3- Ética médica

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1- Diferenciar os termos negligência, imperícia e imprudência.
Então, Você sabe qual é diferença de Negligência, Imprudência e Imperícia?
Esses três termos podem ser classificados como modalidades de culpa. É comum ouvirmos falar em negligência, imprudência e imperícia em casos de erro médico, acidentes de trânsito, acidentes com armas de fogo, entre outros tantos.
Negligência:
Na negligência, alguém deixa de tomar uma atitude ou apresentar conduta que era esperada para a situação. Age com descuido, indiferença ou desatenção, não tomando as devidas precauções.
Imprudência: 
A imprudência, por sua vez, pressupõe uma ação precipitada e sem cautela. A pessoa não deixa de fazer algo, não é uma conduta omissiva como a negligência. Na imprudência, ela age, mas toma uma atitude diversa da esperada.
Imperícia: 
Para que seja configurada a imperícia é necessário constatar a inaptidão, ignorância, falta de qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão. Um médico sem habilitação em cirurgia plástica que realize uma operação e cause deformidade em alguém pode ser acusado de imperícia.
Resumindo:
1) negligência: desleixo, descuido, desatenção, menosprezo, indolência, omissão ou inobservância do dever, em realizar determinado procedimento, com as precauções necessárias;
2) imperícia: falta de técnica necessária para realização de certa atividade;
3) imprudência: falta de cautela, de cuidado, é mais que falta de atenção, é a imprevidência a cerca do mal, que se deveria prever, porém, não previu.
2- Conhecer os principais pontos do código de ética médica.
No dia 23 de abril de 2010 entrou em vigor o novo código de ética da medicina. Sua reforma durou cerca de dois anos (entre 2007 e 2009). Nele, estão especificadas as novas regras. Foram incluídas as questões que abrangem a reprodução assistida e a manipulação genética, além da proibição do uso de letra ilegível em laudos e receitas.
As mudanças abrangem os médicos que mantém contato direto com pacientes e os que realizam estudos e pesquisas em laboratório. Elas são apenas adaptações de problemas discutidos em congressos e visam melhorar a relação médico/paciente e sociedade por um trabalho mais responsável na saúde.
O Conselho Federal de Medicina é responsável por realizar a revisão e atualização do código quando necessário com ajuda dos conselhos regionais, além de averiguar e sanar as omissões.
O código de ética medica possui quatorze capítulos, segue abaixo um pequeno resumo de cada um deles.
Capítulo I: Princípios Fundamentais
· Destaca a função do médico de zelar pela saúde do ser humano sem discriminação, pela honra e prestígio da profissão;
· Explicita o dever que todo médico tem de aprimorar continuamente seus estudos e de usá-los para o bem comum e progresso da medicina;
· O respeito pela integridade do ser humano é uma obrigação na medicina. Portanto, nenhum médico deve usar de seus conhecimentos científicos para causar dor e sofrimento ou tentar contra a vida e a dignidade;
· A proibição da utilização da medicina como comércio ou exploração da mesma por terceiros em função de interesses financeiro, político, religioso ou pessoal;
· O bem do paciente é destacado como prioridade, se o médico dispõe de ferramentas cientificamente reconhecidas para ajudá-lo, então nenhum estatuto institucional poderá impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
· O médico tem interesses financeiros, político, religioso ou pessoal;
· O bem do paciente é destacado como prioridade, se o médico dispõe de ferramentas cientificamente reconhecidas para ajudá-lo, então nenhum estatuto institucional poderá impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
· O médico tem total responsabilidade sobre seus atos profissionais, por isso deve dispor de suas decisões com prudência e responsabilidade;
· Em casos terminais, a ética proíbe que se use de terapêutica e procedimentos desnecessários. No entanto, é direito dos pacientes ter todos os cuidados paliativos apropriados.
Capítulo II: Direitos dos Médicos
· São destacados os direitos do médico de:
· ser remunerado justamente pelo trabalho que exerce;
· não ser discriminado por nenhum motivo;
· indicar ao paciente o tratamento adequado de acordo com as práticas reconhecidas cientificamente;
· poder apontar erros e falhas em normas internas dos hospitais e instituições onde trabalha, caso elas impeçam o melhor exercício de sua profissão.
Capítulo III: Responsabilidade Profissional
· Dividida em 21 artigos, esclarece as obrigações do médico com a vida dos pacientes e com o exercício de sua profissão. Destaca-se as especificações em relação a fertilização assistida. Neste caso o médico é terminantemente proibido de criar seres humanos a partir de modificações genéticas, embriões para investigação e determinar sexo dos embriões.
· O médico agora é obrigado a escrever receitas e laudos em letra legível e com a devida identificação de seu número de registro. É obrigação dele também, alertar o paciente sobre as condições de trabalho que afetam sua saúde, para que os empregadores responsáveis sejam devidamente comunicados.
Capítulo IV: Direitos Humanos
· Esclarece o trabalho do médico diante da integridade humana;
· Explicita o dever de cuidar da saúde respeitando os direitos que todo cidadão tem de ser respeitado e não ser discriminado por nenhum motivo;
· Destaca que os estudos médicos não podem usar ninguém para fazer pesquisas que o degradem ou causem mal a saúde.
Capítulo V: Relação com Pacientes e Familiares
· O médico tem que respeitar a decisão dos pacientes, responsáveis e representantes legais nos tratamentos e execução de práticas diagnósticas;
· O paciente tem o direito de ser informado sempre sobre o diagnóstico, prognóstico e seus possíveis riscos;
· Não é permitido que o médico se oponha a opção do paciente a uma segunda opinião. Assim como julga-se ilegal a atitude de abreviar a vida do paciente ainda que seja uma solicitação deste ou do seu representante legal.
