Endometriose: Definição, Epidemiologia e Etiopatogênese

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 07 – “DORES E MEDOS” – SAÚDE DA MULHER 
 ENDOMETRIOSE 
 
1. DEFINIÇÃO 
- Doença ginecológica definida pela 
presença de tecido que se assemelha à 
glândula e/ou estroma endometrial fora 
da cavidade uterina, em um meio 
caracterizado por dependência e 
inflamação, com predomínio na pelve 
feminina; 
- É uma doença benigna, crônica, 
estrogênio-dependente e de natureza 
multifatorial; 
- Prevalente em mulheres em idade reprodutiva, mas também podendo fazer-se presente em pacientes na pré-menarca e na pós-menopausa; 
- É um problema de saúde pública, devido ao seu impacto negativo na saúde física e psicológica da mulher, comprometendo diretamente sua 
qualidade de vida; 
- Causa dor pélvica crônica e infertilidade; 
- Dividi-se em peritoneal, ovariana e profunda; 
- Endometriose peritoneal – implantes superficiais no peritônio; 
- Endometriose ovariana – implantes superficiais ou cistos (endometriomas) no ovário; 
- Endometriose profunda – lesão que penetra no espaço retoperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais; 
2. EPIDEMIOLOGIA 
- Devido à variação dos critérios diagnósticos e a necessidade de métodos invasivos e/ou de alta complexidade para diagnóstico o 
levantamento epidemiológico da endometriose é dificultado; 
- Prevalência: 5 a 10% da população feminina em idade reprodutiva; 
3. ETIOPATOGÊNESE 
- É controversa, discutindo-se se há uma origem única ou distinta para as 3 doenças; 
- Diversas teorias fazem-se presentes na patogênese da endometriose, porém nenhuma dessas teorias isoladamente consegue justificar as 
variadas localizações das lesões; 
**apresenta associação com a história familiar de endometriose em parentes de primeiro grau** 
a. TEORIA DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA 
- A teoria mais aceita, postulada por Sampson; 
- Durante o período menstrual ocorre certo grau de refluxo tubário, fazendo com que cerca de 76 a 90% das mulheres com tubas uterinas 
pérvias apresentem líquido livre na cavidade pélvica; 
- Com esse refluxo, células endometriais viáveis se disseminam na cavidade peritoneal pelas tubas uterinas e se implantam no peritônio e nos 
demais órgãos pélvicos; 
- O aumento do fluxo menstrual na cavidade peritoneal, que ocorre em cerca de 76 a 90% das mulheres, predispõe as mulheres à 
endometriose, mas ocasionam o quadro diagnóstico de endometriose em apenas 10% das pacientes, sendo estas as que apresentam 
diferenças genéticas, imunológicas e/ou bioquímicas fundamentais, que contribuem para que o tecido endometrial seja implantado e 
permaneça viável na cavidade peritoneal; 
- O implante das células endometriais em local impróprio ocorre pela influência de um ambiente hormonal favorável, que ao se conciliar com 
fatores imunológicos e genéticos, permitem sua preservação (não as eliminam) e viabilidade, gerando a endometriose; 
- Fatores que influenciam o aumento da exposição ao endométrio proveniente do refluxo tubário na pelve: idade precoce da menarca, 
nuliparidade, aumento do fluxo menstrual, atraso da primeira gravidez, duração da amamentação, infertilidade, uso de anticoncepcional para 
tratamento de dismenorreia e menopausa tardia – fatores que geram a maior exposição estrogênica, aumentando a probabilidade de 
desenvolver endometriose; 
b. TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA 
- Sugere que os tecidos normais podem originar diretamente as lesões da endometriose, a partir de um processo de diferenciação metaplásica 
em que ocorre a transformação do epitélio celômico ovariano e peritoneal parietal e visceral em tecido endometrial, devido a estímulos 
hormonais, ambientais ou infecciosos; 
- O peritônio e o endométrio são originados embriologicamente do epitélio celômico, assim os estímulos hormonais, ambientais e/ou 
infecciosos podem provocar a transformação do peritônio em tipos celulares endoteliais; 
c. TEORIA DA MENSTRUAÇÃO EM NEONATOS / TEORIA DAS CÉLULAS-TRONCO 
- Busca explicar o início precoce da doença; 
- Após o nascimento, a progesterona materna exerce efeito variável sobre o útero da criança, podendo ocasionar a decidualização e alterações 
menstruais em 5% desses neonatos; 
- A cérvix uterina dos neonatos é longa e recoberta por muco, comparando-se com o corpo uterino; 
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- O sangramento uterino neonatal reflui pelas tubas uterinas (como menstruação retrógrada), devido à obstrução da cérvix, levando 
fragmentos da camada basal do endométrio composta por células-tronco totipotentes progenitoras do epitélio endometrial; 
- As células-tronco totipotentes progenitoras do epitélio endometrial também podem se disseminar por via vascular ou linfática na cavidade 
endometrial; 
- As células progenitoras do tecido endometrial podem se aderir ao peritônio e permanecer quiescentes até as mudanças estrogênicas 
associadas à menarca, quando desenvolve lesões endometrióticas; 
d. TEORIA DOS RESTOS EMBRIÔNICOS 
- As células remanescentes da migração dos ductos de Muller durante o desenvolvimento embrionário, devido aos estímulos estrogênicos 
específicos, geram lesões de endometriose que possuem papel crucial na patogênese da endometriose; 
e. TEORIA DAS ALTERAÇÕES GENÉTICAS OU EPIGENÉTICAS 
- Independentemente da origem da célula inicial (resquícios embriológicos, células indiferenciadas ou menstruação neonatal), a predisposição 
genética ou as alterações epigenéticas, associadas a alterações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, estresse 
oxidativo) iniciam a doença em suas formas ovariana, peritoneal, profunda ou fora da pelve; 
4. FISIOPATOLOGIA 
- Processo que ocorre com o tecido endometrial na cavidade peritoneal para gerar a endometriose; 
- Processo de estabelecimento da endometriose: tecido endometrial sobrevive às defesas do organismo -> tecido endometrial se adere à 
superfície -> tecido endometrial invade e modifica o peritônio para estabelecer o foco endometriótico (esdométrio ectópico); 
- Características dos endométrios eutópicos e ectópicos de pacientes com endometriose: maior capacidade proliferativa, resistência à resposta 
imunológica celular, maior atividade da aromatase (aumenta as concentrações locais de estrogênio) e resistência à ação da progesterona; 
- Características da lesão endometriótica que contribuem para a patogênese da endometriose: expressão anormal da aromatase P450 
(aumenta a ação do estradiol em nível local) e resistência à progesterona (fisiologicamente responsável pelo controle da espessura do tecido 
endometrial) -> propicia a angiogênese e a vasculogênese da endometriose; 
- A angiogênese e a vasculogênese da endometriose associadas à disfunção imune permite a implantação e manutenção da atividade do foco 
endometriótico implantado; 
5. CLASSIFICAÇÃO/TIPOS 
a. CLASSIFICAÇÃO POR ESTÁGIOS 
- Pontos de análise para classificação: profundidade da invasão, bilateralidade, envolvimento ovariano, presença de aderências e 
comprometimento do fundo de saco de Douglas; 
- Endometriose Mínima/Leve – escores entre 1 e 15; 
- Endometriose Moderada – escores entre 16 e 40; 
- Endometriose Grave – escores acima de 40; 
- Esses não se correlacionam com a infertilidade, sintomas dolorosos ou resposta ao tratamento, sendo útil apenas para estudos e pesquisas, 
mas não para a prática clínica; 
b. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O TIPO DE LESÃO 
 
