SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SUA é uma das queixas mais comuns de ginecologia. Atinge todas as faixas etárias. SUA = sintoma e não diagnóstico. 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SUA inclui SUD (ovulatorio e não ovulatório) e causado por fatores estruturais, como: miomas, pólipos, adenomiose, adenomiomas, carcinoma endometrial, complicações da gravidez. 
ETIOLOGIA 
· Orgânicas inclui a gravidez e situações correlatas, doenças sistêmicas, doenças pélvicas, traumas e uso de medicamentos.
· Disfuncional sangramento de origem uterina, na ausência de causas orgânicas. Diagnóstico de exclusão. Endocrinopatias. 
Todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD.
CAUSAS POR FAIXA ETÁRIA 
Período neonatal hemorragia vaginal devido a estimulação do endométrio pelos ↑ níveis de estrogenio materno na gravidez. Cessa = sangra. 
Infância corpo estranho, trauma, abuso, irritação, infecção, prolapso, tumor, sarcoma, puberdade precoce. 
Adolescentes anovulação, anormalidades hematológicas, gravidez, hormonios exógenos, disfunções endócrinas, infecções, causas anatômicas. 
Adultas – menacme anormalidades da gestação, ginecopatias (pólipos, leiomiomas e adenomiose), afecções endócrinas ou sistêmicas, anormalidades hematológicas, medicamentos (ACO), infecções, neoplasia, etc. 
Perimenopausaanovulação, pólipos, leiomiomas, adenomiose e câncer. 
Pós-menopausa estrogênios exógenos, endometrite, CA de endométrio, pólipos endometriais ou cervicais, hiperplasia endometrial, etc.
DIAGNÓSTICO 
Estabelecido conforme as perguntas chaves:
· De onde vem o sangramento?
· Qual é a idade?
· Sexualmente ativa? Gravidez?
· Padrão do ciclo?
· Natureza da SUA?
· Sintomas associados
· Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação? 
· Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma desordem alimentar, exercício físico excessivo, doença ou estresse? 
· Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual?
Abordagem diagnóstica 
Deve ser MINIMAMENTE INVASIVA.
A avaliação sempre começa com uma anamnese detalhada e com um exame físico minucioso. 
Os exames laboratoriais estão indicados quando houver SUSPEITA DE DOENÇAS RELACIONADAS (TSH, T4 livre, coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina).
· Teste de gravidez solicitado a TODA mulher na menacme que não faz uso de método contraceptivo. TODAS.
· Coagulograma para determinar se existem alguma doença, como: doença de von Willebrand e outros distúrbios da coagulação (trombocitopenia autoimune, insuficiência renal crônica, etc). As pacientes com distúrbios congênitos da coagulação exibiram fatores de risco identificáveis, como menorragia desde a menarca. 
Assim, o coagulograma deve ser realizado em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe, equimoses, sangramento gengival). Os testes iniciais incluem hemograma, plaquetas, TAP e PTT. Se os exames estiverem alterados, encaminhar ao hematologista para investigação adicional.
· Hemograma e ferritina sangramento uterino aumentado e anemia estão relacionados. O eritrograma deve ser realizado em todas as pacientes com SUA.
· Ultrassonografia (USG) primeira escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas. 
O MANUAL DE ATENÇÃO À MULHER NO CLIMATÉRIO / MENOPAUSA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (2008) considera normal a espessura endometrial de até 5 mm nas mulheres na pós-menopausa não usuárias de Terapia Hormonal (TH) e até 8 mm nas mulheres usuárias de TH. O Manual informa ainda que nos casos de espessamento endometrial é obrigatório prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatológico.
· Histerossonografia
· Histeroscopia método padrão ouro para investigação endometrial, pois além da visualização direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para estudo histopatológico através da biópsia dirigida, em áreas específicas do endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar uma lesão. 
· Ressonância magnética só é utilizada quando a USGTV emite resultados duvidosos
· Biopsia de endométrio deve ser realizada para excluir neoplasias ou hiperplasias atípicas, entre suas indicações inclui-se: sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos e falha no tratamento.
· Curetagem uterina não é primeira linha de escolha. Pode ser usado como diagnóstico e como método terapêutico. 
· Dosagem dos hormônios tireoidianos somente quando sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estão presentes. 
TRATAMENTO 
SUA CAUSADA POR MIOMAS
Os miomas submucosos e os intramurais com componente submucoso importante devem ser retirados por via histeroscópica. Na existência de dois ou mais nódulos intracavitários localizados em paredes uterinas opostas, está preferencialmente indicada a miomectomia em dois tempos devido ao risco de formação de sinéquiasintrauterinas (aderências) após procedimento cirúrgico.
SUA CAUSADA POR PÓLIPOS UTERINOS
O tratamento recomendado para estas lesões é a polipectomiahisteroscópica, que pode ser feita em ambiente ambulatorial ou hospitalar, dependendo do tamanho da lesão. Pólipos de até 1 ou 2 cm podem ser facilmente retirados ambulatorialmente, dependendo da experiência do videoendoscopista, graças aos histeroscópios de fino calibre e aos sistemas de irrigação contínua. Pólipos maiores, múltiplos ou de implantação fúndica, entre outras indicações, devem ser retirados em ambiente hospitalar, mediante sedação para dilatação do colo uterino até 9 mm e passagem do ressectoscópio.
SUA CAUSDA POR ADENOMIOSE
O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino Liberador (SIU) de levonorgestrel, progestágenos, análogos do GnRH, antagonistas de GnRH, anticoncepcionais combinados orais contínuos, ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial.