Guia Pratico - SUA

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Tratamento do 
Sangramento 
Uterino Anormal 
(Menorragia)
2014/2015
Guia Prático 
de condutas
3
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL (MENORRAGIA)
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia
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FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Strufaldi, Rodolfo
 Guia prático de condutas – tratamento do sangramento uterino anormal 
(menorragia) / Rodolfo Strufaldi. -- São Paulo : Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014.
 
1.Sangramento uterino 2.Menorragia 3.Hormônios 4.Diagnóstico 
5.Tratamento 
NLM WP440 ISBN: 978-85-64319-35-6
5
Prof. Dr. Rodolfo Strufaldi
Professor Doutor Afiliado da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC. 
GUIA DE ORIENTAÇÃO
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia
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Colaboradores 
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Professor Livre Docente Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC
6
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
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Ginecologia e Obstetrícia
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7
ÍNDICE
RESUMO 08
COMO LIDAR COM O SUA 09
COMPREENDENDO O PROBLEMA 10
EXPRESSÃO CLÍNICA DO SUA 11
AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA 12
GERENCIANDO O DIAGNÓSTICO 15
GERENCIANDO O TRATAMENTO 18
MANEJO DA FASE AGUDA 19
MANEJO DA FASE DE MANUTENÇÃO 21
TRATAMENTO CIRÚRGICO 22
CONCLUSÃO 25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26
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8
Sangramento uterino anormal (SUA) ou menorragia é um distúrbio endócrino frequente que pode 
ocorrer em qualquer época do período reprodutivo feminino, mas concentra-se principalmente em 
seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período da perimenopausa.1 É definido como 
toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de afecção orgânica demonstrável 
do trato genital e da gestação. Com diagnóstico eminentemente clínico e baseado nos dados 
obtidos na anamnese e nos exames físico e ginecológico, tem na identificação da natureza do 
sangramento e nas repercussões clínicas a definição das possibilidades de tratamento deste 
agravo comum à saúde da mulher.2
RESUMO
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9
O SUA é um diagnóstico de exclusão, feito após cuidadosa eliminação das causas orgânicas de 
sangramento uterino representadas pela gravidez e suas complicações, patologias uterinas, doenças 
pélvicas benignas e malignas, problemas extragenitais, distúrbios da coagulação, doenças sistêmicas, 
endocrinopatias extra-ovarianas, uso de medicamentos que interferem com a ação hormonal ou com 
os mecanismos de coagulação.1 
Como é o endométrio que manifesta o desequilíbrio, este quadro pode também ser denominado de 
sangramento disfuncional do endométrio, sendo o diagnóstico etiológico um grande desafio do ponto 
de vista médico. 
Sua importância se faz, por ter elevada frequência e ser responsável por um terço das causas de 
sangramento genital nas mulheres. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento 
disfuncional são adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.2
Pode manifestar-se por alterações nos intervalos entre os fluxos menstruais, tanto na quantidade 
quanto na duração do sangramento. Também constituem os sangramentos disfuncionais as perdas 
que ocorrem no período ovulatório e a parada abrupta da menstruação, denominada de menostase.3
Para conceituar um sangramento uterino anormal é necessário inicialmente estabelecer o que se 
considera um sangramento menstrual normal. A duração média do fluxo menstrual é de três a oito 
dias, com uma perda sanguínea de 30 ml a 80 ml. O tempo médio de um ciclo menstrual varia entre 
26 e 34 dias. Portanto, sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou 
mais destes parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade.4 
Existe também uma terminologia universal utilizada para descrever os tipos de sangramentos uterinos, 
um sangramento uterino anormal, à qual devemos nos habituar e respeitar:
• Hipermenorreia – refere-se ao sangramento prolongado, acima de oito dias, ou de quantidade excessiva, 
maior que 80 ml, ou à associação de ambos. O volume excessivo é também denominado de menorragia; 
• Hipomenorreia – caracteriza um fluxo de duração menor que três dias ou quantidade inferior a 30 ml 
 ou à associação dos dois quadros;
• Polimenorreia – caracteriza um ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias;
• Oligomenorreia – refere-se a ciclos que ocorrem com intervalos acima de 35 dias;
• Metrorragia – é o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;
• Menometrorragia – é o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele.