- É útil na prática clínica, auxiliando no 
planejamento do tratamento cirúrgico 
das pacientes; 
- Endometriose Superficial- 
endometriose peritoneal; 
- Endometrioma – cistos de 
endometriose no ovário; 
- Endometriose Profunda – foco de 
endometriose com invasão tecidual 
maior que 5 mm ou que atinge a camada 
muscular do tecido afetado – 
apresentam sintomas dolorosos mais 
intensos em relação aos demais tipos; 
**uma paciente pode ter mais de uma 
apresentação da doença** 
6. QUADRO CLÍNICO 
- A endometriose se associa a 3 sinais/sintomasprincipais: infertilidade, dor pélvica e massa pélvica; 
- Os principais sintomas da endometriose se manifestam durante a vida reprodutiva da mulher; 
- A associação dos sintomas clínicos com o exame físico permite levantar a hipótese diagnóstica da endometriose em 70% dos casos, 
permitindo o diagnóstico precoce da doença; 
**apesar de muitas pacientes apresentarem dismenorreia de forte intensidade desde a adolescência, o diagnóstico dessa patologia está 
associado a um atraso diagnóstico de vários anos - a média de tempo atual entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo é de 
aproximadamente 7 anos, sendo esse vivido com importante prejuízo à qualidade de vida** 
 
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a. PRINCIPAIS SINTOMAS 
- Alterações urinárias – sintomas durante o fluxo menstrual: disúria (desconforto ao urinar), hematúria, polaciúria e urgência miccional - a 
intensidade da queixa clínica é diretamente proporcional ao tamanho da lesão vesical; 
- Alterações intestinais – sintomas cíclicos em época menstrual: distensão abdominal, sangramentos nas fezes, constipação, disquezia 
(dificuldade em evacuas) e dor anal; 
**a disúria e a disquezia fazem-se presentes principalmente em pacientes com endometriose de apresentação profunda, porém a 
endometriose superficial também pode causá-los devido à irritação cíclica do trato digestivo** 
- Sintomas atípicos que podem estar presentes de forma cíclica em época menstrual: dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia (dor na 
região vulvar), dor em região glútea, dor torácica, hemoptise, dor epigástrica – podem refletir lesões em localizações menos usuais; 
- As formas mais complexas da doença costumam a se relacionar com os quadros clínicos mais exuberantes e de maior dificuldade de 
tratamento clínico; 
- Os sintomas podem variar de intensidade entre pacientes com o mesmo grau da doença, devido ao polimorfismo dessa afecção e a variação 
da percepção da dor; 
 Apresentações da Dor Pélvica 
- Dismenorreia – dor uterina prévia a menstruação – é o principal sintoma relacionado à endometriose em 62,2% dos casos; 
- Dor pélvica crônica ou acíclica – características: desconforto, dor pulsante e aguda, piora no decorrer do tempo - ocorre de forma 
imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo menstrual; 
- Dispareunia de profundidade – dor ao ato sexual – mais frequente de profundidade – relaciona-se com lesões profundas na vagina e nos 
ligamentos uterrossacros; 
7. DIAGNÓSTICO 
 
- A suspeita diagnóstica se inicia com a anamnese e com o exame 
físico, porém esses não são capazes de estabelecer o diagnóstico e 
a extensão das lesões de endometriose; 
- Anamnese – deve ser detalhada e focada nas características da 
dor pélvica – pode levantar a suspeita diagnóstica da 
endometriose; 
- Antígeno tumoral 125 (CA-125) – pode estar aumentado na 
endometrioma, adenomiose, miomatose e neoplasia ovariana, 
tornando-se pouco auxiliar no diagnóstico de endometriose; 
- Prolactina – sua dosagem pode auxiliar na triagem de pacientes 
com endometriose, conferindo melhor sensibilidade e 
especificidade com a associação dos exames; 
- A ultrassonografia, a ressonância magnética e a 
videolaparoscopia permitem o diagnóstico e o estadiamento da 
doença; 
- Tomografia computadorizada – não tem boa capacidade para distinguir entre os diversos tecidos moles, dificultando a diferenciação e 
delimitação dos órgãos pélvicos em relação às lesões; 
- Enema opaco e colonoscopia – avaliam apenas a superfície interna da alça intestinal, apresentando baixa sensibilidade e especificidade para 
o diagnóstico da endometriose intestinal; 
a. EXAME FÍSICO 
- Pode apresentar alguns achados que sugerem a endometriose, principalmente na endometriose profunda; 
- Exame especular – evidencia nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior – sugerem o acometimento de septo 
retovaginal pela endometriose; 
- Toque – útero com pouca mobilidade sugerindo aderências pélvicas, nódulos dolorosos em fundo de saco posterior associando-se a lesões 
retrocervicais, dos ligamentos uterossacros, do fundo de saco vaginal posterior ou intestinal; pode identificar um útero retroverso fletido, que 
sugere comprometimento pélvico posterior com comprometimento uterossacral ou de fundo de saco de Douglas; 
- Pode evidenciar anexos fixos e dolorosos e massas anexiais relacionadas à endometriomas ovarianos; 
b. VIDEOLAPAROSCOPIA 
- Realiza investigação diagnóstica de forma invasiva, permitindo o estabelecimento do diagnóstico definitivo; 
- Perdurou por muito tempo como único método diagnóstico; 
- Indicações de utilização da laparoscopia para confirmação diagnóstica: pacientes com sintomatologia dolorosa pélvica, história familiar, 
abstenção escolar ou do trabalho, alteração do exame físico e massa anexial, mas com exames de imagem normais, ou falha no tratamento 
clínico; 
**permite o diagnóstico até da endometriose mínima ou leve** 
c. ULTRASSOM PÉLVICO E TRANSVAGINAL 
**realizado com preparo intestinal** 
- Permite diagnosticar e estadiar a endometriose profunda e os endometriomas ovarianos de forma menos invasiva; 
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- Não auxilia de forma significativa a endometriose mínima ou leve (apresentam confirmação diagnóstica somente com laparoscopia), ou seja, 
lesões superficiais; 
- Regiões a serem avaliadas por serem os locais mais frequentes da endometriose: útero, região retro e paracervical, ligamentos redondos e 
uterossacros, fórnice vaginal posterior, septo retovaginal, retossigmoide, apêndice, cedo, íleo terminal, bexiga, ureteres, ovários, tubas e 
paredes pélvicas; 
**em caso de suseptia clínica avalia-se os rins e o diafragma direito** 
- US abdominal total – indicada em casos de endometrioma, para descartar hidronefrose secundária à lesão de endometriose profunda, que 
comprometa o compartimento posterior com estenose ureteral; 
d. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
- Permite diagnosticar e estadiar com alta acurácia a endometriose profunda e os endometriomas ovarianos de forma menos invasiva; 
- Indicado principalmente para mapeamento pré-cirúrgico; 
8. TRATAMENTO CLÍNICO 
 
 
 
