SP 2 1 - E a vida continua

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Faculdade Ages de Medicina
Disciplina: Tutoria
SP 2.1 - E a vida continua
Katia, aos quarenta e dois anos, compareceu à UBS para a realização de exames ginecológicos de rotina. A enfermeira e a técnica de enfermagem fizeram seu exame de Papanicolau que foi normal. Em seguida, Kátia foi encaminhada ao médico para exame das mamas. Dr. Gilberto, notou um pequeno nódulo no quadrante superior externo da mama direita da paciente, motivo pelo qual solicitou uma mamografia e uma ultrassonografia mamária. O diagnóstico era difícil de informar e mais ainda de ouvir: lesão altamente sugestiva de neoplasia acometendo as duas mamas de Kátia (BI-RADS V). - O que farei agora Doutor, disse Kátia chorando... O Dr. Gilberto respondeu, - Kátia, vamos correr ao máximo para tentar resolver este problema. Então a encaminhou imediatamente para um hospital de referência, onde realizou biópsia de fragmento com agulha (BFA) ou core biopsy e mamectomia em mama esquerda. Após os procedimentos, voltando para casa, Kátia ficou com medo de que seu casamento fosse terminar como terminou o casamento de sua mãe e irmã que tiveram câncer de mama com 55 e 58 anos, respectivamente e cujos maridos foram embora após o diagnóstico de Ca de mama.
Entretanto, seu companheiro a amparou integralmente: emocionalmente, acompanhando-a nas consultas marcadas e durante todo o procedimento de exames, internação, pré e pós-operatório. Kátia se sentiu consolada ao saber que seria submetida à reconstrução mamária na mesma cirurgia de mastectomia total bilateral e tudo no SUS.
Após a cirurgia, e com o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo, foi submetida a um longo tratamento de quimioterapia que provocou muitas náuseas. Mas o que lástima mesmo é ter perdido completamente o cabelo e os pêlos do corpo.
No momento, faz radioterapia no mesmo hospital (Cacon) e leva uma vida praticamente normal, mas sabe que nos próximos anos ainda precisará de hormonioterapia.
Questões de aprendizagem
1. Descrever a fisiopatologia do câncer de mama (etiologia, patogênese e manifestações clínicas, fatores de risco, diagnóstico, estadiamento, tratamento, epidemiologia e diferenciar os tipos de cânceres de mama quanto à localização, extensão, expressão e alterações genômicas);
2. Compreender as vias de metástase do câncer de mama;
3. Identificar as formas de prevenção e a importância da detecção precoce do câncer de mama e rastreamento (quais as indicações para o rastreamento);
4. Compreender a importância do apoio familiar no momento da descoberta do CA de mama (espiritual/religioso, social e psicológico);
5. Entender as políticas públicas voltadas para a prevenção do câncer de mama e a respeito da reconstrução mamária ofertada pelo SUS, além da a importância da equipe multiprofissional no manejo do CA de mama (redes de cuidado, manejo do cacon).
Síntese Individual
1. Descrever a fisiopatologia do câncer de mama (etiologia, patogênese e manifestações clínicas, fatores de risco, diagnóstico, estadiamento, tratamento, epidemiologia e diferenciar os tipos de cânceres de mama quanto à localização, extensão, expressão e alterações genômicas);
Hematologia e oncologia de Harrison pag 394
O câncer de mama decorre da proliferação maligna de células epiteliais que revestem os duetos ou lóbulos da mama. As neoplasias epiteliais da mama são a causa mais comum de câncer em mulheres (excluindo o câncer de pele), sendo responsáveis por aproximadamente 33% de todos os cânceres em mulheres. O câncer de mama humano é uma doença clonal, uma única célula transformada - o produto de uma série de mutações somáticas (adquiridas) ou da linhagem germinativa - torna-se capaz de expressar todo o potencial maligno. Por conseguinte, o câncer de mama pode existir por um longo período como uma doença não invasiva ou uma doença invasiva, porém não metastática. Tais fatos têm implicações clínicas significativas.
Cosiderações Genéticas
É provável que não mais de 10% dos cânceres de mama humanos estejam ligados diretamente a mutações na linhagem germinativa. Diversos genes foram implicados em casos familiares.
Epidemiologia/ Fatores de Risco
A maioria dos cânceres de mama inicia no tecido mamário glandular que produz leite (lóbulos) e nos ductos que conectam esses lóbulos até a papila. O resto da mama é composto por gordura, tecido conectivo e tecido linfático.
O câncer de mama é uma doença dependente de hormônios. As mulheres sem ovários funcionais, que nunca receberam reposição estrogênica, não desenvolvem câncer de mama. A proporção da doença entre mulheres e homens é de cerca de 150: 1.
As mulheres cuja menarca ocorre aos 16 anos de idade correm apenas 50-60% do risco de desenvolver câncer de mama do que uma mulher cuja menarca ocorre aos 12 anos. Esse risco mais baixo persiste pelo resto da vida. De modo semelhante, a menopausa que ocorre 10 anos antes da idade mediana (52 anos), seja ela natural ou induzida cirurgicamente, reduz em aproximadamente 35% o risco de câncer de mama durante a vida. As mulheres que têm sua primeira gestação a termo até os 18 anos de idade correm um risco 30-40% menor de ter câncer de mama em comparação com as nulíparas. Assim, a duração da vida menstrual - em particular, o período antes da primeira gestação a termo - representa um componente significativo no risco total de câncer de mama. Esses três fatores (idade em que ocorre a menarca, a primeira gestação a termo e a menopausa) podem responder por 70-80% da variação observada na freqüência do câncer de mama em diferentes países. Uma metanálise mostrou que a duração do aleitamento materno correlaciona-se com substancial redução do risco, independentemente da paridade ou idade da primeira gestação a termo.
