sindrome de ma absorção

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Revista de Medicina e Saúde de Brasília                                                RELATO DE CASO 
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_______________________________________________________________________________________________ 
1. Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília 
2. Professor de patologia da Universidade Católica de Brasília; Patologista chefe – Laboratório Brasiliense, Brasília/DF 
3. Médico do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília/DF 
E-mail do primeiro autor: amanda.al.alb@gmail.com 
Recebido em 06/05/2014 Aceito, após revisão, em 15/07/2014 
 
Um relato de doença de Whipple como causa rara de má absorção intestinal 
A report of Whipple's disease as a rare cause of intestinal malabsorption 
 
Amanda Almeida Albuquerque 1, Carolina Oliveira Paranaguá de Castro 1, 
Gabriela Campos Melo 1, Heinrich Bender Kohnert Seidler 2, Técio de Araújo Couto 3 
 
Resumo 
O presente artigo relata um caso de Doença de Whipple como causa rara de síndrome de má 
absorção intestinal. Consiste em um relato de caso de Doença de Whipple, avaliado no período de 
2007 a 2011, associado à revisão bibliográfica. O paciente do sexo masculino queixava-se 
inicialmente de emagrecimento e artralgia. Os achados dos exames complementares foram 
consistentes com Doença de Whipple. Foi iniciado antibioticoterapia (Doxiciclina e 
Sulfametoxazol-Trimetoprima) com posterior melhora clínica. Embora rara, essa enfermidade deve 
ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes com má absorção intestinal, 
principalmente considerando o impacto sistêmico da doença e o possível controle com a 
antibioticoterapia. 
Palavras chave: Doença de Whipple; absorção intestinal; doxiciclina; perda de peso. 
 
Abstract 
This article report a case of Whipple’s disease as a rare case of intestinal malabsorption syndrome. 
Consists of a retrospective study of a case of Whipple's disease, evaluated in the period from 2007 
to 2011, associated with literature review. The male patient initially complained of weight loss and 
arthralgia. The findings of complementary tests were consistent with Whipple's disease. Antibiotics 
(Doxycycline and Sulfamethoxazole-Trimethoprim) were initiated, with subsequent clinical 
improvement. Although rare, this disease should be considered as differential diagnosis in patients 
with intestinal malabsorption, especially considering the systemic impact of the disease and the 
possible control with antibiotic therapy. 
Key words: Whipple disease; intestinal absorption; doxycycline; weight loss. 
 
Introdução 
 Vários mecanismos e causas podem 
perturbar o processo de absorção de nutrientes 
pela mucosa duodenal levando à síndrome de 
má absorção intestinal. O presente artigo tem 
por objetivo relatar um caso de Doença de 
 Albuquerque AA, Castro COP, Melo GC, Seidler HBK, Couto TA 
Doença de Whipple 
 
 
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Whipple (DW) como causa rara dessa 
situação. 
 A DW, descrita pela primeira vez pelo 
patologista americano George Hoyt Whipple 
em 1907, consiste em um processo infeccioso 
raro e multissistêmico, que geralmente é 
caracterizado por poliartralgia e uma 
síndrome de má absorção com perda de peso, 
diarreia e dor abdominal. A infecção é 
estabelecida pelo bacilo gram-positivo, 
Tropheryma whipelii, da família das 
Actinobacterias e do grupo Actinomycetes.1-5 
 A doença acomete principalmente 
indivíduos de meia idade, entre 35 e 60 anos, 
com a idade média de diagnóstico por volta 
dos 50 anos. Entre os caucasianos, é oito 
vezes mais comum em homens do que em 
mulheres.6-8 
 Em decorrência da raridade da doença e 
da ampla apresentação clínica, o diagnóstico 
é, em geral, tardio. Uma característica 
histológica clássica da doença que auxilia no 
diagnóstico é a presença, na lâmina própria da 
mucosa do intestino delgado, de infiltrados de 
macrófagos dilatados e positivos para o 
corante ácido periódico de Schiff (PAS). 
Apesar de o intestino delgado ser o mais 
frequentemente afetado, a bactéria também 
pode ser encontrada em outros tecidos, como 
pele, cérebro, pericárdio, miocárdio, sinóvia, 
entre outros.2,7,9,10 
 Por se tratar de um processo infeccioso, 
o tratamento básico consiste na utilização de 
antibióticos, porém, sem essa abordagem, o 
curso natural da doença é fatal.5,7 
 
