terapia estrogênica, os progestogênios devem ser aplicados na menor dose capaz de proteger o endométrio, porque os progestogênios são hormônios com efeito antiestrogênico, e doses maiores comprometeriam essa proteção desejada. 
Lenovorgestrel 20μg: Uso intrauterino, minimizando os efeitos adversos causadospelo progestogênio sistêmico e mantendo a proteção endometrial equivalente. Ademais, é mais bem tolerada do que os outros progestogênios padrões e assegura proteção contraceptiva na transição menopausal. 
NOVOS PROGESTOGÊNIOS SISTÊMICOS: Há os agonistas puros, a didrogesterona e a trimegestona. 
Na paciente com risco baixo de câncer de mama ou doença cardiovascular, a escolha do progestogênio tomará por base a tolerância clínica. No entanto, nas pacientes que apresentem esses riscos deve-se optar por progestogênios menos androgênicos, como a progesterona natural micronizada. 
QUAL A VIA ADOTAR? 
A via não oral tem características próprias, ou seja, não tem a primeira passagem hepática, já a via transdérmica não aumenta os triglicerídeos e nem a proteína C reativa, bem como reduz o efeito sobre a pressão arterial, não eleva os níveis de testosterona livre, estão associados a menor risco de trombose venosa profunda, acidente vascular encefálico e infarto do miocárdio, no entanto, há perigo de crianças e animais terem acesso ao material e o utilizarem inadvertidamente e com perigo. 
Pode ser tirada quando quiser, e não há evidencias que a suspensão gradativa da TH traga mais benefícios quando ao não retorno dos sintomas após a cessação do tratamento.
ANDROGÊNIOS
Há um declínio do aumento dos níveis de androgênio das mulheres conforme o avançar da idade, e como sabemos, os androgênios influenciam a função sexual feminina, e para as mulheres com perda de desejo sexual/ excitação, a terapia androgênica pode ser útil, utilizando testosterona exógena, mas não de forma rotineira, mulheres que não tiveram benefícios após 6 meses não devem continuar!
ANGONISTAS/ ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO
Há dois novos produtos:
1. Ospemifene: melhora os sintomas de dispareunia associada à atrofia vulvovaginal;
2. Bazedoxifeno: combinado com os demais estrogênios conjugados, melhora os sintomas vasomotores e a densidade mineral óssea;
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
Pacientes com câncer de mama ou que optam não utilizar essa terapia, podem realizar um tratamento alternativo, mas não tão eficiente. 
Fitoestrogênios: é uma possibilidade, mas alguns estudos não viu evidencia de melhora de fogachos e suores noturnos.
Inibidores seletivos de receptação de serotonina e inibidores de receptação de serotonina e noradrenalina.
A paroxetina e a fluoxetina não devem ser utilizadas em usuárias de tamoxifeno, porque pode ter repercussão no tratamento do câncer de mama.