TCC - Proposta de manual de orientação fonoaudiológica para familiares de bebês de alto risco

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Proposta de manual de orientação fonoaudiológica para familiares de bebês de alto risco
Proposal for a manual ofaudiologist’sorientationtofamiliesof high-risk babies
Manual para famílias de bebês de alto risco
Manual tofamiliesof high-risk babies
Maria Elizabeth Siqueira Lemos1, Gracilene Mafra Belli2, Aline de Vasconcellos Ferreira3
(1) Doutora e Mestre em Ciência da Saúde. Área de Concentração Saúde da Criança e do Adolecente, pela Faculdade de Medicina – UFMG. Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professora adjunta do Centro Universitário IzabelaHendriz.
(2) Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
(3) Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. 
Trabalho de Conclusão de Curso realizado no Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix – Belo Horizonte (MG), Brasil; novembro de 2014.
Endereço de correspondência: Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, Curso de Fonoaudiologia
Rua da Bahia, 2020 – Lourdes, Belo Horizonte (MG), Brasil - CEP: 30160-012.
Área: Motricidade Orofacial. 
Tipo: Revisão de Literatura
RESUMO
Este estudo teve como objetivo pesquisar a ação dos fonoaudiólogos para com os bebês de alto risco e elaborar um manual de orientação e conscientização para pais e familiares destes recém-nascidos a respeito dos cuidados fonoaudiológicos a serem prestados à criança. Tal proposta se fundamentou no reconhecimento de que a necessidade de intervenção fonoaudiológica com neonatos em UTI é crescente no país. A ação do fonoaudiólogo tem como base principal a estimulação dos órgãos fonoarticulatórios a fim de proporcionar ao recém-nascido a alimentação adequada e o desenvolvimento de suas estruturas faciais como: a propriocepção, mobilidade e tonicidade. Este profissional atua diretamente com as mães e familiares visando facilitar o relacionamento destes com a criança, tanto ao iniciar quanto na manutenção da amamentação, trazendo-lhes mais conforto e segurança. Para atingir os objetivos propostos foi realizada uma Investigação em 25 artigos científicos que se referiram tanto às informações a serem veiculadas, quanto aos diversos modelos de manuais. Pôde-se perceber a importância do trabalho do fonoaudiólogo junto à equipe multidisciplinar na promoção da saúde desse grupo de recém-nascidos e que, o manual explicativo sobre cuidados com bebês de alto risco a ser veiculado entre pais de crianças prematuras favorece e viabiliza a aproximação de conhecimentos acadêmicos para a população.
Descritores: Prematuridade; bebês de alto-risco; UTI neonatal; amamentação e desenvolvimento motor; Fonoaudiologia-prematuridade; Fonoaudiologia-bebês de alto-risco; Fonoaudiologia-UTI neonatal, Fonoaudiologia-amamentação; desenvolvimento motor.
ABSTRACT
Thisstudyhadanobjectivetosearchtheactionofaudiologistswiththe high risk babies andelaborateanorientation manual toletparentsandotherfamilymembersknowallaboutthecaresthattheaudiologistshavetotakewith new-bornschildren. Thatproposalissupportedbythecrescentdemandoftheaudiologist'sinterventionwith new-bornsonourcountry's ICU ambients. The main base ofaudiologist'sactionisstimulatethephono-articulatorsorgans, providingtothe new-born a correctwaytofeedandgetdevelophis facial structure, like: position perception (proprioception), mobilityandtonicity. Thisprofessionalworksdirectlywithmothersandotherfamily'smembers, turningtherelationshipbetweenthemandthechildmucheasier, bothatthebeginningandduringthebreastfeeding, bringingconfortandsafety. Toaccomplishtheproposedobjectives, 25scientistarticlesthatprovidedinformationtothepresent manual andeventheothersproposalsofdiferentkindsofmanualswereprospected. It wasdemonstratedtheaudiologistjob’srelevancewithin a multidisciplinaryteamtopromotehealthyofthis new-borngroup. The explicative manual aboutcaring high risk babies, tobeconveyedbetweenprematurechildren’sparents, hasfavoredandmadefeasibletheaproximationbetweenknownacademicsandthe general population.
Keywords: Audiologist-prematurity; Audiologist-high-risk babies; Audiologist-Neonatal ICU; Audiologist-breastfeedingand motor development.
INTRODUÇÃO
O trabalho da Fonoaudiologia voltado para bebês, ocorre junto a uma equipe multidisciplinar e tem diversas áreas de atuação em hospitais como: Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal, Complexos Neonatais, Maternidades, Enfermarias de Pediatria e Neuropediatria 1.
A intervenção fonoaudiológica com neonatos de alto risco em UTI é crescente no país. Tem como base principal a estimulação dos órgãos fonoarticulatórios a fim de proporcionar ao recém-nascido o desenvolvimento adequado de suas estruturas faciais como: a propriocepção, mobilidade e tonicidade adequada. Oprofissional da fonoaudiologia atua na questão do aleitamento materno, pesquisa o potencial auditivo e mobilidade da língua dos recém-nascidos, além de acompanhar a interação mãe/bebê. Assim, o fonoaudiólogo assume um papel importante no que diz respeito àqualidade de vida2.
Os recém-nascidos (RN) de alto risco são aqueles nascidos: pré-termo/prematuros - nascido com menos de 37 semanas de gestação; pós-termo - gestação acima de 42 semanas e os de baixo peso;além dos nascidos com menos de 2.500g 3.
O leite materno é aceito como o melhor alimento para os bebês, tanto de alto risco comopara os “a termo”, pois oferece vantagens imunológicas, nutricionais, emocionais e econômicas4. 
O recém-nascido de alto risco pode apresentar dificuldades durante o processo de alimentação devido a uma imaturidade anatômica e funcional do trato gastrintestinal. Ele geralmente é mais vulnerável e pode ter risco à vida decorrente da imaturidade de múltiplos sistemas ou de alguma patologia, necessitando assim, de cuidados intensivos5. 
O fonoaudiólogo busca oferecer diversos benefícios para os bebês de alto-risco, como: técnicas para favorecer a transição da sonda por alimentação via oral; favorecimento auma alimentação segura, prazerosa e funcional que repercute no ganho de peso; estimulo da interação mãe/bebê; promoção do aleitamento materno; detecção de problemas auditivos e a antecipação da alta hospitalar2. 
