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Nome do artigo
Complicações de cateter venoso central em pacientes transplantados com células-tronco hematopoiéticas em um serviço especializado
	Revista
Revista Latino-Americana de Enfermagem
Versão impressa ISSN 0104-1169 Versão on-line ISSN 1518-8345
	Volume
24
	Número
	Página inicial e final
1-7
	Ano
2016
	
	
	Autores
Lidiane Miotto Barretta
Lúcia Marinilza Beccaria
Cláudia Bernardi Cesarino
Maria Helena Pinto 4
	Resumo da Introdução
O Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) é uma terapia usada para o tratamento de duas condições, uma compreendendo doenças não malignas resultantes de falha da função da medula óssea ou células derivadas da medula óssea, em que o transplante é usado para substituir um tecido defeituoso, e em outra condição, mais prevalente, utilizada para doenças neoplásicas, principalmente malignas 1 - 2. O termo TCTH é utilizado para substituir o Transplante de Medula Óssea (TMO), pois descreve a forma atual do procedimento, que envolve células-tronco hematopoiéticas (HSC) aspiradas diretamente da medula óssea, células-tronco periféricas mobilizadas do compartimento da medula para o sangue periférico, ou do sangue do cordão umbilical 3 - 4.
Existem dois tipos principais de transplante: autólogo, quando o paciente é doador próprio, e alogênico, quando alguém é compatível como doador, que pode ser um familiar, um voluntário ou células do sangue do cordão umbilical armazenado. Raramente os pacientes podem ter gêmeos idênticos, permitindo o transplante singênico. Para todos os tipos de TCTH, geralmente é colocado um Cateter Venoso Central (CVC) tunelizado para a administração de quimioterapia, infusão de células-tronco, medicação intravenosa, suplementos eletrolíticos, suporte nutricional e hemoderivados 1.
Alguns procedimentos são essenciais após a inserção do Cateter Venoso Central, pois, se houver perda de permeabilidade das vias e não for tratada rapidamente, haverá perda permanente do acesso. Além disso, também haverá aumento da morbidade decorrente de novos cateterismos, aumentando assim o risco de infecção por formação de fibrina e aderência de bactérias e fungos, agravada pelo grande número de manipulações de cateter, quantidade de lúmens, tipo de vestimenta e idade do paciente 5.
A granulocitopenia secundária ao condicionamento quimioterápico determina o risco de infecções relacionadas ao cateter, que podem servir de entrada na circulação sanguínea, levando à bacteremia, fungemia e consequentemente ao choque séptico e óbito. Os riscos de infecção e o espectro das síndromes infecciosas variam de acordo com o tipo de transplante, regime de condicionamento, tipo de implante de células-tronco e terapias utilizadas após o procedimento 1, 6.
Nas unidades de TCTH, existem situações que culminam na retirada precoce do cateter, resultando em retrabalho que, além de aumentar a chance de complicações, reflete diretamente no custo e no curso do tratamento, e ainda causa grande sofrimento ao paciente e seus famílias e / ou cuidadores. Portanto, é importante pesquisar as causas da retirada do acesso venoso central em pacientes durante o processo de TCTH, bem como quais fatores influenciam nessas causas, para que a equipe desenvolva um cuidado mais seguro.
Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identificar o modelo, tempo médio de permanência no local e complicações do CVC em pacientes submetidos ao TCTH em serviço especializado, e verificar a relação correspondente entre as variáveis: idade, sexo, diagnóstico médico, transplante realizado, cateter implantado e local de inserção.
	Resumo do Método
Estudo exploratório e retrospectivo com abordagem quantitativa, realizado na Unidade de Transplante de Medula Óssea de um hospital geral e de ensino de um município do interior do Estado de São Paulo, com amostra de 188 pacientes, de um total de 221 pacientes transplantados, selecionados por meio de exame médico registros e 249 arquivos de controle CVC, de janeiro de 2007 a dezembro de 2011.
Os critérios de inclusão foram: prontuários dos pacientes submetidos ao TCTH e fichas de controle do cateter integralmente preenchidas, utilizadas pelo serviço de enfermagem, contendo identificação do paciente, diagnóstico médico, tipo de transplante, modelo do cateter, data do implante, histórico de manipulações, também quanto a data, motivo e profissional responsável pela retirada do cateter. Para caracterizar os sujeitos, foram utilizadas as seguintes variáveis: sexo, idade, diagnóstico médico, tipo de transplante, modelo, local de inserção e tempo de permanência com o cateter.
O teste estatístico utilizado foi a análise de correspondência, técnica multivariada em que categorias semelhantes se aproximam e mostram associações que não seriam detectadas por meio da comparação entre variáveis ​​nominais 7.
	Resumo dos Resultados
Dos 188 pacientes, 58% (110) eram do sexo masculino. As complicações identificadas foram febre / bacteremia 13,65% (34), remoção acidental do CVC 7,63% (19), tunelite / hiperemia peri-inserção 6,42% (16), vazamento subcutâneo 6,02% (15), infecção 5,22% (13), exteriorização de manguito de fixação do cateter 5,22% (13), obstrução do cateter 4,81% (12), arritmia 0,40% (1). Não teve complicações durante o período de permanência do cateter no local 42,55% (106) e 8,03% (20) morreram durante o tratamento por causas não relacionadas ao cateter implantado.
Observou-se maior prevalência de permanência com cateter até a alta hospitalar no sexo feminino, que apresentou associação de correspondência com tunelite / hiperemia, seguida de perda de acesso por retirada acidental. Febre / bacteremia, obstrução, exteriorização do manguito de fixação do cateter (Hickman) e extravasamento subcutâneo foram mais significativos no sexo masculino, com maior número de óbitos. A associação entre infecção e sexo não foi estatisticamente significativa.
Cateter de Hickman foi o mais utilizado, com 70% (175), seguido do cateter Double Lumen (DL) 7x20cm com 16% (40), cateter de hemodiálise (SHILLEY R) com 11% (27) e outros com baixa incidência de implante, 3% (7). O cateter de Hickman apresentou maior associação com obstrução, infecção, tunelite / hiperemia, além da exteriorização do manguito de fixação do cateter, que é sua característica. O cateter DL foi associado ao extravasamento e o mais utilizado em pacientes que morreram após o transplante, enquanto o cateter de hemodiálise foi associado a febre / bacteremia e o cateter Permicath R, 0,01% (3), não apresentou complicações.
No TCTH alogênico, 21,80% (41), houve maior incidência de extravasamento subcutâneo e tunelite / hiperemia, enquanto no autólogo, 78,19% (147), observou-se maior incidência de febre / bacteremia, retirada acidental do cateter, infecção, exteriorização do manguito de fixação do cateter e arritmia. O tipo de transplante não foi estatisticamente significativo em relação à obstrução do cateter.
No que diz respeito ao diagnóstico médico, a leucemia mieloide aguda (LMA) e o linfoma não Hodgkin (LNH) têm sido associados principalmente a infecção e morte. Pacientes com Anemia Aplástica (AA) apresentaram complicações relacionadas ao sítio de inserção, como tunelite / hiperemia. O diagnóstico de mieloma múltiplo (MM) foi associado a complicações relacionadas à obstrução do cateter e vazamento subcutâneo. Por outro lado, os pacientes que tiveram alta hospitalar sem complicações relacionadas ao CVC, apresentavam Linfoma de Hodgkin (LH) e Tumor de Células Germinativas (GERM CEL TU) como doenças de base, conforme demonstrado na Figura 1.
Figura 1 Correspondência entre as complicações do CVC e os diagnósticos médicos de HL NHL, CEL GERM TU, Leucemia Linfóide Aguda (LLA), Leucemia Mielóide Crônica (LMC), LMA, AA e Síndromes Mielodisplásicas (SMD). São José do Rio Preto, SP, Brasil, 2007-2011 
Em relação à idade, crianças (menores de 10 anos) apresentaram maior associação com febre / infecção e bacteremia. Pacientes com idades entre 11-20 anos exibiram tendência à remoção acidental do dispositivo. A tunelite/ hiperemia ocorreu principalmente na faixa etária entre 31 e 40 anos e este foi o grupo de pacientes que obteve maior sucesso no transplante.
Pessoas de 41 a 50 anos apresentaram a maior incidência de vazamento e exteriorização do manguito de fixação do cateter e o maior número de óbitos ocorreu nas maiores de 50 anos, conforme mostrado na Figura 2.
