SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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“Alterações da menstruação decorrente do aumento de volume, na duração ou na frequência”. (FEBRASGO, 2018) 
● É queixa comum nos consultórios e acomete todas as faixas etárias. 
● Para que possa ser definido, deve-se analisar a história anterior da paciente, suas características menstruais. 
● O SUA é um sintoma e não um diagnóstico à encontrar a causa específica para fazer um tratamento adequado. 
 
Padrões normais de sangramento: 
● Quantidade: perda sanguínea em torno de 40 mL (25-70 ml) à nos slides da Nayara estava um intervalo de 20-60mL 
● Duração do fluxo: 2-7 dias 
● Frequência dos fluxos: 21-35 dias 
 
PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO: 
 
● Menorragia: sangramento uterino excessivo ou prolongado. 
● Metrorragia: sangramento uterino em intervalos irregulares. 
● Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares. 
● Oligomenorreia: sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias. 
● Polimenorreia: sangramento uterino em intervalo inferior a 24 dias. 
● Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting: sangramento uterino de pequeno volume precedente ao ciclo menstrual regular. 
● Amenorreia: ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos irregulares 
● Sangramento uterino disfuncional (SUD): sangramento uterino não relacionado a causas anatômicas ou sistêmicas. Sua causa principal 
é a anovulação. 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
● Pode ser dividido em duas grandes categorias: orgânica e disfuncional (ou endocrinológica). 
● As causas ginecológicas vaginais ou cervicais podem ser identificadas pelo exame especular ou colposcópico. 
● O sangramento de origem uterina pode exigir, além do exame físico, métodos complementares de diagnóstico, como histeroscopia, 
amostragem endometrial e outros. 
 
SANGRAMENTO UTERINO ORGÂNICO 
 
● A causa mais comum de um sangramento de início abrupto e anormal é uma gravidez não diagnosticada. 
● A anovulia é a principal causa de SUA e deve ser suspeitada na falta de sinais clínicos de ovulação. 
● A avaliação de coagulopatia deve ser considerada em pacientes com SUA desde a menarca em associação ao sangramento excessivo 
em pequenos cortes ou ao aparecimento de hematomas inesperados. 
● Considerar história de trauma e sintomas sistêmicos que podem direcionar para a etiologia do SUA. 
● Exame físico: 
○ Vulva: cistos, condilomatose, câncer, doença sexualmente transmissível (DST), trauma. 
○ Vagina: malformações vaginais, laceração do hímen, cistos dos ductos de Gartner, pólipos, adenose (tecido glandular 
ectópico), câncer, vaginose bacteriana, DSTs, vaginite atrófica, trauma. 
○ Colo uterino: DIP, pólipo, ectopia, endometriose, câncer, cervicite. 
○ Útero: pólipo, hiperplasia endometrial, adenomiose, miomatose, câncer, endometrite. 
○ Avaliação e exclusão de doenças do sistema urinário como causa de sangramento. 
● Algumas drogas podem estar associadas ao SUA: anticoncepcionais, TRH, DIUs, anticoagulantes, tamoxifeno, corticoides, 
antipsicóticos e ISRS. 
● Doenças sistêmicas: 
○ Doenças envolvendo a vagina: doença de Crohn, síndrome de Behçet, penfigoide, pênfigo, líquen plano erosivo, linfoma. 
○ Coagulopatias: considerar esse diagnóstico especialmente em crianças e adolescentes à doença de von Willebrand, 
trombocitopenia, disfunção plaquetária, doença hepática avançada e, especialmente, púrpura trombocitopênica idiopática. 
○ Hipertireoidismo e hipotireoidismo. 
○ Hiperprolactinemia e adenoma de hipófise. 
○ Síndrome dos ovários policístico (SOP) 
○ Doença hepática crônica 
○ Doença renal. 
ETIOLOGIA DOS SANGRAMENTOS X IDADE 
 
● Infância: vulvovaginites/ alterações dermatológicas/ trauma 
● Adolescência: SUD (anovulação)/ coagulopatias/ IST’s 
● Idade reprodutiva: gravidez/ IST’s/ neoplasias benignas (leiomiomas e pólipos) 
● Perimenopausa: SUD/neoplasia 
● Menopausa: atrofia endometrial/ pólipos/ neoplasia maligna do endométrio 
 
PALM-COEIN 
 
● International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2011 
● Classificação de sangramento uterino anormal 
 
