Câncer DE MAMA

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________________________________________CÂNCER DE MAMA______________________________________ 
->INTRODUÇÃO: 
-Não há tratamento – Egito (3000 a 2500 AC). 
-Melhor omitir o tratamento, pois a paciente sempre vai morrer – Hipócrates (460-370 AC). 
-Crescimento assemelha-se à garras de caranguejo – Galeno (130-200 AC). 
-Estimativa para o biênio 2016–2017 são cerca de 600 mil novos casos. 
-Mulheres: os principais serão os cânceres de mama (28,1%), intestino (8,6%), colo do útero (7,9%), pulmão (5,3%) e 
estômago (3,7%). 
-Lembrando que na região norte: Câncer de colo uterino é o primeiro colocado. 
-O câncer de mama é a neoplasia mais incidente na população feminina excluindo-se os tumores de pele não 
melanoma. 
-Acomete, preferencialmente, mulheres por volta dos 50 anos de idade, sendo raro antes dos 30 anos. Todavia, nas 
últimas décadas tem sido observado a nível mundial um aumento da incidência dessa neoplasia inclusive em faixas 
etárias mais jovens. 
-As neoplasias da mama ainda representam a principal causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras desde 
1979, evoluindo segundo uma curva ascendente com tendência a estabilização nos últimos anos. 
-A detecção precoce do câncer de mama seguida do tratamento efetivo tem comprovadamente reduzido a 
mortalidade em várias séries de estudos. No Brasil, infelizmente, cerca de 60% dos tumores malignos da mama são 
diagnosticados em estadios avançados. 
->INCIDÊNCIA: 
• 2º tipo de câncer mais frequente no mundo. 
• É o mais comum nas mulheres brasileiras. 
• Está em 2º lugar nas mulheres amazonenses. 
• Pouco diagnosticado nos estágios precoces. 
• Sobrevida média na população em 5 anos é de 61%. 
-Aumento na Incidência: 
• Países desenvolvidos: mortalidade menor. 
• Países em desenvolvimento: mortalidade maior. 
-Sobrevida mundial após 05 anos: 
• Países desenvolvidos 73%. 
• Países em desenvolvimento 57%. 
->FATORES DE RISCO: 
-Entendendo-se a gênese do câncer de mama como sendo multifatorial, sabe-se que diversos aspectos genéticos, 
ambientais e relacionados ao estilo de vida estão implicados em sua etiologia. Agressões variadas e múltiplas a 
setores específicos do DNA levam ao acúmulo de lesões genéticas, sejam elas a ativação de proto-oncogenes ou a 
inibição de genes supressores tumorais, gerando alterações fenotípicas do tecido normal até o aparecimento do 
câncer de mama. Esta é a sequência de eventos que marcam a carcinogênese desta neoplasia. 
-O câncer de mama considerado esporádico, ou seja, sem associação com o fator hereditário, representa mais de 
90% dos casos de câncer de mama em todo mundo. 
-Dados clínicos, epidemiológicos e experimentais têm demonstrado que o risco de desenvolvimento de câncer de 
mama esporádico está fortemente relacionado à produção de esteróides sexuais. Condições endócrinas moduladas 
pela função ovariana, como a menarca precoce, menopausa e gestação tardias, assim como a utilização de estrógenos 
exógenos, são componentes relevantes do risco de desenvolvimento do câncer de mama. Em sinergismo com os 
fatores hormonais, estudos observacionais indicam que o comportamento humano relacionado ao estilo de vida 
como a inatividade física e os descuidos com a dieta tipo obesidade ou alcoolismo, podem contribuir para o 
aumento da incidência do câncer de mama em todo o mundo. 
-Por outro lado, as neoplasias mamárias do tipo hereditário correspondem a 5 a 10% dentre os casos de câncer de 
mama, sendo este grupo muito relacionado a alterações de genes supressores de tumor como os genes BRCA 1 e 
BRCA 2 e o p53. 
 