· O doador tem o direito de ser alertado sobre todo risco que envolve a cirurgia, os exames e outros procedimentos;
· A retirada de órgãos deve ser feita em pessoas legalmente aptas para serem doadoras;
· A comercialização de órgãos é crime, qualquer participação médica nesse ato é ilícita.
Capítulo VII: Relação entre Médicos
· O médico não pode utilizar sua posição para impedir por seus interesses que as instalações da instituição que gerencia sejam utilizadas por outros médicos.
· O médico não pode assumir um emprego ou cargo de outro médico afastado ou demitido. Ser contra a categoria médica para obter vantagens. Encobrir erro ou atitude antiética de outro médico.
· Não fornecer informações sobre o quadro clínico do paciente a outro médico, desde o paciente tenha autorizado ou um representante legal.
Capítulo VIII: Remuneração Profissional
· O médico não poderá exercer trabalho mercantilista;
· O médico não poderá aceitar ou dar remuneração ou receber vantagens de pacientes;
· O médico não poderá deixar de mostrar ao paciente o custo dos procedimentos.
Capítulo IX: Sigilo Profissional
· Cita a obrigação que todo médico tem de guadar sigilo sobre informações que abrangem suas funções.
Capítulo X: Documentos Médicos
· Os documentos médicos devem ser emitidos com responsabilidade. Os médicos devem atestar óbito, dar receitas e diagnósticos quando tiverem contato com o paciente, ou seja, é presencial.
Capítulo XI: Auditoria e Perícia Médica
· Os laudos periciais e auditoriais devem ser assinados pelo médico somente quando ele tiver realizado exame pessoalmente;
· Não é permitido fazê-los em pacientes, familiares ou qualquer pessoa próxima para que o trabalho não seja prejudicado;
· As pessoas não podem ser examinadas em delegacias ou presídios para essa finalidade; A remuneração justa pelo trabalho de perícia é um direito do médico.
Capítulo XII: Ensino e Pesquisa Médica
· Os médicos tem que obter uma autorização legal para iniciar pesquisa científica em seres humanos, é uma etapa prevista na legislação;· Não é considerado ético da parte dele realizar estudos com uma comunidade sem que esta tenha conhecimento prévio disso;
· É importante manter a independência profissional e científica dos interesses comerciais dos financiadores das pesquisas;
· Quando há tratamento eficaz, não é permitido realizar pesquisa com placebo para seres humanos.
Capítulo XIII: Publicidade Médica
· A divulgação de qualquer assunto por médicos em meios de comunicação de massa tem que ser exclusivamente para fins didáticos e informativos.
Capítulo XIV: Disposições Gerais
· Quando constatada uma doença incapacitante em um médico, através de perícia, seu registro será suspenso enquanto estiver incapaz de exercer a profissão;
· Punição: quando o médico comete uma falta grave prevista no código de ética e se for constatado que o exercício de sua profissão oferece risco para sociedade, então seu registro profissional pode ser suspenso, mediante procedimento administrativo.
Visando sempre, de maneira primordial, a saúde e o respeito pelo ser humano, por sua identidade, integridade e dignidade, desde o exercício da medicina até às atividades acadêmicas e de pesquisa, além do trabalho e zelo para que a medicina seja desempenhada de maneira ética e adequada.
Entretanto, mesmo com todo o avanço, alguns pontos continuam sendo considerados primordiais e devem ser seguidos à risca, a fim de garantir a melhor relação entre médico e paciente. Listaremos, a seguir, os pontos principais do Código de Ética Médica.
Autonomia
Bastante destacado, o conceito de autonomia está bastante presente no Código de Ética Médica, pois dá ao paciente o direito de opinar sobre a forma com a qual gostaria de ser tratado, permite ainda que o paciente aceite ou não a opinião médica.
Da mesma forma, cabe ao médico o direito de opinar sobre as decisões do paciente caso não esteja de acordo, estabelecendo, dessa forma, um diálogo pessoal e esclarecedor, que tem como finalidade o total benefício do paciente.
Sigilo
É de conhecimento de todos o dever de um médico em manter sigilo sobre seus pacientes. Mesmo em caso de falecimento ou ordem judicial, não cabe ao médico revelar qualquer informação que possa causar problemas ao seu paciente. As únicas ressalvas são em caso de prévia autorização do paciente ou em caso de prejuízo à saúde de paciente menor de idade. Além disso, fica vetada a quebra de sigilo quando os honorários passarem por ação judicial ou extrajudicial.
Equidade
Equidade é condição essencial para o exercício da medicina. Significa que o atendimento tem de beneficiar todos os pacientes da mesma maneira sem distinção, de raça, credo ou qualquer outra condição que o diferencie dos demais, nenhum ato discriminatório deve ser levado em consideração.
Além disso, todo e qualquer interesse, seja de caráter religioso, político, ou qualquer outro em relação ao empregador, que venha a interferir nas formas de tratamento e cura do paciente ficam vetados, inclusive sendo considerados quebra da conduta ética.
Beneficência
Como já falamos no início, o Código de Ética Médica tem por intuito garantir a identidade, integridade e dignidade do paciente.
Ao estudar durante anos e formar-se em medicina, você adquire a consciência de que tudo aquilo que venha a fazer será em benefício de seu paciente, claro, com todas as condições dignas de trabalho e remuneração adequada, mas a fim de trazer os melhores resultados possíveis diante de cada caso que venha a passar por seu consultório.