Este profissional visa sempre o desenvolvimento global do recém-nascido e sua intervençãotem como objetivo detectar as seguintes disfunções: incoordenação na respiração, sucção e deglutição; reflexos orais de busca e mordida, sejam ausentes ou incoordenados; ritmo de sucção-deglutição alterado; hipossensibilidade nos lábios, o que poderá ocasionar vedamento labial inadequado; ou hipersensibilidade, dificultando na aceitação do alimento6. A intervenção desteespecialista é importante para auxiliar na maturação do sistema sensório motor oral e atuar nos aspectos relacionados à alimentação e contato maternal7. 
As técnicas utilizadas pelo fonoaudiólogo avaliam a maturação dos reflexos de sucção e deglutição, a coordenação sucção/deglutição/respiração e o fortalecimento da musculatura oral. Dentre as mais utilizadas observam-se: técnica de estimulação oromotora, técnica sucção não nutritiva (SNN), técnica do copinho e técnica sonda dedo7.
Informações adequadas neste período de tanta sensibilidade e fragilidade no relacionamento entre mães e bebês poderão ser valiosas. O Ministério da Saúde reconhece a importância e necessidade da Educação em Saúde como trabalho preventivo e de formação para a população, a ser oferecido pelas diversas áreas da saúde. Entretanto ainda existe grande distanciamento entre estudos acadêmicos e a utilização prática dos mesmos pela população. A ideia de confecção de um manual que ofereça explicações básicas da Fonoaudiologia às mães de RN de alto risco busca aproximar estas duas realidades. A confecção deste tipo de material tem sido amplamente discutida por pesquisadores de diversos campos de saber8. 
Manuais são construídos para consolidar as orientações aos familiares. Para a confecção deles são necessárias pesquisas bibliográficas para elaboração do conteúdo a ser veiculado,além da adequaçãoda linguagem científica, tornando-osacessíveisa todas as classes sociais, independente do grau de instrução dos indivíduos. Imagens podem ser utilizadas para aproveitar a força de sua expressão e tornar a leitura mais interativa, o que facilita o entendimento pelo leitor9.
MÉTODO
	O presente artigo foi realizado por meio de estudos qualitativos com o objetivo depesquisar a ação dos fonoaudiólogos com os bebês de alto risco e elaborar um manual de orientação e conscientização para pais e familiares destes recém-nascidos. Foram desenvolvidos temas relacionados aos primeiros cuidados, alimentação e desenvolvimento e intervenções fonoaudiológicas a serem prestados à criança. Isto ocorreu a partir de uma revisão bibliográfica integrativa em artigos científicos publicados e indexados em banco de dados como: Scielo, LILACS, Google Acadêmico, DECS. A revisão integrativa é um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática.
	 Foram consultadas publicações ocorridas no período de 1998 a 2013. A extensão deste período foi necessária pelo volume reduzido de publicações com o perfil desejado. A revisão foi conduzida a partir dos descritores: Fonoaudiologia-prematuridade; Fonoaudiologia-bebês de alto-risco; Fonoaudiologia-UTI neonatal, Fonoaudiologia-amamentação; desenvolvimento motor.
Realizou-se a leitura de resumos dos artigos encontrados e selecionou-se aqueles que indicaram possíveis ações da Fonoaudiologia nos cuidados com o bebê, sendo estes analisados na íntegra. O tamanho da amostra foi determinado pela saturação das informações, ou seja, quando os pesquisadores perceberem que os conteúdos dos artigos se tornaram repetitivos, o que tornou irrelevante continuar a coleta de dados.
Foram também pesquisadas informações didático/pedagógicas sobre construção de manuais para educação em saúde. Elas indicaram que os seguintes aspectos deveriam ser considerados:
· Revisão bibliográfica sobre o tema;
· Linguagem adequada ao grupo a que se destina;
· Seleção de informações relevantes;
· Utilização de imagens para aproveitar a força de sua expressão e tornar a leitura mais interativa, facilitando o entendimento pelo leitor.
· Qualificação do material construído, o que foi realizado pelas leituras e releituras do mesmo por estudantes e profissionais de Fonoaudiologia9.
REVISÃO DE LITERATURA
	A busca bibliográfica resultou em 220 publicações. Destas,25 foram consideradas adequadas a esta pesquisa. As demais foram excluídas por apresentarem informações repetidasou fora do escopo proposto. As publicações selecionadas foram analisadas e categorizadas quanto a: identificação objetivos, métodos, resultados e conclusões.
Dentre as publicações selecionadas algumas abordam temas relacionados à UTI Neonatal.
O estudo publicado em 2004 teve como objetivo verificar quais os sentimentos que afetam os pais de prematuros ao ver seus filhos internados na UTI Neonatal. A pesquisa nos revela que, inicialmente, a maioria dos pais apresentam sentimentos de angústia e medo. Após o passar dos dias, a tristeza cede lugar à confiança, muito em função das orientações recebidas e cuidados prestados ao seu filho, provocando uma familiarização com o ambiente da UTI. O material indica que é indispensável orientar e esclarecer os pais sobre a importância da relação afetiva e tirar suas dúvidas com relação ao ambiente dessa unidade 10.
A pesquisa realizada em 2005 em um hospital universitário, analisou a importância da presença da família na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) como assistência ao prematuro. O resultado da pesquisa revela que a família do bebê prematuro não está incluída no trabalho da equipe de saúde e que os hospitais sequer têm estrutura para receber os familiares. Somente a mãe participa desses cuidados, mas, essa participação é restrita apenas ao necessário. Não há uma relação de parceria entre a equipe e a família para promover a qualidade do atendimento aos bebês de alto risco, pois o pouco contato existente é impessoal e autoritário 11. 