 
 
 
 
 
->CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: 
-A classificação histológica das neoplasias da mama reflete a heterogeneidade estrutural desses tumores, que são 
predominantemente epiteliais. 
-O câncer ductal invasor é o tipo histológico mais comum. 
-Carcinoma Inflamatório: 
• Hiperemia em toda a superfície mamária. 
• Endurecimento da mama. 
• Edema. 
• Indolor. 
• Geralmente sem nódulo palpável. 
• Linfonodos axilares frequentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARCINOMAS INVASIVOS 
-Carcinoma Ductal Invasor 47-75%. 
-Carcinoma Lobular Invasor 0,7-15%. 
-Carcinoma Tubular 0,4-8%. 
-Carcinoma Medular < 5%. 
-Carcinoma com Metaplasia < 5%. 
-Carcinoma Apócrino 2%. 
-Carcinoma Mucinoso (colóide) 1-6%. 
-Carcinoma Papilífero 1-2%. 
-Doença de Paget 1-2%. 
-Carcinoma Adenóide-Cístico 0,1%. 
-Carcinoma com diferenciação Neuroendócrina. 
-Carcinoma de Pequenas Células. 
-Carcinoma Secretório (juvenil). 
-Carcinoma inflamatório. 
-Carcinoma Hipersecretório cístico. 
-Carcinoma Cribriforme. 
-Carcinoma Rico em lipídios. 
-Carcinoma Rico em Glicogênio. 
-Carcinoma Micropapilar Infiltrante. 
CARCINOMA NÃO INVASIVOS (¨IN SITU¨) -Carcinoma ductal “in situ” 0,2 a 18,2%. 
-Carcinoma lobular “in situ” 0,3% a 3,8%. 
TUMORES MISTOS EPITELIAIS E MESENQUIMAIS -Tumor Filóides Maligno. 
-Carcinossarcoma. 
 
 
OUTROS TUMORES MALIGNOS DIVERSOS 
-Angiossarcoma. 
-Sarcoma do estroma. 
-Linfoma Primário. 
-Iasmocitoma (mieloma). 
-Carcinoma epidermóide. 
-Melanoma maligno. 
 
->DIAGNÓSTICO: 
-Diagnóstico Clínico 
• Auto-exame. 
• Exame físico. 
-Inspeção. 
-Palpação dos linfonodos. 
-Palpação da mama. 
-Expressão. 
-Os meios para detecção precoce do câncer de mama incluem o diagnóstico precoce que consiste em identificar 
lesões em fases iniciais em mulheres com algum sinal de câncer de mama (nódulo, retração do mamilo etc.) e o 
rastreamento que é a aplicação sistemática de um exame, em populações assintomáticas, para identificar mulheres 
com anormalidades sugestivas de câncer. 
-No intuito de identificar as lesões iniciais do câncer de mama, o exame clínico (EC) é parte fundamental da 
propedêutica diagnóstica. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a 
solicitação dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada 
realização: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama com a paciente em decúbito 
dorsal. 
 
 
 
 
 
-Na atualidade, o auto-exame da mama tem gerado muita controvérsia quanto a sua validade. Nas populações em 
que as mulheres fazem consultas médicas regulares e mamografia de screening com a periodicidade recomendada já 
foi evidenciado que esta prática não agrega vantagens. Entretanto, em populações menos favorecidas, o auto-exame 
deve continuar sendo recomendado e ensinado a fim de perceber certas alterações provocadas pelo câncer de 
mama ou como método de autoconhecimento do corpo. 
 