COMO LIDAR COM O SUA
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10
Como dito anteriormente, a menstruação normal ocorre em intervalos regulares de 26 a 34 dias, inicia-
se abruptamente e prolonga-se entre três e oito dias, com perda de sangue de aproximadamente 
40 ml. Quando um ou mais dos processos fisiológicos responsáveis que controlam, regulam e limitam 
a menstruação for alterado à extensão em que a função normal possa ser prejudicada, ocorrerá o 
sangramento uterino disfuncional excessivo. As alterações do intervalo sugerem de início, disfunção 
do eixo neuroendócrino, manifestada clinicamente por perturbação do desenvolvimento folicular ou 
disfunção lútea nos ciclos ovulatórios.4
Para que um sangramento uterino transcorra de maneira regular, com a descamação uniforme do 
endométrio, deve existir estímulo estrogênico prévio, seguido de ação progestacional adequada. A 
progesterona é o hormônio responsável pelas características normais e constantes do fluxo menstrual. 
O SUA pode ser classificado de várias formas: agudo ou crônico, anovulatório e ovulatório e ainda às 
variações observadas nos ciclos, quanto ao intervalo, quantidade e na duração do ciclo. Vale lembrar 
que a variedadeanovulatória com ciclos sem ação progestagênica corresponde de 80% a 90% dos 
casos de sangramento anormal.5 As alterações do intervalo ocorrem em geral às custas de variações 
da primeira fase do ciclo, dependente do papel estrogênico, pois a fase progestagênica é usualmente 
constante.
COMPREENDENDO O PROBLEMA
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11
O sangramento uterino anormal é representado por duas situações distintas, ou seja, aquele que 
ocorre em pacientes que estão ovulando ou ainda naquelas que não estão ovulando.
Em ciclos ovulatórios com desenvolvimento folicular insuficiente, o retardo no processo de 
reepitelização endometrial dá origem ao prolongamento do sangramento menstrual sem aumento 
do volume (hipermenorreia) ou prolongamento associado ao aumento do fluxo (menorragia). 
Havendo foliculogênese acelerada, o intervalo do ciclo pode ser mais curto com ciclos entre 
20–26 dias, denominado de proiomenorreia ou em duas semanas (ciclos a cada 15 dias, chamado 
de polimenorreia). Caso haja foliculogênese prolongada, ocorrerá ovulação tardia e ciclos com 
variação entre 35–45 dias (opsomenorreia) ou ainda entre 45–90 dias (espaniomenorreia).4
Na ocorrência de fase lútea insuficiente, pode-se observar ciclos com intervalo normal e 
manchas antes do fluxo, prolongando sua duração (hipermenorreia) ou ciclos com intervalos 
curtos (proiomenorreia). No comprometimento mais severo do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano 
com anovulação, os intervalos são imprevisíveis. As manifestações clínicas marcantes são a 
polimenorreia e os ciclos longos, com duração variável e fluxo prolongado. Ressalta-se que na 
polimenorreia por anovulação não há modificação nas características do fluxo e que este fato 
permite diferenciá-la dos ciclos ovulatórios com manchas no meio do ciclo. Lembrar que os ciclos 
longos, conhecidos como oligomenorreia, ainda chamados de opso ou espaniomenorreia, podem 
não caracterizar alterações com excesso de sangramento.4
Os sangramentos pré-menstruais são caracterizados por perda escassa de sangue, geralmente 
escura, tipo “borra de café”, que antecede de alguns dias o sangramento menstrual, sendo também 
mais frequente no fim da vida reprodutiva (acima dos 35 anos) e associada a uma deficiente 
produção de progesterona. Nestes casos, deve-se estar alerta também para a possibilidade de ser 
endometriose.6
A menorragia ou hipermenorreia, frequentemente é devida a causas orgânicas, como miomas, 
pólipos, adenomiose e distúrbios da coagulação que cursam paralelo com ciclos ovulatórios. 