O papel da alimentação na etiologia do câncer de mama é controverso. Embora haja ligações associativas entre a ingestão total de calorias e gorduras e o risco de câncer de mama, o exato papel da gordura na dieta ainda não foi comprovado. Uma ingestão calórica aumentada contribui para o risco de câncer de mama de múltiplas formas: menarca precoce, idade mais avançada na menopausa e aumento das concentrações de estrogênio na pós-menopausa, refletindo elevação da atividade de aromatase nos tecidos adiposos. Uma ingestão moderada de álcool também eleva o risco por um mecanismo desconhecido. A suplementação com ácido fólico parece modificar o risco em mulheres que consomem álcool, mas não é uma proteção adicional nas abstêmias. As recomendações em favor da abstinência de álcool devem ser avaliadas juntamente com outras pressões sociais e o possível efeito cardioprotetor do consumo moderado de álcool. O uso crônico de baixas doses de ácido acetilsalicílico também parece estar associado à incidência reduzida de câncer de mama.
A Terapia de Reposição Hormonal (TH) é uma área em rápida reavaliação, mas parece (pelo menos do ponto de vista de câncer de mama e doenças cardiovasculares) que existem sérios motivos para preocupação acerca do uso continuado da TH. Em mulheres já com o diagnóstico de câncer de mama, a TH aumenta os índices de recorrência. A rápida redução no número de mulheres em TH já levou a uma coincidente diminuição na incidência de câncer de mama.
Além dos outros fatores, a irradiação é um fator de risco em mulheres mais jovens. As expostas antes dos 30 anos de idade à irradiação, na forma de fluoroscopias múltiplas (200 a 300 cGy) ou para tratamento da doença de Hodgkin (mais de 3.600 cGy), exibem um aumento significativo no risco de câncer de mama, enquanto a exposição à irradiação depois dos 30 anos parece exercer um efeito carcinogênico mínimo sobre a mama.
Diagnóstico
Massa mamária palpável 
As mulheres devem ser fortemente incentivadas a proceder um auto- -exame mensal das mamas. Um estudo com possíveis falhas realizado na China sugeriu que o AEM não modifica a sobrevida, mas, dada sua segurança, deve-se continuar a incentivar o procedimento. Na pior das hipóteses, tal prática aumenta a probabilidade de detectar uma massa de tamanho menor, ainda tratável com uma pequena cirurgia.O exame das mamas pelo médico deve ser realizado com boa iluminação, para permitir a visualização de retrações e outras alterações da pele. É preciso inspecionar o mamilo e a aréola, além de tentar obter uma secreção mamilar. Todos os grupos de linfonodos regionais devem ser examinados, e qualquer lesão detectada deve ser medida. Não é possível excluir malignidades apenas com o exame físico, mas lesões com certas características têm maior probabilidade de ser cancerosas (lesões de consistência dura, irregulares, fixas ou indolores). Uma mamografia negativa na presença de nódulo persistente na mama não exclui um processo maligno. Lesões palpáveis requerem procedimentos diagnósticos adicionais, como a biópsia.
Em mulheres na pré-menopausa, as lesões duvidosas ou insuspeitas ao exame físico devem ser reexaminadas em 2-4 semanas, durante a fase folicular do ciclo menstrual. O período do quinto ao sétimo dias do ciclo representa o melhor momento para o exame das mamas. A massa dominante em uma mulher na pós-menopausa ou a massa dominante que persiste durante todo o ciclo menstrual em uma mulher na pré-menopausa devem ser aspiradas por biópsia com agulha fina, ou a paciente deve ser encaminhada a um cirurgião. Se for aspirado líquido não sanguinolento, o diagnóstico ( cisto) e o tratamento deverão ser efetuados de uma só vez. As lesões sólidas que consistem em cistos persistentes, recorrentes, complexos ou hemorrágicos exigem mamografia e biópsia, embora em certas pacientes se possa recorrer às chamadas técnicas diagnósticas tríplices (palpação, mamografia e aspiração) para evitar a biópsia. Pode-se utilizar a ultrassonografia em lugar da aspiração com agulha fina para diferenciar cistos de lesões sólidas. Nem todas as massas sólidas são detectadas à ultrassonografia; por conseguinte, a massa palpável não visualizada à ultrassonografia deve ser considerada sólida.
Mamografia Anormal 
Anormalidades sutis detectadas pela primeira vez à mamografia de triagem devem ser avaliadas com cuidado por compressão ou por incidências ampliadas. Tais anormalidades incluem microcalcificações agrupadas, densidades (em particular quando espiculadas) e deformação recente ou expansiva da arquitetura. No caso de algumas lesões impalpáveis, a ultrassonografia pode ser útil para identificar cistos ou orientar a biópsia. Se não houver lesão palpável e os estudos mamográficos detalhados forem inequivocamente benignos, a paciente deverá receber um acompanhamento rotineiro apropriado à sua idade. Deve-se enfatizar a ideia de que, na presença de uma massa na mama, um mamograma negativo não exclui a possibilidade de câncer. Se a lesão mamográfica impalpável tiver um baixo índice de suspeita, uma conduta razoável consiste em acompanhamento mamográfico em 3-6 meses. 
Massas mamárias em mulheres grávidas e nutrizes 
Durante a gravidez, a mama cresce sob a influência do estrogênio, da progesterona, da prolactina e do lactogênio placentário humano. A lactação é suprimida pela progesterona, que bloqueia os efeitos da prolactina. Depois do parto, a lactação é promovida pelo declínio dos níveis de progesterona, deixando os efeitos da prolactina sem antagonismo. O aparecimento de massa dominante durante a gravidez ou a lactação nunca deve ser atribuído a alterações hormonais. Massas dominantes em mulheres grávidas precisam ser tratadas com os mesmos critérios usados nas demais. O câncer de mama surge em uma em cada 3.000 a 4.000 gestações. Em todos os seus estágios, o câncer de mama nas gestantes não difere do que ocorre em mulheres não grávidas antes da menopausa. Contudo, as gestantes frequentemente apresentam doença mais avançada, porque a importância da massa mamária não foi plenamente considerada e/ou por causa da estimulação dos hormônios endógenos. Nódulos persistentes na mama de mulheres grávidas ou nutrizes não podem ser atribuídos a alterações benignas com base nos achados físicos; tais pacientes devem ser encaminhadas imediatamente para avaliação diagnóstica.