No ano de 2007 foi realizado um estudo sobre a postura da equipe de saúde de um hospital público acerca da presença dos pais de bebês neonatais no ambiente hospitalar. A conclusão do trabalho mostrou que, se por um lado a presença dos genitores ajuda no desenvolvimento da criança e muitas vezes até facilita os trabalhos dos profissionais, por outro acarreta uma preocupação com infecções e contaminações, além de deixar a equipe insegura devido ao sentimento de “estar sendo fiscalizada”. Mostra então que é necessária uma padronização de procedimentos que concilie os aspectos humanos do atendimento, o vínculo mãe e filho e o profissionalismo, para que a presença dos pais seja permitida na medida certa de sua necessidade 12.
A pesquisa realizada em 2009, procurou entender a transformação dos cuidados prestados aos prematuros e familiares desde a primeira implantação da UTI neonatal na cidade. De acordo com os resultados, essa transformação influenciou positivamente na sobrevivência dos recém-nascidos, melhorando os cuidados oferecidos e contribuindo para a satisfação de seus familiares 13.
Outros estudos se referiam à amamentação.
O artigo de 1998 chamou a atenção para a importância de preparar bem o mamilo para a amamentação, uma vez que se ele não estiver adequado acarretará dor/incômodo para a mãe e, consequentemente, interrupção do aleitamento. Deixar de amamentar o bebê, além de prejuízos da ordem econômica, pode dificultar o estreitamento da relação mãe e filho e trazer prejuízos à formação do sistema imunológico e estomatognático da criança. O fonoaudiólogo exerce função indispensável durante o pré-natal, orientando a futura mãe a preparar o mamilo para o aleitamento 14.
O estudo de 2001 revela que a amamentação proporciona melhores condições de vida para os bebês, não só na questão alimentar, mas também na prevenção de consequências futuras como alterações na arcada dentária, assimetria facial e o uso de chupeta/dedo. A pesquisa indica que o uso de mamadeiras pode causar o desmame precoce e ocasionar pouco estímulo, tanto emocional quanto funcional. Assim, com a falta do estímulo muscular e afetivo, a criança passa a adquirir hábitos parafuncionais. Os pesquisadores concluíram que a equipe de saúde deverá proporcionar aos pais orientações a respeito da importância do aleitamento materno para o bebê e elencaram várias sugestões de orientações 15.
A pesquisa americana realizada em 2001 teve como base analisar a efetividade da duração da amamentação na diminuição de infecções gastrointestinais, respiratórias e dermatites atópicas nos bebês. As ações para promoção do aleitamento materno motivaram as nutrizes no prolongamentoda amamentação até um ano de vida, evitando riscos de doenças infecciosas nas crianças e geraram uma base científica muito sólida para nortear futuras intervenções 16. 
Em 2001 o Ministério da Saúde lançou um manual de informações às mães sobre a amamentação. Neste material é explicado como o leite é produzido, os cuidados necessários para manter a amamentação, as vantagens de ordem econômica, os benefícios de saúde tanto para o bebê como para a mãe, a posição correta da criança e da mãe durante o aleitamento, dentre outras informações relevantes 17.
O trabalho de 2003 buscou relacionar o desmame precoce aos problemas ligados ao desenvolvimento motor-oral da criança. A ocorrência da situação relacionada pode ocasionar respiração oral e alterações miofuncionais. Concluiu-se que o aleitamento materno contribui para uma boa formação da parte motora-oral da criança 18.
O objetivo deste estudo publicado em 2004 foi verificar as percepções das mães que estão amamentando em uma unidade de cuidados canguru e o entendimento acerca do aleitamento materno de pré-termo. A pesquisa qualitativa foi realizada com seis mães entre 18 e 35 anos de idade, sendo que, cinco mães estavam na primeira gestação e uma na segunda gestação. Os temas analisados nas entrevistasforam: "crescimento, desenvolvimento e amamentação materna", "leite materno e proteção", "maternidade e amamentação", "amamentação e amor materno" e "a prática de amamentar um prematuro". Os resultados encontrados indicaram representações sobre o aleitamento como fonte de saúde e proteção para as crianças prematuras19.
O artigo publicado em 2004 teve como objetivo mostrar as intercorrências mais comuns durante a amamentação. Os problemas mais encontrados são: ingurgitamento mamário, traumas mamilares, mastite, entre outros. Tais intercorrências devem ser cuidadas, a fim de não ocorrer o desmame precoce por motivos dolorosos 20. 
O artigo de 2005 um estudo foi publicado com a finalidade de divulgar as alterações realizadas na Declaração Política sobre aleitamento materno da Academia Americana de Pediatria. Diante dos avanços do conhecimento científicos nesta área, houve a necessidade de atualizar a declaração para fazer constar as novas descobertas e orientações sobre os benefícios do aleitamento materno e os demais mecanismos subjacentes a estes benefícios. A novo documento auxilia os profissionais envolvidos a promover o aleitamento materno nos diversos ambientes da saúde 21. 
O artigo do ano 2006 apresenta um manual sobre aleitamento materno de bebês de auto risco. Tal iniciativa ocorreu devidoàescassez de material padronizado sobre o assunto, que possa servir de consulta para as mães de prematuros e para os profissionais de saúde que trabalham nas Unidades de Tratamento Intensivo de Neonatais – UTIN 22. 
A seguinte pesquisa de 2008 teve como objetivo mostrar os principais aspectos preventivos da amamentação, como um adequado desenvolvimento das funções estomatognático e possíveis hábitos bucais deletérios. No que diz respeito aos aspectos nutricionais e do desenvolvimento da criança, tem-se enfatizado a importância do aleitamento materno como uma forma de prevenção a problemas futuros. As funções do sistema estomatognático são: respiração, deglutição, mastigação e fala, sendo que, qualquer alteração nessas estruturas pode ocasionar um desequilíbrio. Para uma correta maturação e crescimento craniofacial em nível ósseo, muscular e funcional, a amamentação é o fator primordial. Portanto, a amamentação materna é importantíssima para a prevenção de problemas futuros da criança, pois, proporciona o preparo neuromuscular das estruturas bucais das funções mais complexas 23. 
Foram também considerados, artigos que abordaram temas relacionados ao desenvolvimento da criança prématura
A pesquisa realizada em 2005 teve como objetivo auxiliar os profissionais da saúde quanto a expectativas reais da evolução das crianças prematuras extremas. A correção da idade cronológica é necessária para se calcular uma expectativa correta da evolução da criança, pois em alguns casos seria um erro exigir de um prematuro um grau de desenvolvimento compatível com sua data de nascimento, sem considerar seu nível de prematuridade. Considerando que as crianças nascidas de extremo baixo peso são de alto risco para anormalidades neurológicas e/ou desenvolvimento motor, seus crescimentos devem ser constantemente monitorados após a alta hospitalar 24. 
O objetivo do estudo publicado em 2010 foi avaliar o desenvolvimento motor do movimento de sentar dos bebês de alto risco e comparar com outras aquisições motoras até os 8 meses de idade corrigida. De acordo com os resultados, as crianças estudadas melhoraram gradativamente suas habilidades, tanto o movimento de sentar quanto as outras aquisições motoras. Cerca de 30% delas apresentam o seu desenvolvimento atrasado aos sete e oito meses de vida. O estudo detectou alterações no desenvolvimento neuropsicomotor da criança de alto risco até os oitos meses de idade 25. 
O artigo publicado em 2011 investigou as habilidades motoras de bebês de alto risco até os dois anos de idade. De acordo com os resultados, os prematuros apresentaram atraso no seu desenvolvimento com evidência nos primeiros meses. As principais áreas observadas foram o desenvolvimento neuropsicomotor, a linguagem, sociabilidade, coordenação óculo-motriz e a postura, sendo esta última a que apresentou os melhores resultados. Esses atrasos podem ocasionar prejuízos futuros a estas crianças, portanto, a avaliação precoce é fundamental para diminuir as alterações neuropsicomotoras 26. 
Um estudo de 2011 teve como objetivo mostrar que as brincadeiras lúdicas podem ajudar a detectar as dificuldades e atrasos no desenvolvimento motor das crianças. Esse recurso pode contribuir para a estimulação do desenvolvimentoglobal de crianças de 0 a 5 anos. De acordo com o artigo essa estimulação pode ocorrer através de brincadeiras e convivências de pai e filho e pode ser aplicada com crianças que apresentam alterações ou não do desenvolvimento natural 27. 
A pesquisa de 2011 teve como objetivo desenvolver uma cartilha de orientação para pais e profissionais da área da saúde sobre o desenvolvimento motor normal de crianças de 0 a 12 meses de idade. Desde o nascimento a criança é exposta a vários estímulos, possibilitando uma adaptação da maturação do sistema nervoso central. As informações contidas na cartilha são: posturas saudáveis, ambiente favorável e possíveis alterações no desenvolvimento, ajudando assim a prevenir e intervir precocemente, se necessário 28.
Em 2013, um estudo demonstrou que a amostra de bebês investigadas demorou cerca de 3 semanas após o nascimento para mudar sua alimentação da via alternativa (sonda parenteral) para a via oral natural. Os aspectos que influenciaram no tempo da transição foram o grau de prematuridade e a classificação do peso. Assim, quanto mais prematuro é o bebê ou quanto menor for o seu peso ao nascer, mais incentivo de sucção por parte do fonoaudiólogo a criança precisará. A estimulação precoce é altamente necessária para a nutrição e o desenvolvimento adequado da criança 29.
Outro tema investigado se refere às Intervenções fonoaudiológicas realizadas em bebes de alto risco.
O estudo realizado em creches no ano de 2003 teve como objetivo investigar crianças de até dois anos, com intuitode observar se apresentam atraso no desenvolvimento motor e se existem fatores de riscos associados a várias situações, tais como: prematuridade, baixo peso ao nascimento, situação do parto, relação negativa entre mãe e bebê, tempo de aleitamento materno, entre outros. Ele demonstrou que quanto antes for possível monitorar os fatores de risco, mais precocemente poderá ser a identificação dos atrasos e a intervenção profissional 30.
O estudo realizado em 2000 teve como objetivo mostrar a necessidade do conhecimento do padrão de sucção dos bebês, pois esta função é responsável pela nutrição e pelo desenvolvimento do sistema motor oral. Para que haja uma sucção adequada é necessário o funcionamento de alguns fatores tais como: reflexo de procura e de sucção; vedamento labial; movimentos adequados da língua e mandíbula; coordenação sucção-deglutição-respiração. A intervenção fonoaudiológica promove a minimização ou eliminação das dificuldades dos recém-nascidos nos primeiros dias de vida em relação a sucção e desenvolvimento do sistema motor oral 31.
O estudo de caso realizado em 2009 na UTI Neonatal de um hospital teve como objetivo mostrar a importância do trabalho fonoaudiológico no desenvolvimento da sucção de bebês de alto risco, o que proporciona uma possível alta hospitalar precoce. Foram estudados 3 recém-nascidos, sendo que só o RN nº 1 não conseguiu adequar o seu padrão de sucção devido ao fato de ter passado maior período na internação de risco e sem estimulação do fonoaudiólogo. Os RN de nº 2 e nº 3 apresentaram eficácia da amamentação e receberam alta hospitalarprecoce. Confirmou-se que a estimulação fonoaudiológica do sensório motor oral do bebê de alto risco proporcionou eficiência tanto na alta hospitalar como no desenvolvimento global do bebê 32.
Em 2012 a secretaria mundial da saúde elaborou um manual para orientações gerais aos profissionais da saúde sobre as diretrizes de atenção da triagem auditivaneonatal e os cuidados da saúde auditiva infantil 33.
Umtrabalho realizado em 2013 apresentoua elaboração de uma proposta de atuação fonoaudiológica na Atenção Primária a Saúde para os municípios no Paraná. Nesta carta foram abordadas 5 áreas: Saúde Auditiva, Atenção à Saúde da Mulher e da Criança, Saúde do Idoso, Atenção Domiciliar e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que inclui a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) e o teste da linguinha 34.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A revisão bibliográfica realizada possibilitou-nos a elaboração do manual de orientações aos pais de crianças prematuras, em UTI Neonatal, que será apresentado a seguir.
Prezados pais e familiares de recém-nascidos, em UTI neonatal. 
Esse manual que aqui lhes é apresentadofoi pensado e elaborado por estudarmos, conhecermos e convivermos com muitos de vocês no cotidiano de nosso trabalho fonoaudiológico. Reconhecendo as grandes dificuldades que enfrentam neste momento, decidimos oferecer-lhes informações que consideramos importantes enquanto esperam pela alta de seu bebê.