P = PÓLIPOS 
A = ADENOMIOSE 
L = LEIOMIOMA 
M = MALIGNIDADE E HIPERPLASIA 
 
C = COAGULOPATIAS 
O = DIFUNÇÃO OVULATÓRIA 
E = DISFUNÇÃO ENDOMETRIAL 
I = IATROGENIA (uso de anticoagulantes/ contraceptivos hormonais) 
N = NÃO-CLASSIFICADA (doenças benignas do colo uterino, cesarianas) 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS – PÓLIPOS 
● “projeções localizadas do tecido endometrial, onde se observa uma distribuição irregular das glândulas endometriais, 
estroma hipercelular denso e vasos sanguíneos com paredes espessadas recobertas por epitélio pseudoestratificado ativo 
ou, na pós-menopausa, por epitélio plano e inativo”. 
● 7,8-34% em casos de SUA 
● 12% assintomáticas 
● Sangramento anormal (menorragia/ciclo irregular/ sangramento pós-coito) 
● Malignidade: Tamoxifeno (CA de mama) / sangramento pós-menopausa/ >60 anos/ tamanho = 15mm 
● Diagnóstico: USG-TV/ histerossonografia/ Histerescopia com retirada da lesão 
● Tratamento: expectante (regressão em 25% dos casos); histeroscopia (polipectomia); histerectomia 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS – ADENOMIOSE 
 
● Presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio 
● Pólipo adenomatoso (adenomioma polipoide) 
● Prevalência de até 66% 
● Assintomática ou SUA/ menorragia/ dismenorreia/ metrorragia/ dispareunia/ dor pélvica 
● Diagnóstico: 
○ USG-TV: espaços císticos no miométrio e espessamento da parede posterior (capacidade limitada) 
○ Histerossonografia: distingue as lesões endometriais e miometrais aumentando potencial da USG-TV 
○ RNM: mais eficaz frente a USG-TV 
○ CA-125: níveis ligeiramente elevados (baixa especificidade) 
● Tratamento: agonistas de GnRH, antagonistas de GnRH (diminui níveis de esteroides gonadais); adenomiectomia/ embolização da aa 
uterina/ laparoscopia 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS – LEIOMIOMAS 
 
● “leiomiomas, miomas ou fibromas uterinos são tumores benignos originados de células musculares lisas do miométrio. São 
costumeiramente descritos de acordo com sua localização.” (MS, 2017). 
● Tumor pélvico benigno mais frequente na mulher em idade reprodutiva, associando-se a significativa morbidade e constituindo a 
principal causa de histerectomia. 
● Sintomatologia: 
○ Assintomáticas 
○ SUA (menorragia e hipermenorreia) / tumor pélvico/ dor pélvica/ infertilidade 
○ Complicações obstétricas (aborto espontâneo/ parto pré-termo/ baixo peso ao nascer) 
● Diagnóstico: 
○ Palpação bimanual 
○ USG ABD + TV: estrutura arredondada, bem delimitada, com vascularização periférica 
○ RNM: melhor método diferencial: exibe a localização exata da penetração no endométrio 
○ Histeroscopia: melhor sensibilidade no diagnóstico diferencial entre pólipo e mioma submucoso, permitindo melhor 
tratamento. 
○ Cirúrgico: histerectomia/ miomectomia 
○ Antifibrinolíticos: inibidor da ativação do plasminogênio 
○ AINEs: diminui a síntese de prostaglandinas 
○ Análogos da GnRH 
○ Moduladores seletivos dos receptores de plasminogênio 
○ Menopausa 
CAUSAS ESTRUTURAIS: MALIGNIDADE E HIPERPLASIA 
 
● CA endométrio: 3% nas neoplasias em mulheres 
○ Diagnóstico: biopsia via histeroscopia 
● CA colo uterino: 4º no BR 
○ Papanicolau (25-64 anos/ anual/ 2 negativos = a cada 3 anos) 
○ Vacinação (bi e tetravalente) 
● Etiologia 
○ Doença de von Willebrand (fator VIII – adesão plaquetária) / trombocitopenia/ deficiência de fatores de coagulação 
● Sintomatologia 
○ História pessoa de hematomas fásceis/ complicações hemorrágicas com cirurgia ou parto obstétrico/ epistaxe/ sangramento 
gastrintestinal/ história familiar. 
● Diagnostico: 
○ Hemograma/ contagem de plaquetas/ coagulograma 
● Tratamento: mesmos do SUD (exceto AINEs); reposição de fatores de coagulação 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS: DISFUNÇÃO OVULATÓRIA 
 