O compromisso do médico é com o ser humano, com a sociedade. Ao tornar-se médico, você se responsabiliza em utilizar todo o seu conhecimento, buscar alternativas, zelar pela melhoria dos padrões de serviço, ter um bom relacionamento com os colegas, ser solidário e respeitoso com todos, reportar para os seus superiores todo e qualquer problema que venha a ter. Todas essas exigências para proporcionar ao seu paciente o melhor atendimento e tratamento, dispondo de todas as possibilidades de que ele precisa.
Não Maleficência
Enquanto na beneficência você fará tudo o que puder para ter sucesso no tratamento e cura de seu paciente, a não maleficência significa todo o cuidado que terá de tomar em cada ação a fim de não causar danos ao paciente. Nem sempre esse fator é levado em consideração como deveria, contudo, é tão importante como qualquer outro. É um fator determinante sobre a vida de qualquer paciente, exige que se mantenha atualizado, que aja de acordo com aquilo que tem conhecimento, que fale daquilo que tem propriedade para falar.
Cada decisão a ser tomada é crucial e deve causar o menor ou nenhum dano ao paciente. Faça aquilo que está capacitado a fazer, aja de acordo com sua autonomia e consciência, reporte o que for necessário, exija o que for necessário. Você tem não só uma, mas várias vidas em suas mãos. Não aja com imperícia, previna e evite problemas maiores, zele por seu paciente, siga o Código de Ética Médica.
Finalmente, cabe ao Código de Ética Médica assegurar que todas as medidas necessárias a fim de que todos os pacientes venham a ter os melhores tratamentos e cura de que possam precisar e, ainda, garantir que sejam tratados com o total respeito de que necessitam. Além disso, cabe aos médicos compreender e executar essas normas com êxito, garantindo melhores resultados não somente na excelência em atendimento, como também elevando seu nome a altos patamares, afinal, um médico que zela por um bom atendimento e coloca seu paciente em primeiro lugar, garantindo tudo aquilo de que precisa, não poderia receber menos do que isso.
Principais alterações do novo código
O Código de Ética Médica (CEM) vigente desde 13 de abril de 2010, trouxe uma nítida preocupação com a autonomia do paciente, contextualizando o exercício da sua vontade com recebimento de informações adequadas e claras, tendo os dispositivos o escopo de estabelecer como médicos devem atuar em clínicas, hospitais, consultórios e outros serviços de saúde ou mesmo ratificar posturas que já existiam, porém não eram devidamente observadas.
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o médico que infringir qualquer ponto do código poderá sofrer processo administrativo. A pena vai desde advertência até o descredenciamento, sem que isso elimine eventual processo criminal pela falta cometida.
Algumas alterações contidas no novo código dizem respeito, principalmente à letra legível dos profissionais, ao direito de escolha do paciente no tratamento, à necessidade de consentimento esclarecido para o tratamento, aos casos sem perspectiva de cura, ao prontuário médico, ao direito à segunda opinião, às receitas sem exame, ao respeito ao sigilo médico, às condições de trabalho dos profissionais, aos métodos contraceptivos e manipulação genética.
A receita e o atestado médico têm de ser legíveis e devem ter a identificação do médico. É proibido ao médico receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição ou assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.
Um dos destaques do novo código trata da autonomia do paciente que, a partir de agora, tem o direito de ser informado sobre todos os procedimentos médicos a serem realizados, sejam clínicos, terapêuticos ou de diagnóstico. No caso de estar impedido, o representante legal deverá ser ouvido. O médico só vai poder intervir quando houver risco de morte ao paciente.
Mesmo antes da vigência do novo CEM já havia certo consenso na doutrina de que em qualquer atividade médica deveria valer o dever de informar, documentando-se, solicitando ao paciente que assinasse um termo de consentimento para a realização do ato onde constem todas as informações prestadas.
Em caso de doenças incuráveis e pacientes em estado terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou desnecessárias, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade,a de seu representante legal.
Estão elencados no artigo 5º da Constituição Federal e seus incisos os direitos e garantias fundamentais que o Estado Democrático de Direito deve proporcionar para todos os cidadãos. Assim, dentre eles destaca-se o direito à vida, que se entende não ser o simples fato de estar vivo, ou seja, respirar, pensar, andar, mas que essa vida seja digna, que seja respeitado seus direitos.
Para firmar ainda mais esse direito a Carta Magna assegura no inciso III do dito artigo, que ninguém será submetido a tratamento desumano ou degradante, porém o que mais se vê nos noticiários são pessoas sendo tratadas com descaso, principalmente aqueles que dependem do setor público, em mais específico, a saúde pública.
Além disso, a qualquer tempo, o paciente tem direito a receber uma cópia de seu prontuário médico, bem com tem liberdade para obter uma segunda opinião e a ser encaminhado a outro médico.
O médico não pode opor-se à realização de um trabalho conjunto com outro médico ou uma segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal. É vedado ao médico deixar de encaminhar o paciente de volta ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações.
Por outro lado, o profissional não pode receitar sem ver o paciente, seja por meio de veículo de comunicação ou internet. É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.
As informações relativas ao tratamento dispensado aos pacientes estão amparadas pelo sigilo médico imposto não só aos médicos, mas àqueles que tiverem conhecimento em razão do ofício que desempenham. O dever de guarda de tais informações permanece mesmo após a morte do paciente.
Os profissionais devem ter as mínimas condições para exercer suas atividades, de forma à colaborar na melhora de seus pacientes e, segundo as disposições do novo texto do Código de Ética Médica, o médico pode recusar a exercer medicina em locais inadequados.
Quanto aos contraceptivos, a alteração dos preceitos éticos buscou privilegiar o direito de escolha do paciente sobre qual método deseja utilizar.
Outro aspecto relevante é o fato do médico não poder participar de manipulação genética, sendo expressamente proibida a influência sobre genoma humano (conjunto de genes) com vista à sua modificação.
Excetua-se, contudo, deste panorama, casos de terapia que influam beneficamente sobre os genes, excluindo-se qualquer ação em células germinativas (embriões) que resulte na mudança genética dos filhos.
Em resumo, o novo Código de Ética promete cumprir os Direitos garantidos pela Constituição, mas agora nos resta ver na prática, como as situações cotidianas serão contornadas.
3- Relatar sobre a relação médico-paciente ideal
O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EEUU) propos, em 1972, que basicamente existem  quatro modelos de relação médico-paciente:
· Modelo Sacerdotal;
· Modelo Engenheiro;
· Modelo Colegial;
· Modelo Contratualista.
 Tabela 1 - Características dos modelos de relação médico-paciente, de acordo com a classificação proposta por Veatch (1972).
	Modelo
	Autoridade
	Poder
	Relação de Poder do Médico
	Relação de Poder do Paciente
	Sacerdotal
	Médico
	Médico
	Dominação
	Submissão
	Engenheiro
	Médico
	Paciente
	Acomodação
	Variável
	Colegial
	-
	Igualitário
	Negociação
	Negociação
	Contratualista
	Médico
	Compartilhado
	Compromisso
	Compromisso
Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois baseia-se na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente.  Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissãopor parte do paciente. Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que sofre".
Médico -> Paciente
Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor da ações propostas pelo paciente. O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.
Médico <- Paciente
Modelo Colegial 
O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária.  A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a  a uma simples relação entre indivíduos iguais.
Médico <-> Paciente
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo  ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.
Médico <-> Paciente
Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na denominação para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo. Não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee.
A importância da Relação Médico-Paciente
Quando nos reportarmos a um passado não muito distante, lembramos como era habitual a existência de uma relação muito forte entre o médico, o paciente e seus familiares. Aquele médico da família, que acompanhava todos os seus integrantes ao longo da vida, não existe mais. Ou restam pouquíssimos. E infelizmente, depois do avanço da tecnologia, alguns passaram a admitir que o computador e a ressonância magnética, por exemplo, desempenham papel mais importante do que a atuação do médico. Qual a necessidade de conversar com o paciente quando é possível colocá-lo dentro de uma máquina e enxergá-lo por dentro? 
Não podemos nos esquecer de que a ressonância magnética não é capaz de indicar, por exemplo, as condições sociais e culturais do doente. Não é capaz de diagnosticar tudo o que acontece com ele. Cito como exemplo casos de síndrome do pânico: o indivíduo geralmente reporta um quadro de doença instalada e profundo mal estar, mas os exames não indicam nenhuma anormalidade. Nesse caso, o bom diagnóstico é feito apenas pela anamnese e através da relação entre o médico e o paciente. 
A tecnologia avançada, a despeito dos seus benefícios, acabou colaborando para o esfriamento dessa importante interação. E por acreditar profundamente nisso, tenho pessoalmente procurado trazer à baila a discussão dessetema em congressos e campanhas no âmbito do associativismo e da academia.
A busca pela valorização do envolvimento entre o médico e o paciente trouxe também para a superfície o debate sobre a importância do humanismo na prática médica. Acima de qualquer atitude, o médico precisa focar menos na doença, na tomografia, na ressonância magnética e mais no doente, que é a razão da sua existência profissional. Nesses tempos de grande avanço econômico e tecnológico, nada substitui o tratamento humanizado e nada é mais importante do que a Medicina à beira do leito. 
A relação médico-paciente é uma interação que envolve confiança e responsabilidade. Caracteriza-se pelos compromissos e deveres de ambos os atores, permeados pela sinceridade e pelo amor.  Sem essa interação verdadeira, não existe Medicina. Trata-se de uma relação humana que, como qualquer uma do gênero, não está livre das complicações. Muitas vezes o indivíduo que está doente já procurou diversos profissionais que, em inúmeros casos, sequer olharam em seu rosto. É uma das dificuldades que precisam ser enfrentadas no momento da abordagem inicial. 
A Medicina não é apenas ciência. É também arte. Frequentemente o paciente chega ao consultório do médico e não consegue dimensionar o quanto aquele momento é importante na sua vida. Sai do escritório correndo, muitas vezes esquece o que precisa dizer ao médico, chega nervoso porque precisa voltar ao trabalho. Isso é bastante comum, principalmente no Sistema Único de Saúde. Aí o problema se torna mais complicado ainda, porque cada consulta não passa de 15 minutos. Às vezes não há sequer cadeira para o doente sentar. 
Nossa obrigação, enquanto médicos, é estabelecer uma interação com o paciente, não importa sua classe, cor ou credo. Esse profissional precisa estar pronto para enfrentar as adversidades, quando o paciente contesta. E ele está exercendo seu direito. Também há situações em que o doente chega acompanhado de uma terceira pessoa que adquire papel de intermediária e, por conseguinte, interfere na relação médico-paciente. Ainda em outro momento, o paciente chega visivelmente aborrecido, com as mãos geladas, nervoso, porque já aguarda na sala de espera há algum tempo. Com tantas dificuldades, como o médico faz para criar um ambiente agradável e propício para receber o doente e interagir com ele? Sem esse contato, não é possível estabelecer um diálogo e desenvolver uma anamnese adequada. Precisamos nos lembrar de que 70% de todos os diagnósticos são advindos da anamnese. 
Qual seria, então, a melhor maneira para permitir a fluidez dessa relação médico-paciente? No meu consultório, uma das estratégias é buscar aproximação através de temas do cotidiano, como o futebol. Conversas sobre a profissão também ajudam a relaxar o doente. Após cerca de 15 minutos, ele está totalmente tranquilo, o que se percebe pela respiração mais lenta e mudança no semblante. Esse é o momento ideal para o início da anamnese. O que é necessário é desarmar o paciente quando ele se encontra agressivo, cansado, com medo ou simplesmente desacreditado por já ter procurado diversos profissionais que não souberam ouvi-lo e respeitá-lo.
É tempo de recuperar nossas raízes, de resgatar o bom e velho médico e suas principais qualidades, sem, é claro, abrir mão de toda a modernidade a que temos direito. O resgate da humanização tão bem inserida naquele contexto de antigamente, deve pautar sempre a prática da Medicina, com principal objetivo de oferecer assistência digna e de qualidade à população.
Para ser médico, é preciso gostar de gente. Saber que não existem doenças e sim, doentes. Exercer essa profissão é colocar em prática o amor ao próximo.  O doente deve morrer de mãos dadas com o seu médico e este necessita de tranquilidade e ferramentas ideiais para um atendimento no qual possa oferecer o melhor do seu conhecimento, toda a sua atenção e, principalmente, todo o seu respeito. Ele precisa de tempo suficiente para conhecer o paciente, descobrir suas queixas, averiguar seu passado, seus anseios e angústias, e fazer com que saia aliviado, com perspectiva de ter seu problema solucionado. Dar e receber assistência médica de qualidade e universal, mais do que um anseio, é um direito de todos. 
Ao que parece, o modelo ideal da relação médico-paciente parece ser o Modelo Contratualista, que estabelece a preservação da autoridade do médico em relação ao paciente, em virtude de suas qualidades técnicas e de conhecimento, mas condiciona o exercício de tal autoridade a uma íntima relação de confiança entre paciente e médico e a uma troca de informações recíproca e necessária ao estabelecimento da verdadeira relação de afeição, credibilidade e confiança a se formar entre as partes.
Ocorre que, além de descrevermos os modelos criados pelo professor Roberto Veatch, para a caracterização e estudo da relação médico-paciente, é necessário que façamos uma rápida análise de alguns dos princípios da bioética, também chamados de deveres prima facie dos indivíduos.
Além disto, para que possamos compreender a intrincada relação médico-paciente, é importante ter em mente a base da bioética, ou seja, seus princípios.
Princípio da Autonomia
Tal princípio vem sendo estudado ao longo da história; vimos que recebeu diferentes denominações e fizeram-se diversas teorias acerca de sua caracterização e conceituação.
John Stuart Mill propôs que "sobre si mesmo, sobre seu corpo e sua mente, o indivíduo é soberano"; por sua vez, Benjamim Cardozo, juiz dos Estados Unidos, sentenciou, em 1914, no caso Schloendorff, que " Todo ser humano de idade adulta e com plena consciência tem o direito de decidir o que pode ser feito no seu próprio corpo, e Kant, com o seu Imperativo Categórico, propôs que a autonomia não é incondicional, mas passa por um critério de universalidade, ou seja, ela é para si mesma uma lei - independentemente de como forem constituídos os objetos do querer.
O Relatório Belmont, que estabeleceu as bases para a adequação ética da pesquisa nos Estados Unidos, denominava este princípio como Princípio do Respeito às Pessoas. Nesta perspectiva propunha que a autonomia incorpora, pelo menos, duas convicções éticas: a primeira, que os indivíduos devem ser tratados como agentes autônomos, e a segunda, que as pessoas com autonomia diminuída devem ser protegidas. Desta forma, divide-se em duas exigências morais separadas: a exigência do reconhecimento da autonomia e a exigência de proteger aqueles com autonomia reduzida (incapazes, loucos, presos, etc.).
O professor José Roberto Goldim [1] afirma que, virtualmente, todas as teorias concordam que duas condições são essenciais à autonomia:
- liberdade (independência do controle de influências) e
- ação (capacidade de ação intencional).
E concluiu dizendo que o "Princípio da Autonomia não pode mais ser entendido apenas como sendo a autodeterminação de um indivíduo, pois esta é apenas uma de suas várias possíveis leituras. A inclusão do outro na questão da autonomia trouxe, desde o pensamento de Kant, uma nova perspectiva que alia a ação individual com o componente social. Desta perspectiva que surge a responsabilidade pelo respeito à pessoa, que talvez seja a melhor denominação para este princípio."
Tal princípio, na relação médico-paciente, é extremamente relevante, na medida em que o médico deve ter em mente que somente pode manipular, drogar, receitar, conduzir, etc., seus pacientes, se eles de fato estiverem aptos e cientes de aceitar tais procedimentos e atitudes.
O Princípio da Autonomia, nesta relação, faz com que tanto médico quanto paciente desenvolvam, de maneira eficaz e confiável, diálogos e entendimentos capazes de dar à relação profissional uma forma respeitosa e aceitável ponto de vista médico, social e ético.
Princípio da Beneficência
O Princípio da Beneficência tem duas importantes funções e regras:
a)não causar o mal e
b) maximizar os benefícios possíveis e minizar os danos possíveis. [2]
Na relação médico-paciente, tal princípio é de observância contínua e irrestrita, haja vista que opaciente, ao procurar o profissional da área de saúde, busca a cura para o seu mal, e o profissional, por sua vez, tentará empreender todos os esforços para não agravar o mal do paciente e para curá-lo da doença que o aflige.
O Princípio da Beneficência é que estabelece esta obrigação moral de agir em benefício dos outros. É importante não confundir a Beneficência com a Benevolência, que é a virtude de se dispor a agir no benefício dos outros.
A Beneficência no contexto médico é o dever de agir no interesse do paciente, a fim de proporcionar-lhe o maior conforto possível e/ou o menor sofrimento ao seu mal, sempre com vistas aos demais princípios bioéticos.