-A mamografia, entre os métodos de diagnóstico por imagem, é o mais utilizado para o screening e diagnóstico do 
câncer de mama. É considerado, atualmente, o exame “Padrão Ouro” entre os realizados em mastologia, 
principalmente, por seu baixo custo e pela relativa acessibilidade. Sua sensibilidade diminui consideravelmente 
(estimada em 81 a 94%, decai para 54 a 58%) entre as mulheres com menos de 40 anos. 
-A mamografia digital, apesar do alto custo, aumenta a taxa de detecção de câncer em mamas densas. Existem dois 
motivos para solicitar uma mamografia: 
->MAMOGRAFIA DIAGNÓSTICA: 
• Pode ser solicitada em qualquer idade em mulheres com sinais ou sintomas de câncer de mama ou 
sempre que dúvidas existam e precisem de esclarecimentos. 
• É necessário, entretanto, conhecer e respeitar as limitações do método. 
->MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO (SCREENING): 
-PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: 
• Tumoração não dolorosa de limites irregulares; 
• Descarga papilar sanguinolenta; 
• Edema na pele da mama (“casca de laranja”); 
• Retração da papila mamária; 
• Prurido na papila mamária; 
• Erosão da papila mamária; 
• Linfonodos axilares aumentados de tamanho. 
 
• Este exame é feito, de rotina, em mulheres consideradas da população-alvo sem queixas ou alterações 
mamárias sugestivas de câncer de mama. 
• No Brasil, a rotina mais frequente é fazer o exame de screening anualmente entre os 40 e 50 anosde 
idade. 
• Todavia, a presença de história familiar de câncer ou antecedentes de doenças proliferativas da mama 
altera esta rotina e o início do screening ocorre de forma precoce (por volta dos 35 anos de idade). 
 
 
 
-Na evolução da mamografia foi necessária uma padronização dos laudos para facilitar a informatização e comparação 
dos resultados: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) – é um instrumento de avaliação mamográfica 
mundialmente utilizado que estabelece riscos, prevê a evolução e orienta condutas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Calcificações puntiformes, menores que 1 mm, pleomórficas, concentradas numa determinada área da mama 
são altamente sugestivas de malignidade, devendo-se considerar a possibilidade de biópsia a partir de BI-
RADS 4. 
 
-A USG, a RNM, a TC e a cintilografia não se firmaram como métodos de screening do câncer de mama. Entretanto, 
estes métodos, são muito úteis como complementares da mamografia e no esclarecimento de dúvidas. 
-A RNM atualmente é importante nos casos de pacientes de alto risco com mamas densas, na avaliação de prótese 
mamária, presença de metástase axilar na ausência de tumor primário da mama ou nas pacientes com diagnóstico 
de câncer de mama com mamas densas para definir pelo tratamento conservador ou mastectomia. 
 
-Para o diagnóstico das lesões palpáveis, a USG é o método de escolha para avaliação em mulheres com menos de 
35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia é o método de eleição e pode ser 
complementada pela USG nos casos de nódulo sem expressão devido mamas densas ou em localização inacessível, 
nódulo regular ou levemente lobulado que possa ser um cisto ou nos casos de densidade assimétrica difusa (lesão 
sólida, cística ou parênquima mamário). 
 
 
 
 
 
-A conduta nas lesões não palpáveis segue a proposta do BI -RADS. 
 
->ESTADIAMENTO: 
-O estadiamento do câncer de mama parte: 
• Do exame físico (incluindo avaliação da pele, glândulas mamárias e dos linfonodos axilares, 
supraclaviculares e cervicais); 
• Continua com métodos de imagem (radiografia ou TC de tórax, US ou TC de abdome ou pelve, cintilografia 
óssea); 
• Dosagens sanguíneas de desidrogenase lática (DHL) e fosfatase alcalina (FA); 
• Até exames histopatológicos da mama ou de outros tecidos. 
-PET-CT ainda não é indicado de rotina no estadiamento do câncer de mama. 
-Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológica, por meio de 
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou histopatológica, quando o material for obtido por punção, utilizando-
se agulha grossa (PAG ou core biopsy) ou biópsia cirúrgica convencional. 
-Nas lesões palpáveis com imagem negativa (mamografia e USG), prosseguir a investigação com biópsia por PAAF, 
PAG ou biópsia cirúrgica. Havendo indisponibilidade da realização de exames de imagem está indicada a investigação 
por meio da PAAF ou PAG. 
 
