Diretrizes NCCN para Câncer de Mama

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Diretrizes de práticas clínicas em oncologia da NCCN (Diretrizes da NCCN®)
Câncer de Mama
Versão 3.2015
Continua
NCCN.org
Diretrizes da NCCN para Pacientes® disponíveis em www.nccn.org/patients
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Membros da Comissão de Câncer da Mama
Continua
Divulgações da Comissão das 
Diretrizes da NCCN
† Oncologia médica
‡ Hematologia/Oncologia
¶ Oncologia cirúrgica
≠ Patologia
Ÿ Cirurgia reconstrutiva
§ Oncologia radioterápica
ϕ Medicina nuclear
ξ Transplante de medula óssea
¥ Defesa do paciente
* Membro do comitê de redação
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
*William J. Gradishar, MD/Chair ‡
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer 
Center of Northwestern University
Benjamin O. Anderson, MD/Vice-Chair ¶
Fred Hutchinson Cancer Research 
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Ron Balassanian, MD ≠
UCSF Helen Diller Family 
Comprehensive Cancer Center
Sarah L. Blair, MD ¶
UC San Diego Moores Cancer Center
Harold J. Burstein, MD, PhD †
Dana-Farber/Brigham and Women’s 
Cancer Center
Amy Cyr, MD ¶
Siteman Cancer Center at Barnes-
Jewish Hospital and Washington 
University School of Medicine
Anthony D. Elias, MD †
University of Colorado Cancer Center
William B. Farrar, MD ¶
The Ohio State University Comprehensive 
Cancer Center - James Cancer Hospital 
and Solove Research Institute
Andres Forero, MD ‡ †
University of Alabama at Birmingham 
Comprehensive Cancer Center
Sharon Hermes Giordano, MD, MPH †
The University of Texas 
MD Anderson Cancer Center
Matthew Goetz, MD ‡
Mayo Clinic Cancer Center
Lori J. Goldstein, MD †
Fox Chase Cancer Center
Clifford A. Hudis, MD † 
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Steven J. Isakoff, MD, PhD †
Massachusetts General Hospital
Cancer Center
P. Kelly Marcom, MD †
Duke Cancer Institute
Ingrid A. Mayer, MD †
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Beryl McCormick, MD §
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Meena Moran, MD §
Yale Cancer Center/
Smilow Cancer Hospital
Sameer A. Patel, MD Ÿ
Fox Chase Cancer Center
Lori J. Pierce, MD §
University of Michigan 
Comprehensive Cancer Center
Elizabeth C. Reed, MD † ξ
Fred & Pamela Buffett Cancer Center 
Kilian E. Salerno, MD §
Roswell Park Cancer Institute
Lee S. Schwartzberg, MD ‡ †
St. Jude Children’s Research Hospital/
The University of Tennessee 
Health Science Center
Karen Lisa Smith, MD, MPH †
The Sidney Kimmel Comprehensive 
Cancer Center at Johns Hopkins
Mary Lou Smith, JD, MBA ¥
Research Advocacy Network
Hatem Soliman, MD †
Moffitt Cancer Center
George Somlo, MD ‡ ξ
City of Hope Comprehensive Cancer Center
Melinda Telli, MD †
Stanford Cancer Institute
John H. Ward, MD ‡ †
Huntsman Cancer Institute 
at the University of Utah
NCCN Staff
Fayna Ferkle, PharmD
Rashmi Kumar, PhD
Dorothy A. Shead, MS
*
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Estudos clínicos: A NCCN acredita que o 
melhor tratamento para qualquer paciente 
com câncer está em um estudo clínico. 
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em estudos clínicos. 
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da NCCN: Todas as recomendações 
são da categoria 2A, salvo indicação em 
contrário. 
Consulte as Categorias de evidência e 
consenso da NCCN.
Membros da comissão de câncer da mama da NCCN
Resumo das atualizações das diretrizes
Câncer de mama não invasivo:
Carcinoma lobular in situ (LCIS-1)
Exame clínico e tratamento primário de carcinoma ductal in situ (DCIS) (DCIS-1)
Tratamento e vigilância pós-cirúrgico de DCIS/acompanhamento (DCIS-2)
Status marginal em DCIS (DCIS-A)
Câncer de mama invasivo:
Estágio clínico, exame clínico (BINV-1)
Tratamento loco-regional de doença em estágio clínico l, llA ou llB, ou T3, N1, M0 (BINV-2)
Tratamento adjuvante sistêmico
 Doença HER2 positivo de receptores hormonais positivos (BINV-5)
 Doença HER2 negativa de receptores hormonais positivos (BINV-6)
 Doença HER2 positivo de receptores hormonais negativos (BINV-7)
 Doença HER2 negativa de receptores hormonais negativos (BINV-8)
Diretriz de terapia sistêmica pré-operatória, exame clínico do estágio clínico llA, llB e IIIA (BINV-10)
Avaliação de mama e auxiliar da terapia sistêmica pré-operatória (BINV-11)
Estágio clínico IIIa, lllB, IIIC e estágio IV, exame clínico (BINV-14)
Terapia sistêmica pré-operatória para câncer de mama invasivo localmente avançado (não inflamatório) (BINV-15)
Vigilância/Acompanhamento (BINV-16)
Doença recorrente/estágio IV (BINV-17)
Tratamento sistêmico de doença recorrente ou estágio IV (BINV-18)
 ER e/ou PR positivo; HER2 negativo ou positivo (BINV-19)
 ER e PR negativo; ou ER e/ou PR positivo e endócrino refratário; HER2 negativo (BINV-20)
 ER e PR negativo; ou ER e/ou PR positivo e endócrino refratário; HER2 positivo (BINV-21)
Terapia de acompanhamento para tratamento endócrino de doença recorrente ou estágio IV (BINV-22)
Testes de princípios de HER2 (BINV-A)
Testes de princípios de IRM de mama (BINV-B)
Fertilidade e controle de natalidade (BINV-C)
Estadiamento cirúrgico auxiliar - estágio l, llA, llB e IIIA T3, N1, M0 (BINV-D)
Estadiamento auxiliar de linfonodo (BINV-E)
Status marginal em carcinoma infiltrante (BINV-F)
Considerações especiais para terapia de preservação da mama que necessitem de terapia de radiação (BINV-G)
Princípios de reconstrução da mama após a cirurgia (BINV-H)
As Diretrizes da NCCN® são uma declaração de evidências e consenso dos autores com respeito a suas opiniões sobre as abordagens aceitas atualmente 
para o tratamento. Qualquer médico que procure aplicar ou consultar as Diretrizes da NCCN deverá usar avaliação médica independente no contexto das 
circunstâncias clínicas individuais para determinar o cuidado ou tratamento de qualquer paciente. A National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) não 
faz declarações ou garantias de qualquer tipo sobre o seu conteúdo, uso ou aplicação, e se exime de qualquer responsabilidade pela sua aplicação ou uso 
de qualquer forma. As Diretrizes da NCCN são protegidas por direitos autorais da National Comprehensive Cancer Network®. Todos os direitos reservados. As 
Diretrizes da NCCN e as ilustrações deste documento não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN. ©2015.
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Índice de Câncer de Mama
Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
Princípios de radioterapia (BINV-I)
Terapia endócrina adjuvante (BINV-J)
Quimioterapia neoadjuvante/adjuvante (BINV-K)
Definição de menopausa (BINV-L)
Terapia endócrina para doença recorrente ou estágio IV (BINV-M)
Regimes de quimioterapia para câncer de mama recorrente ou 
metastático (BINV-N)
Princípios de monitoramento de doença metastática (BINV-O)
Considerações especiais:
Tumor filoide (PHYLL-1)
Doença de Paget (PAGET-1)
Câncer de mama durante a gravidez (PREG-1)
Câncer da mama inflamatório (IBC-1)
Estadiamento (ST-1)
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
ATUALIZAÇÕES-1
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Atualizações de Câncer de Mama
Atualizações na versão 1.2015 das diretrizes da NCCN para câncer de mama da versão 3.2014 incluem:
DCIS-1
• Nota de rodapé "h" modificada, afirmando que dissecção completa de 
linfonodo axilar não deve ser realizada na ausência de evidência de 
câncer invasivo ou doença axilar metastática comprovada em mulheres 
com DCIS puros aparentes. Entretanto, uma pequena proporção de 
pacientes com DCIS puros aparentes serão diagnosticados com câncer 
invasivo no momento do seu procedimento cirúrgico definitivo. Portanto, 
o desempenho de um procedimento sentinela de linfonodo deve ser 
fortemente considerado, se o paciente com DCIS puro aparente tiver 
de ser tratado com a mastectomia ou com excisão numa localização 
anatômica que comprometa o desempenho de um procedimento sentinela 
de linfonodo futuro.
BINV-2
• A declaração "Radioterapia deve seguir a quimioterapia quando esta 
for indicada" foi modificada para "É comum que a radioterapia siga a 
quimioterapia quando esta é indicada".
BINV-3
• "Margens estreitas" alterado para "margens negativas, mas <1 mm".
• Nódulos axilares negativos e tumor ≤5 cm e margens ≥1 mm, "Sem 
terapia de radiação", adicionou uma nota de rodapé dizendo: "Terapia 
de radiação pós-mastectomia pode ser considerada para pacientes com 
múltiplos fatores de recorrência de alto risco".
Continua na página seguinte
BINV-5
• pN0 alterado de "Considerar terapia endócrina adjuvante" para "considerar 
terapia endócrina adjuvante ± quimioterapia adjuvante com trastuzumabe 
(categoria 2B)".
• Nota de rodapé "aa" adicionada, declarando "Um regime contendo 
pertuzumabe pode ser administrado a pacientes com câncer de mama em 
estágio inicial, maior que ou igual a T2 ou maior que ou igual a N1, HER2-
positivo". (Também se aplica a BINV-7)
BINV-6
• Nota de rodapé "bb" adicionada declarando "A pontuação de recorrência 
do ensaio de RT-PCR de 21 genes pode ser considerada em pacientes 
selecionadas com 1-3 linfonodos axilares ipsilaterais envolvidos para 
orientar a adjunção de quimioterapia de combinação à terapia hormonal 
padrão. Uma análise retrospectiva de um estudo prospectivo e randomizado 
sugere que o teste é preditivo neste grupo semelhante ao seu desempenho 
em doença nódulo-negativa".
As atualizações na Versão 2.2015 das Diretrizes da NCCN para Câncer de Mama em relação à versão 1.2015 incluem:
BINV-F
• A seguinte frase foi removida do segundo parágrafo: "Isto pode ser obtido 
com campos de fóton ou braquiterapia ou feixe de elétron".
BINV-G
• "Focalmente positiva" foi alterado para "margens patológicas difusamente 
positivas".
BINV-M
• O título da página foi alterado de "Terapia Endócrina Subsequente para 
Doença Sistêmica" para "Terapia Endócrina para Doença Recorrente ou 
Estágio IV".
• Palbociclibe + letrozol foi adicionado como uma opção terapêutica para 
pacientes na pós-menopausa com câncer de mama metastático ER-positivo, 
HER2-negativa.
• A seguinte nota de rodapé foi adicionada: "Palbociclibe em combinação 
com letrozol pode ser considerado uma opção de tratamento para a terapia 
de primeira linha para pacientes na pós-menopausa com câncer de mama 
metastático ER-positivo, HER2 negativa".
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As atualizações na Versão 3.2015 das Diretrizes da NCCN para Câncer de Mama em relação à versão 2.2015 incluem:
DISCUSSÃO
• A seção de Discussão foi atualizada para refletir as alterações no algoritmo.
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
ATUALIZAÇÕES-2
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Atualizações de Câncer de Mama
Atualizações na versão 1.2015 das diretrizes da NCCN para câncer de mama da versão 3.2014 incluem:
Continua na página seguinte
BINV-15
• A seguinte declaração foi adicionada a esta página "terapia endócrina 
somente pode ser considerada para a doença receptor-positiva em pacientes 
na pós-menopausa".
• Nota de rodapé "gg" adicionada, afirmando "Um número de regimes de 
quimioterapia tem atividade no cenário pré-operatório. Em geral, esses 
regimes de quimioterapia recomendados no cenário adjuvante podem 
ser considerados no cenário pré-operatório. Quimioterapia neoadjuvante/
adjuvante (BINV-K). Se tratados com terapia endócrina, um inibidor da 
aromatase é preferido para mulheres na pós-menopausa".
• Uma nota de rodapé foi adicionada informando "Administração de toda a 
quimioterapia antes da cirurgia é preferida".
BINV-16
• As seguintes alterações foram feitas para as recomendações de vigilância/
acompanhamento:
�Histórico e exame físico foi alterado de "a cada 4-6 meses por 5 anos e 
depois a cada 12 meses" para "1-4 vezes por ano, como clinicamente 
adequado por 5 anos, em seguida, anualmente".
�Adicionado "Educar, monitorar e encaminhar para tratamento de linfedema".
�Adicionado "Na ausência de sinais e sintomas sugestivos de doença 
recorrente clínica, não há nenhuma indicação para estudos laboratoriais ou 
de imagem para triagem de metástases".
BINV-17
• Exame clínico, "Determinação do tumor ER/PR e status HER2, se 
desconhecido, originalmente negativo ou não sobre-expresso" alterado para 
"Determinação do tumor ER/PR e status HER2 no local metastático". Nota 
de rodapé "rr" adicionada: "Em situações clínicas onde a biópsia não pode 
ser obtida com segurança, mas a evidência clínica é fortemente favorável à 
recorrência, o tratamento pode começar com base no status ER/PR/HER2 do 
tumor primário".
BINV-18
• Terapia sistêmica, "ou estágio IV novamente" adicionada com uma nova nota de 
rodapé "ww": "O papel e tempo de remoção cirúrgica da primária em pacientes 
com doença estágio IV novamente é o tema de investigações em andamento".
• Nota de rodapé "ss", "O cronograma ideal e duração do denosumabe, ácido 
zoledrônico, ou pamidronato são desconhecidos" alterado para "O cronograma 
ideal para ácido zoledrônico é mensal x 12, em seguida, trimestral".
BINV-7
pN0 alterado de "Não considerar terapia adjuvante" para "Considerar 
quimioterapia adjuvante com trastuzumabe (categoria 2B). 
BINV-10
Diretriz terapêutica sistêmica pré-operatória, preenche critérios para 
cirurgia de preservação de mama, exceto para o tamanho do tumor. Uma 
nota de rodapé foi adicionada declarando; "Nos casos em que a cirurgia 
de preservação de mama não for possível, mas em que a paciente precise 
de quimioterapia, o tratamento neoadjuvante continua a ser uma opção 
aceitável".
BINV-11
• "Deseja preservação da mama" alterado para "Terapia sistêmica pré-
operatória" e "Não deseja preservação da mama" para "Ressecção 
cirúrgica".
• Linfonodos axilares clinicamente negativos, "ultrassom" axilar alterado 
para "imagem".
• Transferência de "cortado com marcador de imagem detectável; 
linfonodos positivos cortados devem ser movidos se FNA ou biópsia 
de núcleo foi positiva" do algoritmo para uma nova nota de rodapé. 
"Marcação dos nódulos axilares amostrados com uma tatuagem ou um 
clipe deve ser considerada para permitir a verificação de que o linfonodo 
positivo para biópsia foi removido no momentoda cirurgia definitiva".
• Dois novos pontos de ramificação adicionados:
�"Em caso de FNA de linfonodo ou biópsia negativa, SLNB pode ser 
realizada antes ou após a terapia sistêmica neoadjuvante"
�"Se FNA de linfonodo ou biópsia for positiva, a axila pode ser 
reclassificada após a terapia sistêmica neoadjuvante; ALND deve ser 
realizada se axila for clinicamente positiva; SLNB ou ALND pode ser 
realizada se axila for clinicamente negativa"
• Nota de rodapé "ff" adicionada, declarando "Entre os pacientes com 
nódulo positivos antes da terapia sistêmica neoadjuvante, SLNB tem 
uma taxa falso-negativa de > 10% quando realizada após a terapia 
sistêmica neoadjuvante. Esta taxa pode ser melhorada por meio da 
marcação dos nódulos submetidos à biópsia para documentar a sua 
remoção, usando duplo traçador, e por meio da remoção de mais de 2 
linfonodos sentinela".
BINV-12
• Nota de rodapé esclarecida "ii" pela eliminação do termo "estágio 
inicial". Agora, a nota de rodapé declara: "Um regime contendo 
pertuzumabe pode ser administrado no pré-operatório de pacientes com 
câncer de mama HER2-positivo maior do que ou igual a T2 ou maior do 
que ou igual a N1". (Também se aplica a BINV-15)
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
ATUALIZAÇÕES-3
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Atualizações de Câncer de Mama
Atualizações na Versão 1.2015 das Diretrizes da NCCN para Câncer de Mama da Versão 3.2014 incluem:
Continua na página seguinte
BINV-F (continuação)
• Segundo parágrafo, a seguinte declaração foi adicionada: "um reforço 
para o leito tumoral é recomendado em pacientes com maior risco (idade 
<50 ou doença de alto grau, ou de pacientes com margens positivas 
focalmente). Isto pode ser obtido com braquiterapia ou feixe de elétron 
ou campos de fóton. Doses típicas são 10-16 Gy a 2 Gy/fx".