Merece portanto,especial atenção, pois é praticamente um diagnóstico de exclusão. A congestão 
uterina crônica provocada por retroversão uterina ou disfunção orgásmica (Síndrome de Taylor) 
pode também provocar um sangramento escuro e prolongado.1
EXPRESSÃO CLÍNICA DO SUA
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
12
É de fundamental importância definir a origem do sangramento. Isto se faz porque doenças da 
uretra (uretrites), bexiga (câncer ou infecção do trato urinário), vagina, vulva e intestino (doenças 
intestinais inflamatórias ou hemorroidas) podem causar sangramento e ser confundidas com 
sangramento uterino. Estas desordens devem ser consideradas e avaliadas nas pacientes com 
sangramento não relacionado ao ciclo menstrual, especialmente mulheres sem doenças evidentes.7 
A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada em qualquer paciente com SUA, desde a 
menarca até a menopausa. Mulheres que estão grávidas devem ser avaliadas primariamente para 
causas de sangramento relacionadas à gestação, mas a possibilidade de um sangramento não 
gestacional associado deve ser sempre considerado.6
A idade da paciente, que vai caracterizá-la como adolescente ou uma mulher no período reprodutivo 
ou no climatério, é crucial para direcionar as hipóteses diagnósticas. Mulheres entre 20 e 40 
anos naturalmente apresentam maturidade do eixo, que se traduz pela regularidade dos ciclos. 
A ocorrência de sangramento anormal neste grupo pode ser devido a uma grande variedade de 
causas ovulatórias ou anovulatórias. Nos primeiros anos após a menarca, o eixo ainda se encontra 
imaturo e, por este motivo, as adolescentes frequentemente não ovulam em todos os ciclos, o que 
pode levar a períodos de amenorreia alternados com períodos de polimenorreia.8
No entanto, mulheres com idade entre 40 anos até a fase perimenopáusica comumente 
apresentam períodos de ciclos anovulatórios, ciclos com sangramento exagerado, prolongado 
ou meses sem sangramento, associados a fogachos decorrentes de flutuações na função do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário (H-H-O).1 Mulheres desta faixa etária são mais comumente afetadas 
por sangramento secundário a doenças benignas ou malignas (pólipos, miomatose, adenomiose, 
câncer endometrial e sarcoma). 
A periodicidade do sangramento, a duração e a quantidade do fluxo também são importantes para 
a elaboração do diagnóstico etiológico. É de grande auxílio comparar estas características com 
a história menstrual prévia. Os sangramentos anormais cíclicos ocorrem a favor de sangramento 
disfuncional, ao passo que os sangramentos acíclicos são mais sugestivos de doença de causa 
orgânica. A causa mais comum de menorragia na pré-menopausa é a distorção da arquitetura 
endometrial devido a mioma submucoso, pólipo endometrial ou adenomiose.1 Apesar de os pólipos 
endometriais poderem causar menorragia, o sangramento intermenstrual é a manifestação clínica 
mais comum. Para classificar o quadro clínico dos episódios de sangramento, como hemorragia, a 
informação da paciente de que houve aumento no uso de absorventes ou ocorrência de grandes 
coágulos é muito sugestiva.9
AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
13
O uso de método contraceptivo, sintomas psicogênicos, sintomas de alteração tireoidiana ou da 
crase sanguínea, doenças sistêmicas, uso de medicamentos, modificação da dieta e atividade 
física são informações indispensáveis para determinação da provável causa dos sangramentos.10 
A suspeita de alteração da crase sanguínea deve ser sempre lembrada se o período da menarca 
manifestar-se por sangramento hemorrágico.6
No momento do sangramento agudo, é mandatória a avaliação do estado geral da paciente. 
Determina-se, junto com o volume do sangramento, a necessidade de medidas terapêuticas 
urgentes no sentido de coibir a hemorragia. Além disso, pode trazer informações para o diagnóstico 
etiológico, pois podem ser identificados sinais de doenças sistêmicas que podem estar envolvidos 
com o sangramento, tais como estado nutricional, galactorreia, hirsutismo, sinais de hipo ou 
hipertireoidismo. No quadro 1, pode-se observar as principais causas de menorragia.