O tratamento de cada caso é individualizado e vai depender do estádio da doença e da idade gestacional. Em qualquer etapa da gestação, sempre que possível, deve ser realizado o tratamento cirúrgico, porque o risco de abortamento ou perda fetal associado ao procedimento é muito baixo. Quando possível, pode-se realizar a cirurgia conservadora, e, após o término da gestação, é realizado o tratamento radioterápico complementar, caso contrário permanece a indicação de mastectomia. A radioterapia, no primeiro trimestre, está associada à malformação fetal e, no segundo e no terceiro trimestres, à microcefalia e ao retardo mental. Embora haja alguns estudos avaliando a relativa segurança da radioterapia no primeiro e no segundo trimestres, em geral ela é adiada para após o nascimento. A realização de BLNS axilar com uso de radiofármaco é factível e segura.
Em geral, é desaconselhado o emprego de qualquer agente quimioterápico durante o primeiro trimestre da gravidez, porém, pode ser feito no segundo e no terceiro trimestres, em geral, a partir da 14ª semana de gestação, com relativa segurança para o feto, estando contraindicado o uso de metotrexato. Considerar a determinação da maturidade pulmonar fetal e a interrupção da gestação com a finalidade de não retardar ainda mais o tratamento, seguida da supressão da amamentação. O uso do tamoxifeno está contraindicado durante a gestação.
Triagem 
O câncer de mama é singular entre os tumores epiteliais de adultos, pois se comprovou que sua triagem (pela mamografia anual) aumenta a sobrevida. Uma metanálise dos resultados de cada estudo clínico randomizado de mamografia mostra de forma conclusiva redução de 25-30% na probabilidade de morte por câncer de mama com triagem anual depois dos 50 anos de idade; os dados para mulheres entre 40- 50 anos são quase igualmente positivos; entretanto, como a incidência é muito menor em mulheres jovens, existem mais resultados falsos positivos. Embora persista a controvérsia em torno da avaliação da mamografia de triagem, a preponderância dos dados confirma fortemente os benefícios positivos da mamografia de triagem.
A triagem por qualquer técnica além da mamografia não é indicada; porém, a ACS (American Cancer Society )recomenda que as mulheres jovens portadoras de mutações em BRCA-1 ou do BRCA-2 ou seus parentes de primeiro grau não testados; com história de radioterapia do tórax entre as idades de 10 a 30 anos; com um risco de câncer de mama durante a vida de pelo menos 20%; ou uma história de síndromes de Li-Fraumeni, Cowden ou Bannayan-Riley-Ruvalcaba, possam beneficiar-se da triagem por RM, cuja maior sensibilidade pode compensar a perda de especificidade.
Foi criado um sistema para padronizar a classificação dos exames de imagem para diagnósticos dos tumores de mama. BIRADS
Estadiamento
O correto estadiamento de pacientes com câncer de mama é de extraordinária importância. Não apenas permite um prognóstico acurado, mas também, em muitos casos, a decisão terapêutica baseia-se principalmente na classificação TNM (tumor primário, linfonodos regionais e metástases). 
Tratado de oncologia pag 2090
Tratamento
Um dos mais excitantes aspectos da biologia do câncer de mama tem sido a sua recente subdivisão em pelo menos cinco subtipos, baseados no seu perfil de expressão gênica.
1. Luminal A: Os tumores luminais expressam as citoqueratinas 8 e 18, apresentam os mais altos níveis de expressão do receptor de estrogênio, tendem a ser de baixo grau, apresentam maior probabilidade de responder à terapia endócrina e apresentam um prognóstico favorável. Eles tendem a responder menos à quimioterapia. 
2. Luminal B: As células tumorais também se originam do epitélio luminal, porém apresentam um padrão de expressão gênica distinto da luminal A. O prognóstico é de certa forma pior do que o observado na luminal A.
3. Semelhantes à mama normal: Estes tumores apresentam um perfil de expressão gênica semelhante ao epitélio da mama "normal" não maligna. O prognóstico é semelhante ao grupoluminal B. 
4. HER2 amplificado: Estes tumores apresentam uma amplificação no gene HER2 do cromossomo 17q e frequentemente exibem uma coamplificação e superexpressão de outros genes adjacentes à HER2. Historicamente, o prognóstico clínico destes tumores é ruim. Entretanto, com o advento do trastuzumab, o prognóstico clínico dos pacientes positivos para HER2 melhorou notavelmente. 
5. Basal: Estes tumores negativos para os receptores de estrogênio e progesterona e negativos para HER2 (chamados de triplo-negativos) são caracterizados por marcadores de células basais/mioepiteliais. Eles tendem a ser de alto grau e expressam as citoqueratinas 5/6 e 17, bem como vimentina, p63, CDlO, actina do músculo liso a e o receptor do fator de crescimento da epiderme (EGFR). Pacientes com mutações em BRCA também se encaixam neste subtipo molecular. Eles também apresentam características de células progenitoras. 
CÂNCER DE MAMA PRIMÁRIO 
Os tratamentos conservadores para o câncer de mama, consistindo na remoção do tumor primário por alguma forma de lumpectomia, com ou sem irradiação da mama, resultam em uma sobrevida tão favorável quanto a (ou ligeiramente superior) obtida após procedimentos extensos, como mastectomia ou mastectomia extensa modificada, com ou sem irradiação adicional. A irradiação da mama pós-lumpectomia reduz sobremodo o risco de recorrência na mama. Embora a preservação da mama esteja associada a uma possibilidade de recidiva local, a sobrevida após 10 anos é no mínimo tão boa quanto a obtida após cirurgia mais radical. A irradiação pós-operatória dos linfonodos regionais após mastectomia também está associada a um aumento da sobrevida. Como a radioterapia também pode reduzir a taxa de recidiva local ou regional, ela deve ser fortemente considerada após mastectomia para mulheres com tumores primários de alto risco (i. e, tamanho T2, margens positivas e linfonodos positivos). No momento, o tratamento em aproximadamente 33% das mulheres nos EUA consiste em lumpectomia. A cirurgia conservadora da mama não é apropriada a todas as pacientes; em geral, mostra-se inadequada para tumores> 5 cm (ou tumores menores, caso a mama seja pequena), tumores que afetam o complexo areolar do mamilo, tumores com doença intraductal extensa que afeta múltiplos quadrantes da mama, mulheres com história de doença vascular do colágeno e as que não se sentem motivadas a preservar a mama ou não têm fácil acesso à radioterapia. Entretanto, é provável que esses grupos não representem mais de 33% das pacientes tratadas com mastectomia. Logo, muitas mulheres ainda são submetidas à mastectomia, mas poderiam evitar com segurança esse procedimento e provavelmente o fariam se recebessem aconselhamento apropriado. A existência de um componente intraductal extenso é um fator preditivo de recidiva na mama, da mesma forma que diversas variáveis clínicas. O comprometimento de linfonodos axilares e dos vasos sanguíneos ou linfáticos por tumor mamário metastático está associado a maior risco de recidiva na mama, mas não constitui contra-indicação para o tratamento conservador da mama. Quando essas pacientes são excluídas e se efetua uma lumpectomia com margens tumorais negativas, a conservação da mama está associada a uma taxa de recidiva na mama substancialmente. 