UTI Neonatal
Os recém-nascidos (RN) de alto risco são aqueles nascidos:
Pré-termo/prematuros - nascido com menos de 37 semanas de gestação;
Pós-termo - gestação acima de 42 semanas e os de 
Baixo peso - nascido com menos de 2.500g(3).
A complexidade da UTI Neonatal
A UTIN é um ambiente hospitalar onde são utilizadas técnicas e procedimentos sofisticados, que podem propiciar condições para a reversão dos distúrbios que colocam em risco a vida dos bebês de alto risco 13. 
Este é um espaço com muitos equipamentos, ruídos, luzes intensas e contínuasonde,embora ocorram manuseios e procedimentos dolorosos que podem causar estresse e desconforto aos bebês, são ações que visam a melhoria das condições de saúde da criança 13.
Complicações do nascimento e mesmo o tempo excessivo de permanência do recém-nascido prematuro na UTI neonatal podem trazer consequências graves para o desenvolvimento neuropsicomotor e linguagem 29.
A equipe de saúde é responsável pela assistência ao recém-nascido e promoverá o mais precocemente possível a aproximação mãe e bebê para que o vínculo afetivo seja estabelecido, estimulando o reflexo de sucção no peito de forma a garantir os cuidados necessários e atenção ao recém-nascido em risco11. 
Importância da presença dos pais:
Os pais muitas vezes veem a UTI Neonatal como um ambiente de esperança e medo 10. 
A espera de um filho é um momento de sonhos, de mudanças e realizações. A separação entre pais e bebê, logo após o nascimento, quando a criança precisa ficar na UTI gera reações imprevisíveis, mudando seus projetos, seu cotidiano e trazendo sentimentos de angústia, devido ao medo e dificuldade de aceitar tal situação e condição do filho10. 
O contato íntimo dos pais com o bebê tem um papel importante para o futuro crescimento e desenvolvimento do filho e por isso é fundamental o vínculo afetivo mãe/filho durante o período de hospitalização para despertar os cuidados da família com o bebê, acelerando o processo de recuperação da saúde 12.
A presença da família na UTI fortalece o vínculo com a criança além do conforto e tranquilidade ao trinômio pai-mãe-filho. O bebê, ao ter contato com sua família, fica mais tranquilo e ganha mais peso, contribuindo para a alta hospitalar precoce 11. 
Método Canguru 
É um recurso de assistência neonatal, a ser usado quando a criança pode permanecer algum tempo fora da incubadora, que promoverá o contato pele a pele entre mãe e recém-nascido, permitindo a participação dos pais no cuidado com a criança 19.
Na posição canguru, o recém-nascido ficará só de fraldas, em posição vertical junto ao peito dos pais 19. 
Benefícios do Método Canguru 
Este recurso aumenta o vínculo mãe e bebê e reduz o tempo de separação entre eles; é um estimulo ao aleitamento materno; promove o aumento da confiança dos pais nos cuidados e manuseio de seu filho de alto risco mesmo após a alta; favorece o controle térmico; protege contra a infecção hospitalar; facilita o ganho de peso; melhora a evolução clínica e promove uma menor permanência hospitalar; aumenta a confiança e sensação de prazer e conforto do bebê 19.
Aleitamento Materno
O leite materno é aceito como o melhor alimento para os bebês, tanto de alto risco como os bebês a termo, pois oferecem vantagens imunológicas, nutricionais, emocionais e econômicas 16.
A participação da mãe no cuidado ao bebê se dá por etapas, sendo a primeira delas a produção do leite maternal alimentos era de estrema importância para a recuperação do bebê. A mãe terá que ordenhar-se e, diariamente, trazer o leite armazenado em vidro estéril ou mamadeira fornecida pela unidade, colocando-o na geladeira depois de adequadamente identificado com nome, data e horário. O leite será armazenado em geladeira por 24 horas ou no congelador por até 15 dias 11.
A amamentação na UTI Neonatal nem sempre dependerá só da mãe, como nos casos dos recém-nascidos de alto-risco, pois as condições e imaturidades do bebê interferem no aleitamento 11.
Como é produzido o leite materno
Durante a gravidez os hormônios preparam as glândulas mamárias para a produção do leite. Essas glândulas ficam mais desenvolvidas e as mamas maiores e, logo após o parto, os hormônios fazem com que a mama comece a produzir o leite. Quando a criança começa a sugar, os reflexos fazem com que o leite desça na quantidade e momento certo 17. 
Para que a produção do leite se mantenha, é necessária a retirada frequente do leite pois, se ele não for retirado, a mama produzirá menos leite.Ou seja, quanto mais a criança mamar, maior a quantidade de leite produzido e se a criança parar de mamar ou se nunca começar, as mamas param de produzir o leite 17.
Colostro: é umleite amarelado, mais grosso, produzido nos primeiros dias após o parto, e secretado em pequenas quantidades. O colostro contém anticorpos e maior quantidade decélulas brancas que o leite maduro, sendo responsável pela primeira imunização do bebê. O colostro também estimula o intestino imaturo da criança a se desenvolver e evita a icterícia 17, 22.
Leite Maduro: Em uma ou duas semanas após o parto, a produção do leite aumenta emuda a sua composição. Este leite maduro contém todos os nutrientes necessários para a criança crescer. Durante a mamada a composição do leite muda:na fase inicial o leite é acinzentado e aguado, mas é rico em proteínas, lactose, vitaminas, minerais e água; na fase final apresenta aspecto mais branco por conter mais gordura, sendo este mais rico em energia17.
Benefícios do aleitamento materno
O leite materno é a principal fonte de nutrientes para o bebê. Até os 06 meses de idade as crianças não precisam de qualquer outro alimento, nem mesmo água17, 19.
A amamentação é importante para ocrescimento e o desenvolvimento saudável do recém-nascido pré-termo. O leite é uma defesa para a criança e funciona como vacina contra várias doenças da infância. Toda mãe deve amamentar e procurar relacionar o aleitamento materno como uma manifestação de amor 19. 