Relato de Caso 
 Paciente, JSC, masculino, 51 anos, 
procurou atendimento médico no dia 21/11/07 
com queixa de emagrecimento de 20kg nos 
últimos 4 meses, dor abdominal e artralgia 
bilateral de punhos, cotovelos, tornozelos e 
joelhos, negando febre, diarreia e vômitos. Ao 
exame, apresentou índice de massa corpórea 
(IMC) de 21 kg/m². História familiar e 
pessoal sem dados relevantes ao caso. 
 Diante da avaliação inicial, foram 
solicitados exames complementares cujos 
resultados são dispostos a seguir. 
 Os exames laboratoriais revelaram 
anemia microcítica, leucocitose, plaquetose, 
fator reumatóide negativo, teste para vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) negativo, 
provas de atividade inflamatória (Proteína C 
Reativa e Velocidade de 
Hemossedimentação) elevadas e colesterol 
total e LDL-colesterol aumentados. O teste 
tuberculínico (PPD) foi negativo. 
 A tomografia computadorizada (TC) de 
abdome superior indicou a presença de 
grandes adenomegalias mesentéricas, celíacas 
e retroperitoneais, com caráter inespecífico 
(figura 1). A radiografia de tórax, a TC de 
tórax e a ultrassonografia de abdome estavam 
dentro dos padrões da normalidade. 
 
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Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome superior com a presença de grandes 
adenomegalias mesentéricas, celíacas e retroperitoneais, com caráter inespecífico. 
 
 Foi realizada uma endoscopia digestiva 
alta (EDA) com biópsias gástrica e duodenal. 
A mucosa gástrica exibia enantema de 
moderada intensidade com biópsia indicando 
atividade inflamatória moderada e presença 
de Helicobacter pylori. A segunda porção do 
duodeno revelou mucosa esbranquiçada e 
friável ao toque do aparelho (figura 2), tendo 
sua avaliação histopatológica revelado 
atividade inflamatória moderada, com 
acúmulo de macrófagos na lâmina própria, 
PAS positivos (figura 3), promovendo 
expansão do estroma e alargamento dos vilos, 
acompanhado de linfangiectasia e acúmulo de 
gordura (figura 4). 
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Figura 2 - Endoscopia digestiva alta com segunda porção do duodeno revelando 
mucosa esbranquiçada e friável ao toque do aparelho. 
 
 
Figura 3 - Avaliação histopatológica de região duodenal com acúmulo de macrófagos 
 na lâmina própria, PAS positivos. 
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Figura 4: Avaliação histopatológica de região duodenal com acúmulo de macrófagos na lâmina 
própria, promovendo expansão do estroma e alargamento dos vilos, acompanhado de 
linfangiectasia e acúmulo de gordura, alterações sugestivas de DW. 
 