Figura 2 Correspondência entre as complicações do CVC e a idade do paciente. São José do Rio Preto, SP, Brasil, 2007-2011 
Quanto às complicações relacionadas ao tempo de permanência com o cateter, tunelite / hiperemia, exteriorização do manguito de fixação do cateter e retirada acidental foram mais prevalentes naqueles que permaneceram com o cateter por menos de 15 dias. De 16 a 30 dias obstrução e de 31 a 100 dias febre / bacteremia, e os pacientes que receberam alta permaneceram com o cateter por mais de 31 dias, conforme mostra a Figura 3.
Figura 3 Correspondência entre complicações do CVC e tempo de permanência com o dispositivo. São José do Rio Preto, SP, Brasil, 2007-2011 
Para a maioria dos pacientes, a alta hospitalar ocorreu com o cateter inserido na veia subclávia (VCS), independentemente de apresentar obstrução do cateter, remoção acidental, tunelite / hiperemia, infecção e febre / bacteremia. A inserção na Veia Jugular (JGL) foi associada ao vazamento e na Veia Femoral (MEF), com ausência de complicações.
	Resumo da Discussão
O cateter de Hickman foi o mais utilizado, representando um avanço no manejo do paciente com câncer, principalmente daqueles que necessitam de TCTH. O implante de um CVC de longa permanência deste modelo é fundamental para o sucesso do procedimento, pois permite a administração segura de quimioterapia, infusão de Células Progenitoras Hematopoiéticas (HPC) sem comprometer o enxerto, administração de medicamentos, nutrição parenteral, hemoderivados e a coleta segura e confortável de amostras de sangue para exames, reduzindo custos e taxas de complicações 6, 8 - 10.
As complicações relacionadas ao CVC aparecem imediatamente, ou tardiamente, associadas à introdução, permanência e seu uso. Infecção, obstrução trombótica, exteriorização do manguito de fixação do cateter, remoção acidental, tunelite / hiperemia peri-inserção, vazamento e arritmia foram identificados em 47% dos pacientes com cateteres inseridos, o que corrobora estudos recentes que mostram uma faixa de variação de 8 a 69% nas taxas de complicações relacionadas ao cateter 11 - 13.
Infecção e obstrução são as ocorrências mais comuns e podem ser causadas por vários fatores, como tipo de câncer, protocolo de quimioterapia, calibre do cateter, local de inserção, técnica cirúrgica, irradiação mediastinal prévia e manuseio incorreto da equipe. A idade do paciente também exibiu alta associação com essa complicação, pois quanto mais jovem o paciente, maior a incidência de infecções 6, 14 - 16.
Algumas infecções bacterianas que ocorrem após o transplante autólogo estão associadas à presença de CVC, embora haja indicação para sua remoção o mais rápido possível. Nesse grupo de pacientes, há necessidade de mantê-lo por mais tempo para a administração de sangue, medicamentos adicionais, nutrição, fluidos intravenosos ou eletrólitos e suplementos. Após o transplante alogênico, existe risco semelhante de infecções associadas ao uso de cateteres, principalmente bacteremia por organismos entéricos, decorrente da Doença Enxerto Versus Hospedeiro (GVHD) do trato intestinal e causada por Candida, devido à suplementação nutricional intravenosa 1.
Crianças (menores de 10 anos) apresentaram associação com febre / bacteremia e infecção, relatada em 5,22% dos cateteres implantados, representando 10% das complicações identificadas. Para definir infecção relacionada ao cateter, considerou-se a variação deste dado, visto que 13% das infecções foram tratadas como febre / bacteremia decorrente de causa desconhecida.
A incidência de infecções relacionadas ao cateter varia de 9 a 80%, dependendo do modelo e dos fatores de risco do paciente, bem como de sua configuração. Há quem considere, para um diagnóstico definitivo, a necessidade de observar o crescimento do mesmo microrganismo pelo menos em uma amostra de sangue periférico e da ponta do cateter. Porém, há quem também avalie a sintomatologia clínica 13, 14 - 18.
O CVC de longo prazo também está mais sujeito ao mau posicionamento da ponta distal, dobras e trombose, com incidência de 8-20% em pacientes submetidos ao transplante autólogo de células-tronco e menor incidência nos alogênicos e singênicos 19. Pacientes com câncer apresentam risco aumentado de tromboembolismo e muitas vezes desenvolvem coágulos sanguíneos no cateter, que além de causar obstrução, favorece a incidência de infecções e representa de 3 a 38,3% das complicações em pacientes adultos 6, 14, 18.