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
14
QUADRO 1 – PRINCIPAIS CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
(MENORRAGIA)
ASSOCIADAS A DOENÇAS FISIOLÓGICAS OU IATROGÊNICAS
Doenças da gestação, abortamento Disfunções do córtex cerebral
Prenhez ectópica, doença trofoblástica Imaturidade do eixo H-H-O
Pólipo placentário Estresse psíquico ou emocional
Miomatose uterina, adenomiose Digitálicos
Tumores de colo, vagina e endométrio Drogas com ação depressora hipotalámica
Cervicite, endometrite, salpingite Dispositivos intrauterinos (DIU)
Trauma genital ou corpo estranho Terapia de reposição hormonal
Pólipo cervical, pólipo endometrial Esteroides sexuais
Endometriose Fenitoina
Síndrome dos ovários policísticos Anticoagulantes
Doenças tireoidianas Galactorreia
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
15
O diagnóstico de SUA ou de menorragia é eminentemente clínico e está baseado na anamnese, 
nos exames físico e ginecológico completos. Na própria anamnese, a comparação com os ciclos 
anteriores realizada pela paciente, identifica as mudanças no seu padrão de sangramento normal.1 
Objetivamente, a queixa de sangramento abundante é, talvez, uma das mais difíceis de se avaliar. 
Descreve-se que apenas 30% das mulheres com este relato realmente perdem mais de 60 ml de 
sangue noperíodo menstrual, quantidade esta aceita como limite superior da normalidade.2 
É importante questionar quanto a existência de coágulos durante a menstruação que, quando presente, 
pode indicar que não há tempo adequado para a ação das plasminas endometriais agirem e que, 
portanto, o sangramento torna-se excessivo. O uso de medicamentos, como hormônios exógenos ou 
de ácido acetilsalicílico deve ser sempre pesquisado na história clínica, pois eventualmente pode ser 
a causa da menorragia.11
No exame físico geral e ginecológico, deve-se buscar possíveis causas orgânicas para o sangramento 
uterino. Caso não encontradas, o diagnóstico provisório é de sangramento disfuncional do 
endométrio.3 O exame pélvico minucioso confirmará se o sangramento é uterino ou não, tendo 
como objetivo afastar causas orgânicas de sangramento, basicamente gravidez e suas complicações, 
neoplasias e processos infecciosos. Porém, sua normalidade não as exclui completamente. Sabe-
se que adenomiose, pequenos miomas e pólipos endometriais podem não ser diagnosticados em 
simples exame ginecológico.12
O exame ginecológico realizado na vigência de sangramento possibilita que se avalie sua quantidade 
e a necessidade de ação imediata no sentido de coibi-lo. Causas sistêmicas não ginecológicas devem 
ser descartadas com a solicitação de hemograma completo, tempo de sangramento e coagulação, 
contagem de plaquetas, prova de função tireoidiana e glicemia. O diagnóstico de complicações 
da gravidez pode ser corroborado através de um teste de gravidez e ecografia, preferencialmente 
endovaginal. Dosagens séricas de prolactina, androgênios, FSH, LH podem esclarecer as causas 
anovulatórias.13
Corroborando com os estudos epidemiológicos que mostraram que não há relação direta entre os 
níveis de esteroides sexuais e os quadros de menorragia, não se recomenda a dosagem de hormônios 
sexuais em mulheres com esta suspeita diagnóstica.14 Em relação aos hormônios tireoidianos, sua 
avaliação laboratorial deve-se reservar apenas quando sinais ou sintomas de disfunção tireoidiana 
estiverem presentes.15
 A avaliação laboratorial para distúrbios de coagulação devem ser realizados em pacientes com 
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugestiva de 
coagulopatias.16 Recomenda-se a realização do eritrograma apenas nos casos de sangramento 
GERENCIANDO O DIAGNÓSTICO
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
16
agudo ou para monitorização de tratamento instituído. Entretanto, há pouca indicação de 
dosagem de ferritina sérica rotineiramente nestes casos.17,18 
A ultrassonografia endovaginal (USG) fornece elementos de diagnóstico de doença miometrial 
e pode sugerir também a presença de alteração endometrial. No entanto, como não é possível 