BINV-H (2 de 2)
• Primeiro tópico, a seguinte declaração foi adicionada; "avaliação de 
margem de mamilo é obrigatória e a margem do mamilo deve ser 
claramente designada".
BINV-I
• Radiação Total de Mama, modificou a declaração: "A mama deve receber 
uma dose de 45-50 Gy em 1,8-2 Gy por 23-25 frações ou 40-42,5 Gy em 
15-16 frações (curso de curta duração, de preferência)".
• Radiação Regional Nodal, "Se os linfonodos mamários internos forem 
clinicamente ou patologicamente positivos, a radioterapia deve ser 
administrada para os nódulos mamários internos. Caso contrário, 
o tratamento para os nódulos mamários internos fica a critério do 
oncologista do tratamento de radiação", foi substituído por "Com base 
nos estudos randomizados modernos de radiação pós-mastectomia e 
outros estudos recentes, considere a inclusão dos linfonodos mamários 
internos ao administrar a irradiação nodal regional".
BINV-J
• Adicionada uma nova nota de rodapé para pré-menopausa no momento 
do diagnóstico afirmando: "inibidor da aromatase por 5 anos + 
supressão ovariana pode ser considerado como uma opção alternativa 
baseada em resultados SOFT e TEXT de estudos clínico". Pagani O, 
Regan M, Walley B, et al. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression 
in Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2014; 371:107-118. July 
10, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404037.
BINV-K
• Outros regimes para a doença HER2-negativa, adicionou "AC 
(doxorrubicina/ciclofosfamida) a cada 3 semanas (categoria 2B)".
• Outros regimes para a doença HER2-positiva, adicionou: "Docetaxel + 
ciclofosfamida + trastuzumabe".
• Lista de referência atualizada.
BINV-19
• Nota de rodapé "yy" adicionada para os seguintes nódulos:
�ER e/ou PR positivo; HER2 positivo
�Terapia endócrina anterior em 1 ano - Pós-menopausa 
BINV-B
• Indicações Clínicas e Aplicações, o seguinte tópico foi excluído: 
"Pode ser útil para detectar doença adicional em mulheres com mama 
mamograficamente densa, mas os dados disponíveis não mostram taxas 
de detecção diferenciais por qualquer subconjunto pelo padrão de mama 
(densidade da mama) ou tipo de doença (por exemplo, DCIS, câncer 
ductal invasivo, câncer lobular invasivo)".
BINV-C
• "Nenhuma terapia mostrou preservar a fertilidade em pacientes que 
recebem quimioterapia" foi excluído.
• "Ensaios clínicos randomizados demonstraram que a supressão ovariana 
com a terapia agonista de GnRH administrada durante a quimioterapia 
adjuvante em mulheres na pré-menopausa com tumores ER-negativos 
podem preservar a função ovariana e diminuir a probabilidade de 
amenorreia induzida por quimioterapia" foi adicionado.
• "Menores experiências históricas em pacientes com doença ER-positivo 
relataram resultados conflitantes com relação ao efeito protetor da terapia 
agonista de GnRH na fertilidade" foi adicionado.
BINV-D
• Linfonodo sentinela positivo: "nível de dissecção auxiliar I/II" removido 
como uma opção. 
• Nota de rodapé "4" adicionada, afirmando: "Para pacientes com axila 
clinicamente negativa que são submetidas a mastectomia e para as quais 
está prevista a terapia de radiação, a radiação axilar pode substituir a 
dissecção axilar nível I/II para o controle regional da doença".
BINV-F
• Primeiro parágrafo, a seguinte declaração foi adicionada: "A Comissão da 
NCCN aceita a definição de uma margem negativa como "Sem tinta sobre 
o tumor", a partir das Diretrizes de Consenso em Margem da Society of 
Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology de 2014".
• Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al. 
Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology 
consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with 
whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin 
Oncol. 2014 May 10;32(14):1507-15, foi adicionado.
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Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
 
Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
PAGET-2
• Adicionada as seguintes opções de tratamento:
�Lumpectomia central incluindo NAC com radioterapia total mamária ou
�Mastectomia totalc ± biópsia de nódulo sentinela com ou sem 
reconstrução mamária ou
�Lumpectomia central incluindo NAC ± biópsia do linfonodo sentinela sem 
radioterapia (categoria 2B)
• Removido as seguintes notas de rodapé: 
�"Com a doença de Paget e nenhum caso de câncer periférico associado, 
ou com associados DCIS ER-positivo, considere tamoxifeno 20 mg por 
dia, durante 5 anos".
�"Com o câncer de mama invasivo associado, tratar com terapia adjuvante 
sistêmica adequada".
PREG-1
• Modificado nota de rodapé "c": substituiu "trastuzumabe" com "terapia 
anti-HER2".
IBC-1
• Nota de rodapé "a":removida a seguinte afirmação: "... e com uma borda 
palpável para eritema".
• A nota de rodapé "j" é nova na página "Um regime contendo pertuzumabe pode 
ser administrado no pré-operatório de pacientes com HER2-positivo IBC".
Atualizações de Câncer de Mama
Atualizações na versão 1.2015 das diretrizes da NCCN para câncer de mama da versão 3.2014 incluem:
ATUALIZAÇÕES-4
BINV-N (1 de 7) 
• Adicionado o seguinte à nota de rodapé "4": "Pacientes previamente 
tratados com quimioterapia com trastuzumabe, na ausência de pertuzumabe 
no contexto metastático, podem ser considerados para uma linha de terapia 
incluindo trastuzumabe e pertuzumabe em combinação com ou sem terapia 
citotóxica (como taxano ou vinorelbina). Mais pesquisas são necessárias 
para determinar a estratégia de sequenciamento ideal para a terapia anti-
HER2".
BINV-N (2 de 7)
• Posologia modificada para docetaxel; "35 mg/m2 IV semanal por 6 semanas 
seguidas de um descanso de 2 semanas, depois repetir".
BINV-N (3 de 7)
• Posologia modificada para a quimioterapia FAC; para "um ciclo a cada 21 
dias" removeu "durante 6 ciclos".
BINV-N (6 de 7)
• Adicionada a referência "Rivera E, Mejia JA, Arun BJ, et al. Phase 3 study 
comparing the use of docetaxel on an every-3-week versus weekly schedule 
in the treatment of metastatic breast cancer. Cancer 2008 Apr 1;112(7):1455-
61". 
BINV-N (7 de 7)
• Adicionada a referência para apoiar a quimioterapia de combinação 
capecitabina/docetaxel; Mavroudis D, Papakotoulas P, Ardavanis A, et al. 
Randomized phase III trial comparing docetaxel plus epirubicin versus 
docetaxel plus capecitabine as first-line treatment in women with advanced 
breast cancer. Ann Oncol 21:48(2010).
PHYLL-1
• Adicionada nota de rodapé "d" para excisão ampla sem estadiamento axilar: 
"Não existem dados prospectivos randomizados de apoio à utilização do 
tratamento com radiação em tumores filoides. No entanto, no ambiente onde 
recorrência adicional criaria uma morbilidade significativa (por exemplo, a 
recorrência da parede torácica após mastectomia), terapia de radiação pode 
ser considerada seguindo os mesmos princípios que se aplicam para o 
tratamento de sarcoma de tecido mole".
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Carcinoma lobular in situ
LCIS-1
aLCI está presente na biópsia inicial (agulha ou cirúrgica) ou em excisão final com ou sem outras alterações proliferativas (ductal atípica ou hiperplasia lobular).
bAlgumas variantes de LCIS (LCI pleomórfico) podem ter um comportamento biológico semelhante ao de DCIS. Clínicos podem considerar a excisão completa com 
margens negativas para LCIS pleomórfico, mas os resultados de dados a respeito da eficácia da excisão cirúrgica de margens negativas estão faltando. Não existem 
dados que respaldem o uso de radioterapia nesta configuração.
cLCIS multifocal/extensa envolvendo >4 unidades lobulares ductais terminais em uma biópsia pode ser associado ao aumento do risco de câncer invasivo em excisão cirúrgica.