Em relação ao local de inserção, não houve diferenças significativas associando complicações ao local de implantação. Muitos centros de saúde usam CVC nas veias jugular interna, subclávia e femoral, que estão sujeitas a embolia e sangramento. No entanto, as veias jugular e subclávia apresentam vantagens em termos de contaminação bacteriana, mas têm como desvantagem o risco de pneumotórax ou hemotórax e embolia aérea devido à manipulação inadequada do cateter. A veia femoral é muitas vezes desestimulada pela alta incidência de infecção bacteriana e trombose, além da necessidade do paciente permanecer acamado durante o tempo em que o uso do cateter é necessário 20 - 21.
Em estudo com 100 crianças após TCTH, observou-se que 80 tiveram seus cateteres implantados com sucesso na jugular externa direita ou esquerda, com dissecção, o que tornou a técnica simples e segura. Nesse caso, o local de preferência para o implante do CVC foi a veia subclávia (76%), que associada a Hickman, proporciona mais conforto aos pacientes que permanecem longos períodos com cateteres, alternando entre internações para quimioterapia e recuperação domiciliar 22.
Em relação ao tempo de permanência com o cateter, 34% continuaram com o dispositivo por um período de 31 a 100 dias, com média de 47,6 dias. O maior tempo de internação foi de 279 dias com cateter de Hickman, o que corrobora estudo comparativo com implantes do mesmo modelo, que apresentou um tempo médio de internação de 41,4 dias, variando de 0 a 118 dias de internação. O risco de infecção é maior nos primeiros 90 dias de implantação 1, 16, 22.
Infecções suspeitas ou confirmadas são a principal razão para a remoção do CVC. Este é um fator de risco significativo para infecção bacteriana no período de recuperação. Porém, a retirada prematura pode resultar em interrupção ou atraso no tratamento, aumento do desconforto do paciente, ansiedade, altos custos e aumento do tempo de internação 16, 23 - 24.
Em relação ao tipo de TCTH, as complicações apresentaram maior associação com o tipo autólogo, embora o método de condicionamento utilizado não cause imunoablação como nos transplantes alogênicos que, juntos, produzem pancitopenia hematopoiética e imunocitopenia, favorecendo a ocorrência de infecções oportunistas, como as relacionadas à CVC 25.
A ocorrência de complicações do CVC, em relação ao tipo de transplante, esteve relacionada ao diagnóstico médico, visto que os quimioterápicos utilizados na maioria dos regimes de condicionamento alogênico causam dermatites, erupções cutâneas e fragilidade cutânea por serem dermatologicamente tóxicos, podendo comprometer a cicatrização no local de inserção e favorecem a infecção. O tipo de doença, o regime de condicionamento e a irradiação mediastinal prévia são considerados fatores predisponentes para complicações do CVC, principalmente infecção, que foi observada em pacientes com LMA e LNH 13, 15, 25.
Na escolha do CVC, alguns fatores devem ser considerados, como finalidade, duração prevista do tratamento, tipo de condicionamento, treinamento da equipe que irá manusear o dispositivo, idade do paciente e escolaridade do cuidador, visto que na maioria das vezes infecções relacionadas ao CVC podemser minimizadas e / ou evitadas 23 - 24.
	Resumo da Conclusão
A maioria dos pacientes fazia uso de cateter de Hickman, com média de 47,6 dias de implantação e as principais complicações foram febre / bacteremia, retirada acidental de CVC, tunelite / hiperemia ao redor do sítio de inserção e vazamento subcutâneo. Em relação à correspondência entre as variáveis, febre / bacteremia foi estatisticamente significante em pacientes jovens, em sua maioria do sexo masculino, com linfoma não Hodgkin, submetidos a transplante autólogo, que permaneceram com o cateter na veia subclávia por longo período.
A equipe de enfermagem tem papel fundamental na manutenção do CVC e, portanto, deve atuar na prevenção de lesões ou complicações. Para prevenir febre / bacteremia e infecção, o enfermeiro deve atualizar a equipe multiprofissional e participar das decisões sobre o momento certo para o implante, início do regime de condicionamento, e considerar a importância de não prolongar o período de permanência com o cateter.
	Ideia Central
Um estudo retrospectivo e quantitativo com uma amostra de 188 prontuários de pacientes transplantados entre 2007 e 2011 com o objetivo de identificar o modelo, tempo médio de permanência no local e complicações do cateter venoso central em pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas e verificar a relação correspondente entre as variáveis: idade, sexo, diagnóstico médico, tipo de transplante, cateter implantado e sítio de inserção.
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