**o tratamento não é necessário em 
pacientes assintomáticos, uma vez que 
não se associa a diminuição das lesões 
ou cura da doença, mas sim ao controle 
do quadro clínico** 
- A endometriose é abordada como uma 
doença crônica que necessita de 
acompanhamento durante toda a vida 
reprodutiva da mulher; 
- É estabelecido de forma direcionada 
para as queixas da paciente e para a 
localização e extensão da doença; 
- É eficaz no controle da dor pélvica; 
- Tratamento de escolha na ausência de 
indicações absolutas para cirurgia; 
- Baseia-se na terapia medicamentosa 
hormonal e analgésica, associada 
quando necessário a atividade física, 
fisioterapia, acupuntura e psicologia; 
- Princípio geral do tratamento 
medicamentoso: reduzir a ação 
estrogênica endógena e/ou produzir 
diferenciação/bloqueio dos focos de 
endométrio; 
a. PROGESTAGÊNIO EM USO CONTÍNUO 
- Mecanismo de ação: bloqueia a ovulação e inibição do crescimento endometrial, com consequente atrofia endometrial e dos focos ectópicos 
de endometriose; e ação anti-inflamatória que inibe a produção de mastócitos, suprime as metaloproteinases e inibe a angiogênese; 
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- São efetivos no tratamento dos sintomas álgicos relacionados à endometriose, inclusive no alívio da dor pélvica decorrente dessa; 
- Efeitos colaterais: ganho de peso, alteração de humor, perda de massa óssea (associa-se principalmente ao acetato de medroxiprogesterona 
de depósito), amenorreia, sangramento uterino anormal e redução do libido; 
 Progestagênios Orais 
- Acetato de Noretindrona – derivado da 19-nor-testosterona oral utilizado na dose de 2,5 a 10 mg/dia de forma contínua – mais utilizado no 
tratamento da endometriose, com melhora gradualdos sintomas, principalmente após 1 ano de uso; 
- Dienogeste – opção por via oral de 2 mg/dia; 
- Gestrinona – esteroide antiprogestogênico que produz seus efeitos em nível endometrial, inibindo a esteroidogênese ovariana - opção por 
via oral na dose de 2,5 a 10 mg/dia ou semanalmente – é pouco utilizada devido aos efeitos colaterais androgênicos; 
 Progestagênios Injetáveis 
- São administrados por via subcutânea ou intramuscular; 
- Acetato de Medroxiprogesterona de depósito – aplica-se 150 mg por via intramuscular a cada 3 meses – melhora dos sintomas álgicos, mas 
piora da acne e do edema; 
 Opções Progestogênicas de Longo Prazo 
- Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) e implante intradérmico liberador de etonogestrel; 
- Associa-se com a redução da dor, da dismenorreia primária e do sangramento em pacientes com sangramento uterino anormal; 
- Apresenta eficácia similar aos análogos de GnRH; 
- É uma ótima opção de tratamento; 
b. CONTRACEPTIVO COMBINADO 
- Também é indicado como tratamento de primeira linha por diversas sociedades, para pacientes sem fatores de risco para eventos de 
tromboembolismo; 
- Mecanismo de ação: semelhante ao dos progestagênios, agindo na decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico; 
- As combinações não apresentam evidência de superioridade quando comparadas em relação ao tratamento clínico da endometriose; 
- Uso contínuo – apresentam maior eficácia na redução de sintomas álgicos nos casos de dismenorreia severa; 
- Podem ser utilizados por via oral, intramuscular, subcutânea (adesivo de absorção) e anel vaginal; 
**em pacientes que não toleram a forma oral indica-se a via intramuscular, subcutânea ou o anel vaginal** 
- Possíveis efeitos colaterais: aumento do risco de eventos tromboembólicos, sangramento uterino anormal (SUA) e náuseas; 
c. DANAZOL 
- Composição: derivado da 17 a-etiniltestosterona; 
- Mecanismo de ação: age inibindo a liberação do LH e a esteroidogênese, enquanto aumenta a testosterona livre, de modo a criar um 
ambiente hipoestrogênico que bloqueia o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e a ovulação; 
- É benéfico para o tratamento dos sintomas álgicos; 
- Modo de uso: via oral na dose de 100 a 200 mg/dia ou uso vaginal; 
- Efeitos colaterais: hirsutismo, acne e ganho de peso – faz com que seja pouco indicado; 
d. AGONISTAS DO GnRH (HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROFINA) 
- Mecanismo de ação: agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH e assim inibindo o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, 
responsável pela liberação de FSH e de LH pela hipófise, de modo a gerar um estado de hipoestrogenismo e de anovulação, como no 
climatério; 
- São tão eficazes quanto às outras drogas no tratamento dos sintomas álgicos -> faz com que sejam menos indicados; 
- Modo de uso: acetato de gosserrelina 3,6 ou 10,8mg subcutâneo a cada 28 ou 90 dias; acetato de leuprolida 3,75 ou 11,25mg intramuscular a 
cada 28 ou 90 dias; pamoato de triptorrelina 3,75mg intramuscular a cada 28 dias – incomum seu uso por tempo prolongado, sendo utilizado 
como adição hormonal em baixas doses para reduzir seus efeitos colaterais; 
- Efeitos colaterais devido ao estado de hipoestrogenismo semelhante ao climatério: fogachos, insônia, secura/aterofia vaginal, redução de 
libido, instabilidade de humor e perda de massa óssea; 
**pode ser conciliado com a terapia de reposição hormonal de forma concomitante, de modo a reduzir seus efeitos colaterais** 
e. INIBIDORES DE AROMATASE 
- Medicação de uso off-label no tratamento da endometriose; 
- Mecanismo de ação: inibe a aromatase, resultando na redução dos níveis de estradiol circulantes; 
- Indicação: casos refratários de dor severa e em pacientes que persistem com sintomas após a menopausa; 
- É aplicado em conjunto com outras medicações, como os progestagênios ou anticoncepcionais orais; 
- Demonstram-se eficazes no tratamento da dor e melhora da qualidade de vida; 
- Sua indicação é restrita devido aos efeitos colaterais; 
- Principal efeito colateral: formação de cistos ovarianos volumosos; 
- Modo de uso: letrozol 2,5 mg/dia ou anastrozol 1 mg/dia; 
f. ANTI-INFLAMATÓIOS NÃO HORMONAIS (AINHs) 
- São geralmente empregados na dismenorreia primária; 
- Não existe evidência científica para o uso nas pacientes com endometriose, mas auxiliam no alívio temporário da dor; 
 
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g. TRATAMENTOS COMPLEMENTARES 
- Acupuntura – utilizado como tratamento complementar para dor pélvica; 
- Tratamento fisioterapeutico – pode ser indicado para a melhora postural e fortalecimento da musculatura pélvica, pois a dor pélvica crônica 
pode causar alterações posturais e contraturas musculares que gerem alterações musculoesqueléticas; 
- Acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico – pode ser indicado, pois pacientes com dor crônica são mais suscetíveis a desenvolver 
quadros depressivos e estresse psicológico; 
- Acompanhamento com especialista no manejo de dor – indicado em casos refratários, buscando otimizar a analgesia com uso de relaxantes 
musculares, medicações neurolépticas e bloqueios nervosos; 
9. TRATAMENTO CIRÚRGICO 
- É a primeira linha de tratamento; 
- Indicação: pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado; 
- Para sua indicação avalia-se os escores da Escala Visual Analógica (EVA) de Dor; 
- Objetivo: remoção completa dos focos de endometriose, que afetem as funções de outros órgãos, restaurando a anatomia e preservando a 
função reprodutiva; 
- Formas de realização: laparoscopia (preferencial, pois permite uma melhor visualização das lesões endometrióticas, melhor acesso a pontos 
da pelve e melhor recuperação da paciente) ou laparotomia; 
- Endometriose superficial – a ablação ou a exérese das lesões apresentam igual benefício na melhora da dor, sendo mais eficazes que a 
laparoscopia apenas diagnóstica; 
- Endometriose profunda – seu tratamento combina medicamentos e a excisão cirúrgica das lesões, sendo que suas cirurgias apresentam alto 
grau de complexidade e potencial de sequelas maiores; 
- Pode ser antecedido pelo tratamento medicamento – vantagens: redução da inflamação e vascularização dos implantes, permitindo 
procedimentos cirúrgicos menos traumáticos e mais efetivos – desvantagens: pequenas lesões endometrióticas podem regredir e passar 
despercebidas durante o procedimento; 
a. ENDOMETRIOSE PERITONEAL 
 