Terapia adjuvante 
O uso da terapia sistêmica após o tratamento local do câncer de mama aumenta substancialmente a sobrevida. Mais da metade das mulheres, que de outro modo morreriam de câncer de mama metastático, livram-se da doença quando tratadas com um esquema sistêmico apropriado. 
Terapia adjuvante é o uso de terapias sistêmicas em pacientes cuja doença conhecida recebeu tratamento local, mas que correm risco de recidiva. A escolha da quimioterapia ou terapia hormonal adjuvante apropriada é altamente controversa em algumas situações. As metanálises ajudaram a definir amplos limites para terapia, mas não ajudam a escolher esquemas ideais ou um esquema para subgrupos específicos de pacientes. Em geral, as mulheres na pré-menopausa, para as quais qualquer forma de terapia sistêmica adjuvante está indicada, devem receber poliquimioterapia. A terapia anti-hormonal aumenta a sobrevida das pacientes na pré-menopausa com tumores receptores de estrogênio positivos, devendo ser adicionado após o término da quimioterapia. A castração profilática também pode estar associada a um significativo benefício em termos de sobrevida (principalmente nas pacientes com tumores positivos para receptores de estrogênio), mas não é amplamente utilizada nos EUA.
Terapia Neoadjuvante 
A quimioterapia neoadjuvante - consiste na administração de terapia adjuvante antes da cirurgia definitiva e da radioterapia. Como as taxas de resposta objetiva de pacientes com câncer de mama à terapia sistêmica nesse contexto ultrapassam 75%, muitas pacientes serão reclassificadas em estágio menor e podem tornar-se candidatas à cirurgia com preservação da mama. No entanto, o uso dessa abordagem não demonstrou qualquer diferença em termos de sobrevida. Pacientes que atingem uma remissão completa patológica após a quimioterapia neoadjuvante apresentam, como seria de se esperar, uma melhora substancial de sobrevida. A terapia neoadjuvante também fornece ótima oportunidade para a avaliação de novos agentes.
TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA METASTÁTICA 
Aproximadamente 33% das pacientes tratadas para câncer de mama aparentemente localizado manifesta doença metastática. Embora um pequeno número dessas pacientes possa desfrutar de longas remissões quando tratadas com combinações de terapia sistêmica e local, a maioria acaba sucumbindo à doença metastática. A sobrevida mediana para todos os pacientes diagnosticados com câncer de mama metastático é inferior a três anos. Como o diagnóstico de doença metastática altera drasticamente a perspectiva de vida da paciente, raramente deve ser estabelecido sem a realização de biópsia confirmatória.
A escolha da terapia exige uma consideração sobre as necessidades de terapia local, o estado clínico global da paciente e o estado dos receptores hormonais do tumor, bem como uma avaliação clínica criteriosa. Como a terapia da doença sistêmica é paliativa, as toxicidades potenciais das terapias devem ser avaliadas com relação às taxas de resposta. Diversas variáveis influenciam a resposta à terapia sistêmica. Por exemplo, a presença de receptores de estrogênio e progesterona constitui forte indicação para a terapia endócrina. Em contrapartida, é improvável que as pacientes com intervalos curtos sem doença, com doença visceral rapidamente progressiva, doença pulmonar linfangítica ou doença intracraniana respondam à terapia endócrina. Em muitos casos, pode-se suspender a terapia sistêmica enquanto a paciente está recebendo terapia local apropriada. A radioterapia e, às vezes, a cirurgia são eficazes no alívio dos sintomas da doença metastática, em particular quando existem locais ósseos acometidos. Muitas pacientes com doença exclusiva ou predominantemente óssea apresentam evolução relativamente indolente. Nessas circunstâncias, a quimioterapia sistêmica exerce efeito moderado, enquanto a radioterapia pode ser eficaz por longos períodos. Outros tratamentos sistêmicos, como estrôncio 89 e/ou bifosfonados, podem proporcionar um benefício paliativo sem induzir respostas objetivas. A maioria das pacientes com doença metastática e decerto todas as que têm envolvimento ósseo devem receber bifosfonados concomitantemente. Como a terapia tem por objetivo manter o bem-estar pelo maior tempo possível, é preciso enfatizar a necessidade de evitar as complicações mais perigosas da doença metastática, como fratura patológica do esqueleto axial e compressão da medula espinal. O aparecimento de dor nas costas em pacientes com câncer deve ser explorado agressivamente como uma emergência; aguardar o aparecimento de sintomas neurológicos é um erro potencialmente catastrófico. O comprometimento metastático de órgãos endócrinos pode causar profunda disfunção, como insuficiência suprarrenal e hipopituitarismo.De modo semelhante, a obstrução da árvore biliar ou outra disfunção orgânica podem ser tratadas mais adequadamente com terapia local do que com uma abordagem sistêmica.
Terapia endócrina 
O tecido mamário normal é dependente de estrogênio. Tanto o câncer de mama primário quanto o metastático podem conservar esse fenótipo. A melhor maneira de se certificar se um câncer de mama é dependente de hormônio consiste em determinar os níveis de receptores de estrogênio e de progesterona no tumor. Os tumores positivos para o receptor de estrogênio e negativos para o de progesterona apresentam uma taxa de resposta de aproximadamente 30% à terapia endócrina. Os tumores que têm ambos os receptores apresentam uma taxa de resposta próxima de 70%. Na ausência de ambos os receptores, as taxas de resposta objetiva são< 10%. As análises dos receptores fornecem informações sobre a solicitação correta das terapias endócrinas em oposição à quimioterapia. Devido à ausência de toxicidade e tendo em vista que algumas pacientes cujas análises de receptores são negativas respondem à terapia endócrina, deve-se tentar um tratamento endócrino em praticamente todas as pacientes com câncer de mama metastático.