 
 A reunião de todos esses achados foi 
consistente com DW, sendo iniciado 
tratamento com ceftriaxona IM 2g/dia por 14 
dias e, após o 14º dia, foi iniciado o esquema 
Doxiciclina 10mg de 12/12 h e Cotrimoxazol 
(800 g de Sulfametoxazol 12/12 h com 160 g 
de Trimetoprima). Também foi prescrito uso 
de Neutrofer com melhora da anemia após 4 
meses. 
 Durante a antibioticoterapia, o paciente 
cursou com melhora da artralgia e obteve leve 
ganho de peso. Após 3 meses, a Doxiciclina 
foi suspensa e o doente apresentou astenia, 
dispneia aos esforços, turgência jugular à 45º 
e abafamento de bulhas cardíacas. Diantedeste quadro, foi solicitado um 
ecocardiograma que apresentou como 
resultados pericardite com derrame 
pericárdico e derrame pleural à esquerda. 
Paciente foi internado, foi reintroduzido o uso 
de Doxiciclina e novos exames 
complementares foram solicitados. O novo 
ecocardiograma evidenciou sinais discretos de 
constrição pericárdica e a ressonância 
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magnética cardíaca revelou sinais de 
pericardite constritiva e derrame pericárdico 
de grau moderado. Após 10 dias de 
internação, o paciente havia melhorado 
clinicamente e recebeu alta hospitalar 
mantendo o uso de Doxiciclina e o 
acompanhamento regular ambulatorial com 
cardiologista. Após 4 meses da alta hospitalar, 
um novo ecocardiograma revelou retorno aos 
parâmetros da normalidade. 
 Após 10 meses do retorno da 
Doxiciclina, a avaliação clínica do paciente 
revelou ausência da sintomatologia articular, 
provas de atividade inflamatória dentro da 
normalidade e considerável ganho de peso 
(IMC de 25 kg/m2), sendo que seu uso foi 
novamente suspenso. Após 2 meses de sua 
suspensão, foi realizada uma nova EDA, que 
evidenciou a presença de gastrite 
enantemática antral; nova biópsia de antro e 
delgado revelou a presença de gastrite ativa 
acentuada com Helicobacter pylori, presença 
de macrófagos PAS positivos em lâmina 
própria e linfangiectasia. Foi prescrito 
tratamento para Helicobacter pylori e retorno 
ao uso da Doxiciclina. 
 O esquema conjunto Cotrimoxazol e 
Doxiciclina foi utilizado por 4 meses, quando 
o Cotrimoxazol foi suspenso da prescrição. 
Nova EDA foi realizada e a avaliação 
histológica da biópsia de delgado revelou 
ligeiro acúmulo de macrófagos em mucosa e 
linfangiectasia, mas com arquitetura de vilos 
preservada, achados consistentes com 
persistência da infecção. 
 Paciente retornou ao médico com perda 
de peso (IMC 23kg/m2), sendo novamente 
prescrito o esquema combinado de 
antibióticos supracitados, com posterior 
melhora das alterações na mucosa duodenal, 
comprovada por EDA com biópsia. 
 