 
- Implantes peritoneais ao longo da membrana peritoneal; 
- Formas de apresentação: lesões negras, vermelhas, brancas, hipervascularizações e falhas 
peritoneaistipicamente superficiais; 
- Método de escolha para excisão desses focos: eletrocirurgia; 
- Resultados: gera melhora a dismenorreia e a dispareunia em 60 a 70% dos pacientes 
submetidos a ablação de implantes endometrióticos peritoniais; 
b. ENDOMETRIOSE RETROCERVICAL 
 
 
- Locais que a endometriose retrocervical pode envolver: 
ligamentos uterossacros, torus uterino, cúpula/fórnice vaginal e 
septo retovaginal; 
- As lesões podem acometer a parede anterior do retossigmoide; 
- Excisão completa dos focos – indicada nesses casos, com 
liberação do reto quando aderido na região retrocervical, a partir 
do uso de pontos de referência e dissecção de espaços 
avasculares da pelve, assim desfazendo a obliteração do fundo de 
saco e individualizando os órgãos da pelve; 
c. ENDOMETRIOSE INTESTINAL 
- O tratamento cirúrgico com ressecção da área acometida é a forma terapêutica mais efetiva nesses casos, com alívio dos sintomas 
ginecológicos, digestivos e controle da dor; 
- Seu tratamento cirúrgico é realizado por uma abordagem minimamente invasiva a partir da laparoscopia, podendo aplicar diversas técnicas; 
- Técnicas possíveis: shaving, ressecção em disco e ressecção segmentar – determinada pelas características da lesão; 
 Shaving 
- Técnica menos agressiva empregada em diferentes tipos de nódulos (diâmetros, tamanhos e profundidades distintos);- Associada abaixas taxas de complicações maiores, como perfuração intestinal, lesão uretral, sangramento maior que 300 ml e retenção 
urinária; 
- Apresenta altas taxas de gestação - 84%; 
- 43,8% dos pacientes que realizam a técnica de Shaving apresentavam endometriose remanescente nas paredes intestinais adjacentes; 
- Apresenta baixa taxa de recidiva - 8%; 
 
 
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 Ressecção Discoide 
- Ressecção do nódulo de endometriose, incluindo todas as camadas da parede anterior do reto; 
- Utiliza tesoura e sutura em planos ou grampeador circular ou linear; 
- Indicação: nódulos de até 3 cm; 
- Pontos positivos: não é necessária a mobilização completa de todo o retossigmoide, com manutenção do suprimento sanguíneo da parede 
retal; 
- Limitações para sua realização: tamanho da lesão e distância da borda anal (o grampeador circular não alcança nódulos mais altos que a 
junção retossigmoide); 
 Ressecção Segmentar 
- Procedimento: ressecção segmentar do retossigmoide com subsequente anastomose terminoterminal; 
- Indicação: lesões maiores que 3 cm ou presença de 2 ou + lesões intestinais; 
- Apresenta segurança e eficácia; 
- Melhora a qualidade de vida das pacientes, com baixas taxas de complicações e morbidade; 
d. ENDOMETRIOMA OVARIANO 
 
- Pode ser abordado com diversas técnicas cirúrgicas de complexidade variável; 
- O melhor tratamento é a excisão da cápsula do endometrioma, sendo mais eficaz que a 
drenagem e cauterização da cápsula do cisto endometrioide; 
- Método ineficaz -> drenagem do conteúdo líquido deste tipo de cisto – apresenta altos 
índices de recidiva; 
- Retirada da cápsula do cisto – preconizado pela maioria dos autores como melhor 
tratamento, pois diminui as taxas de recidiva, melhora a chance de gestação e da dor 
pélvica associada ao endometrioma ovariano – possíveis efeitos adversos: lesão do 
parênquima ovariano e diminuição da reserva ovariana, com comprometimento da função 
reprodutiva; 
- O tratamento dos endometriomas ovarianos melhora os escores da escala visual analógica de dor e assim a qualidade de vida das pacientes; 
- Devido à sua alta taxa de recidiva, após a cirurgia indica-se imediatamente o tratamento supressivo; 
- Ambas as técnicas devem ser realizadas cuidadosamente, para minimizar o risco de diminuição da reserva folicular; 
 Guideline para o Tratamento do Endometrioma Ovariano – Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE) 
- Inspeção dos demais órgãos pélvicos; 
- Lavado peritoneal – indicado na presença de ascite volumosa, lesões peritoneais suspeitas ou cistos de aparência anormal; 
- Utilizar 3 trocateres de trabalho e um para óptica; 
- Separar o ovário com endometrioma da parede abdominal em que está aderido, com drenagem do endometrioma e remoção de lesões 
endométricas da parede pélvica e ligamento largo; 
**o ureter deve ser identificado para evitar dano** 
- Conduta diante da ruptura do cisto – aproveita-se o local de abertura pra aumentá-lo um pouco mais e conseguir ter acesso ao interior do 
cisto, evitando múltiplas incisões e aberturas muito extensas, para não danificar a reserva ovariana; 
- Quando o ovário não estiver aderido, sua abertura deverá ser realizada na porção com parede mais fina; 
- Quando houver suspeita de malignidade deve-se seguir os guidelines oncológicos; 
- Para garantir a adequada hemostasia deve-se irrigar e aspirar, podendo ser acrescida da sutura para guiar a cicatrização do ovário; 
- Ooforectomia – discutida com a paciente em casos de recorrência, endometriomas unilaterais muito grandes ou suspeita de malignidade; 
e. ENDOMETRIOSE DO TRATO URINÁRIO 
- Acomete cerca de 1% de todas as pacientes com endometriose, sendo que em cerca de 68,5% dos casos a bexiga é afetada, enquanto em 
31,5% dos casos o ureter é afetado; 
- O tratamento depende do estágio da doença no momento do diagnóstico e da presença ou não de lesões associadas; 
- Pode causar uropatia obstrutiva; 
- Tratamento cirúrgico da lesão do ureter não infiltrativa – realiza-se a ureterólise, que é uma cirurgia conservadora para alívio dos sintomas 
obstrutivos; 
- Tratamento cirúrgico da lesão do ureter infiltrativa para a luz uretral – resseca-se a área afetada com anastomose terminoterminal ou 
reimplante ureteral; 
- Tratamento cirúrgico quando a bexiga é afetada – resseca-se as lesões em caso de envolvimento da bexiga; 
- Estudos mostram que o tamanho do nódulo na endometriose retrocervical apresenta relação significativa com o comprometimente ureteral, 
de modo que em pacientes com endometriose retrocervical com nódulos maiores ou iguais a 30 mm ocorre o envolvimento ureteral em 17,9% 
das pacientes, enquanto em pacientes com lesões menores que 30 mm ocorre envolvimento ureteral em apenas 1,6% das pacientes; 
f. COMPLICAÇÕES 
- Complicações Menores: febre, dor e hematoma – ocorre em 1,1% das pacientes; 
- Complicações Maiores: sangramento, obstrução intestinal, hemoperitônio, fístula e deiscência de anastomose – ocorre em 3,9% das 
pacientes; 
 