A amamentação deve ser exclusiva até o sexto mês, podendo se estender até os dois anos de idade, complementando outros alimentos. Ao amamentar, o bebê começa a fortalecer órgãos como: lábios, língua, bochechas, palato duro, palato mole e dentes. Esses órgãos serão importantes para o início da produção dos sons da fala, de um adequado desenvolvimento ósseo e muscular, favorecendo a saúde geral da criança15, 23. 
A amamentação, além de promover o vínculo emocional entre mãe e filho, transmitindo amor, carinho e segurança, satisfaz a necessidade de sucção do recém-nascido muito mais que a mamadeira 15.
Mais vantagens de alimentar o bebê em seio materno
O Ministério da Saúde reconhece que crianças que se alimentam em seio materno têm menos quadros infecciosos, respiratórios, digestivos e alérgicos 16, 21, 22.
· O aleitamento facilita a ligação emocional entre mãe e filho. Esta ligação pode facilitar o desenvolvimento da criança e promover uma maior união entre ambos16, 21, 22. 
· A sucção ajuda na arcada dentária do bebê 23.· O aleitamento materno, além da vantagem econômica, é prático pois sempre estará disponível na quantidade e temperatura adequada21, 22. 
· E também apresenta vários benefícios para as mães: aumenta os laços afetivos; menor sangramento pós-parto e consequentemente menor incidência de anemia; auxilia na perda de peso; para algumas mães poderá ter efeito contraceptivo;a longo prazo as mulheres que amamentam têm menor risco de osteoporose, menor risco de câncer de mama e de câncer de ovário; a amamentação é mais econômica para a família; o aleitamento materno é prático, pois sempre estará disponível na quantidade e temperatura adequada16, 21. 
Cuidado com os seios
Os seios maternos são importantes para o desenvolvimento da amamentação do bebê. Eles satisfazem as necessidades de sobrevivência física e proporcionam prazer no momento da alimentação. Por isso é importante tomar os devidos cuidados para fortalecer a delicada pele do bico do seio e evitar ferimentos e dores que levam algumas mães a deixarem de amamentar 14.
Cuidados necessários: O uso do sutiã adequado;manter os seios enxutos; evitar que os peitos fiquem muito cheios ou doloridos; posicionar o bebê corretamente14.
Higiene:A Higiene das mamas deve ser feita só com água.Evitar, durante o banho, o excesso de sabonete, pois ele pode ressecar a pele, tornando-a vulnerável. Para hidratá-la deve-se passar um creme hidratante não perfumado ou óleo de amêndoas puro. Em casos de rachaduras pode-se usar o próprio leite materno, porque ele tem ação cicatrizante14.
Banho de sol: É indicado tomar banho de sol nos seios, pela manhã (de 10 a 15 min.). Ele ajuda a curar eventuais rachaduras14.
Como oferecer o seio materno
O bebê deve ficar de frente para a mama com a barriga encostada na barriga da mãe; para ajudar na pega correta a mãe deve direcionar a cabeça do bebê para o mamilo; toque o lábio do bebê com o mamilo, assim poderá ser desencadeado o reflexo de busca, que é o movimento que a criança faz procurando com a boca, o mamilo; espere que ele abra bem a boca e, ao pegar o mamilo, peguea maior parte possível da aréola; durante a amamentação os lábios do bebê devem ficar curvados para fora: “boquinha de peixe”; onariz deve ficar livre para respirar; para retirar o seio da boca do bebê, a mãe deve tocar a gengiva do bebê com o dedo mínimo dela, provocando a entrada de ar e assim desfazendo o vácuo provocado pela sucção, o que fará o bebê soltar o bico do peito 22.
Posições que facilitam a amamentação:
1. A mãe deve sentar com as costas bem apoiadas, o corpo da criança deve estar junto ao corpo da mãe e o ombro da criança descansando na curva do cotovelo da mãe. O braço da mãe deve apoiaras costas da criança ea mão livre da mãe deve direcionar a mama na boca da criança.
2. Posição invertida - A mãe está sentada e o bebê é colocado por baixo do braço da mãe;
3. Posição de cavaleiro – Na posição vertical colocar a criança apoiada na perna da mãe, sustentar o pescoço com uma das mãos e a outra segura a mama direcionada à boca do prematuro.
4. Posição deitada -A mãe está deitada de lado na cama e o bebê é deitado de lado e de frente para a mãe 22.
Como retirar o leite materno
1. Lave bem as mãos;
2. Posicione-se confortavelmente;
3. Para estimular a descida do leite, massageie as mamas de forma circulardesde a base até a auréola;
4. Retire o leite em frasco de mamadeira ou em um recipiente de vidro higienizado e que tenha tampa;
5. Coloque o polegar na borda superior da auréola e os demais dedos abaixo da borda inferior;
6. Faça uma compressão rítmica, pois os movimentos de compressão devem ser feitosde modo circular em toda a região da auréola e sempre com o polegar e os demais dedos, visando o esvaziamento da mama.
7. Depois da extração, passe umas gotas de leite ao redor do mamilo;
8. Feche o frasco e marque com uma etiqueta a data da retirada do leite.
9. O leite poderá ser armazenado em geladeira por 24 horas ou no congelador por até 15 dias 22. 
Complicações na amamentação
Ingurgitamento Mamário: É provocado pelo excesso de leite nas mamas, conhecido como “leite empedrado”. Sua ocorrência se dáentre o terceiro e o décimo dia pós-parto. Geralmente devido ao início tardio da amamentação, restrição das mamadas, uso de suplementos e sucção incorretas. Suas características são mamas muito tensas ou duras, volumosas, dolorosas, com áreas difusas, avermelhadas e brilhantes. O ingurgitamento causa grande desconforto, febre e mal-estar.
Prevenções e cuidados:Iniciar o aleitamento materno o mais breve possível; utilizar técnicas corretas na amamentação; evitar outros tipos de leites; amamentar em livre demanda, ou seja, sempre que a criança quiser; se a mama estiver muito cheia, ordenhar manualmente um pouco do leite antes de amamentar, para ficar macia e facilitar a pega do bebê; fazer massagens nas mamas 20.