Discussão 
 A DW promove alterações na fase 
mucosa, o que interfere na assimilação e 
absorção de nutrientes e, na fase pós-mucosa, 
provoca falha na liberação e transporte dos 
nutrientes para os linfáticos ou sistema 
porta.2,11,12 
 Aparentemente, o processo infeccioso 
da doença resulta de uma incapacidade na 
degradação intracelular do bacilo Tropheryma 
whipelii pelos macrófagos. Acredita-se que 
sua destruição incompleta seja influência de 
uma susceptibilidade individual ao 
organismo. Há produção preservada de 
quimiocinas pelos macrófagos com 
recrutamento de novas células, promovendo 
seu acúmulo nos tecidos.2,11,12 
 O denso acúmulo tecidual de 
macrófagos, inclusive na mucosa intestinal, 
forma uma barreira física com distorção do 
padrão estrutural das vilosidades intestinais 
que, por consequência, perturba o transporte 
de nutrientes através da mucosa. Esta, por sua 
vez, encontra-se com achatamento das 
vilosidades e edemaciada, com espessamento 
da parede intestinal e, devido ao acúmulo de 
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macrófagos, há distensão da lâmina própria.11-
14 
 Concomitantemente, há o envolvimento 
dos linfonodos mesentéricos e dilatação 
linfática como resultado do acúmulo de 
macrófagos nos linfonodos, proporcionando 
uma obstrução ao fluxo linfático que culmina 
na perturbação do transporte de lipídios. 
Geralmente os vasos linfáticos da mucosa e 
submucosa encontram-se dilatados e com 
gotículas de gorduras acumuladas. Como 
consequência dessa obstrução, há deposição 
de lipídios nas vilosidades duodenais.12,14,15 
 O preenchimento da lâmina própria 
pelos macrófagos, associado à obstrução e 
ruptura linfática com enteropatia perdedora de 
proteínas, é responsável pelo quadro de má 
absorção na DW. Os defeitos na absorção 
intestinal de lipídios, vitaminas lipossolúveis, 
proteínas, carboidratos, eletrólitos, minerais e 
água, apresentam-se como diarreia crônica, 
perda de peso, anorexia, distensão abdominal, 
hipoalbuminemia e anemia ferropriva.2,13,15 
 A apresentação típica da doença no 
momento do diagnóstico consiste em uma 
síndrome de má absorção cursando com 
diarreia esteatorréica, com fezes volumosas e 
emagrecimento. Geralmente é precedida, em 
meses ou anos, por outros sintomas, como 
poliartrite, sintomas gastrintestinais como dor 
abdominal, sintomas constitucionais como 
febre recorrente e fadiga e, mais raramente, 
manifestações neurológicas como as 
mioclonias, convulsões e disfasia.2,16, 17 
 Em mais de 60% dos casos de pacientes 
com DW é encontrada a poliartrite 
inflamatória, simétrica, migratória, não 
erosiva, de curta duração, recorrente e que 
envolve preferencialmente articulações 
periféricas. A sinóvia das articulações 
apresenta infiltrado inflamatório 
mononuclear, com nódulos subcutâneos que 
algumas vezes são interpretados erroneamente 
como artrite reumatóide. Todavia, tais 
pacientes apresentam fator reumatóide 
negativo, como é o caso do nosso relato.7,17 
 O acúmulo de macrófagos também pode 
ocorrer em membranas serosas e, nesses 
casos, pode estar associado a serosites e 
derrames em cavidades serosas. O 
envolvimento cardíaco não é incomum, 
podendo haver envolvimento do endocárdio, 
miocárdio, pericárdio e até mesmo das 
artérias coronárias. O presente relato de caso 
demonstra tal tipo de acometimento da 
DW.7,18 
 Os achados laboratoriais da DW são 
geralmente inespecíficos, podendo ser 
encontrados leucocitose, anemia, 
hipoalbunimenia e aumento das proteínas de 
fase aguda (velocidade de 
hemossedimentação e proteína C reativa).3 
 Para além das suspeitas clínicas e 
alterações laboratoriais, existem também 
alterações radiológicas e endoscópicas que 
podem sugerir o diagnóstico de DW. Na EDA 
encontramos frequentemente o espessamento 
das pregas da mucosa e exsudatos 
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esbranquiçados confluentes a alternar com 
erosões e regiões de friabilidade da mucosa. 
Na ultrassonografia abdominal ou na TC 
abdominal, observa-se, geralmente, aumento 
dos nódulos linfáticos do mesentério. Pelo 
fato de cursar com linfadenomegalia, é 
necessário excluir alguns diagnósticos 
diferenciais, como a tuberculose e o linfoma. 
Essas doenças podem explicar sintomas 
semelhantes à DW, como sintomas 
gastrointestinais, febre e adenopatias 
retroperitoneais, porém dificilmente explicam 
poliartralgia prévia. Além disso, em nosso 
relato, o paciente apresentou radiografia de 
tórax sem alterações associado ao teste 
tuberculínico com resultado negativo, 
evidenciando a não exposição ao bacilo da 
tuberculose.2,3 
 No relato apresentado, bem como na 