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 Complicações Comuns a Todos os Procedimentos Abdominais Laparoscópicos 
- Pneumoperitônio – pode ocasionar: pneumoperitônio, hipercapnia, embolia gasosa, enfisema de subcutâneo, pneumotórax, arritmias 
cardíacas e diminuição do retorno venoso – ocorre em 0,3 a 2,3% dos casos; 
- Complicações Relativas às Punções de Agulha de Veress e Trocateres – pode ocorrer perfuração das vísceras sólidas e ocas, lesão de vasos 
sanguíneos, infecção e hérnias dos portes dos trocateres – ocorrem em 0,1 a 1,5% dos casos; 
 Complicações do Tratamento Cirúrgico da Endometriose Intestinal 
- Os índices de complicações da cirurgia colorretal são semelhantes entre a cirurgia convencional e a videolaparoscópica; 
- Complicações Intraoperatórias Relacionadas com as Ressecções Intestinais – lesão da parede intestinal por tração ou diatermia, 
sangramentos por lesões vasculares, lesões uretrais e vesicais e lesões ginecológicas em vagina, útero e anexos – ocorrem em 0,6 a 16,7% dos 
casos; 
- Complicações Pós-Operatórias Relacionadas com as Ressecções Intestinais – deiscência da anastomose com fístula, peritonite e/ou abscesso 
(em até 11,7% dos casos), estenose das anastomoses (em até 3,7%), fístula retovaginal (em até 8,4%) e retenção urinária (entre 1,9 e 17,5% 
dos casos); 
- As pacientes submetidas a ressecção intestinal apresentam chances 2,3 vezes maior de terem complicações maiores do que as pacientes que 
não foram submetidas a ressecção intestinal; 
10. INFERTILIDADE E ENDOMETRIOSE 
a. DEFINIÇÃO 
- Incapacidade de conseguir uma gravidez bem-sucedida após 12 meses ou mais de adequada exposição ao coito, em um casal sexualmente 
ativo e sem uso de métodos anticoncepcionais; 
- Indicação da avaliação do casal com infertilidade: mulheres com mais de 35 anos após 6 meses sem conseguir engravidar (principais fatores 
prognósticos da infertilidade, pois a partir dessa ocorre queda na qualidade oocitária e na reserva ovariana, acarretando menor fecundidade e 
maior taxa de aborto), casal que já apresente uma suspeita ou um problema de saúde relacionado à fertilidade e mulheres com mais de 40 
anos (investigação iniciada no primeiro atendimento); 
**é um problema de saúde pública, pois pode gerar decréscimo na taxa de natalidade e diminuir a qualidade de vida devido aos problemas 
sociais, psíquicos e mentais** 
b. EPIDEMIOLOGIA 
- Em 12 meses 80 a 85% dos casais que estão tentando engravidar conseguem; 
- 15 a 20% dos casais não conseguem engravidar em um ano, necessitando da avaliação médica e orientação; 
- Estima-se que no mundo existam 40 a 80 milhões de casais com infertilidade -> 0,6 a 32,65 da população de um local; 
 Incidência e Prevalência da Infertilidade Associada à Endometriose 
- 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose, enquanto apenas 5 a 10% das mulheres férteis são portadoras deendometriose; 
- As mulheres inférteis possuem 6 a 8 vezes maior probabilidade de possuir endometriose; 
- 30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis; 
- A taxa de concepção em 3 anos de mulheres com endometriose é menor do que em casos controles sem endometriose; 
- Ocorre uma menor taxa de gestação em pacientes com endometriose submetidas a técnicas de reprodução assistida; 
- As taxas de gestação em pacientes com endometriose é metade das esperadas para as pacientes com infertilidade tubária submetidas à 
fertilização in vitro; 
c. FATORES DE RISCO 
- Mulheres: idade, tabagismo, quimioterapia, radioterapia, doença inflamatória pélvica, doenças sexualmente transmissíveis, cirurgias pélvicas, 
obesidade, estresse, consumo excessivo de álcool, consumo excessivo de cafeína e prática de exercícios físicos extenuantes; 
- Homens: idade, tabagismo, quimioterapia, radioterapia, infecções urológicas, doenças sexualmente transmissíveis, cirurgias urológicas, 
obesidade, estresse, consumo excessivo de álcool, consumo excessivo de cafeína, consumo excessivo de drogas ilícitas, uso de esteroides 
anabolizantes, história de caxumba, exposição excessiva ao calor e exposição a agentes tóxicos ou toxinas; 
d. ETIOLOGIA 
 
 Fatores Anatômicos Femininos 
- Fatores orgânicos, infecciosos ou funcionais que alteram ou provocam alteração no 
aparelho reprodutivo feminino, impedindo a concepção; 
- Obstrução, alteração ou aderências tubárias – causas: doença inflamatória pélvica 
(salpingite), endometriose, cicatrizes e aderências pós-cirúrgicas; 
- Deformidades uterinas, endometriais e cervicais – causas: miomas, endometriose, 
adenomiose e pólipos; 
 Fatores Hormonais Femininos 
- Fatores que alteram a homeostase hormonal feminina, levando à oligovulação ou à 
anovulação; 
- Oligoanovulação – causas: síndrome do ovário policístico (SOP), hiperprolactinemia, 
hipotireoidismo, hipertireoidismo e hiperplasia suprarrenal de aparecimento tardio; 
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 Fatores Masculinos 
- Os fatores masculinos causam alterações evidenciadas no espermograma; 
- Oligoespermia (redução na concentração de espermatozoides), Azoespermia (ausência total de espermatozóides), Astenospermia 
(espermatozóide presente mas com motilidade reduzida) e Teratospemia (grande quantidade de espermatozóides com defeitos morfológicos) 
– causas: obstrutivas, disfunções hormonais (prolactina, TSH e FSH), trauma, agentes tóxicos externos e uso de anabolizantes); 
e. FISIOPATOLOGIA DA INFERTILIDADE NA ENDOMETRIOSE 
- Existem diversos mecanismos que podem correlacionar a infertilidade com a endometriose, porém faltam evidências que comprovem a 
associação, assim a etiologia da infertilidade associada à endometriose não é totalmente estabelecida; 
- A endometriose em estágios mais avançados gera aderências e distorções anatômicas pélvicas que dificultam a liberação oocitária pelo 
ovário, a captação desse oócito pela tuba uterina e o transporte oocitário até o útero; 
- Pacientes sem alterações maiores da anatomia pélvica também possuem diminuição do desenvolvimento oocitário, da embriogênese e da 
implantação embrionária, pois os pacientes com endometriose também apresentam alterações da função peritoneal, imunológicas, hormonais 
e ovulatórias; 
- A endometriose ocasiona alterações no fluido peritoneal, aumentando a concentração de mediadores da resposta inflamatória-imunológica 
no ambiente peritoneal, como prostaglandinas, proteases, citocinas inflamatórias e macrófagos ativados, podendo comprometer a fertilidade; 
- A endometriose também se relaciona com o aumento de mediadores imunológicos, como linfócitos, IgG e IgA (autoanticorpos) no 
endométrio, de modo a alterar a receptividade endometrial e assim comprometer a fertilidade; 
- Consequências adicionais das alterações presentes na endometriose, que se relacionam com a infertilidade: diminuição da função 
espermática, diminuição da reserva ovariana, redução da recuperação oocitária, menor quantidade de oócitos recuperados, diminuição da 
qualidade embrionária e diminuição da implantação embrionária com diminuição da receptividade embrionária; 
- A endometriose também se relaciona com fatores que alteram a ovulação, como a insuficiência de fase lútea, a alteração na secreção de 
prolactina e a alteração de fase folicular; 
- Hormônio Antimulleriano (AMH) e reserva ovariana – a diminuição da reserva ovariana em pacientes com endometriose mínima e leve pode 
ser avaliada pelos níveis de AMH, que também podem ser correlacionados com a avaliação da coorte folicular por ultrassonografia 
transvaginal; 
f. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DO CASAL COM INFERTILIDADE 
 