distinguir diferentes tipos de anormalidades estruturais, outros exames podem ser necessários.19 
A histerossonografia, que consiste em um exame ecográfico transvaginal após a infusão de 
solução salina estéril na cavidade uterina, fornece imagens mais precisas, e pequenas lesões 
como pólipos podem ser facilmente detectados.20
Os dois métodos possuem acurácia moderada na identificação de doença uterina, mas a USG 
é o método de primeira escolha para o diagnóstico nos casos de SUA.21 
Porém, como a avaliação histológica não é obtida com este tipo de exame, o diagnóstico 
final nem sempre é possível. Nestes casos, uma avaliação adicional histeroscópica ou, menos 
frequentemente, através da curetagem uterina podem ser necessárias para o estudo do 
endométrio. Quando a USG for inconclusiva para determinar a exata localização e a natureza 
da lesão, a histeroscopia é preferível tanto com a finalidade diagnóstica como a terapêutica, 
uma vez que tem condições de avaliar melhor a cavidade endometrial e, se possível, realizar 
biópsia ou até a exérese de lesões no interior da cavidade uterina.22 A curetagem uterina se 
reserva apenas nos casos de urgência com sangramento agudo abusivo, na qual é utilizada 
também como alternativa terapêutica, o que é mais comum em pacientes climatéricas. A 
curetagem isolada não é o método diagnóstico de primeira linha para avaliação endometrial.4
O exame histopatológico de biópsias do endométrio é usualmente realizado em mulheres 
com menorragia para excluir neoplasia endometrial ou hiperplasias atípicas. Pode também ser 
indicada, mas com menor frequência, em mulheres jovens com fatores de risco para neoplasia 
de endométrio. Estudo realizado com 1.282 mulheres submetidas à curetagem uterina e 
à análise histológica do material encontrou 984 ciclos anovulatórios, sendo que 47% dos 
casos apresentavam hiperplasia endometrial e 10% proliferação deficiente do endométrio e 
298 ciclos ovulatórios.23 A histologia endometrial frequentemente revela o tipo de distúrbio 
funcional e ajuda na adequação do tratamento.13,23 
A ressonância nuclear magnética não apresenta vantagens sobre a USG na investigação do 
SUA, mas pode ser utilizada nos casos com resultados duvidosos, não devendo ser indicada 
como método diagnóstico inicial.24 
Quando uma causa orgânica para o sangramento não for encontrada, o diagnóstico de exclusão 
é de sangramento uterino anormal.1 A demonstração resumida dos métodos diagnósticos e 
suas recomendações podem ser observadas no quadro 2 ao lado.
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
17
QUADRO 2 – GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA (GRFE) PARA 
OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS, SEGUNDO A ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA 
(AMB)
MÉTODO RECOMENDADO GRFE
Anamnese e exame físico SIM B
Teste de gravidez SIM A
Ultrassonografia endovaginal SIM (1ª linha) A
Histeroscopia SIM (2ª linha) A
Histerossonografia SIM (3ª linha) B
Ressonância nuclear magnética SIM (casos especiais) B
Biópsia endometrial SIM (> de 45 anos – 1ª linha) B
Curetagem uterina SIM (> de 45 anos – 2ª linha) B
Avaliação sérica de esteroides sexuais NÃO B
Investigação de coagulopatias SIM (história familiar) C
Eritrograma e dosagem de ferritina NÃO (dependência do bem-estar) C
Avaliação de função tireoidiana NÃO C
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
18
A terapêutica nos casos de SUA ou menorragia pode ser medicamentosa ou cirúrgica, a depender 
da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da anormalidade. Quando 
o quadro clínico exigir, medidas gerais devem ser tomadas, como manutenção da estabilidade 
hemodinâmica, reposição de ferro, correção de desvios ponderais e, se necessário, apoio 
psicoterápico em alguns casos.4 
O tratamento tem como objetivo básico o correto manejo da fase aguda e a tentativa de evitar as 
recidivas do sangramento. Deve seguir os seguintes princípios básicos:
• corrigir a anemia aguda ou crônica;
• retornar o padrão de ciclos menstruais normais;
• prevenir a recorrência do sangramento;
• prevenir as consequências da anovulação a longo prazo.
GERENCIANDO O TRATAMENTO
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
19
MANEJO DA FASE AGUDA
O manejo da fase aguda dependerá basicamente da faixa etária, do estado geral da paciente e do 
volume de sangramento. Se este resultar em hipovolemia, indica-se o uso de alta dose de estrogênio 
na paciente jovem e a curetagem, se a paciente possuir fatores de risco para câncer de endométrio.25 
• Estrogênios endovenosos em altas doses promovem rápido crescimento do endométrio sobre 
a superfície epitelial, estabilizam as membranas lisossomais e estimulam a proliferação 
endometrial. Por essa razão, a estimulação por estrogênios conjugados (EC) é o tratamento 
de escolha inicial para o controle do sangramento uterino agudo e profuso em mulheres com 
risco de instabilidade hemodinâmica.26 
Ensaio clínico randomizado em mulheres com sangramento agudo que utilizaram EC 25 mg 
endovenoso a cada quatro horas controlou o sangramento em 72% das pacientes em comparação 
a 38% das usuárias com placebo, tendo diminuído o sangramento em três horas após o início do 
tratamento.13 Nesse regime, o uso de antiemético é frequentemente necessário pela ocorrência de 
náuseassecundárias ao uso de altas doses de estrogênio.27 
O sangramento uterino usualmente é controlado dentro de 24 horas após o início da terapia endovenosa 
e deve ser seguido pelo uso de EC por via oral por um período de 25 dias para possibilitar uma adequada 
reposta hematopoiética. A este, deve-se seguir o uso associado de progesterona com o intuito de 
mimetizar um ciclo ao que se seguirá um sangramento de tipo menstrual.26 
• Curetagem uterina pode ser realizada tanto terapêutica como diagnóstica em pacientes com 
sangramentos agudos intensos. Uma limitação do procedimento é não tratar a causa da 
menorragia, que irá recorrer se não for iniciada outra terapia preventiva no pós-operatório.27 
• Tamponamento da cavidade uterina pode ser feito colocando-se, em seu interior, um cateter 
de Folley e enchendo seu balão com 10 ml a 30 ml de líquido. Após três horas, metade deste 
líquido é retirado e, se não houver mais sangramento por uma hora, pode-se retirar a sonda. 
Se o sangramento persistir, pode-se manter o balão por um período adicional de até 12 
horas.28 
• Estrogênios orais em altas doses podem ser oferecidos a pacientes hemodinamicamente 
estáveis que podem tolerar a terapia oral sem distúrbios gástricos. Uma opção é o uso de EC 
2,5 mg até quatro vezes ao dia durante 21 a 25 dias, seguido de acetato de medoxiprogesterona 
(10 mg/dia) por dez dias.26
• Contraceptivos orais combinados (COC) com 30 mcg de etinilestradiol, duas a quatro vezes ao 
dia, geralmente cessam o sangramento em 48 horas. Pode-se utilizar um esquema com redução 
gradativa das doses, com uso de cinco pílulas no primeiro dia, quatro no segundo, três no terceiro, 
duas do quarto e uma pílula por dia a partir do quinto dia e por pelo menos mais uma semana
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
20
estes esquemas tendem a ser menos efetivos do que os de uso de estrogênio isoladamente 
porque os progestagênios inibem a síntese de receptores de progesterona.29 
• Progestagênios orais como o acetato de medroxiprogesterona 10 mg a 20 mg, duas vezes 
ao dia, ou noretindrona 5 mg, uma a duas vezes ao dia, é uma opção a ser considerada.29 
• Agentes antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico utilizado na dose de duas a quatro 
gramas ao dia, durante três a cinco dias, a partir do primeiro dia do sangramento em 
alguns estudos reduziu em até 58% a perda sanguínea.30,31 O ácido aminocapoico (cinco 
gramas durante a primeira hora seguido de um grama por hora por oito horas, ou até que o 
sangramento esteja controlado) são as drogas mais utilizadas por prevenirem a degradação 
da fibrina. Suas ações ocorrem no intervalo de duas a três horas após a administração, e 
podem ser mais efetivos que os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) no tratamento da 
menorragia aguda.32
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
21
MANEJO NA FASE DE MANUTENÇÃO
Após o controle adequado da fase aguda do sangramento vaginal, torna-se imperioso a introdução de 
medidas que possam garantir melhor regularidade do ciclo menstrual ou até a ausência completa do 
sangramento. Quando se leva em conta as evidências comprovadas de eficácia, altos níveis de adesão ao 
tratamento e o custo benefício dos métodos de manejo clínico da fase de manutenção, a histerectomia como 
tratamento cirúrgico, não deve ser considerada como primeira linha de tratamento.33,34
• Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é um importante procedimento terapêutico, 
altamente recomendado, que consiste na inserção de um dispositivo intrauterino (DIU) medicado 
com levonorgestrel, com liberação de 20 mcg/dia por um período de 5 anos.35 Este método promove 
oligomenorréia na maioria das pacientes nos primeiros seis meses, acompanhado de relevante redução 
no fluxo menstrual e amenorréia entre 71 a 96% das usuárias.36,37 Esta modalidade terapêutica pode 
representar uma redução de 60% nas indicações cirúrgicas nos casos de SUA.38 
• Progestagênio oral pode ser usado em mulheres com menorragia associada a ciclos menstruais 
irregulares por insuficiência lútea, no regime de 12 a 14 dias por mês. Entretanto, o uso de 
progestagênio oral apenas durante a fase lútea não deve ser recomendado nos casos de aumento 
de fluxo menstrual associado a ciclos regulares, pois estudos demonstram que não há diferença 
deste regime terapêutico quando comparado com AINE, ácido tranexâmico, danazol e o sistema 
intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG).39 
Estudo randomizado analisou mulheres com menorragia utilizando progestagênio oral cíclico por 21 dias, 
ou seja, na fase folicular e lútea, mostrou equivalente melhora do sangramento quando comparado com 
usuárias de SIU-LNG.36 No entanto, o grau de satisfação das mulheres foi maior nas pacientes com SIU-LNG 
(66%) comparado com o progestagênio oral (22%).40 
• Danazol é uma droga que em estudos randomizados se mostra efetiva na redução de 50% do 
sangramento uterino, mas em função do alto custo e dos efeitos colaterais androgênicos não é 
recomendado rotineiramente no tratamento das menorragias.41 
• Contraceptivos orais combinados utilizados em regimes ciclicos mensais, contínuos ou com intervalos 
trimestrais, resultam em controle adequado dos sangramentos uterinos. Estudo de revisão sistemática 
comparando o uso de COC, ácido mefenâmico e naproxeno, mostrou redução de 43% no fluxo 
menstrual com o uso de COC, sendo este percentual superior do que os outros dois grupos.42
Entre as inúmeras formulações contraceptivas estroprogestativas atualmente disponíveis, a combinação 
de valerato de estradiol e dienogeste em regime dinâmico, demonstrou evidente eficácia na redução do 
volume de sangramento quando comparado ao placebo em estudo multicêntrico, controlado e randomizado. 
Esta modalidade contraceptiva, mostrou ainda, uma redução de 69,4% do volume sanguíneo sustentada 
por maior período de tempo quando comparada com outros contraceptivos hormonais orais utilizados no 
tratamento do SUA.43
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) também produzem diminuição do fluxo menstrual, sendo 
que estas reduções variam de 16,2% (ibuprofeno), 26,4% (naproxeno), 26,9% (diclofenaco) a 
29% (ácido mefenâmico).44 Os AINE são menos efetivos que o ácido tranexâmico, e devem ser 
administrados com cautela em pacientes com história de distúrbios de coagulação.45 
• Análogo do Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH) reduz o sangramento menstrual, na 
maioria dos casos, na forma de amenorréia. Melhores resultados nas pacientes com miomatose 
uterina, apresenta importantes efeitos colaterais como sintomas vasomotores perimenopáusicos, 
náuseas e cefaléias.46 ,47 
• Progestagênios injetáveis de depósito quando utilizados como contraceptivos demonstram 
importante impacto na redução do fluxo menstrual, com amenorréia de 12 a 47% dos casos.48 
Entretanto são raros os ensaios clínicos na literatura que relacionam o uso desta medicação com o 
tratamento de menorragia.
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
22
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Ablação endometrial é um tratamento cirúrgico conservador efetivo para a hemorragia aguda, que 
precede uma conduta radical, como a histerectomia.6 Porém, este procedimento não é recomendado 
para mulheres que desejam manter a fertilidade.1 Em uma revisão de estudos randomizados, 
comparando ablação endometrial e histerectomia para manejo de menorragia, a ablação endometrial 
foi associada a menor tempo cirúrgico, menor período de hospitalização, menos complicações e 
melhor custo-efetividade comparado com a histerectomia, mesmo quando necessário a repetição 
do procedimento.49 
• Histerectomia é um tratamento de exceção para o tratamento da menorragia, possuindo alto índice 
de satisfação das pacientes por ser curativo.12 Por apresentar uma característica terapêutica definitiva, 
a histerectomia termina por promover um controle do sangramento significativamente maior do 
que a ablação endometrial.2,45 Entretanto, a análise do alto custo deste tratamento cirúrgico, tempo 
prolongado de afastamentodas atividades diárias, risco de infecção e complicações cirúrgicas, torna 
a indicação deste método exclusiva para os casos onde todas as outras alternativas terapêuticas 
apresentaram falhas, e quando as pacientes não desejarem mais ter filhos.50,51 
Os tratamentos disponíveis para o sangramento uterino anormal e suas respectivas recomendações podem 
ser observados no quadro 3 ao lado.
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
23
QUADRO 3 – GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA (GRFE) PARA O 
TRATAMENTO DA MENORRAGIA (SUA), SEGUNDO A ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA 
(AMB)
TRATAMENTO RECOMENDADO GRFE
SIU-LNG (DIU de levonorgestrel) SIM A
Progestagênios orais na fase lútea SIM (SUA não cíclico) A
Progestagênios orais na fase lútea NÃO (SUA cíclico) A
Progestagênios orais por 21 dias SIM A
Ablação endometrial SIM A
Danazol NÃO A
Contraceptivos orais combinados SIM B
Ácido tranexâmico SIM B
Ácido mefenâmico SIM B
AINE SIM B
Embolização de miomas SIM (preservar fertilidade) B
Miomectomia SIM (mioma submucoso) B
Histerectomia SIM (falha tratamento) B
Análogos de GnRH NÃO B
Progestagênios injetáveis SIM C
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24
Na figura 1 abaixo, pode-se observar o algoritmo da conduta na fase não aguda do sangramento uterino 
anormal (menorragia).
SIM
HISTÓRIA CONFIRMADA
DE MENORRAGIA
ANAMNESE, EXAME FÍSICO
E GINECOLÓGICO
EXAMES LABORATORIAIS 
À CRITÉRIO DA AVALIAÇÃO CLÍNICA
ULTRASSONOGRAFIA 
ENDOVAGINAL
PROGESTAGÊNIOS CICLICOS
CONTRACEPTIVO ORAL 
COMBINADO
ANTI-INFLAMATÓRIOS 
NÃO ESTEROIDAIS
SIU-LNG
(DIU LEVONORGESTREL) PÓLIPO, MIOMA SUBMUCOSO
OU HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
POLIPECTOMIA HISTEROSCÓPICA
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
SANGRAMENTO CONTROLADO
ORIENTAÇÕES 
E CONDUTA MANTIDA
Normal
NÃO
DISCUTIR AS OPÇÕES 
COM A PACIENTE
Alterado
CURETAGEM UTERINA
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIA
BIÓPSIA ENDOMETRIAL 
OU HISTEROSCOPIA + BIÓPSIA 
DIRIGIDA
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
25
A investigação do sangramento uterino anormal deve ser a mais completa possível, uma vez que, 
apesar de não ser o mais comum, algumas doenças graves, como o câncer de endométrio ou discrasias 
sanguíneas, podem estar envolvidas. É importante que o médico que esteja assistindo a paciente com 
quadro clínico de menorragia realize a anamnese e exame ginecológico adequados, excluindo doenças 
ou causas concomitantes do sangramento vaginal. O sucesso do tratamento, seja ele na fase aguda ou 
na fase de manutenção, depende da precisão e da rapidez do diagnóstico.
CONCLUSÃO
FEBRASGO - Guia Prático de Menorragia
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