DIAGNÓSTICO EXAME CLÍNICO REDUÇÃO DE RISCO VIGILÂNCIA
Carcinoma 
lobular in 
situ (LCIS), 
identificado 
com biópsia 
de mama
Estágio 0
Tis, N0, M0
• Histórico e 
físico
• Diagnóstico 
de mamografia 
bilateral
• Revisão 
patológica
Biópsia foi por 
agulha (menor 
que biópsia 
cirúrgica)a,b
Biópsia inicial foi 
biópsia cirúrgicaa,b,c
Realizar 
a excisão 
cirúrgica
LCIS sem 
outro câncer
Carcinoma ductal 
in situ (CDIS) 
Câncer de 
mama invasivo
Vigilância conforme 
• Diretrizes da NCCN 
para Redução do 
Risco 
de Câncer da Mama
• Diretrizes da NCCN 
para Triagem e 
Diagnóstico 
do Câncer da Mama
Aconselhamento sobre 
redução de riscos, 
Consulte as Diretrizes 
da NCCN 
para Redução do Risco 
de Câncer da Mama
Consulte as Diretrizes da NCCN 
para DCIS (DCIS-1)
Consulte as Diretrizes NCCN para 
Câncer de Mama Invasivo (BINV-1)
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http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
DCIS-1
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Carcinoma ductal in situ
aConsulte as Diretrizes da NCCN para a Triagem e Diagnóstico do Câncer da Mama.
bA comissão aprova o Protocolo do Colégio Americano de Patologistas para relatórios de patologia para todos os carcinomas invasivos e não invasivos da mama. 
http://www.cap.org.
cConsulte as Diretrizes da NCCN para Avaliação Genética/Familiar de Alto Risco: Mama e Ovário.
dConsulte Princípios de Teste Dedicado a IRM de Mama (BINV-B).
eO uso de IMR não demonstrou aumentar a probabilidade de margens negativas ou diminuição da conversão a mastectomia. Dados de apoio a melhores resultados 
em longo prazo são escassos.
fReressecção(ões) pode(m) ser realizada(s) como um esforço para obter margens negativas em pacientes que desejam terapia conservadora da mama. Pacientes sem 
possibilidades de mastectomia sem margem devem ser submetidos a mastectomia total.
gConsulte Estado de Margem em DCIS (DCIS-A).
hDissecção axilar completa de linfonodo não deve ser realizada na ausência de evidência de câncer invasivo ou doença metastática axilar comprovada em mulheres com DCIS 
puro aparente. Entretanto, uma pequena proporção de pacientes com DCIS puros aparentes serão diagnosticados com câncer invasivo no momento do seu procedimento 
cirúrgico definitivo. Portanto, o desempenho de um procedimento sentinela de linfonodo deve ser fortemente considerado, se o paciente com DCIS puro aparente tiver de ser 
tratado com a mastectomia ou com excisão numa localização anatômica que comprometa o desempenho de um procedimento sentinela de linfonodo futuro. 
iConsulte Princípios de Radioterapia (BINV-I). 
jA ressecção completa deve ser documentada através daanálise das margens e radiografia de amostra. A mamografia de pós-excisão também pode ser realizada 
sempre que a incerteza sobre a adequação da excisão permanecer.
kPacientes com doença invasiva na mastectomia total ou reexcisão devem ser tratados como tendo doença estágio l ou estágio ll, incluindo estadiamento de linfonodo.
lConsulte Considerações Especiais para Terapia de Preservação da Mama que Necessitem de Terapia de Radiação (BINV-G).
mRadioterapia total de mama após mastectomia reduz as taxas de recorrência em DCIS em cerca de 50%. Aproximadamente a metade das recorrências são invasivas 
e metade são DCIS. Uma série de fatores determina que o risco local de recorrência: massa palpável, maior tamanho, grau superior, margens estreitas ou envolvidas 
e idade <50 anos. Se o paciente e o médico visualizarem o risco individual como "baixo", alguns pacientes podem ser tratados isoladamente por excisão. Todos os 
dados que avaliam os três tratamentos locais não mostram diferenças na sobrevida do paciente. 
nConsulte Princípios de Reconstrução da Mama Após a Cirurgia (BINV-H).
DIAGNÓSTICO EXAME CLÍNICO TRATAMENTO PRIMÁRIO
DCIS
Estágio 0
Tis, N0, M0a
• Histórico e exame físico
• Diagnóstico de mamografia bilateral
• Revisão de patologiab
• Determinação do status de receptor 
de estrogênio de tumor (ER)
• Aconselhamento genético se o 
paciente for de alto risco para 
câncer de mama hereditárioc
• RM de mamad,e (opcional)
Lumpectomiaf,g sem cirurgia de 
linfonodoh + radioterapia total de 
mamai,j,k,l,m (categoria 1)
ou
Mastectomia total com ou sem 
biópsia do linfonodo sentinelah,k ± 
reconstruçãon
ou
Lumpectomiaf,g sem cirurgia de 
linfonodoh sem radioterapiai,k,l,m 
(categoria 2B)
Consulte 
Tratamento 
Pós-cirúrgico 
(DCIS-2)
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http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf
http://www.cap.org
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
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Índice de Câncer de Mama
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DCIS-2
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Carcinoma ductal in situ
oAlguns SSRIs como a fluoxetina e paroxetina diminuem a formação de endoxifeno e 4-OH tamoxifeno, metabolitos ativos de tamoxifeno, e podem afetar a eficácia. 
Aconselha-se precaução na coadministração destes medicamentos com tamoxifeno. Entretanto, citalopram e venlafaxina parecem ter um impacto mínimo sobre 
o metabolismo do tamoxifeno. Neste momento, com base em dados atuais, a comissão não recomenda os testes CYP2D6 para mulheres que estão sendo 
consideradas para terapia com tamoxifeno. A administração concomitante de inibidores potentes do CYP2D6 deve ser usada com cautela.
pOs dados disponíveis sugerem que tamoxifeno proporciona redução de risco na mama ipsilateral tratada com a conservação da mama e na mama contralateral em 
pacientes com mastectomia ou conservação da mama com tumores primários ER-positivo. Uma vez que uma vantagem de sobrevivência não foi demonstrada, uma 
consideração individual dos riscos e benefícios é importante (Consulte também as Diretrizes da NCCN para Redução do Risco de Câncer da Mama).
Terapia de redução de risco para câncer de mama 
ipsilateral após a cirurgia conservadora da mama:
Considerar tamoxifenoo por 5 anos para:
• Pacientes tratados com terapia de conservação da 
mama (lumpectomia) e radioterapiap (categoria 1), 
especialmente para aqueles com DCIS ER-positivo. 
• O benefício do tamoxifeno para DCIS ER-negativo é 
incerto 
• Pacientes tratados com excisão somentep
Terapia de redução de risco para mama contralateral:
• Aconselhamento sobre redução de riscoo 
Consulte as Diretrizes da NCCN para Redução do Risco 
de Câncer da Mama 
TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO DCIS VIGILÂNCIA/ACOMPANHAMENTO
• Histórico de intervalo e exame físico a cada 6-12 meses por 5 
anos, em seguida, anualmente 
• Mamografia a cada 12 meses (e pós-radioterapia de 6-12 meses 
se mama estiver preservada [categoria 2B])
• Se tratados com tamoxifeno, monitorar de acordo com as 
Diretrizes da NCCN para Redução do Risco de Câncer da Mama
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Índice de Câncer de Mama
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Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
DCIS-A
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Carcinoma ductal in situ
STATUS DE MARGEM EM DCIS
Existe muita controvérsia quanto à definição de uma margem patológica negativa em DCIS. A controvérsia surge da heterogeneidade da 
doença, das dificuldades em distinguir o espectro de condições hiperplásicas, considerações anatômicas da localização da margem e dados 
prospectivos inadequados sobre fatores prognósticos em DCIS. 
As margens superiores a 10 mm são amplamente aceitas como negativas (mas podem ser excessivas e podem levar a um resultado 
cosmético menos ideal). 
Margens inferiores a 1 mm são consideradas inadequadas.
Com margens patológicas entre 1-10 mm, margens mais amplas são geralmente associadas a menores taxas de recorrência local. Entretanto, 
margens cirúrgicas próximas (<1 mm), no limite fibroglandular do peito (parede torácica ou pele), não obriga a reexcisão cirúrgica, mas pode 
ser uma indicação de maior radiação de reforço de dose no local envolvido da lumpectomia (categoria 2B).
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Índice de Câncer de Mama
Discussão
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-1
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Câncer de Mama Invasivo
aA comissão aprova o Protocolo do Colégio Americano de Patologistas para relatórios de patologia para todos os carcinomas invasivos e não invasivos da mama. 
http://www.cap.org.