Princípio da Não-Maleficência
O Princípio da Não-Maleficência é o mais controverso de todos. Muito autores o incluem no Princípio da Beneficência. Justificam tal posição por acharem que, ao evitar o dano intencional, o indivíduo já está, na realidade, visando ao bem do outro. [3]
Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente".
O Princípio da Não-Maleficência propõe a obrigação de não infligir dano intencional. Este princípio deriva da máxima da ética médica "Primum non nocere".
O Juramento Hipocrático insere obrigações de Não-Maleficência e de Beneficência:
"Usarei meu poder para ajudar os doentes com o melhor de minha habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar a qualquer homem com ele".
Portanto, o Princípio da Não-Maleficência, na relação médico-paciente, é aquele pelo qual o médico deve evitar produzir intencionalmente danos ou malefícios aos seus pacientes, tratando-os como gostaria de ser tratado.
Princípio da Privacidade
"Privacidade é a limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, ao acesso à própria pessoa, à sua intimidade, envolvendo as questões de anonimato, sigilo, afastamento ou solidão.
É a liberdade que o paciente tem de não ser observado sem autorização." [4]
A própria Declaração Universal dos Direitos Humanos, em seu artigo XII, estabelece que :
"Ninguém será sujeito a interferências na sua vida privada, na sua família, no seu lar ou na sua correspondência, nem a ataques à sua honra e reputação".
Tal princípio, na relação médico-paciente, é visto com reserva. É obvio que o médico deve abster-se de repassar as informações clínicas de seus pacientes para qualquer pessoa e também deve evitar a exposição pública de um caso particular levado ao seu conhecimento, pelo simples fato que existe nesta relação uma confiança muito grande dos pacientes no sigilo médico.
Portanto, a base da relação, além dos princípios éticos anteriormente descritos, funda-se em uma relação de confiança, credibilidade e de intimidade que não permite a exposição da situação médica do paciente para pessoas não envolvidas com o seu tratamento.
Em apenas alguns casos o médico é obrigado a dar publicidade ou a comunicar fatos que lhe chegaram ao conhecimento, por meio do paciente, a outras pessoas que não integram a sua equipe ou círculo profissional ou familiar do doente.
A exceção à preservação de informações ocorre quando, por força de legislação existente e por justa causa, um profissional é obrigado a comunicar informações a que teve acesso em função de sua atividade.
Incluem-se as seguintes situações:
- testemunhar em corte judicial, em situações especiais;
- comunicar, à autoridade competente, a ocorrência de doença de informação compulsória;
- a ocorrência de maus-tratos em crianças ou adolescentes;
- de abuso de conjuge ou idoso;
- ou de ferimento por arma de fogo ou de outro tipo, quando houver suspeita de que tal lesão tenha sido resultante de um ato criminoso.
As situações, acima descritas, trazem um dever ao médico de comunicar à autoridade competente o fato ou ato, seja em virtude de lei punitiva que assim o exige ou em função da preservação da saúde pública, em detrimento da privacidade de seu paciente.
DO CONSENTIMENTO INFORMADO
Os princípios bioéticos em nada adiantariam, se o profissional da saúde não deixar claros e esclarecidos ao paciente os procedimentos que irá tomar, o porquê das medidas terapêuticas ou clínicas adotadas, qual a importância da medicação receitada, seus efeitos benéficos e colaterais, enfim conscientizar o seu paciente de todo o procedimento e atitudes a serem adotadas, bem como dos efeitos benéficos e maléficos existentes.
O consentimento informado já faz parte do atual exercício da medicina, e é encarado como um direito dos pacientes e uma obrigação dos médicos.
De acordo com José Roberto Goldim [5], "O consentimento informado é composto por três elementos básicos: competência ou capacidade, informação e consentimento.
Os quatro elementos necessários para que um consentimento informado seja considerado válido são os seguintes:
- fornecimento de informações;
- compreensão ;
- voluntariedade;
- consentimento."
Diz ainda que, para uma abordagem abrangente do consentimento informado, é necessário dividi-lo em três etapas que envolvem sete elementos do processo:
I)Pré-Condições:
1. Capacidade (para entender e decidir);
2. Voluntariedade (na decisão).
II) Elementos da Informação:
3. Explicação (informações sobre riscos e benefícios);
4. Recomendação (proposta de alternativa mais adequada);
5. Compreensão (dos termos 3 e 4).
III)Elementos do Consentimento:
6. Decisão (em favor de uma opção, dentre no mínimo duas propostas);
7. Autorização.
Portanto, na relação médico-paciente é necessário que o consentimento informado seja feito por pessoa capaz, ou pelo seu representante legal, que expresse livremente seu consentimento no tratamento médico necessário.
O médico deve, para que tal consentimento seja eficaz, informar o paciente sobre os riscos e benefícios do tratamento, sobre alternativas de cura e medicação, além de fazer-se compreender de forma clara e inequívoca para se ter certeza de que o paciente se acha ciente de todos os riscos e benefícios do tratamento, ao dar o seu consentimento.
Com a ciência dos riscos e benefícios e das alternativas de cura e tratamento, o paciente encontra-se apto a externar de forma segura o seu consentimento.
CASOS ESPECIAIS NAS RELAÇÕES MÉDICO-PACIENTE
Faremos uma breve abordagem em alguns casos especiais nas relações médico-paciente, entre muitos outros de relevante importância, que porém não serão objeto de estudos nesta oportunidade.
1.TELEMEDICINA
De acordo com o professor e médico legista Genival Veloso de França, da Escola Superior da Magistratura da Paraíba [6], "a Telemedicina não pode subverter os ditames que sustentam e dignificam a relação individual entre o médico e o paciente. Se este recurso eletrônico for ministrado de forma correta e competente, ele tem um potencial muito grande de não só trazer mais benefícios, mas também de melhorar e ampliar esta relação através das inúmeras oportunidades de comunicação e acesso de ambas as partes. Todos sabem que a relação médico-paciente deve ser construída através do respeito mútuo, onde exista a independência técnica de opinião e de conduta e o princípio da autonomia que outorga ao paciente o direito de ser respeitado na sua privacidade. Por isso, impõe-se nesta relação uma dupla identidade de confiança e de respeito".
Parece-nos que a mais precisa indicação do uso da Telemedicina seja nos casos em que um profissional necessita de orientação de um colega mais experiente que se encontra distante. Fica claro que tal procedimento só se faz justificar quando aquele outro profissional não pode estar presente, pois o ideal é que o paciente veja seu médico na consulta ou na realização de um procedimento, ou pelo menos conte com uma relação preexistente. Por isso é fundamental a permissão do paciente.
Todas as informações transmitidas sobre o paciente ao médico consultado só têm respaldo se são permitidas por aquele de forma livre e consciente ou pelos seus responsáveis legais. Excetuam-se os casos de comprovado iminente perigo de vida. Nestas oportunidades, ondese empregam meios eletrônicos, não é raro o vazamento de informações e por isso se impõem todas as medidas de segurança para que esse indesejado resultado não venha a ocorrer, protegendo-se, desse modo, a confidencialidade do paciente.
Todavia, há situações, como na urgência e na emergência, onde deve prevalecer a situação periclitante do paciente, ficando com o médico a decisão daquela consulta e daquelas recomendações, embora apenas isso não isente o médico de responder por outros deveres de conduta, como o de vigilância e de abstenção de abuso.
Existem, ainda de forma precária, operações cirúrgicas realizadas a distância, o que faz com que o consentimento informado do indivíduo seja precedido de cuidados exacerbados para se ter uma cabal e comprovada certeza da ciência inequívoca do procedimento, dos riscos, das chances de cura e das alternativas existentes.
2 IDOSOS
É comum que o médico, por pressão familiar ou pessoal, se sinta constrangido ou impossibilitado
A fidelidade é o dever de lealdade e compromisso do terapeuta para com o paciente, que serve de base para o relacionamento entre ambos. A veracidade, isto é, a utilização verdadeira e honesta das informações, é um dever prima facie do terapeuta e base de tal fidelidade.
Muitas vezes, até mesmo por pressão das famílias, surge o dilema de dizer ou não a verdade aos pacientes idosos, com o objetivo de preservá-lo do impacto e da ansiedade. Na realidade, o dilema não é revelar ou não a verdade, mas sim qual a forma mais adequada de comunicá-la. Como escolher a maneira viável que possa causar o menor dano e impacto possível. Existem inúmeros estudos e propostas de como comunicar más notícias aos pacientes e suas famílias. Esta é uma habilidade que também pode e deve ser desenvolvida, e não negada, pelos profissionais de saúde. A não-revelação da verdade pode impedir o paciente de tomar decisões importantes sobre o seu tratamento e sua vida pessoal. Da mesma forma, impede o paciente e família de se prepararem para eventos prováveis, inclusive a morte.
O paciente também tem o direito de "não saber", isto é, o direito de não ser informado, caso manifeste expressamente tal vontade. O profissional de saúde tem que reconhecer claramente quando esta situação ocorre e buscar esclarecer com o paciente as suas conseqüências. O paciente deve ser consultado formalmente se esta é realmente a sua decisão. Após isto, a sua vontade deve ser respeitada. Nesta situação, deve ser solicitado que ele, ou ela, indique uma pessoa de sua confiança para que seja o interlocutor do profissional com a família. O próprio paciente, quando possível, deve comunicar à família estas suas decisões.
Outros importantes aspectos da relação profisional-paciente são a privacidade e a confidencialidade. A privacidade é a limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, ao acesso à própria pessoa, à sua intimidade, anonimato, sigilo, afastamento ou solidão. É a liberdade que essa pessoa tem de não ser observada sem a sua autorização. A confidencialidade, por sua vez, é a garantia do resguardo das informações dadas em confiança e a proteção contra a sua revelação não autorizada.
As quebras de privacidade ou de confidencialidade podem ocorrer na relação do profissional com terceiros, tais como com a família, cuidadores ou empresas seguradoras. Em todas estas relações, deve ficar claro que a fidelidade do profissional é para com o paciente. A este cabe a decisão de quais dados devem ser revelados ou não. É extremamente importante que este compromisso seja preservado, mesmo quando o paciente esteja em estado de inconsciência e até mesmo após a sua morte. O princípio que deve nortear a liberação de informações é o da necessidade de obter certo tipo de informações para tomar decisões ou desempenhar adequadamente sua tarefa, nada além disto.
Muitas vezes, pelo fato de ser o paciente um velho, todos acham-se no direito de ter acesso a todas as informações. Os cuidadores, não vinculados à família, são informados pelos próprios familiares de detalhes que não se justificam, configurando situações de exposição idevida da privacidade de tais pessoas.
O ponto mais importante, talvez, na relação profissional-paciente idoso seja reconhecer que, mesmo em situações onde existam comprometimentos, essa pessoa tem o direito de ser reconhecida como tal. Mesmo em situações de muito comprometimento físico ou mental, as pessoas não perdem a sua dignidade, esta é uma característica inerente ao ser humano. O paciente não pode ser desqualificado, deixando de ser informado, deixando de ser ouvido. Muitas vezes um familiar, ou outro cuidador, assume o papel de interlocutor com o profissional, interpretando e relatando sentimentos e sensações que só a própria pessoa é capaz de sentir, alijando o velho do diálogo e desqualificando a expressão de suas necessidades e vontades.