Trauma mamilar:São considerados os edemas, fissuras, bolhas, entre outros. As causas mais comuns são pega incorreta;mamilos curtos, planos e invertidos;sucção do bebê incorreta;“freio da língua” curto;uso bombas de extração de leite;uso de cremes e óleos que causem reações alérgicas nos mamilos e a interrupção inadequada da sucção do bebê.
Prevenção e cuidados: Além do que foi dito no ingurgitamento mamáriopode-se incluir a higiene adequada do peito: manter os mamilos secos; não usar produtos como sabão, álcool que retiram a proteção natural do mamilo; evitar uso de protetores intermediários de mamilos 20.
Mastite: É uma inflamação nas glândulas mamárias causada por uma infecção bacteriana. Pode ocorrer até no terceiro mês após o parto. Suas características são mamas avermelhadas, endurecidas, doloridas e quentes. As causas são a redução do número de mamadas, o uso de chupeta ou mamadeira eo esvaziamento incompleto das mamas. A mastite não tratada pode provocar o abcesso mamário, cujo tratamento é cirúrgico.
Prevenções e cuidados:Se a mama estiver muito cheia, deve-se ordenhar manualmente um pouco do leite antes de amamentar, para ficar macia e facilitar a pega do bebê 20.
Tipos de bicos de peito
Existem três tipos de bico de peito: oprotuso, o plano e o invertido, todavia, todos eles possibilitam a amamentação. A criança mama o peito e não o bico 14.
Entretanto, nos casos de bicos invertidos poderá ser necessário fazer uma correção. Para isso,deve-secolocar os mamilos dentro do orifício da concha para seio,que é utilizada para contenção de leite nos intervalosda amamentação.Posicionar a abertura de ventilação para cima, pressionando levemente o sutiã sobre elas. Esse método também protege os seios sensíveis e com rachaduras, aliviando a dor e melhorando a cicatrização 14.
Com os dois dedos polegares deve-se puxar a pele da aréola para os lados e depois para cima e para baixo. Isso tornará o bico mais saliente 14.
Desmame precoce, o que é?
É o abandono total ou parcial do aleitamento materno antes da criança completar os seis meses de vida.
O desmame precoce pode prejudicar o desenvolvimento motor oral adequado, prejudicando a mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, além de causar má oclusão e respiração oral.Pode ainda expor a criança a riscos de desnutrição e infecções, comprometendo seu crescimento e desenvolvimento 15.
Os recém-nascidos de alto-risco podem apresentar alterações no padrão de sucção no seio materno, apresentando dificuldades para se alimentar, o que também pode estar associado a inseguranças maternas (“leite fraco”, escasso, dor). Tais alterações podem acarretaro desmame precoce, uma vez que as mães acreditam que essas dificuldades apresentadas pelos recém-nascidos podem ser minimizadas com a mamadeira. Observa-se que as alterações citadas também podem surgir do uso de mamadeiras, chupetas e sucção dos dedos15,16.
Desempenho Motor do Prematuro
Habilidades e desenvolvimento motor
É importante lembrar que cada criança é um indivíduo com padrões e ritmos de desenvolvimento dashabilidades motoras diferentes umas das outras 25. 
A criança expressa seu desenvolvimento pelo movimento, inicialmente com atosmotores mais simples e gradualmente mais complexos, com maior controle voluntário 30.
O controle dos movimentos do tronco, braços e pernas ao longo do primeiro ano de vida são importantes para ela conseguir realizar as habilidades funcionais independentes tais como: sentar, deitar, rolar eandar 25.
Crianças com baixo peso: Podem apresentar no primeiro ano de vida um desenvolvimento motor diferente do esperado para nascidos com peso adequado para a idade.34Podem apresentar atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor podendo-se observar nos primeiros meses de vida umapostura inadequada, um atraso na linguagem ou asociabilidade alterada 26.
Estes atrasos, entretanto, poderão ser superados nos seis primeiros anos de vida da criança. Para isto ela deverá ser acompanhada por profissionais como neuropediatra e fonoaudiólogo, dentre outros 26.
Algumas sequelas mais graves poderão ser identificadas nos 2 primeiros anos de vida e acometem crianças mais imaturas nascidas com menos de 26 semanas de idade gestacional. São elas: paralisia cerebral, cegueira, surdez 24. 
Nestes casos também, a criança deverá ser acompanhada por uma equipe de profissionais. Ela precisará de atenção especializada que favoreça seu desenvolvimento. Tal evoluçãopoderá ocorrer mais lentamente, mas certamente poderá apresentar grandes conquistas e habilidades comuns a outras crianças 24.
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento normal 
· Nascimento: Mama, ouve, diversos tipos de choro, cheira, move-se espontaneamente, suga, mantém a cabeça a direita, dorme 16 h por dia.
· 3 meses: Vê cores, fixa o olhar, reação a estímulos auditivos e visuais, observa, vocaliza, sorri, brinca com mãos e pés, excitação por alegria, frustração ouraiva,presta atenção aos sons, acalma-se com a voz da mãe e vocaliza. 
· 6 meses: Agarra, explora os alimentos, imita, senta-se, identifica dentro e fora, repete sílabas, choro de angústia, procura de onde vem o som e balbucia.
· 9 meses: Engatinha, ergue-se, agarra, mostra algumas partes do corpo, responde com gestos, explora e assusta-se com estranhos.
· 12 meses: Levanta-se, começa a andar e correr, flexão e extensão das pernas, imita sons humanos e de animais, reconhece a própria imagem, aponta para as coisas, ciúmes, inicia a produção das primeiras palavras.
· 1 ano e meio: Anda e corre, começa a ter noção de altura e profundidade, atravessa obstáculos, manifesta alegria, vergonha, fala uma palavra com sentido de uma frase. 
· 2 anos: Desafia, quer ajuda, conhece frente e atrás, empilha blocos, faz perguntas, brinca de faz de conta, estabelece um ritual para adormecer e produz frases com duas palavras.
· 3 anos: Senso de propriedade, controle urinário, distingue menino de menina, desaparece o sono da tarde, distingue seres vivos de não vivos, jogos de construção e autoconsciência, produz frases simples(26, 28, 33).