- A anamnese e o exame físico permitem o estabelecimento da 
hipótese diagnóstica em infertilidade; 
 Anamnese 
- Existem pontos que podem ser identificados na história, 
auxiliando na investigação; 
- Idade – mulheres > 35 anos: a partir dessa ocorre queda na 
qualidade oocitária e na reserva ovariana, acarretando menor 
fecundidade e maior taxa de aborto; 
- Duração da infertilidade e história prévia de fertilidade; 
- História menstrual – menarca, tensão pré-menstrual, padrão 
menstrual, dismenorreia e dispareunia; 
- História obstétrica e de doenças dos filhos; 
- Frequência de relações sexuais; 
- História patológica prévia: história prévia de cirurgia abdominal 
ou pélvica, história prévia de DSTs, história de endocrinopatias 
(doenças da tireóide, galactorreia, hiperandrogenismo e diabetes), 
exame citopatológico prévio, uso de medicamentos (atenção aos 
hormônios) e alergias; 
- História familiar: problemas genéticos ao nascimento, atraso de 
desenvolvimento, menopausa precoce e problemas reprodutivos; 
- Uso de tabaco, álcool, drogas ilícitas e exposição a substâncias 
tóxicas ou a fatores ambientais; 
 Exame Físico 
- Existem pontos que devem ser avaliados, auxiliando na investigação; 
- Peso, altura, IMC, pressão arterial e frequência cardíaca; 
- Avaliação da tireóide; 
- Exame das mamas; 
- Sinais de hiperandrogenismo; 
- Exame especular e toque vaginal – avalia as secreções, o colo uterino, o útero (mobilidade, posição, tamanho e formato), a presença de dor 
pélvica, os anexos e o fundo de saco de Douglas; 
 
 
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 Avaliação Subsequente 
- É conduzida de maneira sistemática, rápida e efetiva; 
- Triagem sorológica para doenças infecciosas – anti-HIV I/II, anti-HTLV I/II, anti-HBsAG, anti-HBc, anti-HCV, VDRL e clamídia IgG; 
- Avaliação feminina - hormonal (ciclos ovulatórios e reserva ovariana) e anatômica (fatores cervicais, anormalidades uterinas, permeabilidade 
tubária e fatores perineais); 
- Avaliação masculina – espermograma, exame físico, avaliação endocrinológica, investigação de espermatozóides na urina, ultrassonografia 
de bolsa escrotal, exames seminais e espermáticos 
g. AVALIAÇÃO FEMININA 
 Hormonal 
 Ciclos Ovulatórios 
- Causas mais comuns de disfunções ovulatórias: síndrome dos ovários policísticos (SOP), ovários androgênicos, obesidade, ganho ou perda de 
peso excessivo, exercícios extenuantes, hiperprolactinemia e disfunções da tireóide; 
- A caracterização dos ciclos ovulatórios pode ser realizada com a história menstrual – indicados pelos ciclos menstruais regulares, com 
duração entre 21 e 35 dias e com fluxo menstrual normal; 
- Exames complementares indicados conforme a suspeita clínica, se na anmese o relato dos ciclos menstruais caracterizar oligovulação ou 
anovulação: TSH e T4 livre (avalia a função tireóidea), prolactina (afasta casos de hiperprolactinemia), FSH e estradiol (esclarece casos de 
falência ovariana ou amenorreia hipotalâmica) e 17-hidroxiprogesterona (afasta quadros de hiperplasia suprarrenal congênita de 
aparecimento tardio); 
o Métodos Diagnósticos para Confirmação da Ovulação 
- Indicação: quando os ciclos ovulatórios não poderem ser caracterizados apenas coma história menstrual; 
- Dosagem de Progesterona Sérica – coletada 1 semana antes da data provável da próxima menstruação, sendo que valores acima de 3 ng/mL 
indicam que houve ovulação naquele mês; 
- Ultrassonografia Seriada – determina o tamanho e o número de folículos que estão se desenvolvendo; identifica o folículo dominante, 
permitindo que esse seja acompanhado desde o seu crescimento até após a ovulação, quando diminui de tamanho e se identifica líquido livre 
no fundo de saco; e identifica a formação do corpo lúteo e a formação de fluxo vascular em seu entorno; 
 Reserva Ovariana 
- Descreve o potencial reprodutivo em função do número e da qualidade oocitária; 
- Sua avaliação informa sobre o risco de uma diminuição da reserva ovariana, porém não deve ser realizado rotineiramente; 
- Possíveis indicações: mulheres com mais de 35 anos, história familiar de menopausa precoce, apenas 1 ovário, história de cirurgia ovariana, 
quimioterapia ou radioterapia pélvica, infertilidade sem causa aparente, pacientes que serão submetidas à estimulação ovariana com 
gonadotrofinas, pobre resposta a estímulo ovariano prévio, planejamento de reprodução assistida e doadoras no programa de 
compartilhamento de oócitos; 
o Métodos Diagnósticos 
 