maioria dos casos da DW, o diagnóstico 
definitivo foi obtido através da identificação 
histopatológica de macrófagos espumosos 
infiltrando a lâmina própria nas biopsias do 
intestino delgado feitas por EDA. Estes 
macrófagos têm inclusões PAS positivas que 
constituem uma característica da doença, mas 
ela não é patognomônica, uma vez que 
macrófagos com coloração positiva para o 
método do ácido periódico de Schiff podem 
ser confundidos com macrófagos infiltrados 
por bactérias Mycobacterium avium 
intracellulare, que se coram positivamente 
pelo método ácido resistente, identificados em 
pacientes aidéticos. Nesse caso, torna-se 
importante o diagnóstico diferencial com 
síndrome da imunodeficiência adquirida.7,13,17 
Atualmente a técnica de PCR permite o 
isolamento do DNA da bactéria em vários 
tecidos, como nas biopsias deintestino 
delgado e gânglios linfáticos, no líquido 
cefalorraquidiano, no sangue periférico, no 
líquido pleural, no líquido sinovial e nas 
fezes. Esta técnica apresenta sensibilidade e 
especificidade elevadas quando usada para 
confirmar o diagnóstico e monitorizar a 
resposta à terapêutica.17 
 O tratamento da DW consiste na 
antibioticoterapia, sendo que a doença não 
tratada pode ser fatal. Geralmente os 
pacientes tratados evoluem com melhora 
clínica e laboratorial. Atualmente a primeira 
escolha terapêutica é o cotrimoxazol 
800/160mg, duas vezes ao dia, por no mínimo 
dois anos. Esta terapêutica pode ser precedida 
por penicilina G intravenosa 1,2 milhões de 
unidades/dia, associada com estreptomicina 
1g/dia, durante duas semanas e manutenção 
conforme necessidade ou ceftriaxone (2 g, 
12/12 horas). As alternativas ao cotrimoxazol 
são o cefixime, o cloranfenicol e a 
doxiciclina.2,13,17 
 Associado à terapia antibiótica, deve-se 
fazer a correção de déficits nutricionais e 
administrar ácido folínico no tratamento 
prolongado com cotrimoxazol. A remissão 
completa dos sintomas é geralmente obtida ao 
fim de alguns dias ou semanas de tratamento, 
em cerca de 90% dos casos. A regressão 
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histológica e a negativação do PCR são mais 
lentas.13,17 
 O prognóstico da DW é bom quando ela 
é adequadamente tratada, porém, a despeito 
do uso da antibioticoterapia, é difícil reverter 
as alterações neurológicas. As recidivas são 
frequentes e, em média, ocorrem após 4 anos 
do diagnóstico, sendo o sistema nervoso 
central um dos locais preferenciais. Por essa 
razão, deve-se manter o seguimento clínico 
dos pacientes com DW por, pelo menos, 10 
anos, com monitorização clínica e 
laboratorial, almejando normalizar os 
parâmetros de absorção intestinal e a 
regressão das alterações 
histopatológicas.2,13,17 
 Além de importância diagnóstica, a 
obtenção de biópsias duodenais e/ou jejunais 
e a utilização da PCR apresentam papel na 
vigilância e na monitorização da 
terapêutica.2,13 
 A resposta ao tratamento consiste na 
melhora dos sintomas gastrointestinais, com 
rápido aumento de peso e normalização dos 
exames laboratoriais. Quando a remissão 
clínica é obtida, não se recomenda mais 
seguimento com biópsias intestinais, dada a 
persistência, por período prolongado, de 
macrófagos PAS positivos na lâmina própria, 
contrariamente aos bacilos livres, que 
desaparecem rapidamente com a terapia 
adequada. Isso significa que a positividade da 
PAS após o tratamento adequado pode 
corresponder a um falso positivo e não a uma 
recidiva. Nesses casos de persistência de 
alterações histológicas após tratamento 
adequado, uma PCR negativa irá excluir a 
recidiva da doença, por apresentar um valor 
preditivo negativo de 100%.2,13 
 Em nosso relato, após diagnóstico 
definitivo de DW pelo histopatológico, o 
paciente foi tratado com antibióticos por um 
período superior a dois anos, apresentando 
ganho ponderal de 15 Kg e redução do 
volume dos linfonodos, com posterior 
melhora das alterações histopatológicas 
comprovadas por EDA com biópsia. 
 
Conclusão 
 Embora rara, a DW deve ser 
considerada como diagnóstico diferencial em 
pacientes com má absorção intestinal, 
principalmente considerando o impacto 
sistêmico da doença e seu possível franco 
controle com a antibioticoterapia. Seu 
diagnóstico tardio é acompanhado de prejuízo 
à sobrevida dos pacientes e, mesmo quando 
detectada e tratada adequadamente, sua 
evolução clínica deve ser monitorada durante 
a terapêutica a fim de confirmar a resposta ao 
tratamento. O acompanhamento dos pacientes 
com DW deve persistir por vários anos após o 
término do tratamento com o objetivo de 
evitar recidivas tardias. 
 
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