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).cConsulte as Diretrizes da NCCN para Avaliação Genética/Familiar de Alto Risco: Mama e Ovário.
dConsulte Princípios de Teste Dedicado a IRM de Mama (BINV-B).
eConsulte Controle de Fertilidade e Natalidade (BINV-C). 
fEstadiamento sistêmico de rotina não é indicado para câncer de mama precoce na ausência de sintomas.
gSe FDG PET/TC for realizada e indicar claramente metástase óssea, tanto na componente de PET e TC, cintilografia óssea ou PET/TC com fluoreto de sódio pode 
não ser necessário.
hFDG PET/TC pode ser realizada ao mesmo tempo que a TC de diagnóstico. O uso de PET ou PET/TC não é indicado no estadiamento de estágio clínico I, II, III ou 
câncer de mama operável. FDG PET/TC é mais útil em situações em que os estudos de estadiamento padrão são equívocos ou suspeitos, especialmente no contexto 
da doença localmente avançada ou metastática. 
iFDG PET/TC também pode ser útil na identificação de doença nodal regional, insuspeita e/ou metástases à distância no câncer de mama localmente avançado, 
quando utilizado, além de estudos de estadiamento padrão. 
APRESENTAÇÃO 
ESTÁGIO
EXAME CLÍNICO
Estágio I
 T1, N0, M0 
ou
Estágio IIA
 T0, N1, M0
 T1, N1, M0
 T2, N0, M0 
ou
Estágio IIB
 T2, N1, M0
 T3, N0, M0
ou
Estágio IIIA 
 T3, N1, M0
• Histórico e exame físico
• Hemograma completo, plaquetas
• Testes de função hepática e fosfatase alcalina
• Mamografia bilateral de diagnóstico; ultrassonografia, se necessário
• Revisão patológicaa 
• Determinação de receptor de estrogênio/progesterona (ER/PR) do tumor e status de HER2b
• Aconselhamento genético se o paciente for de alto risco para câncer de mama hereditárioc
• IRM de mamad (opcional), com especial atenção para os tumores ocultos mamograficamente
• Aconselhamento de fertilidade em caso de pré-menopausae
• Avaliar quanto a desconforto (Consulte as Diretrizes da NCCN para Tratamento de Desconforto)
Para estágio clínico I-IIB, considere estudos adicionais somente se orientado por sinais ou sintomas:f
• Cintilografia óssea indicada em caso de dor óssea localizada ou de fosfatase alcalina elevada
• TC diagnóstica abdominal ± pélvica ou IRM indicada se a fosfatase alcalina estiver elevada, testes 
de função hepática anormais, sintomas abdominais ou exame físico anormal do abdômen ou pélvis
• TC torácica diagnóstica (em caso de sintomas pulmonares presentes)
• Em caso de estágio clínico IIIA (T3, N1, M0) considerar:
• TC torácica diagnóstica
• TC abdominal ± pélvica diagnóstica ou IRM
• Cintilografia óssea ou PET/TC de fluoreto de sódiog (categoria 2B)
• FDG PET/TCh,i (opcional, categoria 2B)
Consulte 
Tratamento 
Locorregional
BINV-2
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http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
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Índice de Câncer de Mama
Discussão
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-2
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
jConsulte Estadiamento Axilar Cirúrgico (BINV-D).
kConsulte Estadiamento Axilar de Linfonodo (BINV-E) e Status Marginal em 
Carcinoma Infiltrante (BINV-F). 
lConsulte Considerações Especiais para terapia de Conservação da Mama que 
Necessitem de Terapia de Radiação (BINV-G).
mSalvo especificação em contrário nas Diretrizes da NCCN para Avaliação Genética 
Familiar/Alto Risco: Mama e Ovário e as Diretrizes da NCCN para Redução do 
Risco de Câncer da Mama, mastectomia profilática de uma mama contralateral a 
um câncer de mama unilateral conhecido é desencorajado. Quando considerados, 
os pequenos benefícios de mastectomia profilática contralateral para as mulheres 
com câncer de mama unilateral devem ser equilibrados com o risco de doença 
recorrente do câncer de mama ipsilateral conhecido, problemas psicológicos e 
sociais da mastectomia bilateral e os riscos de mastectomia contralateral. O uso 
de uma mastectomia profilática contralateral a uma mama tratada com terapia de 
conservação da mama é fortemente desencorajado.
nConsulte Princípios de Reconstrução da Mama Após a Cirurgia (BINV-H).
oConsidere para estadiamento sistêmico, incluindo TC diagnóstica ou ressonância 
magnética, cintilografia óssea e FDG PET/TC opcional (categoria 2B) (Consulte 
BINV-1). 
pConsulte Princípios de Radioterapia (BINV-I).
qA radioterapia deve ser administrada aos linfonodos mamários internos que são 
clinicamente ou patologicamente positivos; caso contrário, o tratamento para os 
nódulos mamários internos fica a critério do médico oncologista de tratamento de 
radiação. O planejamento do tratamento com TC deve ser utilizado em todos os 
casos em que a radioterapia é administrada para os linfonodos mamários internos.
rPBI pode ser administrado antes da quimioterapia. 
sIrradiação da mama pode ser omitida em pacientes de 70 anos de idade ou mais, 
com tumores T1 com nódulo negativo clinicamente, positivo para o receptor de 
estrogênio que recebem terapia endócrina adjuvante (categoria 1).
TRATAMENTO LOCORREGIONAL DE DOENÇA EM ESTÁGIO CLÍNICO I, IIA, OU IIB OU T3, N1, M0
Lumpectomia com 
estadiamento axilar 
cirúrgico (categoria 1)j,k,l 
ou
Mastectomia total com o estadiamento axilar 
cirúrgicoj,k,m (categoria 1) ± reconstruçãon 
ou
Em caso de T2 ou T3 que cumpra os critérios para a 
terapia de conservação da mama, exceto pelo tamanhol
≥4 positivao 
linfonodos 
axilares
1-3 linfonodos 
axilares 
positivos
Nódulos 
axilares 
negativos
Radioterapia para toda a mama com ou sem reforçop do leito tumoral 
(categoria 1), região infraclavicular e área supraclavicular. Considerar 
fortemente radioterapia para os nódulos mamários internosq (categoria 
2B). É comum que a radioterapia siga a quimioterapia quando esta é 
indicada.
Radioterapia torácica total com ou sem reforçop (do leito tumoral 
(categoria 1). Considerar fortemente radioterapia para área infraclavicular 
supraclavicular, nódulos mamários internosq (categoria 2B). É comum 
que a radioterapia siga a quimioterapia quando a quimioterapia é 
indicada.
Radioterapia total de mama com ou sem reforçop do leito tumoral 
ou consideração de irradiação parcial da mama (PBI) em pacientes 
selecionados.p,r É comum que a radioterapia siga a quimioterapia quando 
esta é indicada.s 
Consulte tratamento locorregional (BINV-3)
Considere a Diretriz de Terapia Sistêmica Pré-operatória (BINV-10)
Consulte 
BINV-4
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http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer estáem um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-3
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Câncer de Mama Invasivo
TRATAMENTO LOCORREGIONAL DE DOENÇA EM ESTÁGIO CLÍNICO I, IIA, OU IIB OU T3, N1, M0
jConsulte Estadiamento Axilar Cirúrgico (BINV-D).
kConsulte Estadiamento Axilar de Linfonodo (BINV-E) e Status Marginal em Carcinoma Infiltrante (BINV-F). 
nConsulte Princípios de Reconstrução da Mama Após a Cirurgia (BINV-H).
oConsidere para estadiamento sistêmico, incluindo TC diagnóstica ou ressonância magnética, cintilografia óssea, e FDG PET/TC opcional (categoria 2B) (Consulte BINV-1). 
pConsulte Princípios de Radioterapia (BINV-I).
qA radioterapia deve ser dada para os linfonodos mamários internos que são clinicamente ou patologicamente positivos; caso contrário, o tratamento para os nódulos 
mamários internos fica a critério do médico oncologista responsável pelo tratamento de radiação. O planejamento do tratamento com TC deve ser utilizado em todos 
os casos em que a radioterapia é entregue para os linfonodos mamários internos.
tTerapia de radiação pós-mastectomia pode ser considerada para pacientes com múltiplos fatores de recorrência de alto risco.
Mastectomia total com 
estadiamento axilar 
cirúrgicoj,k (categoria 
1) ± reconstruçãon 
≥4 nódulos 
axilares 
positivoso 
1-3 linfonodos 
axilares 
positivos
Nódulos axilares negativos 
e tumorais >5 cm
ou
margens positivas
Nódulos axilares negativos 
e tumor ≤5 cm e margens 
negativas, mas <1mm
Nódulos axilares 
negativos e tumor ≤5 cm e 
margens ≥1 mm
Radioterapia pós-quimioterapia para parede torácica 
(categoria 1) + infraclavicular e áreas supraclaviculares.p 
Considerar fortemente a radioterapiap,q para os nódulos 
mamários internos (categoria 2B). 
Considerar fortemente a radioterapia pós-quimioterapia para 
parede torácica + infraclavicular e áreas supraclaviculares;p se 
a terapia de radiação for administrada, considerar fortemente 
radioterapia interna de nódulo mamáriop,q (categoria 2B).
Considere radioterapia pós-quimioterapia para parede 
torácica ± nódulos infraclaviculares e supraclaviculares. 
Considerar fortemente a radioterapiap para os nódulos 
mamários internos (categoria 2B). 
Considere radioterapia pós-quimioterapiap para a parede 
torácica.
Sem radioterapiat
Consulte 
BINV-4
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BINV-4
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
uIsto inclui subtipos medulares e micropapilares.
HISTOLOGIA STATUS DE 
RECEPTORES 
HORMONAIS
STATUS HER2 TRATAMENTO ADJUVANTE SISTÊMICO
• Ductalu 
• Lobular
• Misto
• Metaplásico
• Tubular
• Mucinoso 
ER positivo 
e/ou
PR positivo
ER negativo 
e 
PR negativo
ER positivo 
e/ou
PR positivo 
ER negativo 
e 
PR negativo
HER2-positivob
HER2-negativob
HER2-positivob
HER2-negativob
Consulte Tratamento Adjuvante Sistêmico - 
Histologias Favoráveis (BINV-9)
Consulte Tratamento Adjuvante Sistêmico - Receptor Hormonal 
Positivo - Doença HER2-Positiva (BINV-5)
Consulte Tratamento Adjuvante Sistêmico - Receptor 
Hormonal Positivo - Doença HER2-negativa (BINV-6)
Consulte Tratamento Adjuvante Sistêmico - Hormônio
Doença HER2 positivo - Receptores Hormonais Negativos (BINV-7)
Consulte Tratamento Adjuvante Sistêmico - Hormônio
Doença HER2 Negativa - Receptores Hormonais Negativos (BINV-8)
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Índice das Diretrizes da NCCN
Índice de Câncer de Mama
Discussão
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-5
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
vCarcinoma lobular e ductal misto, bem como carcinoma metaplásico devem ser classificados com base no componente ductal e tratados com base nesta 
classificação. O componente metaplásico ou misto não altera o prognóstico.
wEvidência que suporta a magnitude do benefício de ablação cirúrgica dos ovários ou radiação em mulheres na pré-menopausa com receptores hormonais positivos do 
câncer da mama é semelhante ao obtido apenas com CMF. Evidências preliminares sugerem benefícios similares de supressão ovariana (ou seja, LHRH agonista), a 
partir de ablação de ovário. A combinação de ablação/supressão dos ovários associado a uma terapia endócrina pode ser superior a supressão somente. O benefício 
de ablação/supressão de ovário em mulheres na pré-menopausa que receberam quimioterapia adjuvante é incerto.
xA quimioterapia e terapia endócrina usada como terapia adjuvante deve ser dada sequencialmente com terapia endócrina após quimioterapia. Os dados disponíveis 
sugerem que a terapia endócrina sequencial ou concomitante com a terapia de radiação é aceitável.
yHá dados limitados para fazer recomendações de quimioterapia para pacientes >70 anos de idade. O tratamento deve ser individualizado com a consideração de 
comorbidades.
zO prognóstico dos pacientes com tumores T1a e T1b que são nódulos negativos é incerto, mesmo quando HER2 é amplificado ou sobre-expressos. Esta é uma 
população de pacientes com câncer de mama que não foi estudada em ensaios clínicos randomizados disponíveis. A decisão para o uso da terapia de trastuzumabe 
neste grupo de pacientes deve equilibrar as toxicidades conhecidas de trastuzumabe, tais como toxicidade cardíaca e os benefícios absolutos e incertos que podem 
existir com a terapia de trastuzumabe.
aaUm regime contendo pertuzumabe pode ser administrado a pacientes com câncer de mama HER2 positivo em estágio inicial maior ou igual a T2 ou maior ou igual a N1.
TRATAMENTO ADJUVANTE SISTÊMICO - HORMÔNIO RECEPTOR-POSITIVO - DOENÇA HER2-POSITIVAb
Histologia:v
• Ductal
• Lobular
• Misto
• Metaplásico
pT1,z pT2, ou pT3; 
e pN0 ou pN1mi 
(metástase de nódulo 
axilar de ≤2 mm)
Nódulo positivo (um ou mais 
metástases >2 mm a um ou mais 
linfonodos axilares ipsilaterais)
• Tumorz ≤0,5 cm 
ou
• Microinvasivo 
Tumorz 0,6–1,0 cm 
Tumor >1 cm
pN0
pN1mi
Terapia endócrina adjuvante ou
quimioterapia adjuvantew,x,y
com trastuzumabe seguido por 
terapia endócrinaz
Terapia endócrina adjuvante
± quimioterapia adjuvantew,x,y 
com trastuzumabez
Terapia endócrina adjuvante
+ quimioterapia adjuvante com 
trastuzumabe (categoria 1)w,x,y, aa
Terapia endócrina adjuvante 
+ quimioterapia adjuvante com 
trastuzumabe (categoria 1)w,x,y, aa
Consulte 
Acompanhamento 
(BINV-16)
Consulte Terapia Endócrina Adjuvante (BINV-J) e Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K)
Considere terapia endócrina adjuvante 
± quimioterapia adjuvantew,x,y com 
trastuzumabez(categoria 2B)
Printed by Lais Bulsoni on 10/18/2020 12:10:40 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2020 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
Índice das Diretrizes da NCCN
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Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-6
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
TRATAMENTO SISTÊMICO ADJUVANTE - RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS - DOENÇA HER2-NEGATIVAb 
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
vCarcinoma lobular e ductal misto bem como carcinoma metaplásico devem ser classificados com base no componente ductal e tratados com base nesta classificação. 
O componente metaplásico ou misto não altera o prognóstico.
wEvidência que suporta a magnitude do benefício de ablação cirúrgica dos ovários ou radiação em mulheres na pré-menopausa com receptores hormonais positivos do 
câncer da mama é semelhante à obtida apenas com CMF. Evidências preliminares sugerem benefícios similares de supressão ovariana (ou seja, LHRH agonista), a 
partir de ablação de ovário. A combinação de ablação/supressão dos ovários associado a uma terapia endócrina pode ser superior a supressão somente. O benefício 
de ablação/supressão de ovário em mulheres na pré-menopausa que receberam quimioterapia adjuvante é incerto.
xA quimioterapia e terapia endócrina usada como terapia adjuvante deve ser dada sequencialmente com terapia endócrina após quimioterapia. Os dados disponíveis 
sugerem que a terapia endócrina sequencial ou concomitante com a terapia de radiação é aceitável.
yHá dados limitados para fazer recomendações de quimioterapia para pacientes >70 anos de idade. O tratamento deve ser individualizado com a consideração de 
comorbidades.
bbA pontuação de recorrência do ensaio RT-PCR de 21 genes pode ser considerada em pacientes selecionadas com 1-3 linfonodos axilares ipsilaterais envolvidos para 
orientar a adição de quimioterapia combinada à terapia hormonal padrão. Uma análise retrospectiva de um estudo prospectivo e randomizado sugere que o teste é 
preditivo neste grupo semelhante ao seu desempenho em doença nódulo-negativa".
Consulte Terapia Endócrina Adjuvante (BINV-J) e Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K)
Histologia:v
• Ductal
• Lobular
• Misto
• Metaplásico
pT1, pT2 ou pT3; 
e pN0 ou pN1mi 
(metástase de 
gânglio axilar ≤2 mm)
Nódulo positivo (um ou mais 
metástases >2 mm a um ou mais 
nódulos linfáticos axilares ipsilaterais)bb
• Tumor ≤0,5 cm ou
• Microinvasivo
• Tumor >0,5 cm
pN0
pN1mi 
Considere terapia endócrina adjuvante (categoria 2B)
Terapia endócrina adjuvantew (categoria 2B)
± quimioterapia adjuvante x,y (categoria 2B)
Considere 
o ensaio 
RT-PCR de 
21 genes
Não 
concluído
Baixa 
pontuação de 
recorrência (<18)
Pontuação de 
recorrência 
intermediária 
(18-30)
Pontuação de 
alta recorrência 
(≥31)
Terapia endócrina adjuvantew + quimioterapia adjuvantex,y (categoria 1)
Consulte
Acompanhamento 
(BINV-16)
Terapia endócrina adjuvantew 
± quimioterapia adjuvante x,y 
(categoria 1)
Terapia endócrina adjuvantew 
Terapia endócrina adjuvante 
± quimioterapia adjuvantew,x,y
Terapia endócrina adjuvante 
+ quimioterapia adjuvantew,x,y
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BINV-7
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
vCarcinoma lobular e ductal misto bem como carcinoma metaplásico devem ser classificados com base no componente ductal e tratados com base nesta classificação. 
O componente metaplásico ou misto não altera o prognóstico.
yHá dados limitados para fazer recomendações de quimioterapia para pacientes >70 anos de idade. O tratamento deve ser individualizado com a consideração de 
comorbidades.
zO prognóstico dos pacientes com tumores T1a e T1b que são nódulo-negativos é incerto, mesmo quando HER2 é amplificado ou sobre-expresso. Esta é uma 
população de pacientes com câncer de mama que não foi estudada em ensaios clínicos randomizados disponíveis. A decisão para o uso da terapia de trastuzumabe 
neste grupo de pacientes deve equilibrar as toxicidades conhecidas de trastuzumabe, tais como toxicidade cardíaca, e os benefícios absolutos e incertos que podem 
existir com a terapia de trastuzumabe.
aaUm esquema contendo pertuzumabe pode ser administrado a pacientes com câncer de mama HER2 positivo em estágio inicial maior ou igual a T2 ou maior ou igual a N1. 
TRATAMENTO SISTÊMICO ADJUVANTE - RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS - DOENÇA HER2-POSITIVAb
Histologia:v
• Ductal
• Lobular
• Misto
• Metaplásico
pT1,z pT2, ou pT3; e 
pN0 ou pN1mi (≤2 mm 
gânglio axilar metástase)
Nódulo positivo (uma ou mais 
metástases >2 mm a um ou mais 
linfonodos axilares ipsilaterais)
Tumorz 0,6-1,0 cm
Tumor >1 cm
• Tumorz ≤0,5 cm ou
• Microinvasivo 
Quimioterapia adjuvantey,aa 
com trastuzumab (categoria 1)
pN0
pN1mi 
Considere quimioterapia 
adjuvante com trastuzumabe 
(categoria 2B)
Considere quimioterapia 
adjuvantey 
com trastuzumabez
Considere quimioterapia 
adjuvantey 
com trastuzumabez
Quimioterapia adjuvantey,aa 
(categoria 1) com trastuzumabe 
(categoria 1)
Consulte 
Acompanhamento 
(BINV-16)
Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K)
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Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-8
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Câncer de Mama Invasivo
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
vCarcinoma lobular e ductal misto bem como carcinoma metaplásico devem ser classificados com base no componente ductal e tratados com base nesta classificação. 
O componente metaplásico ou misto não altera o prognóstico.
yHá dados limitados para fazer recomendações de quimioterapia para pacientes >70 anos de idade. O tratamento deve ser individualizado com a consideração de 
comorbidades.
TRATAMENTO ADJUVANTE SISTÊMICO - RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS - DOENÇA HER2-NEGATIVAb
Histologia:v
• Ductal
• Lobular
• Misto
• Metaplásico
pT1, pT2,ou pT3; e pN0 
ou pN1mi (metástase de 
nódulo axilar ≤2 mm)
Nódulo positivo (uma ou mais 
metástases >2 mm a um ou mais 
linfonodos axilares ipsilaterais)
• Tumor ≤0,5 cm ou
• Microinvasivo 
Tumor 0,6-1,0 cm
Tumor >1 cm
pN0
pN1mi 
Nenhuma terapia 
adjuvante
Considere 
quimioterapia 
adjuvantey
Considere 
quimioterapia 
adjuvantey
Quimioterapia 
adjuvantey(categoria 1)
Quimioterapia adjuvantey 
(categoria 1)
Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K)
Consulte 
Acompanhamento 
(BINV-16)
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BINV-9
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
TRATAMENTO ADJUVANTE SISTÊMICO - HISTOLOGIAS FAVORÁVEIS
wEvidência que suporta a magnitude do benefício de ablação cirúrgica dos ovários ou radiação em mulheres na pré-menopausa com receptores hormonais positivos do 
câncer da mama é semelhante ao obtido apenas com CMF. Evidências preliminares sugerem benefícios similares de supressão ovariana (ou seja, LHRH agonista), a 
partir de ablação de ovário. A combinação de ablação/supressão dos ovários associado a uma terapia endócrina pode ser superior a supressão somente. O benefício 
de ablação/supressão de ovário em mulheres na pré-menopausa que receberam quimioterapia adjuvante é incerto.
xA quimioterapia e terapia endócrina usada como terapia adjuvante deve ser dada sequencialmente com terapia endócrina após quimioterapia. Os dados disponíveis 
sugerem que a terapia endócrina sequencial ou concomitante com a terapia de radiação é aceitável.
yHá dados limitados para fazer recomendações de quimioterapia para pacientes >70 anos. O tratamento deve ser individualizado com a consideração de comorbidades.
ccEm caso de ER-positivo, considere terapia endócrina para redução de riscos e para diminuir o pequeno risco de recorrência da doença.
Histologia:
• Tubular
• Mucinoso
ER-positivo
e/ou
PR-positivo
ER-negativo
e
PR-negativo
pT1, pT2, ou pT3; 
e pN0 ou pN1mi 
(metástase de 
nódulo axilar ≤2 mm)
Nódulo positivo (uma ou mais 
metástases >2 mm a um ou mais 
linfonodos axilares ipsilaterais)
Repita determinação 
do status ER/PR 
<1 cm
1-2,9 cm
≥3 cm
ER-positivo
e/ou
RP-positivo
ER-negativo
e
PR-negativo
Nenhuma terapia adjuvantecc
Considere terapia endócrina 
adjuvantew
Terapia endócrina adjuvantew
Terapia endócrina adjuvantew 
± quimioterapia adjuvantex,y 
Siga caminho 
apropriado acima
Trate como histologia do 
câncer de mama de costume 
(Consulte BINV-7 e BINV-8)
Consulte 
Acompanhamento 
(BINV-16)
Consulte Terapia Adjuvante Endócrina (BINV-J) e Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K)
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BINV-10
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Câncer de Mama Invasivo
Diretriz de Terapia Sistêmica Pré-Operatória
aA comissão aprova o Protocolo do Colégio Americano de Patologistas para relatórios 
de patologia para todos os carcinomas invasivos e não invasivos da mama. 
http://www.cap.org.
bConsulte Princípios de Teste HER2 (BINV-A).
cConsulte as Diretrizes da NCCN para Avaliação Genética/Familiar de Alto Risco: 
Mama e Ovário.
dConsulte Princípios de Teste Dedicado a IRM de Mama (BINV-B).
eConsulte Controle de Fertilidade e Natalidade (BINV-C).
fEstadiamento sistêmico de rotina não é indicado para câncer de mama precoce na 
ausência de sintomas.
gSe FDG PET/TC for realizada e indicar claramente metástase óssea, tanto no 
componente de PET e TC, cintilografia ósseo ou PET/TC com fluoreto de sódio 
pode não ser necessário.
hFDG PET/TC pode ser realizada ao mesmo tempo que a TC de diagnóstico. 
O uso de PET ou PET/TC não é indicado no estadiamento de estágio clínico 
I, II, III ou câncer de mama operável. FDG PET/TC é mais útil em situações 
em que os estudos de estadiamento padrão são equívocos ou suspeitos, 
especialmente no contexto da doença localmente avançada ou metastática. 
iFDG PET/TC também pode ser útil na identificação de doença nodal regional, 
insuspeita e/ou metástases à distância no câncer de mama localmente 
avançado, quando utilizado, além de estudos de estadiamento padrão.
ddNos casos em que a cirurgia de conservação de mama pode não ser 
possível, mas o paciente vai precisar de quimioterapia, o tratamento 
neoadjuvante continua a ser uma opção aceitável. 
ETAPA CLÍNICA EXAME CLÍNICO
Estágio IIA
 T2, N0, M0
 
Estágio IIB
 T2, N1, M0
 T3, N0, M0
Estágio IIIA
 T3, N1, M0
e
Cumpre os critérios 
para a cirurgia de 
conservação de 
mama, exceto para o 
tamanho do tumordd
• Histórico e exame físico
• Hemograma completo, plaquetas
• Testes de função hepática e fosfatase alcalina
• Mamografia bilateral de diagnóstico; ultrassonografia, se necessário
• Revisão patológicaa 
• Determinação do status ER/PR do tumor e estado HER2b
• Aconselhamento genético se o paciente for de alto risco para câncer de mama hereditárioc
• IRM de mamad (opcional), com especial atenção para os tumores ocultos mamograficamente
• Aconselhamento de fertilidade em caso de pré-menopausae
Considere estadiamento sistêmico (particularmente se os sinais e sintomas estão presentes):f
• TC torácica diagnóstica
• TC abdominal ± pélvica diagnóstica ou IRM
• Cintilografia óssea ou PET/TC de fluoreto de sódiog (categoria 2B)
• FDG PET/TCh,i (opcional, categoria 2B)
Consulte Avaliação 
Axilar e de Mama da 
Terapia Sistêmica 
Pré-Operatória 
(BINV-11)
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http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
http://www.cap.org/apps/cap.portal
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
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BINV-11
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
Avaliação Axilar e de Mama da Terapia Sistêmica Pré-OperatóriaA biópsia com colocação 
de marcadores de imagem 
detectável, caso não 
tenha sido realizada 
anteriormente, deve ser 
realizada para demarcar 
o leito tumoral para 
tratamento cirúrgico pós-
quimioterapia
Linfonodo(s) axilar(es) 
clinicamente negativo(s) 
deve(m) ser submetido(s) 
a imagem(ns) axilar(es); 
nódulos suspeitos devem 
ser amostrados por meio 
de FNA ou biópsia antes 
da terapia neoadjuvanteee
Linfonodo(s) axilar(es) 
clinicamente positivo(s) 
deve(m) ser amostrado(s) 
por meio de FNA ou 
biópsia antes da terapia 
neoadjuvanteee
Consulte Tratamento locorregional da doença no estágio clínico I, IlA ou IlB, ou T3, N1, M0 (BINV-3) 
Consulte Terapia Sistêmica 
Pré-Operatória - Tratamento 
Primário (BINV-12)
Terapia 
sistêmica 
pré-operatória 
Ressecção cirúrgica
eeMarcação dos nódulos axilares amostrados com uma tatuagem ou um clipe deve ser considerada para permitir a verificação de que o linfonodo positivo para biópsia 
foi removido no momento da cirurgia definitiva.
ffEntre os pacientes que se tenham apresentado como nódulo-positivos antes da terapia sistêmica neoadjuvante, SLNB tem uma taxa de falsos negativos >10% 
quando realizado após a terapia neoadjuvante sistêmica. Esta taxa pode ser melhorada por meio da marcação dos nódulos submetidos à biópsia para documentar a 
sua remoção, usando duplo traçador e por meio da remoção de mais de dois linfonodos sentinela.
Em caso de FNA de 
linfonodo ou biópsia 
negativa, SLNB pode 
ser realizada antes ou 
após a terapia sistêmica 
neoadjuvante
Se FNA de linfonodo ou 
biópsia for positiva, a axila 
pode ser reclassificada 
após a terapia sistêmica 
neoadjuvante; ALND deve 
ser realizada se axila for 
clinicamente positiva; SLNB 
ou ALND pode ser realizada 
se axila for clinicamente 
negativaff
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Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
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BINV-12
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015 
Câncer de Mama Invasivo
Diretriz de Terapia Sistêmica Pré-Operatória (Estágio IIA-IIIA)
TRATAMENTO PRIMÁRIO RESPOSTAll
Doença progressiva 
confirmada a qualquer 
momento
Resposta parcial, 
mastectomia não é 
possível
Resposta parcial, 
lumpectomia possível 
ou
Resposta completa
Terapia sistêmica pré-operatóriagg,hh,ii,jj
(terapia endócrina somente pode 
ser considerada para a doença de 
receptores positivos em pacientes na 
pós-menopausa)kk
ggUm certo número de regimes de quimioterapia têm atividade no cenário pré-operatório. Em geral, esses regimes de quimioterapia recomendados no cenário 
adjuvante podem ser considerados no cenário pré-operatório. Consulte Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K). Se tratadas com terapia endócrina, um 
inibidor da aromatase é preferido para mulheres na pós-menopausa.
hhAs pacientes com tumores HER2-positivos devem ser tratadas com terapia sistêmica pré-operatória incorporando trastuzumabe por, pelo menos, 9 semanas de 
terapia pré-operatória. Consulte Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K).
iiUm regime contendo pertuzumabe pode ser administrado no pré-operatório de pacientes com câncer de mama HER2-positivo maior que ou igual a T2 ou igual a N1.
jj A administração de toda a quimioterapia antes da cirurgia é preferencial. Consulte Quimioterapia Neoadjuvante/Adjuvante (BINV-K).
kkConsulte Definição de Menopausa (BINV-L).
llA avaliação exata do tumor em mama ou resposta de linfonodo regional à quimioterapia pré-operatória é difícil e deve incluir exame físico e realização de exames de 
imagem que estavam anormais no momento do estadiamento do tumor inicial. Seleção de métodos de imagem antes da cirurgia deve ser determinada pela equipe 
multidisciplinar.
Consulte 
Mastectomia
(BINV-13)
Consulte 
Lumpectomia
(BINV-13)
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Índice de Câncer de Mama
Discussão
Versão 3.2015, 16/07/2015 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos os direitos reservados. As Diretrizes da NCCN® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a permissão expressa por escrito da NCCN®.
Nota: Todas as recomendações são da categoria 2A, salvo indicação em contrário.
Estudos clínicos: A NCCN acredita que o melhor tratamento de qualquer paciente com câncer está em um estudo clínico. Incentivamos em particular a participação em estudos clínicos.
BINV-13
Diretrizes da NCCN Versão 3.2015
Câncer de Mama Invasivo
jConsulte Estadiamento Axilar Cirúrgico (BINV-D).
pConsulte Princípios de Radioterapia (BINV-I).
xA quimioterapia e terapia endócrina usada como terapia adjuvante deve ser dada sequencialmente com terapia endócrina após quimioterapia. Os dados disponíveis 
sugerem que a terapia endócrina sequencial ou concomitante com a terapia de radiação é aceitável.
mmEstadiamento axilar após terapia sistêmica pré-operatória pode incluir biópsia de linfonodo sentinela ou dissecção nível I/II. Dissecção nível I/II deve ser realizada 
para os pacientes que foram comprovados como sendo nódulo-positivos antes da terapia neoadjuvante (categoria 2B). 
Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, 
multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013;14(7):609-18. Epub 2013/05/21. 
Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG 
Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013;310(14):1455-61. Epub 2013/10/09.
Diretriz de Terapia Sistêmica Pré-Operatória
TRATAMENTO LOCAL TRATAMENTO ADJUVANTE
Mastectomia e estadiamento axilar 
cirúrgicoj,mm ± reconstrução. Se a 
biópsia de linfonodo sentinela tiver 
sido realizada na pré-quimioterapia 
e os resultados forem negativos, 
pode-se omitir o estadiamento 
axilar de linfonodo
Lumpectomis com estadiamento 
axilar cirúrgico.j,mm Se a biópsia 
de linfonodo sentinela tiver sido 
realizada na pré-quimioterapia e os 
resultados forem negativos, pode-
se omitir o estadiamento axilar de 
linfonodo
Consulte BINV-11
• Regime de quimioterapia planejada completa, se não concluída no pré-
operatório mais tratamento endócrino em caso de ER-positivo e/ou PR-
positivo (quimioterapia sequencial seguida de terapia endócrina).
• Radioterapia adjuvantep pós-mastectomia é baseada em características 
do tumor pré-quimioterapia de acordo com BINV-3 
e 
Terapia endócrina em caso de ER-positivo e/ou PR-positivox (categoria 1)
• Completar até um ano de terapia trastuzumabe em caso de HER2-
positivo (categoria 1). Pode ser administrado concomitantemente com a 
radioterapiap e com terapia endócrina, se indicado.
Consulte Terapia Endócrina Adjuvante (BINV-J)
• Regime de quimioterapia planejada completa, se não concluída no pré-
operatório mais tratamento endócrino em caso de ER-positivo e/ou PR-
positivo (quimioterapia sequencial seguida de terapia endócrina).
• Radioterapia adjuvantep pós-mastectomia com base em características 
do tumor pré-quimioterapia de acordo com BINV-2 
e 
Terapia endócrina em caso de ER-positivo e/ou