● Anormalidade, irregularidade ou ausência de ovulação 
● Etiologia: 
○ Síndrome do ovário policístico (SOP), hiperprolectiemia, disfunção hipotalâmica, etc. 
● Sintomatologia: 
○ Amenorreia, irregularidade menstrual, ausência de sintomas precedentes damenstruação (mastalgia, alterações no humor, 
distensão abdominal) 
● Diagnostico: 
○ Clinico, US TV, dosagem de prolactina, TC de sela túrcica 
● Tratamento 
○ Clomifeno/ metformina se IMC > 35/ tratar patologia de base 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS: DISFUNÇÃO ENDOMETRIAL 
 
● Ocorre no contexto previsível e cíclico do sangramento menstrual 
● Distúrbio de mecanismos hemostáticos; lise acentuada de coágulos 
● Desordens secundárias: inflamação ou infecção endometrial/ aberrações endometriais 
● Diagnóstico: 
○ Exclusão de outras anormalidades identificáveis em mulheres na idade reprodutiva que parecem ter função ovulatória 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS: IATROGENIA 
 
● Estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico. 
● Medicamentos: 
○ Esteroides 
○ Anticoagulantes 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS: NÃO CLASSIFICADA 
 
● Endometrite crônica 
● Malformações arteriovenosas 
● Hipertrofia miometral 
● Entre outras causas 
 