O profissional que atende a um idoso deve sempre buscar a preservação do vínculo com o seu paciente. Este vínculo deve manter a perspectiva da integralidade da sua pessoa.
4- Discorrer sobre o preparo psicológico do egresso de medicina diante de óbitos
Não se deve esquecer que, no ciclo básico, é nessa disciplina (anatomia) que o aluno se sente mais próximo de ser um médico, é nela que se veste de branco, usa luvas e tem a prerrogativa, negada a outras profissões, de retalhar cadáveres. Além disso, a disciplina de Anatomia passa a ser um teste da personalidade do aluno ao defrontá-lo com a morte. É no espelho da postura do professor, imune tanto ao odor do formol, como às emoções, que o aluno procurará encontrar o caminho para trabalhar com esse turbilhão de sentimentos.
Apesar de lidarem direta e freqüentemente com a morte, os profissionais da área de Saúde, em sua maioria, encontram-se pouco preparados para essa situação, em virtude de certa distorção curricular, que nitidamente privilegia os aspectos biológicos do homem.
Por força da atividade escolhida, os profissionais de Saúde estão sempre muito próximos da morte. Para sermos mais precisos, poderíamos dizer que trabalham no que hoje se configura como a casa da morte: o hospital. Entre 1930 e 1950 (ARIÈS, 1977), tornou-se inconveniente morrer em casa, o binômio doença e morte foi removido do controle doméstico para a instituição hospitalar. Atualmente pelo menos 75% das pessoas acabam morrendo em hospitais (PAPALÉO, 1999).
A crescente institucionalização da morte, aliada à pouca relevância conferida  ao estudo da morte nos cursos de graduação na área de Saúde, faz emergir a seguinte questão: estariam nossos futuros médicos, enfermeiros e psicólogos preparados para conviver com os pacientes à beira da morte, compreendê-los e prestar-lhes a melhor assistência?
Em estudo sobre a influência da educação para a morte nas atitudes perante pacientes terminais, Dickson e Pearson (1980-1981) obtiveram resultados que mostravam que estudantes de Medicina que haviam participado de cursos sobre a morte e o morrer relacionavam-se de forma diferente e mais positiva com esses pacientes, sendo essa diferença percebida por meio de um sentimento de maior conforto no lidar com eles.
A prática dos cuidados paliativos, ainda pouco difundida no meio médico, assenta-se nos seguintes princípios, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) (s/d): afirmar a vida e encarar a morte como um processo natural; considerar que o sofrimento e o medo perante a morte são realidades humanas que podem ser técnica e humanamente apoiadas; considerar que a fase final da vida pode encerrar momentos de reconciliação e de crescimento pessoal. Emanam tais princípios da concepção central de que não se pode dispor da vida do ser humano, pelo que não antecipam nem atrasam a morte, repudiando a eutanásia, o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica; abordam de forma integrada o sofrimento físico, psicológico, social e espiritual da pessoa adoecida; centram-se na procura do bem-estar do paciente, ajudando-o a viver tão intensamente quanto possível até o fim; respeitam o direito de a pessoa adoecida escolhero local onde deseja viver e ser acompanhada no final da vida; entre outros.
A morte em si nem sempre é o maior problema para o paciente, mas o medo de morrer pode advir do sentimento de desesperança, de desamparo e isolamento que o acomete. Assim, um diagnóstico comprometedor da vida não deve ser apenas comunicado, mas assistido, respeitando-se os limites e necessidades de cada paciente.
Torres e Guedes (1984) consideram a formação acadêmica do médico um fator de exacerbação da forte negação da morte, característica desse profissional. Segundo as autoras, o médico é submetido a uma formação na qual a dessensibilização para com a morte é instituída como defesa.
Quanto ao treinamento médico, o Dr. Olive Cope (apud KASTENBAUM; AISENBERG, 1983) considera que algo sucede aos estudantes durante seus anos de estudo. O molde educacional deforma sua visão, de modo que eles se centralizam cada vez mais nas ciências exatas, em detrimento dos aspectos emocionais e comportamentais do paciente.
Benoliel (1987-1988 apud KOVÁCS, 2008, p. 197), em estudo destinado a verificar como profissionais de Saúde lidam com a morte, constatou, entre suas principais dificuldades, como falar com o paciente sobre o agravamento da doença e a possibilidade de morte. Stewart, Lord e Mercer (2000) realizaram pesquisa com 240 pessoas, de diferentes profissões, que rotineiramente se defrontam com a morte, questionando-as sobre seu treinamento prévio e suas experiências com comunicações de morte. Aproximadamente 40% dessas pessoas não receberam treinamento teórico ou experiencial relacionado à tarefa, muito embora 70% dos respondentes tenham realizado pelo menos uma comunicação do tipo.
É necessário que os profissionais de Saúde encarem seus sentimentos perante a morte, pois, para lidar honestamente com os problemas de quem está morrendo, é imprescindível poder encarar a própria finitude. Eles devem refletir sobre a morte e o morrer em seu sentido emocional e social. O fracasso em fazê-lo só pode trazer conseqüências funestas à relação entre eles e seus pacientes graves.
Diante do exposto, fica clara a necessidade de se preencher a lacuna na formação de nossos futuros profissionais de Saúde, investindo não só no que diz respeito ao lidar com a morte e o morrer, mas também no que diz respeito a um contexto mais amplo da humanização do espaço hospitalar, o que requer uma ênfase maior nas relações pessoais que se dão nesse âmbito.