Estimulação precoce 
Quanto mais precocemente a criança é estimulada, mais estaremos favorecendo seu desenvolvimento. Estimulação precoce é toda atividade que envolva brincadeira ou contato com a criança. Esse contato tem como objetivo fortalecer e desenvolver o potencial humano 27.
Dizemos que a fase entre zero a 18 meses é a de maior sensibilidade aos estímulos e possibilidade de desenvolvimento, o que torna a estimulação mais importante 27.
A estimulação precoce favorece o aspecto afetivo, que é o elemento principal para o desenvolvimento nos primeiros anos de vida 27.
Incentivaras brincadeiras a serem realizadas livremente é importante para exercitar a curiosidade e exploração do ambiente e estimular a imaginação. Elas irão permitir à criança compreender e atuar no mundo de forma ampla e também adquirir novas competências para as práticas sociais 27.
Idade Corrigida
O que é idade corrigida? 
A idade cronológica é o tempo de vida de uma pessoa desde o nascimento. 
Bebês prematuros nascem antes de completar o tempo ideal: 40 semanas de gestação e, portanto, irão se desenvolver mais lentamente. Para acompanhar seu desenvolvimento é necessário fazer um ajuste de sua idade, o que é chamado Idade corrigida. Para isto deve-se então descontar da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir as 40 semanas. Por exemplo, se uma criança nasceu com 32 semanas, faltaram 8 semanas para ela atingir as 40 desejadas. Quando ela tiver oito semanas de vida (mais ou menos dois meses) ela deverá ser avaliada como um recém-nascido. Quando tiver 54 semanas de vida (1um ano), ela deverá ser avaliada como uma criança com 46 semanas (aproximadamente 10 meses)24.
Até quando devemos corrigir a idade do prematuro? 
Recomenda-se utilizar a idade corrigida na avaliação do crescimento e desenvolvimento até os 3 anos de idade.O correto diagnóstico do desenvolvimento nos primeiros anos de vida, evitaerros quanto àexpectativa de desempenho da criança 24.
Atuação da Fonoaudiologia 
Atuação Fonoaudiológica com o bebê prematuro
O fonoaudiólogo é um profissional que estuda amplamente as questões que foram aqui apresentadas. Na equipe da UTIN ele busca oferecer diversos benefícios para os bebês de alto-riscoa partir de técnicasespecíficas, tais como:favorecer a transição da sonda por alimentação via oral; estimulação da coordenação da sucção-deglutição-respiração, com o que favorece uma alimentação segura, prazerosa e funcional que repercute no ganho de peso;estimulaçãoda interação mãe - bebê; promoção e orientação ao aleitamento materno; detecção de problemas auditivos e a antecipação da alta hospitalar 31,32,34). 
O Fonoaudiólogo, portanto, proporcionará condições para um melhor desenvolvimento do recém-nascido 31.
A atuação deste profissionalvisa o diagnóstico e tratamento precoce das alterações fonoaudiológicas, a fim de minimizar ou prevenir seus efeitos 31. 
Atuação da fonoaudiologia na amamentação:
O trabalho do fonoaudiólogo em UTI neonatal é importante para detectar alterações relacionadas ao sistema sensório-motor-oral, principalmente em relação às funções de sucção/deglutição/respiração nos recém-nascidos 32.
O Fonoaudiólogo irá promover a estimulação precoce da sucção em recém-nascidos pré-termo, o que é fundamental para uma alimentação no seio materno eficaz e prazerosa, além de fortalecer o vínculo mãe e bebê e favorecer a diminuição do tempo de internação 32.
Outras áreas de atuação da fonoaudiológicas em Maternidades:
TAN: A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem por finalidade a identificação, o mais precocemente possível, da deficiência auditiva nos recém-nascidos.A deficiência auditiva é uma alteração difícil de ser detectada pelos pais nos primeiros meses de vida, por isso, é importante realizar a Triagem Auditiva Neonatal ainda na maternidade ou até no primeiro mês de vida 33, 34.
Teste da Linguinha: Tem como objetivo avaliar e diagnosticar as variações anatômicas do frênulo (se o recém-nascido tem frênulo curto/ língua presa) e sua possível interferência na amamentação e futuramente na fala 34.
Pontos negativos da alimentação do recém-nascido alto risco por mamadeira:
Na mamadeira, o movimento de língua, mandíbula e lábios é diferente do movimento realizado no seio materno, e é ainda mais diferenciado quando o furo do bico da mamadeira é aumentado 31.
· A língua se move inadequadamente na tentativa de conter o fluxo do leite.
· Aumentam os riscos de aspiração e otites, já que ele não é capaz de deglutir todo o leite que está na cavidade oral.
· Instalação de hábitos de sucção de dedo ou chupeta.
· Alterações no crescimento das estruturas anatômicas da boca essenciais para articulação dos sons da fala 31.
Com a intervenção fonoaudiológica as dificuldades na sucção serão detectadas e possivelmente corrigidas ainda nos primeiros dias de vida, afim de que haja sucesso no aleitamento materno e promovendo o desenvolvimento adequado do sistema sensório-motor-oral 31.
Senhores pais, nós fonoaudiólogos, esperamos com este material ter contribuído para que vocês se sintam mais tranquilos e seguros nos cuidados com o seu bebê. Caso ainda tenham dúvidas e desejem maioresesclarecimentos,poderão nos contactar: Gracilene Mafra Belli e Aline de Vasconcellos Ferreira, pelo e-mail: neofono_bh@yahoo.com.br.
CONCLUSÕES
Foi possível com este trabalho realizar o objetivo proposto: construir um manual,a partir de estudos científicos,para favorecer e orientar os pais de crianças prematuras. O material visa disponibilizar à população parte dos conhecimentosacadêmicos da área,ressaltando a importância do fonoaudiólogo junto àequipe multidisciplinar na promoção da saúde dos recém-nascidos de alto-risco. A bibliografia pesquisada confirmou nossa hipótese de que os pais carecem de maiores informações e assistência durante os cuidados com um filho de alto risco. Existe a necessidade de informações gerais sobre a UTI neonatal, ganhos obtidos com o aleitamento materno, importância da relação afetiva do trinômio pai-mãe-bebê e necessidade de humanização nos atendimentos. 
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