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
 
”Perda sanguínea oriunda de cavidade uterina e de origem endometrial, na ausência de doenças orgânicas, atribuída às alterações nos 
mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação.” 
● É um diagnóstico de exclusão. 
● Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padrões normais da paciente. 
● Comumente está associado à função ovariana anormal e à anovulação. 
● CLASSIFICAÇÃO 
o Sangramento por deprivação estrogênica: ocorre após ooforectomia bilateral, irradiação de folículos maduros ou 
descontinuação de estrogenioterapia em paciente ooforectomizada. Sangramento no meio do ciclo pode ser consequência 
da queda pré-ovulatória de estrogênio. 
o Sangramento por disruptura estrogênica: o endométrio está excessivamente proliferado, devido a altos níveis de estrogênio, e 
apresentando vascularização insuficiente à início de pequenas áreas de necrose focais. Há uma relação entre a quantidade 
de estrogênio estimulando o endométrio e o tipo de sangramento que será produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a 
um sangramento irregular, tipo spotting. Os altos níveis de estrogênio sustentam longos períodos de amenorreia, geralmente 
seguidos de sangramentos profusos com perda excessiva de sangue. 
o Sangramento por disruptura progestogênica: só ocorre na presença de alta relação progesterona/estrogênio. Na ausência de 
estrogênio, a terapia continuada com progesterona levará a sangramento intermitente de duração variável, similar ao do 
estrogênio. A progesterona só é capaz de produzir sangramento por deprivação hormonal quando já houver um certo grau 
de proliferação endometrial por atividade estrogênica prévia à o estrogênio é responsável também pela formação dos 
receptores de progesterona. 
● Além dessas causas, o SUA pode decorrer da atrofia endometrial. É causado pela descamação irregular do endométrio, na presença 
de níveis muito baixos de estrogênio. 
● Classificação e fisiopatologia: 
o SUD anovulatório 
§ Não há produção de progesterona 
§ Persistência do endométrio proliferativo 
o SUD ovulatório 
§ Perda de tônus vascular 
§ Maior perda sanguínea 
DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
● Deve sempre buscar oferecer à paciente uma 
avaliação diagnostica custo-efetiva e 
minimamente invasiva, proporcionando um 
tratamento direcionado a cada caso. 
● Os exames laboratoriais estão indicados quando 
houver suspeita clínica de doenças relacionadas 
(TSH, provas de coagulação, plaquetas, provas de 
função hepática, prolactina). 
● O diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente 
clínico, dependendo da sintomatologia associada 
e da faixa etária. 
● Ultrassonografia 
○ Um dos primeiros passos à permite a 
avaliação da espessura da lâmina 
endometrial, assim como o miométrio, a 
forma e o volume uterino e dos anexos. 
○ Pode determinar pólipos, miomas 
submucosos e tumorações. 
○ Um estudo mostrou que exame 
transvaginal por SUA tem valor 
diagnóstico limitado para pólipos e 
hiperplasia em pacientes pré-
menopáusicas, enquanto nas pós-
menopáusicas apresenta mais 
sensibilidade e especificidade. Mostrou 
ainda que a histerossonografia pode ser 
um método mais sensível e específico 
do que a US transvaginal para a 
detecção desse tipo de lesão. 
● Histerossonografia 
○ Trata-se de instilação de solução salina 
durante US transvaginal, chamada 
também de SIS. 
○ Permite clara visão do complexo endometrial, podendo diferenciar uma patologia endometrial focal de uma global. 
○ Maior sensibilidade para a detecção de anomalias endometriais. 
○ É melhor se realizada nos 10 primeiros dias do ciclo menstrual. 
○ Uma proposta é realizar a medida endometrial por US transvaginal e reservar a SIS para pacientes que tenham espessura 
endometrial > 5mm ou alguma anormalidade intracavitária visualizada à US transvaginal. 
● Biópsia de endométrio 
○ A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias endometriais. 
○ Não é a idade da paciente que guiará a indicação de uma biópsia de endométrio (BE), e sim o tempo de exposição a um 
ambiente hiperestrínico ao qual a paciente ficou exposta. 
○ Geralmente é realizada às cegas, por aspiração com cânulas pequenas e flexíveis, cateter de Pipelle ou cureta de Novak. 
○ O ideal é que seja feita após o 18º dia do ciclo menstrual para confirmação da ovulação, o que ocorre caso o endométrio seja 
proliferativo no exame anatomopatológico. 
○ A presença de células inflamatórias sugere endometrite. 
○ Desvantagem: não fornece uma amostragem de todo o endométrio, podendo lesões focais passarem despercebidas. 
○ Vantagem: pode ser realizado em consultório, com baixo custo, sem anestesia e com boa tolerabilidade da paciente, 
minimizando assim os riscos. 
○ Método ideal: biopsia endometrial dirigida por histerectomia. 
● Citologia endometrial 
○ Procedimento simples, seguro e de baixo custo, realizado em consultório, podendo ser indicado na investigação inicial do 
sangramento pós-menopáusico. 
○ Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas. 
● Curetagem uterina 
○ Muitas vezes é também um método 
terapêutico. 
○ Não fornece amostra endometrial 
adequada, subestimando principalmente os 
miomas submucosos, pólipos, hiperplasias 
e carcinomas focais. 
○ Requer geralmente anestesia geral, o que 
aumenta muito seus riscos e custos, não 
compensados pela sensibilidade e 
especificidade baixas desse exame. 
● Histeroscopia 
○ Exame de escolha para a avaliação da 
cavidade uterina à além da visualização 
direta do endométrio e da cavidade, permite 
biópsia dirigida, podendo ser também 
terapêutico na medida em que permite a 
excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a 
realização de ablação endometrial. 
○ A histeroscopia diagnóstica pode ser 
realizada sem anestesia, no consultório, 
com óticas menores e em nível 
ambulatorial, diminuindo assim os custos e 
minimizando os riscos para a paciente. 
○ Atualmente, a histeroscopia cirúrgica é 
capaz de solucionar muitos casos que, até 
então, tinham indicação de histerectomia, 
principalmente em mulheres jovens e com 
prole incompleta. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
● Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não precisam de tratamento, sendo suficiente o 
esclarecimento da causa básica. 
● Objetivo principal: restaurar o controle hormonal natural sobre o tecido endometrial à reestabelece eventos endometriais sincrônicos, 
universais, com estabilidade estrutural e ritmicidade vasomotora. 
● Maioria dos casos: tratamento hormonal conservador. 
● Tratamento cirúrgico é segunda opção. 
● Um SUD recorrente, agravado ou persistente deve sempre levar o médico assistente a exames complementares na procura de 
patologia que possa estar causando o sintoma. Pacientes com mais de 35 anos DEVEM ter o diagnóstico de patologia endometrial 
excluído. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NÃO HORMONAL 
● Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
 
○ Têmimportante ação na vasculatura endometrial e em sua hemostasia pela redução dos níveis de prostaglandinas no 
endométrio, inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas. 
○ São uma opção para pacientes que têm ciclos ovulatórios com sangramento importante. 
○ Pode ser usado tanto inibidor da cicloxigenase 1 ou 2, pois não há evidencia de superioridade de um sobre o outro. 
○ Controvérsias no uso de inibidores da COX-2 
○ Alívio da dismenorreia 
○ Uso no início ou em todo o período da menstruação 
○ Prostaglandinas e patogênese da SUD 
 
 
 