CÂNCER DE MAMA NO ESTÁGIO IlI
Os carcinomas de mama formam um grupo de lesões heterogêneas com diferentes apresentações clínica e patológica, associados a fatores genéticos e ambientais que juntos criam condições para o seu aparecimento. Também constituem a maioria das neoplasias malignas da mama, com origem na unidade lobular-ductal terminal, sendo a classificação histológica mais amplamente utilizada a descrita pela OMS, conforme quadro abaixo. 
Entre 10-25% das pacientes apresentam o chamado câncer de mama localmente avançado ou no estágio III por ocasião do diagnóstico. Muitos desses cânceres são tecnicamente operáveis, enquanto outros, sobretudo aqueles com comprometimento da parede torácica, cânceres de mama inflamatórios ou cânceres com importante acometimento dos linfonodos axilares, formando massas que contenham mais de um linfonodo de grande tamanho, não podem ser tratados inicialmente com cirurgia. Embora nenhum estudo clínico randomizado tenha comprovado a eficácia da quimioterapia neoadjuvante, essa abordagem passou a ser amplamente utilizada. Mais de 90% das pacientes com câncer de mama localmente avançado exibem uma resposta parcial, ou melhor, aos esquemas de poliquimioterapia que incluem uma antraciclina. A administração precoce desse tratamento reduz o volume da doença e, com frequência, torna a paciente uma candidata apropriada à cirurgia de resgate e/ou radioterapia. Essas pacientes devem ser tratadas em ambulatórios de múltiplas especialidades, para coordenar a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia sistêmica, abordagens que resultam em sobrevida de longo prazo sem doença em 30 a 50% das pacientes.
CÂNCER DE MAMA NÃO INVASIVO
O câncer de mama desenvolve- -se como uma série de alterações moleculares nas células epiteliais que levam a um comportamento cada vez mais maligno. O uso mais frequente da mamografia levou a um diagnóstico mais assíduo de câncer de mama não invasivo. Essas lesões dividem-se em dois grupos: carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma lobular in situ (neoplasia lobular). O tratamento de ambas as entidades é controverso.
Carcinoma ductal in situ 
A proliferação de células epiteliais citologicamente malignas da mama no interior dos duetos é denominada CDIS. Pode ser difícil diferenciar uma hiperplasia atípica do CDIS. Pelo menos aproximadamente 33% dos casos de CDIS sem tratamento evoluem para câncer de mama invasivo em cinco anos. Durante muitos anos, o tratamento-padrão dessa doença consistiu em mastectomia. Entretanto, o tratamento de tal condição com lumpectomia e radioterapia proporciona uma sobrevida tão boa quanto a obtida com mastectomia no câncer de mama invasivo.
Neoplasia lobular 
A proliferação de células citologicamente malignas no interior dos lóbulos é denominada neoplasia lobular. Quase 30% das pacientes submetidas à excisão local adequada da lesão desenvolvem câncer de mama (em geral, carcinoma infiltrante de células ductais) nos próximos 15-20 anos. O câncer ipsilateral e o contralateral são igualmente comuns. Por conseguinte, a neoplasia lobular pode ser uma lesão pré-maligna sugerindo um risco elevado de câncer de mama subseqüente ao invés de uma forma de neoplasia maligna primária, de modo que o tratamento local agressivo não parece ser uma abordagem razoável. A maioria das pacientes deve ser tratada com um modulador seletivo de receptor de estrogênio (SERM) durante cinco anos e submetida a acompanhamento com cuidadosa mamografia anual e exames físicos semestrais. A análise molecular adicional dessas lesões pode permitir diferenciar as pacientes que correm risco de progressão posterior e necessitam de terapia adicional daquelas em que o acompanhamento simples é adequado.
Doença de Paget 
A doença de Paget (DP) é uma apresentação incomum das neoplasias malignas da mama, corresponde a 1 a 3% dos casos de câncer de mama e possui diferentes apresentações histopatológicas, podendo ser encontrada em associação com um carcinoma invasor ou intraductal, assim como sem nenhuma neoplasia subjacente. 
O pico de incidência ocorre entre os 60 e os 70 anos. É caracterizada pela presença de epitélio glandular maligno no interior da epiderme da aréola e/ou mamilo, podendo ser assintomática ou associada à hiperemia e ao eczema. A histopatogênese correta das células de Paget permanece controversa. A teoria mais aceita para seu desenvolvimento sugere que as células de Paget crescem nos ductos mamários e progridem ao longo dos ductos lactíferos até a epiderme do mamilo, o que permite entender os casos de DP que apresentam as mesmas características imunofenotípicas do tumor subjacente.
Na fase subclínica da doença, as pacientes costumam relatar dor, ardência e prurido mamilar. Ao longo da evolução da doença, os achados clínicos mais característicos são eritema, pele espessada, lesão em crosta, formação de pequenas vesículas com exsudação serosa ou sanguinolenta, que pode evoluir para ulceração à medida que ocorre a infiltração epidérmica por células neoplásicas, ocorrendo, em geral, do mamilo em direção à borda da aréola, podendo ocorrer a destruição completa do mamilo.
A palpação de nódulos ou adensamentos está presente em 50% dos casos de DP, sendo em geral um carcinoma invasor. É possível ocorrer alteração mamográfica sem massa palpável e até mesmo não existir nenhuma alteração palpável ou em exames de imagem. O prognóstico está diretamente relacionado à presença de um carcinoma invasor subjacente e ao estadiamento da axila. 
Carcinoma com apresentação clínica não usual 
Carcinoma de mama inflamatório 
O carcinoma de mama inflamatório (CMI) representa uma condição clinicopatológica distinta, caracterizada por comportamento agressivo e rápida progressão da doença. Compreende 1 a 4% dos casos de carcinoma invasor de mama, sendo a idade média de 40 a 60 anos (semelhante ao carcinoma invasor não inflamatório). Parece existir tendência de maior incidência na população negra. 
A taxa de sobrevida em 5 anos costuma ser menor que 5%, com elevadas taxas de recidiva local (50-80%). Cerca de 23% das pacientes apresentam metástases no momento do diagnóstico versus 4% das pacientes com carcinoma não inflamatório. Em geral, 90% das pacientes desenvolvem metástases em menos de 2 anos após o diagnóstico. O risco de morte é duas vezes maior que o risco associado aos carcinomas localmente avançados não inflamatórios após ajustes de etnia, idade, tamanho tumoral, grau histológico, estado axilar e expressão de RHs. 
A apresentação clínica é bastante específica, com a mama apresentando aumento de volume e endurecimento; retração mamilar é comum. Faz parte a presença de eritema e edema cutâneo, geralmente com aspecto de casca de laranja (peau d’orange), hipersensibilidade local e calor devido à importante obstrução linfática causada pela disseminação do carcinoma acometendoa mama. Linfadenopatias axilares ou supraclaviculares palpáveis ao exame clínico estão presentes em 55 a 85% dos casos. Frequentemente, o carcinoma encontra-se distribuído pela mama em diversos focos com tamanhos variados, com presença de êmbolos tumorais linfovasculares. Não existe um subtipo histológico específico de carcinoma mamário associado ao CMI. A característica patognomônica que distingue o CMI do carcinoma de mama localmente avançado (CMLA – estádio III) é a presença de numerosos êmbolos tumorais na derme papilar e reticular da pele que envolve a mama. 
Apesar de a presença de êmbolos tumorais linfáticos confirmar o diagnóstico, a ausência de êmbolos linfáticos tumorais na derme NÃO descarta o diagnóstico na presença de manifestações clínicas características e achado na biópsia mamária percutânea de carcinoma. O diagnóstico sempre deve ser anatomoclínico com a realização de biópsia percutânea e, sempre que possível, biópsia de pele tipo punch. O diagnóstico diferencial é feito com CMLA, mastites e linfomas primários não Hodgkin (condição rara que pode mimetizar CMI, excluído pelo exame histopatológico).
CÂNCER DE MAMA NO HOMEM 
A frequência do câncer de mama é 150 vezes menor em homens do que em mulheres; em 2006, 1.720 homens desenvolveram câncer de mama. Em geral, apresenta-se como um nódulo unilateral na mama e, com frequência, não é diagnosticado imediatamente. Devido à pequena quantidade de tecido mole e à natureza inesperada do problema, os casos localmente avançados são um pouco mais comuns. Quando se compara o câncer de mama masculino com o feminino de acordo com a idade e o estágio, o prognóstico global é idêntico. Embora a ginecomastia possa ser inicialmente unilateral ou assimétrica, qualquer massa unilateral em um homem com mais de 40 anos de idade deve ser submetida à cuidadosa avaliação por biópsia. Em contrapartida, o desenvolvimento mamário simétrico bilateral raramente representa câncer de mama e quase sempre se deve a alguma doença endócrina ou efeito colateral farmacológico. Entretanto, deve-se ter em mente que o risco de câncer é muito maior em homens com ginecomastia, casos em que a observação de assimetria visível das mamas deve levantar a suspeita de câncer. O melhor tratamento para o câncer de mama masculino é a mastectomia e a dissecção dos linfonodos axilares (mastectomia radical modificada). Os pacientes com doença local avançada ou linfonodos positivos também devem ser tratados com irradiação. Cerca de 90% dos cânceres de mama masculinos contêm receptores de estrogênio e aproximadamente 60% dos casos com doença metastática respondem à terapia endócrina.
ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA 
Apesar da disponibilidade de técnicas radiológicas aprimoradas e de alto custo, bem como de uma ampla variedade de testes de marcadores tumorais séricos, a sobrevida não é influenciada pelo diagnóstico precoce da recidiva. Apesar da pressão dos pacientes e de seus familiares, as TCs rotineiras não são recomendadas.
2. Compreender as vias de metástase do câncer de mama;
No carcinoma Lobular Invasor, o padrão de disseminação metastático difere do CDI, sendo mais raras as metástases pulmonares, cerebrais e hepáticas. Em contrapartida, são mais frequentes as metástases para leptomeninges, peritônio, trato gastrintestinal, órgãos pélvicos (p. ex., ovários) e ossos. Essa característica reflete na elevada diferença de incidência de metástase para órgãos sexuais entre o CLI (16%) e o CDI (1%).
Os locais mais frequentes de metástases compreendem ossos, fígado, pulmão e sistema nervoso central.
Após realizada a biópsia e confirmado o diagnóstico anatomopatológico de carcinoma invasor de mama, as pacientes devem ser estadiadas por meio do exame físico, que fornece o critério T e o critério N. A presença de metástases pode ser suspeitada clinicamente, dependendo do local acometido. A realização de exames para rastrear a presença de metástases apenas é realizada de forma rotineira, na avaliação inicial, das pacientes com CMLA, independentemente da presença de sintomas, com base nos seguintes exames complementares: 
1- Estudo radiológico de tórax ou tomografia computadorizada (TC) de tórax; 
2- Ultrassonografia de abdome total ou TC de abdome; 
3- Cintilografia óssea;
4- Exames bioquímicos para avaliação de função hepática. 
Então, nas pacientes assintomáticas com tumores em estádios iniciais (estádios I a IIB), esses exames não costumam ser solicitados devido à baixa probabilidade de alterações e ao alto custo envolvido. A solicitação de TCs está indicada a partir do estádio IIIA. 
3. Identificar as formas de prevenção e a importância da detecção precoce do câncer de mama e rastreamento (quais as indicações para o rastreamento);
Sabe-se que a prevenção primária do câncer de mama está diretamente relacionada ao controle desses fatores de risco, principalmente àqueles referentes ao estilo de vida e ao diagnóstico precoce através do rastreamento em mulheres com sinais e sintomas da doença. Quando identificado em estágios iniciais, o câncer de mama possui prognóstico mais favorável e elevado percentual de cura. 