- Dosagem do Hormônio Antimulleriano (AMH) – produzido pelas 
células da granulosa dos folículos pré-antrais – sua dosagem pode 
ser obtida a partir da análise do soro sanguíneo em qualquer fase 
do ciclo menstrual (seus valores não sofrem influência dos 
hormônios do ciclo menstrual), de modo que o valor da sua 
dosagem reflete diretamente a quantidade de folículos existentes 
nos ovários – fatores que alteram a dosagem de AMH: uso de 
hormônios exógenos (pílulas anticoncepcionais), obesidade, 
hipogonadismo hipogonadotrófico; 
- Contagem de Folículos Antrais por Ultrassom Transvaginal –soma 
o número de folículos entre 2 e 10 mm de diâmetro médio de 
ambos os ovários na fase folicular inicial do ciclo mentrual (até o 
5° dia do ciclo); 
- Resultado abaixo do esperado: AMH com dosagem inferior a 0,7 ng/mL ou baixa contagem de folículos antrais - prediz a pior resposta à 
estimulação ovariana com gonadotrofinas, as menores chances de sucesso em tratamentos de reprodução assistida, à pior qualidade 
embrionária e às menores taxas de gravidez em ciclos de fertilização in vitro – não indica impossibilidade de conseguir gestação e nem 
estabelece o diagnóstico sobre a diminuição da reserva ovariana; 
 Anatômica 
 Fatores Cervicais 
- Avaliados a partir do exame pélvico do canal cervical, com o exame especular do colo uterino e do muco cervical; 
- Cervicite – inflamação do canal cervical, que pode ser evidenciada pelo exame – deve ser adequadamente tratada; 
 Anormalidades Uterinas 
- Ultrassom Transvaginal – exame inicial para investigação de anormalidades uterinas, podendo identificar miomas, malformações mullerianas, 
patologias endometriais (ex: pólipos) e ovarianas; 
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- Outros métodos diagnósticos para diagnóstico mais preciso de anormalidades uterinas: histerossonogragia, ultrassonografia transvaginal em 
3D, ressonância magnética (RM), histerossalpigografia (HSG) e histeroscopia (HSC); 
- Histeroscopia (HSC) – padrão-ouro para diagnóstico e tratamento das patologias intrauterinas; 
 Permeabilidade Tubária 
- As anormalidades tubárias são sequelas de processos infecciosos, como infecção por clamídia, DSTs que levam à DIP e seqüelas de doenças 
inflamatórias (ex: endometriose); 
- O diagnóstico e o tratamento efetivo para a obstrução tubária pode requerer um ou mais exames; 
- Imunofluorescência para Clamídia / Clamídia IgG – a detecção de anticorpos para Chlamydia trachomatis associa-se a patologia tubária, 
indicando a necessidade de realização da videolaparoscopia para avaliação tubária, como método diagnóstico subsequente; 
- Hisreossalpingografia – método tradicional de avaliação da permeabilidade tubária – avalia a arquitetura tubária detalhadamente, 
diagnostica a obstrução distal ou proximal (quando indicada, deve passar por uma segunda avaliação, pois pode ser causada por artefatos 
resultantes de contração miometrial/tubária ou mau posicionamento do cateter) e a salpingite ístmica nodosa e pode sugerir a presença de 
fimose fimbrial (retardo na passagem do contraste) ou aderências peritubárias (contraste fica retesado próximo ao óstio peritoneal ta tuba); 
- Histerossonografia – ultrassom transvaginal + injeção de solução salina intrauterina – permite observar a formação de depósito de líquido no 
fundo de saco posterior, mas não diferencia se a permeabilidade tubária é uni ou bilateral; 
**nos pacientes em que se identificar com o exame de ultrassom a hidrossapingite, deve-se discutir a salpingectomia prévia ao tratamento, 
com técnicas de reprodução assistida** 
- Videolaparoscopia – é padrão-ouro para avaliação tubária, permitindo a confirmação da permeabilidade das tubas, a visualização e o 
diagnóstico de anormalidades tubárias (áreas de constrição e dilatação, hidrossalpingite, fimose, enovelamento fimbrial, aderências 
peritubárias, hiperemia e hipervascularização local) – exame que permite ao mesmo tempo a correção de algumas anormalidades, como a 
liberação de aderências, a correção de fimose fimbrial e o tratamento de focos de endometriose peritoneal - desvantagens: é um exame 
invasivo que requer internação e anestesia geral para sua realização; 
 Fatores Peritoneais 
- Possíveis alterações peritoneais: endometriose, aderências pélvicas e aderências anexiais – a anmnese e o exame físico podem conduzir a 
suspeita diagnóstica, mas não são suficientes para o diagnóstico definitivo; 
- Ultrassom Transvaginal – ajuda a identificar endometriomas; 
- Videolaparoscopia – permite a visualização direta da pelve, sendo o único método disponível para o diagnóstico específico de fatores 
peritoneais – indicação: história clínica com fatores de risco, como dor pélvica cíclica ou não, suspeita de endometriose moderada a grave, 
história de infecção, história de cirurgia pélvica e ultrassonografia ou HSG anormais; 
h. AVALIAÇÃO MASCULINA 
- Cerca de 40% dos casais com dificuldade para engravidar, deve-se a infertilidade de origem masculina; 
- Infertilidade masculina – anormalidade nos parâmetros seminais, podendo estar presente em alguns casos com espermograma normal – 
classifica-se em primária ou secundária (novo fator adquirido); 
**a história prévia de fertilidade não exclui a possibilidade de novo fator adquirido (infertilidade secundária)** 
- Os problemas que levam à diminuição dos parâmetros seminais podem ser identificados e corrigidos, melhorando a fertilidade e 
aumentando a chance de concepção do casal; 
- Fatores genéticos relacionados à infertilidade masculina – sua detecção permite a realização de aconselhamento genético do casal sobre as 
condições genéticas hereditárias que podem afetar a saúde do futuro filho do casal e as chances de sucesso no tratamento, ajudando nas 
opções terapêuticas para o tratamento da infertilidade; 
 Espermograma 
 
- Os valores normais de referência não 
refletem a concentração do esperma 
normal na população geral; 
- Parâmetros seminais avaliados: volume 
seminal, concentração espermática, 
motilidade e morfologia dos 
espermatozóides; 
- Pré-requisitos para realização e 
resultados verídicos: período de 
abstinência sexual entre 2 e 7 dias e 
coleta realizada no laboratório de análise 
ou em casa, mas mantida em 
temperatura ambiente e encaminhada 
ao laboratório em até 60 min após a 
coleta; 
- O espermograma pode apresentar variáveis fora dos intervalos de referência mesmo em homens férteis, assim como pode apresentar 
variáveis dentro dos intervalos de referência em homens inférteis; 
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- Indicação: casais com infertilidade sem causa aparente e em casos em que os tratamentos com técnicas de reproduçãoassistida não 
obtiverem o resultado esperado; 
- Conduta espermograma anormal: realiza-se avaliação mais detalhada e acompanhamento com urologista especialista em andrologia; 
 Exame Físico 
- Alterações que podem ser identificadas: mudanças nas características sexuais secundárias, diminuição do volume testicular, presença de 
varicocele e alteração da anatomia dos órgãos genitais masculinos (espermatocele, agenesia de ducto deferente, massas e tumores 
testiculares); 
 Avaliação Endocrinológica 
 
- Indicação: avaliação seminal por 
espermograma alterada, concentração 
espermática abaixo de 10 milhões/mL, 
alteração da função sexual masculina ou 
quando existe suspeita clínica de 
endocrinopatia; 
- Avaliação Inicial: dosagem de TSH, FSH 
e testosterona total (TT); 
- Avaliação Mais Completa: dosagem de 
testosterona livre, LH, prolactina e nova 
dosaghem de testosterona total - 
indicação: testosterona total em níveis 
inferiores a 300 mg/mL na avaliação 
inicial; 
 Investigação de Espermatozóides na Urina 
- Ausência ou baixo volume seminal (<1ml) – sugere ejaculação retrógrada – requer investigação de espermatozóides na urina após 
masturbação ou ejaculação, a partir da avaliação microscópica após a centrifugação da urina, sendo que a presença de espermatozóides na 
urina confirma o diagnóstico de ejaculação retrógrada; 
 Ultrassonografia da Bolsa Escrotal 
- Detecta com boa acurácia as anormalidades do trato genital masculino que alteram a fertilidade; 
- Indicação: varicocele oculta não palpável (essas lesões não aparentam ter importância clínica evidente na fertilidade masculina) e exame 
físico não conclusivo (anormalidade como tumores ou massas, testículos ectópicos ou alterações anatômicas que dificultem o exame); 
**o exame físico cuidadoso consegue identificar a maioria das patologias anatômicas da bolsa escrotal** 
 Exames Seminais e Espermáticos 
 Quantificação de Leucócitos no Sêmen 
- Realizada de forma cuidadosa devido à similaridade na microscopia entre as células redondas, ou seja, entre os leucócitos e as células 
germinativas imaturas, 
- Número aumentado de leucócitos no sêmen – relaciona-se com a diminuição da mobilidade e da função espermática; 
- Pioespermia – número de leucócitos/mL maior que 1 milhão – realiza-se avaliação específica para afastar a possibilidade de infecção ou 
inflamação do trato genital, podendo empregar a espermocultura; 
 Teste de Viabilidade Espermática 
- Identifica entre os espermatozóides sem mobilidade os que apresentam membrana intacta e assim maior potencial de fertilização; 
- Seleciona gametas para o tratamento de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI); 
 Teste de Fragmentação do DNA Espermático 
- Associa-se à infertilidade e aos abortos de repetição, visto que a integridade do DNA é fundamental para o desenvolvimento embrionário 
normal; 
- Fatores que danificam o DNA do espermatozoide: intrínsecos (deficiência de protamina e mutações do DNA) e extrínsecos (calor, radiação e 
substâncias gonadotóxicas); 
- Fatores que melhoram a qualidade seminal e a integridade do DNA, quando alterados: tratamento cirúrgico da varicocele,uso de 
antioxidantes, obtenção dos espermatozoides direto dos epidídimos ou dos testículos (espermatozóides com melhor qualidade de DNA); 
- Não é indicado rotineiramente, visto que na maioria dos casos o diagnóstico não afeta o prognóstico do casal e nem a indicação do 
tratamento; 
 Testes Genéticos 
- Alterações genéticas podem alterar a produção ou o transporte espermático, gerando azoospermia ou oligoespermia grave (< 5 milhões/mL); 
- Alterações genéticas mais comuns: alterações numéricas e estruturais que prejudicam o funcionamento adequado do testículo; 
- Diagnóstico: cariótipo normal (com banda G) e microdeleção do cromossomo Y, associada com defeitos isolados na espermatogênese; 
o Fibrose Cística 
- Os homens com fibrose cística em sua maioria apresentam agenesia de epidídimos, com obstrução bilateral congênita dos epidídimos ou 
agenesia de ducto deferente unilateral, gerando azoospermia; 
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- Esses homens devem passar por avaliação e aconselhamento genético para determinar o risco de conceber uma criança afetada com fibrose 
cística; 
- É importante testar a parceira de um homem com fibrose cística, pois mesmo que essa não apresente alterações genéticas, o casal 
permanece em risco; 
o Microdeleção do Cromossomo Y 
- Prevalência: as microdeleções em regiões clinicamente relevantes do cromossomo Y encontram-se em 7% dos homens inférteis com 
espermatogênese gravemente alterada; enquanto em homens com azoospermia ou oligoespermia grave a porcentagem de microdeleções do 
cromossomo Y aumenta para 16%; 
- Identificação das microdeleções – técnicas de reação em cadeia da polimerase para analisar locais com as sequências que foram mapeadas 
ao longo do comprimento do cromossomo Y; 
- O local específico da exclusão ao longo do cromossomo Y influencia seu efeito sobre a espermatogênese; 
- Os filhos de indivíduos com microdeleções do cromossomo Y herdam essa microdeleção, sendo inférteis -> os homens com azoospermia não 
obstrutiva ou oligozoospermia grave antes do tratamento de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) com seu espermatozóide, 
devem ser analisados, afim de identificar as microdeleções do cromossomo Y; 
i. TRATAMENTO DA INFERTILIDADE NA MULHER ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE 
 
- A conduta ainda é controversa, uma 
vez que em sua maioria não foram 
avaliadas em ensaios clínicos 
randomizados; 
- Fatores a serem considerados na 
definição da abordagem: quadro clínico, 
idade, sintomas, tempo de infertilidade e 
presença de outros fatores de 
infertilidade; 
- Até o momento não existem evidências 
de que o tratamento medicamentoso 
aumente a fecundidade nas pessoas com 
endometriose mínima ou leve; 
- Tratamento que não deve ser prescrito 
-> medicamentos hormonais para 
supressão ovariana – não melhora a 
fertilidade; 
- Medicação benéfica para a melhora das 
taxas de gestação -> análogos de GnRH – 
devem ser utilizados por até 3 meses, 
antes da fertilização in vitro; 
 Tratamento Cirúrgico 
- Alternativa para melhora da fertilidade, mas com taxa de benefício entre 10 e 25%; 
- Estudos mostram que em pacientes com a doença no estágio inicial (estágios I e II – mínima ou leve) a exérese dos focos de endometriose 
aumentou a taxa de gestação, quando comparadas às que realizaram apenas a laparoscopia diagnóstica, com número necessário para tratar 
(NNT) de 12; 
**em pacientes com endometriose mais avançada, não existem ensaios clínicos randomizados que determinam se a primeira linha de 
tratamento é a cirurgia ou a fertilização in vitro, porém os resultados cirúrgicos são menos encorajadores** 
**estudos de coorte retrospectiva mostram uma taxa de gestação de 41% nas pacientes que realizaram laparoscopia** 
- Conduta recomendada para pacientes que já realizaram cirurgia e apresentaram recidiva da endometriose – realização da fertilização in vitro, 
com taxa de gestação após nove meses de 70%, enquanto a taxa de gestação quando se realiza uma segunda cirurgia é apenas de 24%; 
- Tratamento de pacientes com endometrioma ovariano – indica-se: excisão do pseudocisto, abertura do endometrioma com cauterização da 
parede e punção com lavagem – a excisão do endometrioma pode aumentar a taxa de gestação em 50% após a cirurgia - como a exérese da 
cápsula do cisto pode se associar ao maior dano ao parênquima ovariano, com redução da reserva ovariana e assim não aumentando as taxas 
de gestação, assim o procedimento cirúrgico só é indicado nos endometriomas grandes para comprovação histológica, controle da dor ou 
facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária, sendo essa preferencial quando indicada ao invés da drenagem e 
eletrocoagulação da parede do cisto; 
**manejo do endometrioma em pacientesque serão submetidos à reprodução assistida – deve ser particularizado, levando em conta a 
presença de sintomatologia dolorosa, a bilateralidade dos endometriomas, a idade das pacientes, as características benignas ou malignas, o 
tamanho (endometrioma maior ou igual a 4 cm, exige a abordagem cirúrgica antes da fertilização in vitro) e a localização (se atrapalha ou 
impede a captação de oócitos para a fertilização in vitro); 
 
 
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 Reprodução Assistida 
- Os dados sugerem que a endometriose se correlaciona ao pior prognóstico nos tratamentos de reprodução assistida, principalmente nos 
casos de endometriose severa; 
- Estudos de coorte retrospectiva mostram uma taxa de gestação de 24% nas pacientes que realizaram fertilização in vitro; 
- Pode ser precedida pelo uso de análogos de GnRH durante 3 meses, uma vez que esses se associam as melhores taxas de gestação; 
**estudos mostram que a endometriose isolada não piora as taxas de nascido vivo, porém quando associada a outro fator (ex: fator 
masculino) pode haver essa taxa maior** 
11. ENDOMETRIOSE E CÂNCER 
- O câncer de ovário é uma doença pouco prevalente, com difícil atuação de medidas preventivas, rastreamento, diagnóstico precoce e de 
mudanças nas taxas de morbimortalidade; 
- Pacientes com endometriose apresentam cerca de 1,34 a 1,8 aumento do risco de desenvolvimento de câncer de ovário, sendo esse 
moderado, mas consistente; 
- Mais de 90% dos carcinomas de ovário são derivados da superfície epitelial, sendo que dos subtipos histológicos mais comuns a endomtrioide 
se relaciona a 9 a 11% dos casos; 
**subtipos histológicos mais comuns do câncer de ovário: seroso (68 a 71%), células claras (12 a 13%), endometrioide (9 a 11%), mucinoso 
(3%), transicional (1%) e misto (6%)** 
- O aumento de risco de câncer de ovário em pacientes com endometriose acontecem nos de tipo I; 
**tipos de carcinoma epitelial de ovário: tipo I (carcinomas de baixo grau serosos, de células claras, endometrioides e mucinosos, pela 
evolução de tumores serosos de bordeline ou de endometriose – doença cursa de forma indolor) ou tipo II (carcinomas mais comuns 
presentes em doença mais avançada e indiferenciada)** 
- Até o momento os dados que relacionam a transformação maligna da endometriose ovariana são inconsistentes, não havendo medidas de 
prevenção ou rastreamento específicas nas pacientes com endometriose em relação ao câncer de ovário; 
 REFERÊNCIAS 
- FREITAS. Rotinas em Ginecologia. 7 ed. 2017. Capítulo 15 (pg 378 – 389) e Capítulo 34 (pg 922 - 936); 
- FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. 2019. Cap 32 (pg 1029 - 1056); 
- FEBRASGO. Protocolo nº 32: Endometriose. 2018. Pg 5 – 15; 
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. 2016. Quadro 9 (pg 52).