● Antifibrinolíticos 
○ Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio, grupo de enzimas que causa fibrinólise, tem sido encontrado no 
endométrio de mulheres com sangramento menstrual aumentado. Os antifibrinolíticos inibem esses ativadores do 
plasminogênio. 
○ O ácido tranexâmico reduz o sangramento menstrual em média 50% e também deve ser considerado como primeira opção 
no tratamento. 
○ Os paraefeitos gastrintestinais estão presentes em cerca de 1/3 das pacientes e são dose-dependentes. 
○ Principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade trombótica, apesar da incidência de trombose ter 
se mostrado similar à de não usuárias. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO HORMONAL 
● Progesterona e progestágenos 
○ Progesterona tem sido usada comumente para controle da menorragia à mulheres com menorragia apresentam ciclos 
anovulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o sangramento quando utilizada na fase lútea. No entanto, diversos 
estudos têm mostrado que mulheres com sangramento menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios normais. Nessas 
pacientes, progestágenos não devem ser utilizados. 
○ O uso de progesterona cíclica oral por curtos períodos (5-10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar sangramento 
uterino quando comparado a AINEs, ácido tranexâmico, danazol e DIU com levonorgestrel. 
 
● Anticoncepcional oral (ACO) 
○ ACO hormonal combinado reduz a quantidade de sangramento nos casos de SUD. 
○ Modo de ação: indução de atrofia endometrial. 
○ É uma opção muito boa quando a contracepção é desejada. 
○ Contraindicação: idade superior a 35 anos, associada a tabagismo, doença tromboembólica prévia ou história familiar, assim 
como pacientes com enxaqueca. 
○ É possível que o uso do ACO continuamente represente uma opção de tratamento. 
 
● Estrogênios 
○ O sangramento vaginal intermitente (spotting) está frequentemente associado a baixas doses de estrogênio, levando a um 
mínimo estímulo endometrial: disruptura por estrogênio à progesterona não tem efeito, pois precisa de uma ação proliferativa 
estrogênica prévia para atuar. 
○ Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação. 
○ As pacientes com passado ou história familiar de eventos tromboembólicos não devam utilizá-la, e as pacientes com risco 
aumentado de eventos vasculares, porém sem história pregressa, possam utilizar baixas doses de estrogenioterapia. 
● DIU com levonorgestrel 
○ Fornece quantidade constante do progestágeno diretamente ao endométrio, todos os dias, suprimindo o crescimento 
endometrial. 
○ Os principais paraefeitos são mastalgia e sangramento intermenstrual. 
○ Seu custo não é baixo, porém tem duração de 5 anos. 
○ É uma boa opção para pacientes com doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos ovulatórios e sangramento 
importante. 
● Antiestrogênicos 
○ O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo a ovulação e levando à atrofia endometrial. 
○ Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorreia com doses diárias acima de 400 mg. 
○ Seu uso é muito limitado pela ocorrência de paraefeitos androgênicos em até 75% dos casos, como ganho de peso, acne e 
voz grave. 
● Antiprogestágeno 
○ Reduz o sangramento e provoca amenorreia em 50% das pacientes. 
○ Principal limitante: efeitos androgênicos. 
● Agonistas do GnRH 
○ Atuam por meio da inibição das gonadotrofinas, ocasionando um hipogonadismo. 
○ Entretanto, seu alto custo e os efeitos colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam praticáveis em terapias 
prolongadas, sendo reservados a pacientes com SUD grave que não respondem a outras terapias e que desejam ainda gerar 
no futuro. 
○ Se essa for a escolha, após atingir a supressão gonadal (2-4 semanas), é sugerido iniciar com TH (add-back therapy), 
simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais (fogachos, desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). 
TRATAMENTO CIRURGICO 
● Ablação endometrial 
○ Indicada em casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar da terapia hormonal. Também deve ser 
considerada em pacientes que não desejam histerectomia ou não têm condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. 
○ Objetivo: destruição ou remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do miométrio; pode ser realizada via histeroscopia 
ou não. 
○ A ablação endometrial histeroscópica para coagulação ou vaporização do tecido pode ser realizada com laser, 
radiofrequência, energia elétrica ou térmica (ablação endometrial de primeira geração). 
○ A ablação endometrial não histeroscópica (ablação endometrial de segunda geração) pode ser realizada por várias técnicas: 
balão térmico, hidrotermoablação, eletrocirurgia por radiofrequência, ablação por microondas e crioablação. São técnicas 
menos invasivas que buscam fugir das complicações da histeroscopia cirúrgica. 
○ Melhores resultados são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação e altas doses de 
progesterona ou danazol. 
 
● Curetagem uterina 
○ Provoca redução temporária do sangramento no primeiro mês, mas nos ciclos subsequentes a perda sanguínea tende a 
retornar aumentada como antes do procedimento. 
○ Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão 
hemodinâmica. 
 
● Histerectomia 
○ Proporciona satisfação e alta qualidade de vida. 
○ A satisfação deve ter relação com o fato de ser o único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento 
anormal.