A prevenção do câncer de mama pode ser dividida em prevenção primária e secundária. Na prevenção primária, encontram-se as medidas mais simples, relacionadas aos hábitos de vida, controle da obesidade, sedentarismo, alimentação gordurosa e ingestão alcoólica em excesso.
A prevenção secundária se constitui do Exame Clínico das Mamas (ECM) realizado por médicos ou enfermeiros treinados e no rastreamento realizado através da mamografia. Após os 40 anos de idade, toda mulher deve se submeter ao exame clínico das mamas anualmente. Mulheres classificadas com risco elevado devem realizar o ECM exame anual a partir dos 35 anos de idade 
A prevenção primária do câncer de mama ainda apresenta limitações, uma vez que ainda não possui uma causa definida. Grande parte dos tumores na mama é, inicialmente, detectada pela própria mulher, o que aponta para a relevância do autoexame. No entanto, ainda não há um consenso acerca de sua recomendação, visto que não contribui efetivamente para a redução da mortalidade por câncer de mama. 
O autoexame das mamas pode ainda provocar efeitos negativos, como aumento do número de biópsias de lesões benignas, falsa segurança, pois, ao examinar-se, a mulher pode se sentir segura do resultado, excluindo a busca por outros métodos mais confiáveis.
O câncer de mama na mulher jovem é, na grande maioria dos casos, diagnosticado tardiamente principalmente por sua dificuldade de diagnóstico e ausência de rastreamento, mas também por falta do exame das mamas nas consultas ginecológicas em razão de seu baixo índice de suspeição.
Embora na literatura pesquisada não haja evidências conclusivas sobre a diminuição da mortalidade pelo câncer de mama através de sua utilização, o Autoexame das Mamas (AEM) é recomendado para a detecção precoce de alterações mamárias, principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, onde o diagnóstico é tardio. O AEM apresenta inúmeras vantagens e está intimamente ligado à relação de autocuidado da mulher, que passa a conhecer melhor seu corpo e perceber qualquer alteração existente, o que pode levar à procura de um profissional da saúde. Assim, torna-se um importante meio de detecção de tumores nos locais onde os recursos para a saúde e o acesso aos métodos diagnósticos é escasso.
Exame clínico das mamas 
O exame clínico das mamas (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer, devendo ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, que, associado a outros métodos propedêuticos, como a mamografia, pode aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico, constituindo-se como base para a solicitação dos exames complementares. Realizado por médicos e enfermeiros, o ECM possui um importante papel na prevenção secundária do câncer de mama, principalmente pelo seu fácil acesso e baixo custo e por ser uma medida mais efetiva do que o autoexame das mamas. Devecontemplar os seguintes passos para sua adequada realização: inspeção estática e dinâmica das mamas, palpação das axilas e região supra e infraclavicular e palpação da mama com a paciente posicionada em decúbito dorsal. 
Durante a realização do exame, os profissionais da saúde têm a possibilidade de informar às mulheres sobre os fatores de risco para o câncer de mama e as alterações que ocorrem na mama com o passar dos anos. Essa situação julga-se um bom momento para a implementação da educação em saúde.
Mamografia 
A mamografia é considerada como o método mais eficaz para detecção precoce do câncer de mama, pois está diretamente associado à redução da mortalidade causada por esse câncer. Porém, o programa para o rastreamento do câncer mamário através da mamografia no Brasil tem caráter oportunístico, pois somente a procura espontânea por qualquer consulta médica motiva a solicitação desse exame. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como prioritário o rastreamento do câncer de mama na faixa etária das mulheres entre 50 e 69 anos. 
No Brasil, os órgãos de referência para o câncer de mama, bem como as entidades representativas dos profissionais, como o INCA, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), recomendam não seguir a portaria governamental e continuar indicando o rastreamento mamográfico bilateral bianual a partir dos 40 anos para mulheres sem risco, anual a partir dos 35 anos para mulheres com risco elevado e bianual a partir dos 50 anos
Fatores que dificultam a adesão ao rastreamento Observou-se que a maioria dos estudos analisados apresentou concordância entre os fatores relacionados à população atendida que dificultam a adesão ao rastreamento. Os principais fatores encontrados associados à população alvo foram escolaridade menor que oito anos, baixa renda, rede de apoio social e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde
4. Compreender a importância do apoio familiar no momento da descoberta do CA de mama (espiritual/religioso, social e psicológico);
O adoecimento por câncer de mama acaba por "adoecer" também a imagem corporal da mulher afetada. Esse impacto pode variar conforme o tipo de procedimento cirúrgico escolhido, os tratamentos complementares adotados, a rede de apoio que cerca a paciente e as características individuais da mulher acometida pela doença.
A alteração na imagem corporal tem múltiplas implicações na vida sexual e conjugal da paciente, afetando as relações com seu círculo social e consigo mesma. A influência em sua autoestima e no seu sentimento de feminilidade pode produzir efeitos nocivos em sua qualidade de vida e em seu estado emocional, podendo levar a sintomas de ansiedade e depressão.
As mudanças e as dificuldades na vida de uma mulher em função do câncer de mama geram uma gama de sentimentos, o que gera modificações na imagem corporal, autoestima e relacionamento social. A doença atinge a unidade corpo-menteespírito. No entanto, essa experiência pode ser menos traumática e superada gradualmente se houver o apoio dos profissionais de saúde e familiares ao considerarem também o aspecto psicossocial da mulher.
E para tanto, a assistência deve ser voltada para melhora da qualidade de vida em toda a sua amplitude. Sendo assim, a mulher nesse período de adaptação com o "novo" precisa de acompanhamento/apoio profissional e familiar dentro do entendimento que vai muito além da doença em si, pois o que verdadeiramente precisa estar em foco são os sentimentos, as angústias, as dúvidas e as dificuldades destas mulheres e não só sob o aspecto da doença.
Dessa forma, o ser humano deve ser considerado em sua totalidade, de forma holística, o que valoriza o outro em sua singularidade, possibilitando, aos profissionais de saúde, uma visão que privilegie as práticas diárias do assistir a cliente de maneira compreensiva e humanizada.
5. Entender as políticas públicas voltadas para a prevenção do câncer de mama e a respeito da reconstrução mamária ofertada pelo SUS, além da a importância da equipe multiprofissional no manejo do CA de mama (redes de cuidado, manejo do cacon).
No início dos anos 80, o Ministério da Saúde lançou no Brasil o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PIONEIRO), trazendo muitas inovações às mulheres, pois estava centrado no conceito da integralidade, em que as mulheres passaram a ser contempladas em todas as faixas etárias e em todos os ciclos da vida, em seus diversos papéis na sociedade e em todos os seus problemas e necessidades de saúde. Esse programa tornou-se pioneiro no cenário mundial e, a partir de então, se deu início às mudanças das políticas voltadas à saúde da mulher, deixando de ser apenas voltada para o ciclo gravídico-puerperal. 
lançou-se, em 2005, a Política Nacional de Atenção Oncológica, que preconiza a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, abrangendo todas as unidades federativas da união. Essa política foi reafirmada no ano de 2011 com o Plano de Fortalecimento das ações para prevenção e qualificação do diagnóstico e tratamento dos cânceres do colo do útero e de mama. 
Nos últimos anos, a organização das ações de controle desse tipo de câncer vem sendo aprimoradas devido à implantação do Sistema de Informação do Câncer de Mama - SISMAMA, ao aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde e à publicação de documentos pelo INCA. Hoje, a perspectiva no campo da detecção precoce é promover o diagnóstico e o rastreamento em áreas com ocorrência elevada da doença.
Programa Viva Mulher 
O VIVA MULHER é um Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama que tem como objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses tipos de câncer na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres. Desta forma, as diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. Além disso, a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede formada para o controle do câncer
Reconstrução mamária no SUS
O que é a Cirurgia de Reconstrução Mamária?
É a cirurgia plástica que através de várias técnicas cirúrgicas busca restaurar a mama, considerando a forma, a aparência e o tamanho, após a mastectomia parcial ou total, em decorrência de tratamento de câncer.
Quem tem direito?
Toda mulher que, em virtude do câncer, teve uma ou ambas as mamas amputadas ou mutiladas, tem direito a essa cirurgia, sendo necessária a recomendação do médico assistente da paciente. Tanto o SUS como os planos privados de assistência à saúde tem a obrigação de prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama.
A Lei no 9.797, de 6 de maio de 1999 estabelece que as mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial de mama, decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, têm direito a cirurgia plástica reconstrutiva, por meio do SUS.
A Lei nº 12.802, de 24 de abril de 2013 dispõe sobre o momento da reconstrução mamária, determinando que quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico.
Assim, havendo indicação médica, toda mulher tem o direito de realizar a cirurgia de reconstrução de mama durante a intervenção cirúrgica para tratamento da doença.
Na hipótese de não ser possível a reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas.
O paciente também tem direito à cirurgia plástica de correção de eventual assimetria entre a mama afetada pelo câncer e a saudável, paramanter a proporção estética entre ambas, da mesma forma a reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Como solicitar o benefício?
Pelo SUS, o paciente pode agendar a cirurgia de reconstrução mamária no local do tratamento. Se o paciente não estiver mais em tratamento, deverá se dirigir a uma Unidade Básica de Saúde e solicitar o seu encaminhamento para uma unidade especializada em cirurgia de reconstrução mamária. O paciente deve se consultar com o médico cirurgião plástico credenciado ao seu plano de saúde.
O paciente também tem direito à cirurgia plástica de correção de eventual assimetria entre a mama afetada pelo câncer e a saudável, para manter a proporção estética entre ambas. O paciente também tem direito à cirurgia plástica de correção de eventual assimetria entre a mama afetada pelo câncer e a saudável, para manter a proporção estética entre ambas.
A presença de equipes multidisciplinares nos Programas de Rastreamento do câncer melhora a adesão às diretrizes estabelecidas e diminuí o tempo de realização de exames mais complexos após a presença de um resultado suspeito, o que leva à diagnósticos precoces em fases iniciais, possibilitando uma maior chance de cura.
No momento do diagnóstico e do tratamento efetivo, a presença de uma equipe multidisciplinar definida melhora a discussão dos casos e afeta positivamente o planejamento e implementação da terapia, com maior adesão às recomendações e maior eficiência na tomada de decisões clínicas, na informação dos pacientes e nos encaminhamentos para especialidades.
Na fase de cuidados paliativos, a presença da equipe multidisciplinar trouxe melhora do controle da dor e maior aderência à medicações orais, além de uma potencial redução em hospitalizações e uma melhor qualidade de vida.
A formação de Equipes Multidisciplinares atuantes no tratamento do câncer é promissora no que diz respeito à melhoria da qualidade e da eficiência dos serviços prestados, devendo ser estimulada.
Referências Bibliográficas:
LONGO, Dan. Hematologia e oncologia de Harrison. 2° edição. Editora Artmed. 
Manual SOGIMIG.Mastologia. Rio de Janeiro. Editora Medbook.
Rotinas em mastologia. 2° edição. Porto Alegre, 2007. Editora Artmed. 
Tratado de oncologia. São Paulo, 2012. Editora Atheneu. 
Fernanda Maria de Jesus Sousa de Pires Moura; Michelly Gomes da Silva; Suziane Carvalho de Oliveira; Lara de Jesus Sousa Pires de Moura. Os sentimentos das mulheres pós-mastectomizadas. 2010. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ean/a/VCJcb5NLp4rkj8RThzYZS9n/?lang=pt
Tatiana Rodrigues de Almeida; Maximiliano Ribeiro Guerra; Maria Stella Tavares Filgueiras. Repercussões do câncer de mama na imagem corporal da mulher: uma revisão sistemática. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/7Zv4V8CxJ6WDfdj6qmXZLrg/?lang=pt
Isabella Cristina Barduchi Ohl; Rosali Isabel Barduchi Ohl; Suzel Regina Ribeiro Chavaglia; Rosely Erlach Goldman. Ações públicas para o controle do câncer de mama no Brasil: revisão integrativa. 2016. Disponível em : https://www.scielo.br/j/reben/a/6TL9tKq7vNXvkQRMsWrnyNv/?format=pdf&lang=pt