 
 
 
 
 
 
->TRATAMENTO: 
-Deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades 
terapêuticas são: 
• Cirurgia e a radioterapia para tratamento loco-regional. 
• Quimioterapia e a hormonioterapia para tratamento sistêmico. 
-As decisões terapêuticas são baseadas em parte no estadiamento, mas o tamanho do tumor, o tipo e o grau 
histológicos, o status linfonodal, os níveis dos receptores de estrogênio e progesterona no tecido tumoral, HER-2-
neu, o status menopausal e as condições clínicas gerais da paciente são também imprescindíveis na instituição do 
tratamento adequado. 
 
 
->TRATAMENTO DO CÂNCER LOCO-REGIONAL (ESTADIOS I E IIA): 
-A cirurgia conservadora (tumorectomia ou setorectomia), associada à linfonodectomia sentinela, é o tratamento 
padrão para todas as pacientes em estádios precoces. 
-A quimioterapia neo-adjuvante deve ser considerada para as doentes com tumores ≥ T3, com o objetivo de reduzir 
o volume tumoral, permitindo a preservação da mama, quando este for o desejo da paciente. 
-A técnica do linfonodo sentinela para a avaliação do comprometimento linfonodal axilar já é padrão na terapêutica 
do câncer de mama, permitindo a selecionar as pacientes para a realização da linfonodectomia axilar radical. No 
entanto, trabalhos recentes questionam o valor do linfonodo sentinela, não demonstrando melhora da sobrevida 
de pacientes submetidos a linfonodectomia após linfonodo sentinela positivo. 
-A radioterapia adjuvante está indicada a princípio para todas as pacientes que realizaram cirurgia conservadora, 
já o tratamento adjuvante sistêmico deve ser ponderado com base nas dosagens de receptores de estrogênio e 
progesterona, HER-2-neu, no exame histopatológico dos linfonodos retirados e no status menopausal. 
-A quimioterapia está indicada para as pacientes com receptores hormonais negativos independente do status 
linfonodal. As drogas mais comumente usadas são a Ciclofosfamida, o Metotrexate e a Doxorrubicina. 
-Para as pacientes com receptores hormonais positivos, é fundamental considerar o status menopausal. Mulheres 
na pré-menopausa e com linfonodo positivo, devem receber quimioterapia, devendo-se considerar a 
hormonioterapia nas com idade menor que 40 anos e com função ovariana normal; enquanto que as com linfonodo 
negativo podem realizar quimioterapia ou hormonioterapia isolada com inibidores da aromatase (Letrozol, 
Anastrazol) ou Tamoxifeno por 5 anos. A hormonioterapia isolada está indicada para as pacientes na pós-
menopausa, devendo-se considerar a associação com quimioterapia para aquelas com linfonodo positivo. Nos 
pacientes HER-2-neu positivo está indicado a utilização do trastuzumab. 
->TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALMENTE AVANÇADO (ESTÁDIOS IIB, IIIA E IIIB): 
-A decisão terapêutica nestes casos depende principalmente da operabilidade do tumor: 
• Tumores operáveis são definidos como aqueles maiores que 5 cm (T3) associado a linfonodo 
supraclavicular ipsilateral clinicamente tumoral. 
• Tumores inoperáveis apresentam extensão à parede torácica; ulceração, edema (peau d’orange) ou 
nódulos satélites na pele (T4), linfonodos axilares fixos e coalescentes (N2) ou câncer inflamatório. 
-Nos casos o tratamento inicia-se com a quimioterapia neo-adjuvante, seguida de cirurgia que poderá ser uma 
mastectomia radical modificada ou técnicas conservadoras com preservação da mama. Sempre que se indica uma 
mastectomia em pacientes com bom prognóstico e boas condições clínicas, pode-se indicar a reconstrução 
mamária. A reconstrução plástica não interfere no prognóstico oncológico das pacientes e condiciona melhor 
equilíbrio emocional e qualidade de vida. 
-Para os tumores irressecáveis, recomenda-se quimioterapia neo-adjuvante. Quando há resposta completa ou boa 
resposta parcial, indica-se cirurgia seguida de radioterapia complementar e terapia hormonal se receptor hormonal 
for positivo. Nos casos refratários, associar radioterapia e reconsiderar a mastectomia. 
-Em casos de recorrência local pós-mastectomia, deve-se considerar quimioterapia neo-adjuvante, levando-se em 
conta o status dos receptores. Se for possível, devem-se ressecar os focos neoplásicos e administrar radioterapia 
complementar para melhor controle regional. Para as pacientes submetidas à cirurgia conservadora e que 
apresentam recidiva local, continua-se tratamento com mastectomia seguida de quimioterapia complementar e 
hormonioterapia se receptor hormonal for positivo. 
->TRATAMENTO DO CÂNCER METASTÁTICO (ESTADIOS IIIB E IV): 
-Os principais fatores que influenciam na seleção das medidas terapêuticas são: 
• A expressão dos receptores hormonais; 
• Os locais de metástases (se predominantemente visceral ou óssea); 
• O status menopausal; 
• O tipo de quimioterapia prévia; 
• O intervalo livre de doença. 
-“Pacientes com doença visceral avançada (como metástases hepáticas extensas ou linfangite carcinomatosa) 
necessitamde regimes quimioterápicos iniciais de alta resposta, para paliação rápida e saída da situação crítica”. 
Assim, a poliquimioterapia é o tratamento padrão, podendo associá-la com hormonioterapia em casos de 
receptores hormonais positivos, levando-se em conta o status menopausal da paciente (para pacientes em pré-
menopausa, preconiza-se análogo da LHRH ou ooforectomia associada com inibidor da aromatase; para as mulheres 
em pós-menopausa, está indicado o uso de inibidor da aromatase somente). 
-Metástases predominantemente ósseas e com receptor hormonal positivo são tratadas com terapia hormonal 
conforme já descrito, associada a Zolendrolato ou Pamidronato, que diminui a incidência de complicações ósseas 
e a dor. Para os casos de receptor hormonal negativo, esquemas quimioterápicos diferentes dos já utilizados 
constituem a melhor opção. A escolha do regime baseia-se na magnitude da sintomatologia e a extensão da doença. 
->SEGUIMENTO: 
-Estudos randomizados comprovaram que a realização periódica de radiografias de tórax, cintilografias ósseas, Ca 
15-3, CEA e avaliação hepática (por meio de exames de imagem, como a ultra-sonografia abdominal e testes 
sanguíneos da função hepática) para todas as pacientes primariamente tratadas para o câncer de mama não 
aumentou a sobrevida ou a qualidade de vida dessas mulheres quando comparada a reavaliações clínicas através 
do exame físico de rotina. 
-Mesmo quando esses testes detectam precocemente a recorrência tumoral não há impacto na sobrevida dessas 
doentes. 
 
 
 
 
 
->PREVENÇÃO: 
-Estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias 
específicas de prevenção. 
-É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando 
à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis em geral. 
As recomendações atuais quanto ao seguimento das pacientes 
completamente tratadas para os estadios I a III e assintomáticas limitam-se ao 
exame físico rotineiro (trimestral nos 2 primeiros anos, semestral do 3-5º ano 
e a partir daí anual) e ao controle mamográfico anual, para o 
acompanhamento das mamas tratadas conservadoramente e “screening” da 
mama contra-lateral, sendo que a primeira mamografia após cirurgia 
conservadora seja realizada em 6 meses. 
-Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de 
pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama.